2012中医执业医师考试辅导：昏迷辨证分型
昏迷的中西医诊治
昏迷的中西医诊治昏迷的中西医诊治一、概述昏迷是处于对外界刺激无反应状态，而且不能被唤醒去认识自身或周围环境，其主要特征为随意运动丧失，对外界刺激失去正常反应并出现病理反射活动，是最严重的意识障碍，即持续性意识完全丧失，也是脑功能衰竭的主要表现之一。
昏迷既可由中枢神经系统病变引起，又可以是全身性疾病的后果，如急性感染性疾病、内分泌及代谢障碍、心血管疾病、中毒及电击、中暑、缺氧、高原病等均可引起昏迷。
以颅内病变和代谢性脑病所致者最常见(占70％)。
本病可以出现心、肺、肾及中枢神经系统功能的并发症，严重者可危及生命。
应尽早送至医院给予生命体征监测，积极开展相关检查，及时开展腰穿检查(脑脊液细胞学、生化、病毒细胞系列)，头颅CT及磁共振检查对中枢神经系统疾病诊断具有重要价值，血检测碳氧血红蛋白有助于CO中毒的诊断，尿常规异常常见于尿毒症、糖尿病、急性尿卟啉症，疑似肝昏迷病人查血氨及肝功能，血糖及肾功能检测有助于糖尿病酸中毒、低血糖昏迷及尿毒症昏迷诊断，心电图检查可诊断心肌梗塞及心律失常导致昏迷。
并应同时积极进行中西医结合救治。
中医认为昏迷是以神志不清为特征的一种危重证候，属心脑之证。
《内经》述：“心者，精神之舍也，心藏神，心者神之变也。
”即精神、意识和思维均与心有关。
“心主神明”，“头为诸阳之会”，脏腑清阳之气均上注于脑，而出于五官九窍。
脑为髓海，元神之府，内寓神机，清窍为其出入之所，脊髓为其出入之枢纽。
心主血脉，行气血以上奉于脑，脑髓得养，神机如常。
若外感疫疠之邪，毒热内攻，或内有痰瘀火毒，致使气血阴阳逆乱，皆可扰动心脑，致窍络闭阻，神机失用，发为昏迷。
其基本病机是外感时疫、热毒内攻，内伤阴阳，气血逆乱，导致邪气蒙扰神窍，神明失司，或元气败绝，神明散乱。
本病病位在心、脑，标在肝、脾、肺、肾四脏，病性有虚实之分，但以实证居多。
常分为瘀血阻窍、阴竭阳脱、痰浊蒙蔽及感受疫疠毒邪四型进行论治。
本病证与现代医学中的“昏迷”含义基本相同，临床无论颅内外病因所致昏迷者，均可参照本病论治。
昏迷的诊断与鉴别诊断
2024/9/11
7
昏迷的定义与意识障碍的分级
Glasgow昏迷评分表
眼（4）语（5）运（6） 13-15分: 轻度；9-12分: 中度；低于8分为重度；
内容提要
• 昏迷的定义与意识障碍的分级 • 昏迷的常见病因 • 昏迷患者的病情评估与预判 • 昏迷的鉴别诊断线索 • 昏迷的急诊处理原则
昏迷患者的病情评估与预判
病史的采集对疾病的诊断十分重要。 1.发病方式：询问昏迷的发病过程、时间、起病的 急缓。 ①急性起病多见于急性脑血管病、急性感染、颅脑 外伤、中毒。 ②亚急性起病以代谢性脑病、化学伤、放射伤、烈 性传染病多见。 ③起病缓慢见于尿毒症、肝昏迷、肺性脑病、颅内 占位。 ④短暂性昏迷见于T I A.癫痫发作。
（2）头痛、呕吐、昏迷伴偏瘫，可见于脑出血、 蛛网膜下腔出血、脑瘤等。
（3）体温过低伴昏迷，可见于药物中毒、休克、 周围循环衰竭、冻伤等。
