药物性肝损伤指南2015
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药物性肝炎指南.
3级：重度肝损伤。患者需要住院治疗，或住院时间延长。血清ALT和 /或ALP升高，且TBIL≥2.5 mg/dl或INR≥1.5。 4级：急性肝衰竭。血清ALT和/或ALP水平升高，且TBIL≥10 mg/dl， 同时至少出现：（1）肝功能失代偿，腹水或肝性脑病，INR≥1.5；和 /或（2）与DILI相关的其他器官功能衰竭。
0级：无肝损伤。患者对暴露药物可耐受，无肝毒性反应。
1级：轻度肝损伤。生化学检查仅有可恢复性的血清ALT和/或ALP升高， 同时TBIL＜2.5 mg/dl且INR＜1.5。多数患者可适应。可有或无乏力、 虚弱、恶心、厌食、右上腹痛、黄疸、瘙痒、皮疹或体重减轻等症状。
2 级 ： 中 度 肝 损 伤 。 肝 功 能 减 退 ， 血 清 ALT 和 / 或 ALP 升 高 ， 且 TBIL≥2.5 mg/dl，或虽无TBIL升高但INR≥1.5。
Hy’s 法则
与对照药物或安慰剂比较，该药物更容易导致患者血清 ALT或AST出现较正常值3倍或3倍以上的升高；
在 临 床 试 验 中 ， 在 出 现 转 氨 酶 升 （ aminotransferase ，
AT），通常高于正常值 3倍以上的同时，少数患者会出现
血清TBL高于正常值2倍以上，而此前患者没有胆汁淤积的 表现（ALP上升）；
DILI的预后
Hy’s法则对判断DILI预后有重要参考价值。若在 临床试验数据库中发现符合Hy’s法则的案例，应 高度重视相关药物的肝毒性问题。
DILI的预防、管理与展望
临床医师应熟悉TCM-NM-DS的药效及不良反应， 严格按照病情需要和药品说明书遣方用药，充分 注意药物的配伍原则和配伍禁忌。应加强对公众 的健康教育，促使改变“TCM-NM-DS安全无毒” 的错误观念，警惕民间偏方、验方及有毒植物等 的肝毒性。 LiverTox 网站和 HepaTox 网站等网络互动平台的 建立、发展、完善和应用有助于医药专业人员和 公众对DILI的认知，在临床实践和科研中可充分加 以运用。
0级：无肝损伤。患者对暴露药物可耐受，无肝毒性反应。
1级：轻度肝损伤。生化学检查仅有可恢复性的血清ALT和/或ALP升高， 同时TBIL＜2.5 mg/dl且INR＜1.5。多数患者可适应。可有或无乏力、 虚弱、恶心、厌食、右上腹痛、黄疸、瘙痒、皮疹或体重减轻等症状。
2 级 ： 中 度 肝 损 伤 。 肝 功 能 减 退 ， 血 清 ALT 和 / 或 ALP 升 高 ， 且 TBIL≥2.5 mg/dl，或虽无TBIL升高但INR≥1.5。
Hy’s 法则
与对照药物或安慰剂比较，该药物更容易导致患者血清 ALT或AST出现较正常值3倍或3倍以上的升高；
在 临 床 试 验 中 ， 在 出 现 转 氨 酶 升 （ aminotransferase ，
AT），通常高于正常值 3倍以上的同时，少数患者会出现
血清TBL高于正常值2倍以上，而此前患者没有胆汁淤积的 表现（ALP上升）；
DILI的预后
Hy’s法则对判断DILI预后有重要参考价值。若在 临床试验数据库中发现符合Hy’s法则的案例，应 高度重视相关药物的肝毒性问题。
DILI的预防、管理与展望
临床医师应熟悉TCM-NM-DS的药效及不良反应， 严格按照病情需要和药品说明书遣方用药，充分 注意药物的配伍原则和配伍禁忌。应加强对公众 的健康教育，促使改变“TCM-NM-DS安全无毒” 的错误观念，警惕民间偏方、验方及有毒植物等 的肝毒性。 LiverTox 网站和 HepaTox 网站等网络互动平台的 建立、发展、完善和应用有助于医药专业人员和 公众对DILI的认知，在临床实践和科研中可充分加 以运用。
药物性肝损害
抗生素-9.7% 由于缺乏面向普通人群的大 规模 DILI 流行病学数据， 非甾体抗炎药 -7.6% 故尚不清楚 DILI 在人群中 抗肿瘤药-4.7% 的确切发病率。
青岛 第一浴场 2015年6月27日摄 2
Eur J Gastroenterol Hepatol.2013; 25:825–829.
