左心室舒张功能指标
左心室舒张功能指标
左心室舒张功能指标现在认识到舒张功能异常在心力衰竭的症状和体征方面起到主要的作用，约占充血性心力衰竭(CHF) 患者的40%。
因此，了解和识别心脏的舒张期充盈异常对诊断、治疗和预后有非常重要意义。
本文主要综述左心室舒张功能异常的评估和治疗进展。
1?心室舒张功能与异常相关概念从力学上讲，心脏舒张起始于左室压力下降的等容舒张期，大量的心肌细胞已经进入细胞舒张期，是代谢的活跃期。
左室压力继续快速下降，当低于左房压力时，二尖瓣打开，形成快速的早期充盈。
最后心房收缩，完成左心室全部的前负荷。
细胞水平的舒张功能异常改变了心肌的主动松弛和后续的充盈，而心肌纤维化和渗透性的改变增加了左室被动充盈时的僵硬度。
松弛或充盈损害的最后结果是不适当地增加了心内压力，才能保证下一步心脏收缩完成所需的左心室充盈容量。
从临床上讲，这种连续的过程和阶段可简化为松弛、抽吸、充盈和心房收缩。
舒张期功能障碍是一种任何的异常情况，可引起松弛损害、减少心室的抽吸力、充盈不良或无心房收缩。
一种或多种异常情况可导致心室压力升高，来完成足够的充盈容量。
这种转变为所谓的舒张功能障碍，引起心力衰竭的症状和体征。
舒张功能受损定义为射血分数大于40%的心力衰竭，这一综合征与正常压力下左心室不能充分充盈有关。
也存在其它更微细的舒张功能损害，包括运动时心输出量不能相应增加。
因此舒张性心力衰竭是一组临床综合症，具有液体负荷过重或失代偿特征，常导致住院治疗，没有瓣膜性心脏病和左室收缩功能异常（EF>50%）。
但Gibs on认为心室舒张功能的定义，目前还不简明、确切，由于缺乏金标准来评估和鉴别，就具体患者而言，舒张功能受损难以鉴别和量化。
2. 影响心室舒张的因素心室舒张包括心室弛张（主动耗能过程）和心室顺应性两部分。
驰张功能为舒张期单位时间心腔压力的变化（dp/dt ）; 顺应性为舒张期单位容积的变化引起的压力变化（dp/dv ）。
左室舒张期功能障碍分为四级：松弛异常（1 级）、左室充盈假性正常化（2 级）、限制性充盈异常（3 级）及晚期不可逆限制性充盈异常（4 级）。
左心室舒张功能指标
左心室舒张功能指标评估左心室舒张功能的主要参数包括心动周期中的早期舒张峰速度（E峰）、E波峰和A波峰之间的E/A比值、E峰和E'峰（或e'峰）之间的E/E'比值以及舒张末期速度（A'峰）。
这些参数可以通过使用多普勒超声技术来测量，通过评估左心室充盈与排空过程中的动态变化来获得。
首先，早期舒张峰速度（E峰）是指心室舒张早期时血流速度的峰值，它反映了心室舒张末期充满的速度。
通常，E峰的速度较快，可以指示心室内的高压或者压力超负荷状态。
因此，当E峰速度增快时，可能伴随着左心室负荷过多或心室充盈不足的情况。
接下来，E波峰和A波峰之间的E/A比值可以提供充盈压力和舒张功能的信息。
正常情况下，E/A比值通常大于1，表示心室的舒张功能正常，压力传输良好。
然而，当心脏出现异常时，E波峰和A波峰之间的平衡可能被改变，导致E/A比值小于1或大于1、例如，E/A比值小于1可能表示心脏舒张功能受限或充盈受阻。
其次，E峰与E'峰（或e'峰）之间的E/E'比值可以提供左心室舒张功能的信息。
通常，当E/E'比值较高时，说明左心室充盈受限或者心肌僵硬度增加。
因此，E/E'比值可以用于鉴别心脏病患者。
最后，舒张末期速度（A'峰）是指心室舒张晚期时血流速度的峰值，它反映了心室舒张晚期充满的速度。
舒张末期速度反应了心室的充盈能力，而且通常会随着心肌的充盈负荷而变化。
在一些疾病过程中，A'峰可能减弱或消失，这可能表明充盈压力下降或心室腔的压力升高。
综上所述，左心室舒张功能指标对于评估心脏功能和诊断心脏疾病具有重要价值。
早期舒张峰速度（E峰）和舒张末期速度（A'峰）可提供充盈压力和舒张能力的信息，E/A比值和E/E'比值则可以反映心脏的舒张状态和充盈负荷。
这些指标在心脏超声检查中得到广泛应用，有助于临床医生对心脏疾病进行评估、制定治疗方案和预测预后。
左心室舒张功能评价
LA容积指数=容积/体表面积
E/A 高低变化，valsalva后E<A J Am Soc Echocardiogr 2016;29:277-314.
