病历质控
病历质控检查
病历质控检查病历质控检查是医疗机构对病历文件进行审核和评估，以确保病历的完整、准确和规范。
通过对病历质量的检查，可以发现和纠正病历中的错误和不规范之处，提高医疗质量和安全性。
一、病历质控检查的目的和意义1. 提高医疗质量：通过对病历的质控检查，发现和纠正病历中的错误和不规范之处，提高医疗质量和安全性。
2. 保护医疗机构和医务人员的合法权益：病历是医务人员诊疗行为的重要依据，规范病历的书写和管理，可以保护医务人员的合法权益。
3. 提高医疗机构的声誉和竞争力：规范、完整、准确的病历可以提高医疗机构的声誉和竞争力，吸引更多的患者就医。
二、病历质控检查的内容和要求1. 病历书写规范：检查病历是否按照规定的格式和要求进行书写，包括病历首页、病程记录、医嘱单等内容的书写是否规范、清晰。
2. 病历完整性：检查病历是否包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等必要的内容，确保病历的完整性。
3. 病历准确性：检查病历中的诊断、治疗方案等是否准确无误，是否与患者实际情况相符。
4. 病历时间记录：检查病历中的时间记录是否准确，包括就诊时间、医嘱时间、护理记录时间等。
5. 病历签名和盖章：检查病历中的医务人员的签名和盖章是否齐全、准确，确保病历的合法性和真实性。
6. 病历修改和注销：检查病历中的修改和注销记录是否规范，是否有合理的解释和说明。
7. 病历保密性：检查病历中的患者隐私信息是否得到保护，是否严格按照相关法律法规进行管理。
8. 病历存档和管理：检查病历的存档和管理是否规范，包括病历的归档、整理、查阅等环节。
三、病历质控检查的方法和流程1. 抽样检查：根据一定的抽样方法，从医疗机构的病历库中随机抽取一定数量的病历进行检查，以代表性的样本来评估病历质量。
2. 审核和评估：对抽取的病历进行审核和评估，针对病历的书写规范、完整性、准确性等方面进行检查，记录并分析存在的问题和不足。
3. 反馈和改进：将检查结果反馈给相关医务人员和管理人员，提出改进意见和建议，引导医务人员加强病历质量的管理和提高。
病历质控检查
病历质控检查病历质控是医疗机构内部对病历进行审核和评估的过程，旨在确保病历的完整、准确和规范，提高医疗质量和安全水平。
本文将详细介绍病历质控检查的标准格式，包括检查的内容、流程和评估指标。
一、检查内容1. 病历基本信息检查病历的基本信息是否完整，包括患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、入院日期等。
同时，还需检查医生签名和日期是否齐全，以及病历页码是否连续。
2. 病史资料检查病历中的病史资料是否充分详细，包括主诉、现病史、既往史、家族史等。
需要确保病史资料的记录准确、完整，以便医生做出正确的诊断和治疗决策。
3. 体格检查检查病历中的体格检查部份是否详细、规范，包括查体项目、体征描述和医生的评估结论。
需要确保体格检查的记录准确，以便医生了解患者的身体状况。
4. 辅助检查检查病历中的辅助检查结果是否完整、准确，包括实验室检查、影像学检查等。
需要确保辅助检查结果的记录准确，以便医生作出正确的诊断和治疗决策。
5. 诊断和治疗检查病历中的诊断和治疗部份是否规范、准确，包括主要诊断、次要诊断、治疗方案等。
需要确保诊断和治疗的记录准确，以便医生进行后续的治疗和随访工作。
6. 护理记录检查病历中的护理记录是否详细、规范，包括护理措施、护理观察和护理效果评估等。
需要确保护理记录的准确性，以便医生了解患者的护理情况。
7. 医嘱执行情况检查病历中的医嘱执行情况是否符合规范，包括药物使用、检查和治疗等。
需要确保医嘱执行的准确性，以便医生对患者的治疗进行评估和调整。
二、检查流程1. 审查病历首先，质控人员需要子细审查病历的各个部份，核对病历的基本信息和内容是否齐全。
如果发现病历有遗漏或者错误的地方，需要及时与医生沟通并进行修改。
2. 记录问题在审查病历的过程中，质控人员需要记录发现的问题，包括病历的不完整、不许确或者不规范的地方。
记录问题时，需要具体描述问题的内容和位置，以便后续的改进和纠正。