DILI 是最常见和最严重的药物不良反应（ ADR）之一，重 者可致急性肝衰竭（ ALF）甚至死亡。迄今仍缺乏简便、客 观、特异的诊断指标和特效治疗手段。
--2015版药物性肝损伤诊治指南 西安 大兴善寺 201ห้องสมุดไป่ตู้年9月4日摄
DILI的流行病学
在发达国家， DILI 发病率估计介于 1/100 000～20/100 000 或更低[1,9]。 2002 年法国报道 DILI 年发病率约为 13.9/100 000， 汇总1994-2011年公开发表的279项中国 DILI研究论文，共纳入24112例患者，系 统分析了中国DILI的药物构成状况
重视中草药肝损伤的问题
对中草药可能造成的药物性肝病必须有充分的认识
药物代谢与 药物代谢 DILI发生机制 药
药物在肝脏内进行代谢，通过肝细胞光面内质网上 的微粒体内一系列的药物代谢酶,经过氧化或还原 物 或水解形成相应的中间代谢产物 肝脏对药物毒性的耐受、适应与易感性 氧化、还原、
水解 代谢激活（转化反应） 加入-OH、 生物转化 耐受性：是指药物治疗期间未出现肝损伤的生化学证据。 phase Ⅰ reaction -COOH、由非极性变为极性， OH）、 给母体分子引入某种极性基团，如羟基（－ NH2、-SH 适应性：是指药物治疗期间出现肝损伤的生化学证据，但继续用药生化学 CYP450 由脂溶性变为水溶性， 羧基（－COOH）、氨基（－ NH2）或巯基（－SH） 指标恢复正常。 然后才能经肾或胆汁排泄。 等，从而增加母体分子的极性或水溶性，为Ⅱ相反 脂溶性的巴比土类， 活性中间体 应提供药酶作用的合适底物。 易感性：是指在药物治疗过程中甚至停药后出现 DILI，且不能呈现适应 如不经肝脏的生物转化， 性缓解。 其生物半寿期 灭活、解毒（结合反应） 可长达100年以上。 2015指南 以Ⅰ相反应生成的代谢物为底物，在转移酶类作用 phase II reaction 硫酸、甲 由此可见，药物在肝内 下，底物的极性基团分别与葡萄糖醛酸、甘氨酸、 基、乙酰 生物转化的重要意义。 谷胱甘肽S转移酶 硫酸以及谷酰胺等结合，形成水溶性更强的最终排 基、硫基 葡萄糖醛酸转移酶 泄物。 环氧化物水解酶
青岛 第一浴场 2015年6月27日摄 2
Eur J Gastroenterol Hepatol.2013; 25:825–829.