谢谢大家的聆听！
舒张功能的减低是伴随人年纪的增长，非疾病状态下松弛性减低可以 理解为退行性改变。
我们根据美国超声心动图协会制定的左心舒张功能评 估办法将超声评估流程做了如下简化：
E/A>0.8+E>0.5m/s E/e<8
舒张功能正常
左室舒张功能评价表
E/A≤0.gt;0.5m/s 或 2>E/A>0.8
超声心动图评估左心舒张功能
主讲人：
超声心动图评估左心舒张功能
问题的提出
1.心脏彩超中左心室的舒张功 能是指什么？ 2.如何评估舒张功能？
概念
左心舒张功能包括左心室弛张和左心室顺应性两 个部分，弛张功能为舒张期单位时间心腔压力的变化， 顺应性为舒张期单位容积变化引起压力变化。舒张功 能的决定因素包括非固有因素，如心室激动、年龄、 收缩功能、心肌动作失调、充盈压力等，固有因素包 括心室僵硬度、早期有无舒张异常等。舒张功能诊断 的方法中多普勒超声是最广泛应用的且无创，是反复 评定左心室舒张功能的最常用方法。
E/A≥2
测得3指标
1.E/e均值>14 2.三尖瓣反流速度>2.8m/s 容积指数>34ml/m2
测得2指标 1.E/e均值>14 容积指数>34ml/m2
年轻人可 见，正常
2阴3阴
左房压正常 舒张功能I级
1阳1阴
无法评估左房压 舒张功能等级
2阳
左房压升高 舒张功能II级
左房压升高 舒张功能III级
左心室舒张功能指标
左心室舒张功能异常的评估和治疗进展现在认识到舒张功能异常在心力衰竭的症状和体征方面起到主要的作用，约占充血性心力衰竭（CHF）患者的40%。
因此，了解和识别心脏的舒张期充盈异常对诊断、治疗和预后有非常重要意义。
本文主要综述左心室舒张功能异常的评估和治疗进展。
1.心室舒张功能与异常相关概念从力学上讲，心脏舒张起始于左室压力下降的等容舒张期，大量的心肌细胞已经进入细胞舒张期，是代谢的活跃期。
左室压力继续快速下降，当低于左房压力时，二尖瓣打开，形成快速的早期充盈。
最后心房收缩，完成左心室全部的前负荷。
细胞水平的舒张功能异常改变了心肌的主动松弛和后续的充盈,而心肌纤维化和渗透性的改变增加了左室被动充盈时的僵硬度。
松弛或充盈损害的最后结果是不适当地增加了心内压力，才能保证下一步心脏收缩完成所需的左心室充盈容量。
从临床上讲，这种连续的过程和阶段可简化为松弛、抽吸、充盈和心房收缩。
舒张期功能障碍是一种任何的异常情况，可引起松弛损害、减少心室的抽吸力、充盈不良或无心房收缩。
一种或多种异常情况可导致心室压力升高，来完成足够的充盈容量。
这种转变为所谓的舒张功能障碍，引起心力衰竭的症状和体征。
舒张功能受损定义为射血分数大于40%的心力衰竭，这一综合征与正常压力下左心室不能充分充盈有关。
也存在其它更微细的舒张功能损害,包括运动时心输出量不能相应增加。
因此舒张性心力衰竭是一组临床综合症，具有液体负荷过重或失代偿特征，常导致住院治疗，没有瓣膜性心脏病和左室收缩功能异常（EF≥50%）。
但Gibson认为心室舒张功能的定义，目前还不简明、确切，由于缺乏金标准来评估和鉴别，就具体患者而言，舒张功能受损难以鉴别和量化。
2. 影响心室舒张的因素心室舒张包括心室弛张（主动耗能过程）和心室顺应性两部分。
驰张功能为舒张期单位时间心腔压力的变化（dp/dt）；顺应性为舒张期单位容积的变化引起的压力变化（dp/dv）。
左室舒张期功能障碍分为四级：松弛异常（1级）、左室充盈假性正常化（2级）、限制性充盈异常（3级）及晚期不可逆限制性充盈异常（4级）。
左室舒张功能减退诊断标准
左室舒张功能减退诊断标准
左室舒张功能减退是一种常见的心脏疾病，主要表现为心脏左室在舒张期的充盈能力下降。
