终末病历质控表
分娩镇痛质控
有
原因
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
分娩镇痛质控检查与分析
一、运行或终末病历医疗文书书写情况：
检查日期
患者姓名度数据统计分析
分娩镇总数痛
改剖宫产例数
重新穿刺例数
分娩镇痛改剖宫产原因分析统计（例）
胎窘
活跃期停滞
头盆不称
宫内感染
胎盘早剥
巨大儿
脐带脱垂
分娩镇痛改剖宫产重新穿刺原因分析统计（例）
镇痛效果不佳（平面、肌松）
硬膜外导管置管深度不够
其他
并发症统计分析（例）
低血压
胎心率异常
镇痛不全
恶心呕吐
尿储留
瘙痒
发热
其他
三、本月总结
四、存在问题及原因分析
五、整改措施及下一步计划
六、上月问题持续改进效果
科主任签名：年月日
分娩镇痛统计表
序号
姓名
住院号
并发症
分娩阵痛改剖宫产
分娩镇痛
实施者
备注
无
有
并发症的处理
原因
分娩镇痛改剖宫产有无重新穿刺
第三季度终末病历质量检查结果总结
第三季度终末病历质量检查结果总结第三季度终末病历质量检查结果总结第三季度终末病历质量检查结果总结在病案室终末病历中随机抽内、外、妇各5份，进行仔细核查。
现在的病历较以前有很大的转变，大的错误越来越少；由于是电子病历，其优点较明显；提高了总体质量。
但是，病历中仍旧有以下的问题消失，让人圆满：一、首页缺项入院病情、身份证号等没有选择或填写；二、诊疗方案中，诊疗层次表达欠明确；三、没有术前病程记录；四、术后治疗方案中没有说明病情变化的程度，几天的病程记录中始终叮嘱病人“下床活动”。
五、术后病人的白细胞11.5X10g/L，能出院吗？六、术者的姓名前后不一；七、术后护理交接记录填写不完善，缺手术室护士签名；八、手术方案中有“收入手术护理”字样；九、病历纸不规范。
盼望各科仔细整改以上内容，力求记录好资料，自我爱护，增加医疗平安意识；改善服务态度；做好“三满足”。
医务科201*．8．扩展阅读：201*年度第三季度医疗质量总结201*年第三季度医疗质量总结一、医疗质量部分：1、病历质量状况201*年第三季度质控室抽查终末住院病历142份，通过抽查病历，甲级病历103份，乙级病历39份，甲级率为72.5%，丙级病历1份。
第三季度病历书写排名状况，分别是儿科、妇产科、内科、骨科、外科。
2、全院病历书写普遍存在共性的问题：⑴个别病历首页填写存在缺项及误填：如出院状况与出院小结中的治疗结果不相符、抢救次数填写错误、过敏药物漏填、患者身份证号漏填或者与诞生日期不相符、病理诊断、损伤、中毒因素漏填等。
⑵主诉书写不规范，骨科、外科较为明显，现病史相关阴性鉴别症状描写不全，手术科室医师书写体格检查中对一些阳性体征漏填或阳性体征与专科状况描写不全都。
尤其是在危重患者的病历书写，如昏迷患者，前后消失不全都书写常见，臆断病历较多（昏迷患者的语颤、腹部触诊、听力、嗅觉、感觉系统等查体），确诊诊断、补充诊断不准时。
⑶首次病程记录中体格检查内容繁琐，重点不突出；诊断依据不充分，鉴别诊断不规范（如“病史明确”、“诊断明确”等术语明显增多。
9月份病历质量质控
9月份病历质量质控第一篇：9月份病历质量质控2017年9月份病历质量考核情况反馈经医疗质量管理委员会成员根据《病历质量评价标准》检查各科室9月份住院终末病历存在的问题及得分情况反馈如下：一、内科1.马绍云：85939病历中“颈软、二便、罗音”书写不规范；诊疗计划过于简单，未具体注明所使用药物（扣2分）。
三级查房中：尿酸457umol/l、血钾 3.37umol/l、血常规：WBC3.76×109/l,HGB100g/L、PLT70×109/l，蛋白TB47.5，ALB26.3均无诊断及分析（扣2分）。
得分96分2.王长龙：85916现病史文字记录不精练；月经婚育史：14岁（初潮）、已婚、丧偶？（扣1分）。
发育正常，推入病房（平车、轮椅未注明）。
“颈软、罗音”书写不规范（扣1分）。
首次病程记录排列混乱，鉴别诊断过少（应不少于3个），缺胸腔积液诊断（扣2分）。
入院谈话记录中诊疗计划过于简单，无具体用药（扣1分）。
病重通知书中无抢救措施的具体选项。
26日至29日无病程记录及三级医师查房记录（扣2分）。
得分94分3.马晓元：85878三测单中标示请假，但病历中无外出请假申请单（扣1分）。
病历中“颈软、罗音、适龄结婚”等不规范（扣1分）。
鉴别诊断：未围绕第一诊断进行鉴别。
诊疗计划过于简单，未具体注明的使用药物。
“二便”描述不准确（扣2分）。