DILI 是最常见和最严重的药物不良反应（ ADR）之一，重 者可致急性肝衰竭（ ALF）甚至死亡。迄今仍缺乏简便、客 观、特异的诊断指标和特效治疗手段。
--2015版药物性肝损伤诊治指南 西安 大兴善寺 201ห้องสมุดไป่ตู้年9月4日摄
DILI的流行病学
在发达国家， DILI 发病率估计介于 1/100 000～20/100 000 或更低[1,9]。 2002 年法国报道 DILI 年发病率约为 13.9/100 000， 汇总1994-2011年公开发表的279项中国 DILI研究论文，共纳入24112例患者，系 统分析了中国DILI的药物构成状况
重视中草药肝损伤的问题
对中草药可能造成的药物性肝病必须有充分的认识
药物代谢与 药物代谢 DILI发生机制 药
药物在肝脏内进行代谢，通过肝细胞光面内质网上 的微粒体内一系列的药物代谢酶,经过氧化或还原 物 或水解形成相应的中间代谢产物 肝脏对药物毒性的耐受、适应与易感性 氧化、还原、
水解 代谢激活（转化反应） 加入-OH、 生物转化 耐受性：是指药物治疗期间未出现肝损伤的生化学证据。 phase Ⅰ reaction -COOH、由非极性变为极性， OH）、 给母体分子引入某种极性基团，如羟基（－ NH2、-SH 适应性：是指药物治疗期间出现肝损伤的生化学证据，但继续用药生化学 CYP450 由脂溶性变为水溶性， 羧基（－COOH）、氨基（－ NH2）或巯基（－SH） 指标恢复正常。 然后才能经肾或胆汁排泄。 等，从而增加母体分子的极性或水溶性，为Ⅱ相反 脂溶性的巴比土类， 活性中间体 应提供药酶作用的合适底物。 易感性：是指在药物治疗过程中甚至停药后出现 DILI，且不能呈现适应 如不经肝脏的生物转化， 性缓解。 其生物半寿期 灭活、解毒（结合反应） 可长达100年以上。 2015指南 以Ⅰ相反应生成的代谢物为底物，在转移酶类作用 phase II reaction 硫酸、甲 由此可见，药物在肝内 下，底物的极性基团分别与葡萄糖醛酸、甘氨酸、 基、乙酰 生物转化的重要意义。 谷胱甘肽S转移酶 硫酸以及谷酰胺等结合，形成水溶性更强的最终排 基、硫基 葡萄糖醛酸转移酶 泄物。 环氧化物水解酶
药物性肝损伤2015版指南
危险因素
③妊娠：妊娠期DILI常见可疑药物有甲基多巴、肼苯达嗪、抗生素、丙基硫 氧嘧啶（PTU）及抗逆转录病毒药物（ART）等。PTU可致孕妇暴发性肝炎， 病死率高，FDA已给予黑框警示。 ④基础疾病：有慢性肝病基础的患者更易发生DILI的证据有限。但一旦发生， 出现肝功能衰竭甚至死亡的风险更高。有研究提示，乙型肝炎病毒（HBV） 或丙型肝炎病毒（HCV）感染可增加ART或抗结核药发生DILI的风险。人类 免疫缺陷病毒（HIV）感染是某些DILI的易感因素，也是影响HIV感染者DILI 发病率和病死率的重要因素。 自身免疫性肝病也可能增加患者对DILI的易感性，特别是使慢性DILI的发生 风险增加。尚不清楚非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）和肥胖是否增加DILI的 风险。糖尿病是某些药物引起DILI的易感因素，有研究提示糖尿病与DILI严 重程度独立相关。肿瘤及心脏病也是慢性DILI的可能危险因素。
超敏性
自身免疫性
DILI的临床分型
基于病程的分型：急性DILI和慢性DILI
慢性DILI定义为：DILI发生6个月后，血清ALT、AST、ALP及TBil仍持
续异常，或存在门静脉高压或慢性肝损伤的影像学和组织学证据。
急性DILI占绝大多数，其中6%～20%可发展为慢性。
胆汁淤积型DILI相对易于进展为慢性。