以下是一些常用的诊断标准：
1. 超声心动图(Echocardiography):这是诊断左室舒张功能减退的主要方法。
通过超声心动图可以观察到左室的形态、大小、壁厚、运动情况以及舒张期的充盈情况。
如果左室舒张期的充盈能力下降，或者左室壁的运动异常，就可以诊断为左室舒张功能减退。
2. 心电图(ECG):心电图可以反映心脏的电生理活动，如果左室舒张功能减退，可能会出现一些特定的心电图改变，如ST段压低、T波倒置等。
3. 核素心肌灌注显像(Myocardial Perfusion Imaging):这是一种通过注射放射性核素，然后通过特殊的设备拍摄心脏图像的方法。
如果左室舒张功能减退，可能会出现心肌灌注不足的情况。
4. 磁共振成像(MRI):MRI可以提供心脏的详细结构和功能信息，如果左室舒张功能减退，可能会出现一些特定的MRI表现。
5. 血液检查：血液检查可以反映出一些与心脏疾病相关的生化指标，如B型钠尿肽(BNP)等。
如果这些指标升高，可能提示左室舒张功能减
退。
以上就是诊断左室舒张功能减退的一些常用方法和标准，但具体的诊断还需要根据患者的临床表现和医生的专业判断。
左室舒张功能的测定
辨
证
分
析
：
在各种导致舒张功能减退的疾患中,二尖瓣血流频
谱常有不同的改变,即使在同一患者的不同时期,亦可有
不同类型的频谱形态。
左室心肌松弛性下降、舒张障碍时,因早期左室充盈
减少,E峰降低,A峰升高,E / A比值小于1,而IVRT延长;
左室僵硬度增高,即顺应性降低时,则出现E峰升高,A
峰 降 低 ,E / A 比 值 升 高 和 IVRT 缩 短 、 ;
(1)主要影响左室松弛性的疾病有 高血压性心脏病、肥厚型心肌病、 主动脉狭窄、冠心病、老年人心脏 和糖尿病,这些疾病的后负荷增重, 心肌肥厚,心肌缺血或纤维化,主要 通过延缓左室的主动松弛而影响左 室充盈;
精品
(2)主要影响左室僵硬度的疾病
心肌淀粉样变性、血色素沉着症、限
制型心肌病、心肌间质纤维化和心内
作用而使左室充盈减少。
精品
(4)
其
它
:
心包积液和心包缩窄使心室舒张受限和顺应
性减低,抽液和松解心包可使之逆转。
急性主动脉瓣和二尖瓣返流使左室容量急剧
增加,导致顺应性骤然降低,出现严重的左心衰
竭和急性肺水肿。
缩窄性心包炎、大量心包积液和心包填塞以
及快速性室上性心律失常所致的左室充盈不足,
这些病变虽可产生左室舒张功能障碍的血流动
左室松弛性下降并伴有僵硬度增高时,则出现类似正
常频谱的伪正常图形.,故此时应检查其他舒张指标如心
房收缩期肺静脉血流逆向流速。
二尖瓣血流频谱异常的不同类型,反映了舒张功能
减退的不同程。
精品
3. 影 响 因 素 :
1) 心率的影响,心动过缓时,舒张期 延长,A峰往往减底;心动过速时A波升 高,E波和A波可互相融合,在这些情况 下利用房室瓣血流频谱评价舒张功能 可产生误差。 2) 年龄的影响,老年人中,A波可大于E 波,随着年龄的增长,A / E比值出现先下 降后上升的变化
左室舒张功能评价指标
左室舒张功能评价指标左室是心脏中最重要的心室，承担着将氧合血液推送到全身的重要功能。
左室舒张功能评价指标是用来评估左室在舒张期的功能状态的一组指标，可以帮助医生判断患者心脏功能是否正常，以及诊断并监测心脏疾病的发展情况。
1. 舒张末容积（EDV）：舒张末容积是指左室舒张期末时左室内血液的容积。
它反映了左室在舒张期内接受的血液量，是评估左室舒张功能的重要指标。
正常情况下，舒张末容积应该在一定范围内，过高或过低都可能表示左室舒张功能异常。