3. 汇总问题在完成对一份病历的检查后，质控人员需要将记录的问题进行汇总，按照问题的类型和严重程度进行分类。
病历质控检查
病历质控检查病历质控检查是一项重要的医疗质量管理工作，旨在确保医疗机构的病历书写规范、完整、准确，以提高医疗服务的质量和安全性。
本文将详细介绍病历质控检查的标准格式和相关内容。
一、病历质控检查的标准格式1. 病历基本信息病历基本信息包括患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、病区、床号、入院时间等。
这些信息应当准确无误地记录在病历首页，并且应当与患者身份证件信息一致。
2. 主诉和现病史主诉是患者的主要症状或者不适，现病史是患者当前的疾病情况。
主诉和现病史应当详细描述患者的症状、疼痛部位、发作频率、持续时间等，并进行全面的系统回顾。
3. 既往史既往史包括患者的个人病史、家族病史、过敏史、手术史等。
这些信息对于医生判断患者的病情和制定治疗方案非常重要，因此应当详细记录。
4. 体格检查体格检查是医生通过观察、触诊、听诊等方法对患者进行全面的身体检查。
体格检查应当包括患者的普通情况、生命体征、各系统器官的检查结果等。
5. 辅助检查辅助检查包括实验室检查、影像学检查、病理检查等。
这些检查结果应当准确记录，并与医生的诊断和治疗方案相一致。
6. 诊断和治疗诊断是医生根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，对患者的疾病进行判断和分类。
治疗是医生根据诊断结果制定的治疗方案和药物处方。
7. 护理记录护理记录是护士对患者的护理过程和效果进行记录，包括患者的生活护理、病情观察、用药情况、护理措施等。
8. 出院记录出院记录是医生对患者的治疗效果进行总结和评估，并对患者的出院指导进行详细说明。
出院记录应当包括患者的病情变化、治疗结果、用药情况、转归等。
二、病历质控检查的内容要求1. 病历书写规范病历应当按照医疗机构的规定格式进行书写，包括字体、字号、行距等要求。
病历应当使用黑色或者蓝色水笔书写，不得使用铅笔、红色水笔等。
2. 病历内容完整病历应当包括患者的基本信息、主诉和现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗、护理记录、出院记录等内容。
病历质控总结(汇总3篇)
病历质控总结（汇总3篇）1.病历质控总结第1篇一、存在问题：1、病历书写基本要求方面：病历文书字迹潦草、难认，个别医师签字难辨医学术语使用不当，病历中仍存在刀刮涂改现象。
病历中必须有上级医师签字的地方未签字，如死亡记录、病例讨论记录、实习医师书写的病程记录，各种知情同意书中的谈话医师签字，手术记录的主刀签字，上级医师查房记录等。
查运行病历时发现病历书写不及时。
2、入院记录：病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料，既往史、个人史、婚育史、家族史书写不全。
体格检查只注意阳性体征的描述，重要的阴性体征忽略不描述较多见，个别病例检查不全面、不仔细，漏查项目仍存在，该查的病理征不查，专科检查书写内容太简单。
辅助检查不全，院外的辅助检查不标明时间和单位，该查的不查。
诊断方面主次不分，顺序颠倒，有的诊断不全、不规范，诊断简写现象存在。
3、首程辨病辩证依据及西医诊断依据不够充分个别的诊断依据甚至不能导致第一诊断鉴别诊断内容不确切依据不充分有的无鉴别诊断或写“无需鉴别”诊疗计划不全面达不到诊疗规范要求主要的诊疗措施未述及如清创缝合等。
使用中药未写明煎服法。
4、病程记录：不能及时全面的记录病情变化，三级查房不及时，流于形式，上级医师不重视查房记录质量，不看记录内容即不负责任签名，使用中药无用药要点讲解记录，中药方有改变时未及时撰写处方，使用中药特色疗法记录不具体，使用中成药不进行辩证，个别病例理法方药不一致，术前讨论及各种讨论内容不全面，过于简单，个别病例讨论无主持人签名，部分科室无术前讨论，应该讨论的疑难危重病例不讨论。
各种协议书和申请单书写过于简单，记录不全，个别病例有滥用抗生素现象，出院小结中不描述拆线和刀口愈合情况。