（4）昏迷伴抽搐，见于癫痫、先兆子痫等。
昏迷患者的病情评估与预判
4.发病的年龄和季节: 年幼春季发病流脑多见，夏秋 季乙脑多见，青壮年脑血管畸形多见。
5.发病现场: 询问现场环境（高压线 农药 药瓶气味 放射源）。
昏迷的定义与意识障碍的分级
使用昏迷量表评估意识状态比较简便易行, 其中格拉 斯格昏迷分级（Glasgow coma scale, GCS） （见下表）（1974年）被世界许多国家采用。
该方法是根据患者的睁眼反应、语言反应和运动反应 三方面对患者的意识状态进行评分, 并以三者的积 分表示意识障碍程度。
广义的昏迷包括4种不同程度的意识障碍，即嗜睡、 昏睡、浅昏迷、深昏迷。狭义的昏迷只包括浅昏 迷和深昏迷。
浅谈昏迷的中西医结合诊治
脑出血所致昏迷病情紧急，需及时诊断并采取中西医结合治疗。中医治疗以活血化瘀、醒脑开窍为主，西医治疗 则以止血、降低颅内压、改善脑循环等措施为主，两者结合可提高救治成功率。
案例二：脑梗塞所致昏迷的中西医结合治疗
总结词
早期介入、改善脑循环
详细描述
脑梗塞所致昏迷需尽早采取中西医结合治疗。中医治疗以益气活血、化瘀通络为主，西医治疗则以溶 栓、抗血小板聚集、改善脑循环等措施为主，两者结合可有效降低致残率和死亡率。
注意事项
在治疗过程中，应注意观察患者的病情变化，及时调整治疗 方案。同时，应充分考虑个体差异，根据患者的具体情况制 定个性化的治疗方案。此外，对于严重的昏迷患者，应及时 采取急救措施，确保患者的生命安全。
04 昏迷的中西医结合诊治案 例分析
案例一：脑出血所致昏迷的中西医结合治疗
总结词
及时诊断、综合治疗
01
02
03
神经生物学机制
研究昏迷的神经生物学机 制，探索中西医结合治疗 昏迷的原理和作用机制。
药理与药效学研究
开展中药和西药的联合用 药研究，分析药物之间的 相互作用及其对昏迷的治 疗效果。
针灸与穴位刺激
研究针灸对昏迷的疗效及 其作用机制，探索不同穴 位刺激对昏迷的改善作用。
昏迷中西医结合诊治的临床研究进展
久病体虚
长期疾病折磨、年老体 弱等导致气血亏虚，脑
髓失养。
中医对昏迷的分类
闭证
神昏、牙关紧闭、口噤不开、两手握固、大小便闭。
脱证
神昏、肢厥、汗出如珠、气息微弱、脉微欲绝。
中医对昏迷的治疗原则与方法
01
02
03
04
开窍醒神
通过药物或针灸刺激，打开清 窍，恢复神明功能。
最新整理卫生资格考试辅导之昏迷的诊断
卫生资格考试辅导之昏迷的诊断年卫生资格考试辅导之昏迷的诊断昏迷的诊断包括病史提问、查体发现、辅助检查。
【概述】即意识完全丧失，是最严重的意识障碍，是高级神经活动的高度抑制状态。
颅内病变和代谢性脑病是常见二大类病因。
【诊断】一、病史提问1、重点了解昏迷起病的缓急及发病过程。
急性起病者常见于外伤、感染、中毒、脑血管病及休克等。
2、了解昏迷是否为首发症状，若是病程中出现，则应了解昏迷前有何病症。
如糖尿病人可出现高渗昏迷和低血糖昏迷，肝硬化病人可出现肝昏迷，甲亢病人可出现甲亢危象等。
3、有无外伤史。