上级医师查房记录肝功能异常未分析；无主任医师确认签名（扣2分）。
入院谈话记录中，诊疗计划过于简单（扣2分）。
得分92分4.黄秀忠：85900患者9.25日入院至29日无病程记录，无上级查房（扣2分）。
授权委托书填写不完整（扣2分）。
诊疗计划过于简单，无具体用药（扣2分）。
得分94分5.宁晨：85944现病史记录不详细，太简单（扣1分）。
“颈软、罗音”书写不规范（扣1分）。
首次病程记录排列混乱，鉴别诊断不少于3个，诊疗计划过于简单（扣2分）。
9.27入院无三级查房记录（扣2分）。
终末病历质量控制在病案管理工作中的作用
终末病历质量控制在病案管理工作中的作用【摘要】目的：分析研究终末病历质量在病案管理工作中的作用。
方法：将我院2021年1月-2021年12月出院的终末病历8756份进行质量检测与评估，通过病案管理科质控医生检查、全院交叉质控检查的方法进行质检，比较分析病历书写质量，检测其缺陷率。
结果：存在一定的缺陷，缺陷率平均为16.67％，总体质量较为满意。
结论：终末病历质量检查能够发现归档病历中所存在的问题，一定程度上为病案管理工作提供了更准确、有效的数据，值得被推广应用。
【关键词】终末病历质量；病案管理；作用病历质量既是医院管理水平的体现，也是医务人员工作能力、责任感和工作态度的体现，随着我国医疗卫生体制的不断完善和发展，对病历的书写和管理也有了新的需求。
病历质量控制是医院医疗质量的重点，病案管理科的管理工作可以按步骤分为五个方面，分别是回收组、整理组、编码组、质控组和检索组。
通过五个方面的工作，不仅能够提升病案管理员的工作效率，又能有效把握病案管理的各个环节[1]。
本文将通过我院2021年的终末病历质量检测结果，重点分析其在病案管理中的作用。
1对象和方法1.1对象2021年1月-2021年12月，1年内我院总出院患者数为9679人，采用病案质控医生抽查，全院交叉质控的方法，共检查8756份终末病历。
我院伦理委员会知晓并批准本研究。
1.2方法病案管理工作按步骤分成回收组、整理组、编码组、质控组以及检索组五组，分别进行流程分组管理，最后进行归档，具体操作如下：1.回收组：回收组需在病人出院后24小时内，将病历交回病案办公室，如有特殊情况，可在48时内回收。
病案管理人员需自觉主动下到各个病区，确保我院48小时之内，医院的出院病例的回收率始终达到100%。
病历管理人员需要按照病历的内容目录与各科室的护理人员进行病历的逐一核对与检查。
通过核对工作，可以有效地防止由于病案中缺项而导致的丙级病历的出现。
2.整理组：本组需要进一步梳理出院病历，以便能随时检查各类病案的书写情况，包含所填写的家庭地址是否详细，病历有没有缺页，格式是否规范，是否出现药物名称漏字，化验报告是否和医嘱相符，是否有上级医生的审查房记录以及家属签字的知情同意书等。
终末病历质量评分标准说明和格式
终末病历质量评分标准说明和格式评分标准说明一、此表用于病历终末质量评分：1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者,为不合格病历，不再进行病历质量评分。
2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。
3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法.最高不得超过本书写项目的总分值。
如：病程记录部分总分值40分,在病程记录部分扣分累计最高应为40分，不得超过该分数。
4、总分值为100分,≥90分为甲级病历；＞70分又＜90分为乙级病历;＜70分为丙级病历（包括三个“单项否决”的不合格病历）。
二、各项说明:单项否决：将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为单项否决的项目,也是病历书写的最基本要求，各级医师必须做到。
单项否决仅作为对一份不合格病历处理的规则之一,仅限于对行业内部的管理。
第一条病案首页医疗信息未填写（空白首页) 系病案首页中大部分是临床医师所填写的内容,应在病人出院前由住院医师准确、完整地填写，出院病历不应有空白首页出现。
第二条传染病漏报住院医师在接收传染病患者后应按规定上报传染病报告卡，并在病案首页中详细写。
第三条血型书写错误住院医师应将患者住院期间检查血型的结果准确填写在首页血型一栏中，不得有误。
