法律援助案件审批表

法律援助申请表

编号：（）第号说明：1.申请人填写本申请书前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。

2.申请人应如实填写相关项目，以欺骗方式获得法律援助将承担法律责任。

3.请按照栏目要求使用正楷文字填写，在适当□内打√；如对应项无内容可填，

请“无”。

A申请人基本情况（诉讼案件和其他法律事项中的当事人）

1姓名：2性别：□男□女

3民族： 4 出生时间：年月日

5职业：身份证号码：

6身份证号码：

7户籍所在地: 8联系电话：

9住所地址：10邮政编码：

11工作单位或雇主：

12文化程度：□文盲□小学□中学□大专以上

13身体状况：□健康□严重疾病(注明)

□残疾(注明)

14婚姻状况：□未婚□已婚□分居□离婚

15人群类别（可重复交叉）：

□农村“五保”对象□社会福利机构中由政府供养人员

□低保对象□领取总工会特困证的职工□依靠抚恤金生活的人员□

优抚对象□残疾人（□无固定收入的重度残疾人）

□老年人（60岁以上）□未成年人（18岁以下）□妇女

□农民（□农民工）□城镇职工

□失业人员□其他（请注明）

B 代理申请人基本情况

1 姓名：

2 与被代理人关系：

3身份证号码：

4职业：5联系电话：

6住所地址：7邮政编码：

8工作单位或雇主：

C 对方当事人基本情况

1姓名或名称：2与申请人关系：

3地址： 4 联系电话：

D 申请事项情况

1是否以同样事由向其他法律援助机构申请法律援助：□否

□是（注明时间、援助机构）

2是否以其他事由申请过法律援助：□否

□是（注明时间、援助机构）

3申请人在申请事项中的法律地位:

民事（行政）：□原告/申请人□被告/被申请人□第三人

刑事：□犯罪嫌疑人□公诉案件的被害人

□被害人近亲属□自诉人□自诉案件的被告人□其

他（请注明）

4申请法律援助事项的类型（可重复交叉）:

□刑事案件

□请求国家赔偿

□请求社会保障待遇

□请求最低生活保障待遇

□请求发给抚恤金、救济金

□请求给付（□赡养费□抚养费□扶养费）

□请求支付劳动报酬

□因劳动关系请求支付经济补偿金、赔偿金

□身体受到严重损害请求赔偿（□工伤□医疗事故□交通事故

□其他〈请注明〉）

□要求变更或者解除收养、监护关系（因遭受□家庭暴力□虐待□遗弃）

□受害方要求离婚（因□遭受家庭暴力□遭受虐待□遭受遗弃□对方重

婚□有配偶者与他人同居）

□主张见义勇为的民事权益

□其他（请注明）

5申请事项法律状态:

未进入法律程序：□仲裁□调解□行政处理□行政复议□其他（请注明）

法律程序：□刑事侦查□刑事审查起诉□诉讼（□一审□二审□重

审□再审）□其他（请注明）

6申请援助方式:

□刑事代理□刑事辩护□刑事自诉代理□民事诉讼代理（□刑事附带

民事诉讼）□行政诉讼代理□非诉讼代理（□仲裁代理）

□其他（请注明）

F 申请法律援助的案情及理由概述

申请人：

年月日G 法律援助中心受理部门审查意见

审查人：

年月日H 法律援助中心主任意见

签名：

年月日