4、有无农药、煤气、安眠镇静药、有毒植物等中毒。
5、有无可引起昏迷的内科病，如糖尿病、肾病、肝病、严重心肺疾病等。
6、对短暂昏迷病人，应注意癫痫或晕厥等疾病。
二、查体发现1、应仔细观察体温、呼吸、血压、脉搏、皮肤及头颈情况。
高热者应注意严重感染、中暑、脑桥出血、阿托品中毒等，低体温者需注意休克、粘液水肿、低血糖、镇静剂中毒、冻伤等；脉搏过缓要注意颅内高压、房室传导阻滞或心肌梗塞，心率过快者常见于心脏异位节律、发热及心衰等；呼吸节律改变类型有助于判定脑部病损部位，要注意呼吸气味（糖尿病酸中毒有水果气味、尿毒症有尿臭味、肝昏迷有腐臭味、酒精中毒有酒味，有机磷中毒有蒜臭味）；高血压可见于脑出血、高血压脑病及颅内高压等，低血压常见于休克、心肌梗塞、安眠药中毒等；皮肤呈樱桃红色为C O中毒，皮肤瘀点见于败血症、流行性脑膜炎，抗胆碱能药物中毒或中暑时皮肤干燥，休克时皮肤湿冷多汗；注意耳、鼻、眼结膜有无流血或溢液等外伤证据。
2、神经系统检查应注意有无局灶性神经系统体征，瞳孔及眼底情况，重压眶上缘有无防御反应及表情反应，重刮足底有无肢体逃避反应，注意眼球位置，腱反射是否对称及病理反射；颅内高压及蛛网膜下腔出血病人，常有视乳头水肿出血；双侧瞳孔散大见于脑缺氧、阿托品类药物中毒、中脑严重病变。
双侧瞳孔针尖样缩小见于脑桥被盖部出血、有机磷和吗啡类药物中毒。
中医辨治 突发昏迷
中医辨治突发昏迷*导读：春季天气时冷时暖，疾病多发，体弱或久病不愈者易突发昏迷。
中医称昏迷为昏蒙昏愦昏蒙昏愦神昏不省人事等。
病理总属清窍失灵，神明失用。
病因病机包括素体肝肾阴虚，肝阳上亢；外感时邪，蕴结化热；饮食不节，嗜食酒酪肥甘；久病脾肾阳气虚衰以及素体羸弱。
辨证上首先应分清闭证、脱证，而其中闭证又分热闭、痰闭、浊闭，脱证又分亡脱、亡阳。
治疗上闭证宜开，脱证宜固，内闭外脱者开闭固脱兼施。
现介绍如下，供参考。
闭证一、热闭热入心包症见神志不清，高热或身热夜甚，烦躁谵语，面赤气粗，小便黄赤，舌红苔黄，脉细数。
治法：清心开窍，泄热护阴。
用药：清营汤加减〔广角6克，黄连6克，生地黄15克，麦冬15克，玄参15克，丹参15克，竹叶9克，银花15克，连翘10克，菖蒲9克，郁金10克（打碎）〕。
热结肠道症见燥扰不宁，昏不知人，兼见发热，大便不通，腹胀坚硬，口舌干燥，气粗喘，舌苔焦黄起刺，脉沉实有力。
治法：通腑泄热。
用药：大承气汤加减〔大黄6克（后下），芒硝10克，枳实10克，厚朴10克〕。
热动肝风症见高热不退，头痛眩晕，面红目赤，烦躁不宁，不省人事，牙关紧闭，颈项强直，四肢抽搐，或口眼歪斜，半身不遂，舌质干绛，脉弦数。
治法：凉肝熄风开窍。
用药：羚羊钩藤合紫雪丹或安宫牛黄丸〔羚羊粉2克（冲服），钩藤15克（后下），桑叶10克，菊花10克，白芍15克，贝母10克（打碎），茯神10克，送服紫雪丹或安宫牛黄丸〕。
二、痰闭痰湿内阻症见面色晦滞，胸闷腹胀，语言不清，昏不知人，昏迷后无发热，静而不烦，喉有痰声，舌苔白腻，脉沉滑或濡缓。
治法：化痰开窍。