2. 舒张末压力（EDP）：舒张末压力是指左室舒张期末时左室内的压力水平。
它反映了左室在舒张期内的充盈压力，是评估左室舒张功能的重要指标。
正常情况下，舒张末压力应该在一定范围内，过高或过低都可能表示左室舒张功能异常。
3. 舒张末压力-容积关系曲线（E-V曲线）：E-V曲线是通过测量左室舒张末压力和容积的关系来评估左室舒张功能的一种方法。
E-V 曲线可以反映左室在不同充盈水平下的舒张能力，通过分析曲线的形状和斜率可以判断左室舒张功能的变化。
4. 舒张早期峰流速（E峰）：舒张早期峰流速是指左室在舒张早期时血液流速的峰值。
它反映了左室舒张早期的充盈能力，是评估左室舒张功能的重要指标。
正常情况下，E峰应该在一定范围内，过高或过低都可能表示左室舒张功能异常。
5. 舒张晚期峰流速（A峰）：舒张晚期峰流速是指左室在舒张晚期时血液流速的峰值。
它反映了左室舒张晚期的充盈能力，是评估左室舒张功能的重要指标。
正常情况下，A峰应该在一定范围内，过高或过低都可能表示左室舒张功能异常。
6. 舒张早晚期峰流速比值（E/A比）：E/A比是指舒张早期峰流速和舒张晚期峰流速的比值。
它反映了左室舒张早期和晚期的充盈能力之间的平衡关系，是评估左室舒张功能的重要指标。
正常情况下，E/A比应该在一定范围内，过高或过低都可能表示左室舒张功能异常。
7. 舒张末期间期（IVRT）：IVRT是指舒张早期峰流速结束到舒张晚期峰流速开始之间的时间间隔。
左室舒张功能障碍评估标准
左室舒张功能障碍评估标准
左室舒张功能障碍的评估标准主要包括以下几个方面：
1. 左室舒张末容积指数（LVEDVI）：用于评估左室舒张末期容积，正常值小于90ml/m²。
如果LVEDVI升高，提示左室舒张功能障碍。
2. 左室舒张早期峰值流速（E）：用于评估左室舒张早期峰值流速，正常值大于70cm/s。
如果E降低，提示左室舒张功能障碍。
3. 左室舒张晚期峰值流速（A）：用于评估左室舒张晚期峰值流速，正常值小于90cm/s。
如果A升高，提示左室舒张功能障碍。
4. E/A比值：用于评估左室舒张功能，正常值大于1。
如果E/A比值降低，提示左室舒张功能障碍。
5. 左房容积指数（LAVI）：用于评估左房容积，正常值小于30ml/m²。
如果LAVI升高，提示左室舒张功能障碍。
需要注意的是，以上标准并不是绝对的，因为不同年龄、性别、体重和生理状态下人体的心脏功能存在差异。
因此，在评估左室舒张功能时，需要综合考虑多个指标，并结合患者的具体情况进行综合判断。
如果出现疑似左室舒张功能障碍的症状或体征，建议及时就医进行检查和治疗。
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左心室舒功能异常的评估和治疗进展
现在认识到舒功能异常在心力衰竭的症状和体征方面起到主要的作用，约占充血性心力衰竭（CHF）患者的40%。
因此，了解和识别心脏的舒期充盈异常对诊断、治疗和预后有非常重要意义。
本文主要综述左心室舒功能异常的评估和治疗进展。
1.心室舒功能与异常相关概念
从力学上讲，心脏舒起始于左室压力下降的等容舒期，大量的心肌细胞已经进入细胞舒期，是代的活跃期。
左室压力继续快速下降，当低于左房压力时，二尖瓣打开，形成快速的早期充盈。
最后心房收缩，完成左心室全部的前负荷。
细胞水平的舒功能异常改变了心肌的主动松弛和后续的充盈,而心肌纤维化和渗透性的改变增加了左室被动充盈时的僵硬度。
松弛或充盈损害的最后结果是不适当地增加了心压力，才能保证下一步心脏收缩完成所需的左心室充盈容量。