实习、进修及无执业医师资格的试用期医师写的病程记录无上级医师签名。
告知义务记录不全：病人私自离院，医务人员不知。
病历质量环节质控方法及质控点
病历质量环节质控方法及质控点一、病历质控环节根据医疗质量检查流程和可行性，把病历质控环节分解为3级。
一级环节：病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单，重点检查有无严重缺项。
二级环节：1、病案首页：主要分为病人一般情况，门(急)诊诊断，入院时情况，入院诊断，入院确诊日期，出院诊断，医院感染名称，病理诊断，损伤、中毒原因，诊疗效果转归、诊断符合情况，抢救及抢救成功标准，住院诊断治疗、手术各诊断符合性等。
2、住院志：书写形式(入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录)分为主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史(月经及婚姻史)、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等。
3、病程记录：分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录(小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等，其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查(治疗)同意书等。
三级环节：将二级分化内容再次细化，如主诉中迫使病人就诊的首要诊断及时间描述的准确性，词语使用是否得当，现病史中与本次疾病有关的首要诱因，起病情况，伴随症状，有鉴别意义的症状及体征描述等，三级分化是在二级根蒂根基上进一步细化，直至直接记录，首要看能否表现出病历内涵质量及医疗水平。
制订检查表格：根据质量控制办公室发觉日常检查存在的首要隐患，如中心制度落实情况不力，针对性制订三级医师查房制度检查表、手术患者病历检查表、危重疑难病历管理检查表，每次查房针对一个题目举行检查，计较达标率。
二、质控方法1、重点对象：新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人。
2、重点岗位：门诊人流术、产科、新生儿科、ICU、骨科、麻醉科等。
3、重点环节：1)时限控制点，针对整个医疗过程中诊断医疗质量关键要素，采用能够体现医疗时效性指标进行控制。
病历质控检查
病历质控检查病历质控检查是医疗机构为了保证医疗质量和安全进行的一项重要工作。
通过对病历的规范、完整性、准确性和合规性进行检查，可以及时发现和纠正病历中存在的问题，确保医疗服务的质量和安全。
一、病历规范性检查病历规范性检查是指对病历书写、记录格式、术语使用等方面进行检查，以确保病历的规范性和易读性。
具体包括以下几个方面：1. 病历书写规范：检查病历是否按照规定的格式进行书写，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容是否齐全、准确。
2. 记录格式：检查病历是否按照规定的记录格式进行书写，包括时间、地点、签名等信息是否完整、清晰。
3. 术语使用：检查病历中使用的术语是否准确、规范，避免使用模糊、不明确的词语，确保医疗信息的准确传达。
二、病历完整性检查病历完整性检查是指对病历记录的完整性进行检查，以确保病历中的信息全面、准确、完整。
具体包括以下几个方面：1. 患者基本信息：检查病历中的患者基本信息是否完整，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
2. 病史记录：检查病历中的病史记录是否完整，包括主诉、现病史、既往史、家族史等。
3. 检查结果：检查病历中的辅助检查结果是否完整，包括实验室检查、影像学检查等。
4. 诊断和治疗记录：检查病历中的诊断和治疗记录是否完整，包括初步诊断、鉴别诊断、治疗方案等。
三、病历准确性检查病历准确性检查是指对病历中的信息进行准确性核查，以确保病历中的信息真实可靠。