第四条无入院记录入院记录内容包括：患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查（指患者入院前作的检查）及初步诊断和书写医师签字等，须在患者入院24小时内由住院医师完成。
第五条由实习医师或试用期医学毕业生书写的入院记录视为缺入院记录。
第六条入院记录未在24小时内完成。
入院记录须在患者入院24小时内完成，超过此时限医师未完成病历书写应为不合格病历。
第七条无主诉第八条无现病史无体格检查第十条首次病程记录未在患者入院后8小时内完成,超过此时限医师未完成记录视为不合格病历。
第十一条患者入院48小时内无主治医师首次查房记录。
患者入院48小时内须有主治医师（或主治医师以上的医师）首次查房记录。
望城恒康医院关于终末病历质控的奖惩(最终版)(1)
报；
5.重要异常结果未及时复查，且未说明原因；
6.缺重要医嘱的更改理由； 7.重要检查结果异常未在病志里记录或未做分析、或未处理； 8.病情危重的，未及时下病危、病重，存在隐藏的医疗风险；
1，2，3，4，5，6，7，8，9，10,11中度缺陷 罚款20元一处，12、13罚款50元一处。
9.患者重大的疾病或能影响手术预后的疾病，或隐藏的手术风险，未
9罚50元一处，漏收费的根据漏收的金额，判定
6.缺护理单、血糖监测单、理疗单；
原因后，相关人员及科室再进行处罚，补齐漏
7.入院记录缺食物、药物（名称）过敏史、输血史、传染病史者； 收的金额。
8.与患者的预后相关的自备药或者有可能有严重毒副作用的自备药未
在医嘱单上体现；
9.有化验或检查医嘱及收费但无结果，有结果但漏收费，或其它情况
的漏收费、多收费；
1.缺重要操作记录；
2.入院3天诊断不明、无疑难病历讨论为中度缺陷；
3.缺上级医生查房记录、阶段小结、出院记录、入院记录、抢救记录
、术前小结、术前讨论记录、会诊单或病历缺页；
4.下病危、病重三天无危重病人讨论记录；
单项否决的中度缺（出 现即为乙级病历）
5.缺医嘱单； 6.首次病程记录无诊断依据、病例特点、诊疗计划或C、D型病历无鉴
5.会诊单住院通知单、住院证；
2.缺病志为中度缺陷（危重病人至少1天1次；病重至少2天1次，术后
和入院后三天要有连续病志)；
3.首誌病程记录主要诊断缺有说服力的诊断依据；
4.诊疗计划内容缺检查项目名称及治疗具体措施；
1、2、3、4、5、6、7、8罚款20元一处；
5.病程缺会诊意见记录；
病人出院后，要及时整理住院病历，按规范要求填写好住院病案首页，按规定的病历排列顺 序整理装订成出院病案，并在病人出院后的3个工作日内缴医院质控科。 （电子病历正式实行后上交的时间以提交的时间为准，并在病人出院后的3个工作日内交纸质 病历到医院质控科）
病历质控扣分标准
东丽医院病历、处方、申请单质控标准一、病历质控标准：终末病历：首页空白为不合格病历；首页诊断填写不规范，扣 2分；首页确诊日期、住院天数及出院情况不确切，一处扣 2 分；首页空项，一处扣 0.5 分；出院记录空项，一处扣 0.5 分；诊疗经过不具体，扣 3 分；出院医嘱不具体，扣 3 分；无出院记录为不合格病历；入院记录一般项目缺项，一处扣 0.5 分；主诉不简要、时间不确切、现病史症状不系统，一处扣 2 分；主诉与现病史不一致，扣 2分；既往、个人、家族、婚姻史不确切，一处扣 1 分；查体遗漏阳性体征或与本病有关的阴性体征，一处扣 2 分；无专科情况，扣 2分；专科情况过简，扣 1分；主要诊断不规范，扣 2 分；无住院记录为不合格病历；首次病程时间不完整或缺项，一处扣 0.5 分；病历特点不简要或无重点，扣 2 分；拟诊讨论无分析，扣 4 分；拟诊讨论分析简单，扣 2分；需鉴别无鉴别诊断，扣 2 分；诊疗计划无具体治疗原则，一处扣 1 分；主治医师查房不及时，扣 3 分；主治医师查房无分析，扣 2 分；主治医师分析不到位，扣 1 分；主任医师查房不及时，扣 3分；主任医师查房无分析，扣 2 分；主任医师分析不到位，扣 1 分；无上级医师查房为不合格病历；病程记录时间不全、不规范，一处扣 0.5 分；病程记录不及时或缺如，一处扣 1 分；医嘱有抢救病程无记录，扣 2 分；病程记录书写不全，扣 1 分；更改医嘱、重要检查及结果回报无记录，一处扣 1 分；抗生素应用不规范或无依据，一处扣 2 分；特殊治疗、输血及有创操作记录过简或不规范，一处扣 2 分；月小结不规范或缺如，一处扣 1 分；危重病人死亡无抢救记录，为不合格病历；符合疑难病历讨论未讨论扣 4分、讨论内容简单扣 2 分、内容不规范扣 1 分；死亡病历未讨论扣 4 分、内容简单扣 2分、不规范扣 1 