从临床上讲，这种连续的过程和阶段可简化为松弛、抽吸、充盈和心房收缩。
舒期功能障碍是一种任何的异常情况，可引起松弛损害、减少心室的抽吸力、充盈不良或无心房收缩。
一种或多种异常情况可导致心室压力升高，来完成足够的充盈容量。
这种转变为所谓的舒功能障碍，引起心力衰竭的症状和体征。
舒功能受损定义为射血分数大于40%的心力衰竭，这一综合征与正常压力下左心室不能充分充盈有关。
也存在其它更微细的舒功能损害,包括运动时心输出量不能相应增加。
因此舒性心力衰竭是一组临床综合症，具有液体负荷过重或失代偿特征，常导致住院治疗，没有瓣膜性心脏病和左室收缩功能异常（EF≥50%）。
但Gibson认为心室舒功能的定义，目前还不简明、确切，由于缺乏金标准来评估和鉴别，就具体患者而言，舒功能受损难以鉴别和量化。
2. 影响心室舒的因素
心室舒包括心室弛（主动耗能过程）和心室顺应性两部分。
驰功能为舒期单位时间心腔压力的变化（dp/dt）；顺应性为舒期单位容积的变化引起的压力变化（dp/dv）。
左室舒期功能障碍分为四级：松弛异常（1级）、左室充盈假性正常化（2级）、限制性充盈异常（3级）及晚期不可逆限制性充盈异常（4级）。
舒功能的决定因素：（1）非固有因素包括心室激动、年龄、收缩功能、心肌动作失调、充盈压力；（2）固有因素包括心室的僵硬度、早期的舒异常。
舒期功能损害的本质是心室压力减半时间（t1/2）延长，IVRT不是舒功能的指标，升高与心室病变和升高的充盈压力有关，但是明显缩短是左房压力升高的可靠信号，且不受阻滞药影响。
影响舒的多因素中（表1），3个基本因素是心室的松弛性、膨胀性和心房的收缩性。
..........
4.评价左心室舒功能的指标和方法
射血分数正常与降低的心衰患者的最佳治疗方案差异很大（可能患者预后也不同）,因此做出正确的诊断很重要。
4.1 超声心动图
多普勒超声是最广泛应用于评价舒功能的诊断和机制方法，可无创、反复评定左室舒功能，也是本文重点讨论之一。
4.1.1 二维或M型超声心动图。
可显示左房增大但左室舒末期径正常，室壁厚度增厚或正常，左室EF正常，径缩短率>25％，二尖瓣前叶舒中期关闭速度（EF斜率）降低。
Takatsuji 等首次提出用彩色M型超声心动图基线移动法来测定左室舒期血流播散速率（flow propagation velocity，FPV），其结果与心导管测得的时间常数T和- dp /dt 峰值完全相关；FPV与左室心肌松弛时间常数（Tau）的相关性很好（r=-0.76）；FPV类似于组织多普勒，E波与血流进入左心室的血流传播速度（Vp）比率（E/Vp），这一“校正过的”参数与左心充盈压力和预后有很好的相关性。
因此, FPV可定性和定量评估左室舒功能,诊断假性正常化具有更高的敏感性和特异性。
也有学者用彩色色壁运动技术（CK）评价左室舒功能。
4.1.2 多普勒超声心动图。
美国ACC/AHA/ASE推荐的2003版超声心动图临床应用指南多普勒超声心动图的舒功能参数（表２）。
表２：多普勒超声心动图的舒功能参数
二尖瓣流入道流速（E峰,A峰,E/A）
二尖瓣E峰减速时间（EDT）
等容舒时间（IVRT）
肺静脉收缩及舒速度（S,D,S/D）
肺静脉心房收缩期反向血流速度（PVa）
PVa与二尖瓣A峰持续时间之间的差值
组织多普勒测得的二尖瓣环速度:E，峰（早期）,A，峰（晚期）,二尖瓣E峰与组织多普勒E，峰的比率
彩色M型血流播散（FPV）
二尖瓣血流频谱（MVF）。