用药：涤痰汤加减，送服苏合香丸〔制半夏10克（打碎），胆南星6克（打碎），陈皮10克，茯苓12克，枳实10克，人参10克，石菖蒲9克，竹茹10克，甘草6克，送服苏合香丸〕。
痰火上蒙症见发热面赤，躁扰如狂，渐至昏迷，呼吸气粗，喉间痰鸣，痰黄黏稠，便秘溲赤，舌红苔黄腻，脉滑数。
治法：清热化痰开窍。
昏迷的鉴别ppt课件
• 常有错觉\幻觉, 错视为主, 形象生动逼真→恐惧\ 外逃或伤人行为
• 急性谵妄状态--高热\中毒(如阿托品类) • 慢性谵妄状态--慢性酒精性脑病
PPT学习交流
20
几个比较困难的昏迷鉴别
PPT学习交流
21
1.幕上结构病变导致昏迷
• 幕上结构主要包括双侧大脑皮质、丘脑、间脑中 央部、中脑上行网状激活系统。
PPT学习交流
10
1.假性昏迷
• 为精神因素所致的功能性不反应状态，见于癔症。 看起来貌似昏迷，但翻开其眼睑时会遇到抵抗， 可见两眼球灵活地向各方向转动，无神经系统阳 性体征
PPT学习交流
11
2.木僵
• 见一于精神分裂症等重型精神病的木僵病人，不 语不动，不饮不食、对外界刺激无反应，甚至出 现大小便潴留。但大多有蜡样屈曲、违拗症，或 与兴奋躁动交替出现的病史，有助于和昏迷鉴别。 夜间人静时可稍有活动或自进饮食，询问时可低 声回答。脱离木僵后，病人能回忆木僵 时所受的 环境刺激。见于精神分裂症的紧张性木僵，严重 抑郁症的抑郁性木僵，反应性精神障碍的反应性 木僵。
眼球 反射性运动
正常
中脑病变眼球内收 通常正常，可因镇 障碍，脑桥病变内 静药物或Wernicke 收及外展均障碍。 脑病损伤
对疼痛的 运动反应
通脑常疝为后非可对为称对性称，性。非变变对）称或性者（对一称侧性病病
通常为对称性，低 血糖、高渗性非酮 症性高血糖、肝性 脑病可为非对称性
PPT学习交流
26
昏迷的鉴别
PPT学习交流
1
意识的产生
• 个体对周围环境及自身状体的感知能力。（意识 是较高级的大脑功能，人类在清醒时，能对周围 环境和机体内部各种经常变化所产生的印象，与 过去类似的经验加以联系，进行比较，作出判断， 确定其意义，这种机能便是意识）
中医入门：中医诊断常见症状鉴别之昏迷
中医入门：中医诊断常见症状鉴别之昏迷昏迷，是指神志不清，不省人事，呼之不应的一种症状。
在外感热病及内伤杂病中均可出现，多为重证。
——突然昏迷，不省人事，牙关紧闭，口噤握拳，胸隔喘满，四肢欠温，苔薄白，脉弦，由情绪刺激诱发者，是肝气上逆之昏迷。
为肝气郁结，上扰清窍，故昏迷，不省人事。
——突然昏迷，面色苍白，口唇无华，四肢震颤，目陷口张鸣汗肤冷，呼吸微弱，舌淡，脉细无力者，是气血虚之昏迷。
失血过多，气血不能上荣于清窍，故昏迷。
——昏迷，伴壮热或身热夜甚，烦躁，谵语，舌蹇，肢厥，脉细数者，是心包证。
肺卫之邪或营分之邪，内陷心包，神无所主，故昏迷。
——昏迷，伴日前潮热，腹满硬痛，便秘，心烦，谵语，口渴喜饮，舌红，苔黄燥，脉沉实有力者，是胃热熏心之昏迷。
里热炽盛，胃热熏心，神明被扰则昏迷。
——突然昏迷，喉间有痰声，或呕吐涎沫，亦可因痰浊郁滞胸隔而无痰声可闻者，舌苔白腻，脉滑或沉者，是痰浊内蕴之昏迷。