推荐 RUCAM 因果关系评分量表作为临床实践中 DILI 临床诊断的 应用量表。＞8 分为极可能（Highly probable），6～8 分为很可 能（Probable），3～5 分为可能（Possible），1～2 分为不太可 能（Unlikely）， ≤0 分为可排除
因果关系评估方案
35
2017/5/1
抗肿瘤药
激素类药 心血管药 NSAIDs 免疫抑制剂 镇静和神经精神药物
物性肝损伤诊断及治疗标准流程
药物性肝损害（ 2016 年版）一、药物性肝损害标准住院流程（一）合用对象。
第一诊疗为药物性肝损害（ICD-10 ：） ,或已系统性地消除其余可能以致肝损害的病因此诊疗为药物性肝病（）。
（二）诊疗标准。
依据《药物与中毒性肝病，第 2 版》（上海科学技术第一版社），《适用内科学（第 14 版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生第一版社） ,2015 版《药物性肝损害诊疗指南》（中华医学会肝病分会药物性肝病学组）。
1.临床表现：可拥有非特异性的肝病相关症状的临床表现。
2.经血液生化学检查、影像学检查和肝组织学检查等检查，明确存在急性、亚急性或慢性肝损害或肝病3.患者有明确的用药史，且服药时间与肝损害或肝病的发生有时间上的相关性。
4.应用 RUCAM 因果关系评估计表评分≥ 6 分，提示肝损害或肝病“很可能”是由药物惹起。
5.基于详细病史、血液生化学检查、影像学检查和肝组织学检查等合理应用的消除性诊疗，是目前药物性肝损害的基本诊疗策略。
需消除惹起肝损害的其余可能病因，平时需与其余肝病如急性病毒性肝炎、自己免疫性肝炎、隐源性肝硬化、急性胆囊炎、原发性胆汁淤积性胆管炎、肝脏小静脉闭塞症等作鉴别诊疗。
6.临床分型：诊疗药物性肝损害后，建议进一步依据初次检查肝脏生化异样的模式，对药物性肝损害进行临床分型，分型标准以下：肝细胞损害型：ALT≥ 3 ULN，且R ≥5；胆汁淤积型：ALP≥ 2 ULN，且R≤ 2；混杂型：ALT ≥3 ULN ， ALP≥ 2 ULN ，且 2＜R＜5。
R＝（ ALT 实测值/ALT ULN ） / （ ALP 实测值 /ALP ULN ）。
其余，临床上尚可见药物惹起的肝血管损害型损害。
以肝窦、肝小静脉和肝静脉骨干及门静脉等内皮细胞受损为主，临床包含肝窦堵塞综合征/肝小静脉闭塞病（SOS/VOD ）、紫癜性肝病（PH ）、巴德 -基亚里综合征（ BCS）、可惹起特发性门静脉高压症（ IPH ）的肝汇管区硬化和门静脉栓塞、肝脏结节性再生性增生（NRH ）等。
药物性肝损伤诊断标准
药物性肝损伤诊断标准
药物性肝损伤诊断标准是用于确定药物性肝损伤的临床诊断标准。
药物性肝损伤指的是与药物有关的肝损伤，可能是药物直接作用导致或者是其他药物导致过敏反应，甚至是与药物无关的溶血性肝炎等。
药物性肝损伤是一种常见的肝损伤，其发病率和临床症状多样化，因此，如果要有效地发现药物性肝损伤，就必须有适当的诊断标准。
药物性肝损伤的诊断标准包括动态变化、抗体和病理学检查等多种方法。
动态变化：即指危害肝脏的药物使肝脏活动指标（如肝功能指标）显示出动态变化，通常有肝功能指标显著上升，血清谷酰转氨酶持续升高，大部分胆红素也会表现出明显的不同程度的升高，这将为药物性肝损伤的诊断提供重要参考。
抗体：由于自身免疫原因，药物可能与肝细胞膜中的抗原结合，引起肝细胞的损伤。
肝细胞损伤可能导致抗体产生，以及抗药性肝炎、特异抗体等，这些抗体可用于诊断药物性肝损伤。
病理学检查：一般情况下，药物性肝损伤的病理检查会发现肝细胞的损伤，肝炎细胞的凋亡和坏死，肝细胞的增多，肝炎的活跃少，出血点的增多，内皮收缩和浸润等。