左心室松弛性减退时，MVF常表现为IVRT和EDT延长，E波降低，A波升高，E/A降低;左室僵硬度增加时，常表现为IVRT和EDT缩短，E波高尖，A波减小，E/A增大；左室松弛性和僵硬度均有异常时，可表现为“假性正常化”，为假阴性。
但高龄、心率增快（>90次/min）、左室前负荷减小、左室后负荷增加或左室收缩力减弱时，尽管左室舒功能正常，但E/A减低，为假阳性。
在舒性心力衰竭合并二尖瓣返流的患者，应
用连续多普勒技术可测量左室压力最大下降速率（- dp /dtmax）和左室心肌松弛时间常数（Tau），与心导管测量值高度相关。
肺静脉血流频谱（PVF）。
能够特异地反映左心室舒性充盈。
如果AR间期延长大于MVF的A 波间期30ms,诊断左室舒末期压力升高有高度的特异性。
采用TEE测量PVF和MVF等心功能指标具有较高准确性，将PVF和MVF血流频谱同步分析，可提高测量的准确性。
多普勒组织成像（DTI ）。
DTI技术对左室收缩、舒功能的判断更为全面，DTI不受心房压力影响，但注意心动过速、房室传导障碍、局部室壁运动异常、二尖瓣钙化影响DTI的准确性。
Cardim认为由DTI速度模式测得的充盈早期二尖瓣环运动峰值速度（Ea）和充盈晚期的二尖瓣环运动峰值速度（Aa ），共同反映室壁的舒功能，其敏感性和特异性均较MVF 高。
因而PCI血运重建后，坏死区冬眠心肌和顿抑心肌运动功能恢复，钙泵活力增加，左室驰缓功能改善，舒末压力降低;同时心室肌细胞的顺应性增强，牵拉二尖瓣环作用增强，二尖瓣环位移增加, Ea增高，E/Ea下降。
Gaertner等在动物实验中发现E/Ea与左室舒末压（LVEDP）呈强相关性。
E/Ea消除了左室弛缓功能的影响。
二尖瓣E波与Ea比率（E/Ea）可预测左室充盈压；当E/Ea<8表示左室平均舒压（MLVDP）正常，E/Ea>15表明MLVDP升高，然而8～15时，应考虑充盈压力的变异性。
心脏病患者,无论其左室射血分数和心脏节律状况, Ea与E峰的检测分析与左心室充盈压相关。
因此，Ea和E/Ea均为评价冠心病左室舒功能更敏感的指标。
MVF难以区分假性正常化，需要综合多谱勒检测。
（1）采用瓦尔萨尔瓦动作（Valsalva manoeuvre）或硝酸甘油滴定，可引起前负荷下降，E/A比率下降，而舒功能正常者E、A波按比例减少。
（2）PVF的AR>35 cm/s，左心室的血流传播速度（vp）<45 cm/s, AR波间期>A 波间期。
（3）DTI可区分假性正常化，预测舒功能不全，其心肌舒早期运动速度（Em）<8 cm/s。
4.1.3 2003年更新的指南提出阶式的评估左室舒功能和充盈压。
①如果患者舒功能不全合并收缩功能减退时，E波减速时间（DT）＜150 ms 和E/A ＞1.5 则充盈压高；这类患者若E/A能减少0.5，则为限制性充盈异常（3级），不变化为晚期不可逆限制性充盈异常（4级）；E/A ＜0.75和DT ＞240 ms，充盈压可能低或正常，为松弛异常（1级）；介于二者之间为假性正常化（2级）。
②如果患者舒功能不全合并收缩功能正常时，E/Ea＜8表示左室充盈压正常，若左房大小正常，则诊断舒功能正常；若E/Ea > 15表示左室充盈压升高。
E/Ea为8～15时考虑特异性高的多普勒参数提高甄别阈，若瓦尔萨尔瓦动作时E/A 能减少0.5，或肺静脉的AR间期延长大于MVF的A波间期30ms，则提示左室充盈压升高；若没有这些变化，且左房大小正常，充盈压可能正常。
因此，评价左室舒功能，应用多普勒变量时应结合左心室和心房的大小、功能，并联系临床病情和其他参数，如肺动脉压等。
上述参数的正常值需随年龄进行校正,充盈压检测已被更普遍应用于左室射血分数减低的窦性心律患者。