具体包括以下几个方面：1. 数据准确性：检查病历中的数据是否准确，包括患者基本信息、检查结果、诊断等。
2. 诊断准确性：检查病历中的诊断是否准确，包括初步诊断、鉴别诊断等。
3. 治疗方案准确性：检查病历中的治疗方案是否准确，包括用药方案、手术方案等。
四、病历合规性检查病历合规性检查是指对病历的书写和记录是否符合相关法律法规和规范要求进行检查，以确保病历的合规性。
具体包括以下几个方面：1. 法律法规要求：检查病历是否符合国家和地方相关的法律法规要求，包括病历书写的时间、签名、医生资质等。
病历质控检查
病历质控检查病历质控检查是医疗机构对病历文书进行审核和评估的过程，旨在确保病历的准确性、完整性和规范性，提高医疗质量和安全性。
本文将详细介绍病历质控检查的标准格式和内容要求。
一、病历质控检查的标准格式病历质控检查的标准格式一般包括以下几个部分：1. 患者信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息。
2. 就诊信息：包括就诊日期、科室、主治医师、诊断等相关信息。
3. 病程记录：包括入院记录、病程记录、手术记录、出院记录等。
4. 医嘱信息：包括医嘱单、药物医嘱、检查医嘱、护理医嘱等。
5. 检查结果：包括实验室检查、影像学检查、病理检查等。
6. 护理记录：包括护理评估、护理措施、护理效果等。
7. 病历签名：包括医生签名、护士签名等。
二、病历质控检查的内容要求病历质控检查的内容要求主要包括以下几个方面：1. 病历的完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、病程记录、出院记录等内容，确保信息的完整性和准确性。
2. 病历的规范性：病历应按照医疗机构的规范要求进行填写，包括书写规范、用词准确、格式统一等，避免出现错别字、缺漏项、混乱格式等问题。
3. 病历的逻辑性：病历应按照时间顺序进行记录，各项内容之间应有逻辑关联，避免出现矛盾、重复或漏洞。
4. 病历的科学性：病历应基于医学理论和临床实践，诊断和治疗方案应合理、科学，并符合相关的指南和规范。
5. 病历的安全性：病历应保护患者隐私，不得泄露个人敏感信息，如姓名、身份证号等，确保患者的隐私权。
6. 病历的可读性：病历应清晰易读，字迹工整，避免出现模糊、涂改、划掉等情况，以确保病历的可读性和可理解性。
7. 病历的签名：病历应有医生和护士的签名，签名应真实可靠，确保病历的责任和可追溯性。
三、病历质控检查的实施方法病历质控检查的实施方法可以采用以下几种方式：1. 定期抽查：医疗机构可以定期抽查一定比例的病历，对其进行审核和评估，发现问题及时纠正。
病历质控检查
病历质控检查病历质控检查是医疗机构内部质量管理的重要环节，旨在确保病历的完整、准确和规范，提高医疗服务的质量和安全水平。
本文将详细介绍病历质控检查的标准格式和相关要求。
一、病历质控检查的目的和意义病历质控检查的目的是评估医疗机构的病历质量，发现和纠正病历中存在的问题，保障医疗服务的连续性和安全性。
通过病历质控检查，可以提高医护人员的病历书写水平，减少病历错误和遗漏，提高医疗机构的整体管理水平。
二、病历质控检查的内容和要求1. 病历完整性检查确保病历中包含了患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、过敏史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱等内容，并且各项内容齐全、准确、清晰。
2. 病历准确性检查确保病历中的信息准确无误，包括患者的个人信息、病史、诊断、治疗方案等。
对于涉及到药物治疗的病历，还要检查医嘱的准确性和合理性。
3. 病历规范性检查确保病历的书写符合医学术语和规范，使用规范的缩写和符号，避免使用含糊、含糊不清的表达方式。
同时，病历中应该注明医护人员的签名和日期，确保责任的明确和追溯性。
4. 病历记录时间检查确保病历的记录时间准确无误，避免记录时间的先后顺序混乱，确保医疗过程的连续性和可追溯性。
5. 病历书写规范培训定期对医护人员进行病历书写规范培训，提高其病历书写的质量和水平。