分；重大、危重、新开展手术未讨论扣 4分、内容简单扣 2 分、书写不规范扣 1 分；会诊申请内容简单、目的不明确，扣 2 分；会诊科室不明、时间不全，扣 1分；会诊不及时扣 2 分；会诊意见简单、治疗原则不明确，扣 2 分；会诊时间填写不全扣 1 分；病情变化未向家属交代，或无记录、无内容及无家属签字，一处扣 3 分；输血、使用自费项目或药物、重要及特殊检查或治疗未征得家属同意及签字，一处扣 2 分；各种协议书、手术同意书不规范或交代不足，扣 3 分；放弃抢救、自动出院无患者或家属签字，一处扣 2 分；无手术协议书及麻醉前谈话为不合格病历；病历书写格式不规范或使用非医学术语，一处扣 1 分；各种签字不全，一处扣 0.5 分；只签姓不签名一处扣 0.5 分；各种检查报告不全，一处扣 3 分；报告内容不具体、结果不明确，扣 2 分；病历排列顺序混乱或不规范，扣 1 分；涂改、错别字，一处扣 0.5 分；术前小结不具体、手术指征不明确、注意事项不具体，一处扣 1分；手术记录过程不具体、层次不清、内容不全，一处扣 1 分；缺少其他各项协议，一处扣 2 分；缺少术前小结，扣 5 分；缺少手术记录、麻醉记录、麻醉前谈话及手术协议书等重要资料，为不合格病历；护理记录与病历内容不一致，一处扣 2 分；医嘱填写不规范，一处扣 2 分；药物剂量或用法错误，一处扣 2 分；药物名称不规范，一处扣 1分；医嘱无签字、无时间或时间不全，一处扣 1 分；体温单记录漏项，一处扣 0.5 分现岗病历：上级医师审阅不及时、签字不及时，每份扣 5 分；各种报告单不及时粘贴、病历排序混乱，每份扣 5 分；病程记录完成不及时，每份扣 10 分；手术记录、麻醉记录、 72 小时病情告知等协议书书写不及时，每份扣 10分。
病历质量评分标准及病案质控评分表
科别：
住院医师：
主治医师：
上级医师：
住院号： 项目
患者姓名：
出院日期：
缺陷内容
1.1缺首页或首页空白
总得分：
扣分标准
总分 值
扣分 理由
5
得分
1.病案首页
1.2填写缺项或不规范、错误 1.3诊断填写不完整、规范
1/项 5
1/项
1.4签名不清
1/项
2.1.1 缺出院记录或未在患者出院（死 亡） 后24小时内完成
4.4.11 输血或使用血液制品当天病程中 无记录或记录有缺陷
4.4.12 缺抢救记录或抢救医嘱未在抢救 结束后6小时内完成
4.4.13 抢救记录内容有缺陷
1/项
1 3 1/项
4.病 程记 录
项目
缺陷内容
扣分标准
总分 值
扣分 理由
4.4.14 开具的抢救医嘱与抢救记录内容 不一致
2
得分
4.4.15 缺交、接班记录，转科记录、阶 段小结
1/处
5
3/项
7.6 各项记录单眉栏填写不完整或信息 记录有误
1/处
7.7 病历中记录内容互相矛盾
2/处
7.8 拷贝或抄袭行为导致的严重错误
10
1.1 辅助检查报告单修改不规范
1.2 检验报告单、输血交叉配血单未双 签 1.3缺麻醉、特殊检查治疗知情同意书或 缺项、或缺少授权
1.4 手术安全核查表麻醉部分缺项，手 术风险评估表麻醉分级记录缺项
项目 3.5 既往史 3.6 个人史
缺陷内容
3.5.1 缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关 的疾病史
3.5.2 缺传染病史、预防接种史、手术 外伤史、输血史
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附件二:
医院本院科别：七病区住院病历质量评价用表病案号：1319349
副主任医师：主治医师：住院医师：
续表
续表
续表
★评价结果计分说明：
一、《住院病历质量评价用表》适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
二、终末病历评价总分100分，“a”级≥90分，“b”级80-89分，“c”级70-79分，“d”级≤69分。
三、运行病历总分85分（扣首页5分、出院小结10分），评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。
四、表中所列单项否决项共计21项，直接扣10分。
五、每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决项扣分不计在内）。
六、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的可说明理由直接扣分。