痰湿内盛，蒙蔽清窍，神明被扰故昏迷。
——昏迷，谚语，伴烦热口渴，斑疹透露，或出血，小便黄赤，舌红或绿，脉细数者，是营见证之昏迷。
热入营血，上扰神明，内陷心包，故神迷谵语。
——昏迷，时清时昧，身热不扬，时有谵语，舌红，苔黄腻，脉儒数者，是湿温之昏迷。
为湿热之邪蒙蔽清窍，心神被扰，故昏迷时清时昧。
——昏迷时清时昧，伴浮肿，头晕，面色无华，泛恶欲吐，口中时有氨味，舌淡胖，脉细者，是水肿之昏迷。
为脾肾阳虚，湿毒内蕴，上扰神明，清窍蒙蔽，故昏迷时清时昧。
——感受暑邪，突然昏迷，不省人事，身热，面赤，汗多，四肢欠温，舌红，苔薄黄，脉洪大，发于暑季者，是中暑之昏迷。
为暑热之邪郁蒸，上扰神明，清窍闭塞，故昏迷。
——突然昏迷，不省人事，四肢厥冷，大汗淋漓，目张手撒，呼吸低微，二便失禁，舌淡，脉微欲绝者，是亡阳之昏迷。
阴寒内盛，阳气暴脱，神无所依，故昏迷不省人事。
——突然昏迷，不省人事，伴半身不遂，身热面赤，牙关紧闭，呼吸气粗，或喉间有痰声，舌红，苔黄腻，脉弦者，是中风之昏迷。
昏迷的诊断与治疗
BACK 2
1
3
10
引起昏迷的脑部病变部位和常见病因
脑部病变部位 局 幕 限 上 性 病 变 幕 下 弥 漫 性 病 变 半球病变 中线病变 脑干局限性病变 昏迷常见病因
颅内血肿（硬膜外、下；脑内血肿）； 脑梗死； 脑肿瘤；脑脓肿； 脑寄生虫（囊肿、肉 芽肿） 脑干梗死；脑干出血；脑干肿瘤
颅后窝占位病变
刺激时躲避 刺激时屈体
5
4 3
不能言语
1
刺激时过伸
肢体无活动
2
1
9
Glasgow-Pittsburgh评分表
分级 Ⅰ睁眼动作 1自动睁眼 2言语呼唤睁眼 3刺痛睁眼 4刺痛后不睁眼 Ⅱ言语反应 1有定向力 2对活混乱 3不适当用语 4不能理解语言 5无语言反应 Ⅲ运动反应 1能按吩咐做肢体活动 2肢体对疼痛有局部反应 3肢体有屈曲逃避反应 4肢体有异常屈曲 5肢体伸直 6肢体无反应 Ⅳ对光反射 1正常 2迟钝 5 4 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 4 3 2 1 评分 分级 3两侧反应不一样 4大小不等 5无反应 Ⅴ脑干反射 1全部没有消失 2睫毛反射消失 3角膜反射消失 4头眼及眼前庭反射消失 5上述反射均消失 Ⅵ抽搐 1无抽搐 2局部性抽搐 3阵发性大发作 4持续性发作 5松弛状态 Ⅶ自主呼吸 1正常 2周期性 3中枢过度换气 4不规则或低换气 5无 5 4 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 评分 3 2 1
21
内窒息：即血液运输或内呼吸发生障碍， 血液携氧能力下降导致供给组织细胞的氧 气不足；或者血液中氧气虽然充足，但组 织细胞不能摄取利用时，导致组织细胞无 法从血液或组织液中摄取足够的氧气、同 时细胞产生的二氧化碳无法排出至血液， 从而发生的窒息，称内窒息。主要见于某 些毒物中毒、严重贫血、组织内血液淤滞 等情况。