培训内容可以包括医学术语的使用、病历书写规范要求、常见错误和纠正方法等。
三、病历质控检查的执行步骤1. 制定病历质控检查方案医疗机构应根据自身的实际情况，制定病历质控检查的具体方案，包括检查的时间、频率、内容和责任人等。
2. 抽取样本进行检查根据病历质控检查方案，抽取一定比例的病历样本进行检查。
样本的选择可以根据病历的类型、科室、医护人员等进行抽取。
3. 进行病历质控检查按照病历质控检查的内容和要求，对选定的病历样本进行检查。
可以采用人工检查、电子系统辅助检查等方式进行。
4. 记录和分析检查结果将病历质控检查的结果进行记录和分析，包括病历的问题和不足之处，以及需要改进和纠正的方面。
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出院病历的检查
一、查出院病历首页、病历质量评定表的签名
二、查出院病历排序
（一）查排序
1.住院病历首页
2.出院或死亡记录
3.死亡讨论记录单
4.入院记录或再入院记录、接收记录
5.诊疗计划
6.完全病历
7.病程记录含转科记录、术后病志（按日期先后排）
8.手术病人记录排序：（1）手术同意书（2）输血同意书、输血单（3）术前讨论记录（4）麻醉记录（麻醉查房—麻醉同意书—麻醉记录）（5）手术记录、麻醉术后访视（6）产科：产时、产后记录9教授查房记录、大会诊、疑难病例讨论记录10.会诊单11.药物记录单12.三大常规报告单13.血液生化报告黏贴单（按先后顺序排列呈叠瓦式黏贴）14.各种特殊检查及报告单（X线、B 超、CT、ECG、内镜等）15.各种告知书、申请单、同意书、谈话记录16.入院告知书17.入院评估单18.跌倒评估单、跌倒措施单1
9.难免压疮评估单20.约束带使用告知同意书21.留置针使用告知同意书22.特殊护理记录单、手术护理记录单（接生敷料、器械清点单）23.长期医嘱单24.输液卡黏贴单、执行卡24.临时医嘱单25.三测单26.婴儿病历（）27.上次住院病历28.死亡病人门诊病历
（二）排序扣分标准
医生病历排序错误不扣分，但要在质控评定表指出；护理病历排序错误扣分，如果医生病历排在护理病历中或护理病历排在医生病历中扣分
（三）排序时重点看的内容
1.病人费用大项统计
2.催产素监护表、产程图
3.输血单：化验室交叉配血结果是否写全、核对人是否双签名、输血的开始、结束时间是否写全
三、入院告知书
重点检查有无患者或家属签名、与患者关系、电话
四、入院评估单
1.只能用蓝黑墨水钢笔书写
2.年龄要有单位（岁、月、天、小时）
3.过敏史：过敏药物用红笔写，过敏食物用蓝钢笔书写4饮食5.大便6.小便7.自理能力8.肢体活动情况9生命体征
10.右眼、右耳
五、护理记录单
1新病人护志2.危重病人护志3.手术病人护志4.专科病人5.病情变化的记录6.记录的宣教内容要重点查看7.出入水量记录8.化疗药物渗漏进行了处理的病人9.出院指导10.手术护理记录单11.本院统一使用蓝黑墨水书写12.护理文书书写应当文字工整，字迹清楚，当出现错别字时，应当使用双横线画在错字上，而不是使用单横线，并保持原纪录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
六、长期医嘱单
1.重整医嘱要有核对护士签名
2.注意出院医嘱是否有执行、核对签名
七、输液卡、执行卡
1.对化疗药物、特殊药物、新药的滴数要做重点检查
2.执行卡：注意检查是否有开立、停止日期、转抄核对签名，（出院、转科可无停止日期）
八、临时医嘱单
1注意检查“约血、术前针、备皮、痰培养、舌下含服药物、禁食、禁饮”医嘱的执行签名。
输血医嘱要有双签名。
2.注意检查皮试结果备案，如为阳性结果则要检查三测单是否有记录。
结核菌素试验标明结果还要有特护单记录。
3.如有灌肠、物理降温医嘱，则要注意查看三测单是否有记录。
4.注销线
九.三测单
1.术后天数、返病房的三测记录
2.手术、出院、转科分娩时间
3.灌肠、物理降温后复测体温记录，药物过敏记录、血压记录
4.缺少三测记录
十、注意几个问题
1.病例缺陷用钢笔书写在质量评定表上（勿用圆珠笔）
2.妥善保管病历，不丢失、不污染病历
3每期《质控简讯》请认真阅读。