药物性肝损伤的诊断标准还包括肝脏超声检查，核磁共振检查等，可以发现肝脏形态，肿瘤，炎症等异常改变，可以提供药物性肝损伤的动态变化，病变程度等信息。
总之，药物性肝损伤的诊断标准是综合应用肝功能指标变化，抗体检测，病理学检查，肝脏超声检查和核磁共振检查等多种方法，临床上可以把它们综合起来应用，针对性地诊断药物性肝损伤。
药物性肝损伤基层诊疗指南
免疫调节治疗
糖皮质激素治疗
对于免疫机制介导的药物性肝损伤， 可选用糖皮质激素治疗，抑制免疫反 应，减轻肝脏损害。但需注意掌握好 治疗时机和剂量，避免滥用和长期使 用。
免疫抑制剂治疗
对于严重或难治性药物性肝损伤，可 考虑使用免疫抑制剂，如环孢素A、 他克莫司等，进一步抑制免疫反应， 促进肝脏恢复。但需注意监测免疫抑 制剂的副作用和并发症。
未来发展趋势及研究方向
发展趋势
随着精准医学和转化医学的发展，未来药物 性肝损伤的诊断和治疗将更加精准、个性化 。新的生物标志物、基因诊断和治疗方法等 有望应用于临床，提高诊疗效果。
研究方向
深入研究药物性肝损伤的发病机制，寻找特 异性生物标志物和治疗方法；开展多中心、 大样本的临床研究，评估不同诊疗方案的效 果；加强国际合作与交流，推动药物性肝损 伤诊疗指南的更新和完善；加强合理用药宣 传和监管，减少药物性肝损伤的发生。
02
诊断方法与标准
病史询问及体格检查
询问病史
详细询问患者用药史、过敏史、饮酒 史等相关病史，了解肝损伤的可能原 因。
体格检查
全面评估患者的生命体征，包括体温 、脉搏、呼吸、血压等，检查皮肤巩 膜黄染、肝掌、蜘蛛痣等体征，初步 判断肝脏受损情况。
实验室检查及辅助检查
实验室检查
完善血常规、尿常规、便常规、肝功能、肾功能等实验室检 查，了解患者基本身体状况及肝脏功能情况。
加强药品监管与规范使用
完善药品监管制度
建立健全药品监管体系，加强对药品生产、流通、使用等环节的 监管，确保药品质量和安全。
规范药品使用行为
制定药品使用规范，明确各类药品的适应症、禁忌症、用法用量等 ，指导医生和患者合理用药。
加强药品不良反应监测
药物性肝损伤2015版指南
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29
实验室、影像和病理检查
实验室检查
ALT、ALP、GGT 、Tbil、INR
新的生物标志物
目前仅有吡咯-蛋白加合物对土三七、N-乙酰基-对-苯醌亚胺 （NAPQI）和对乙酰氨基酚（APAP）-蛋白加合物对APAP引起的肝损 伤具有特异性，其他如CK-18Fr、高迁移率族B1蛋白（HMGB1）、 miR-122等多种新的或潜在生物标志物对DILI诊断和预后判断的价 值尚不确定。
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12
危险因素
2.药物因素
化学性质、剂量、疗程，以及药物相互作用常可影响DILI的潜伏 期、临床表型、病程和结局。一种药物可改变其他药物的吸收、分 布、代谢、排泄和药理作用。药物相互作用是临床上DILI风险增加 不容忽视的因素，如当抗结核药物与唑类抗真菌药、甲氨蝶呤、抗 痉挛药、氟烷或对乙酰氨基酚等药物同时使用时，DILI的发生率将 增加。中药材种植和炮制等过程中的污染也是增加DILI发生风险的 重要因素。
涉及
DILI
的风
险因
素、
诊断
/鉴
别诊
断、
再激
发、
治疗
等各
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方面
4
中华医学会肝脏病学分会首部DILI临床诊治指南颁布
• 背景 • 流行病学 • 危险因素 • 发病机制 • 临床分型和表现 • 实验室、影像学和病理检查 • 诊断、鉴别诊断 • 治疗 • 预后 • 预防、管理和展望
2015年10月25日正式发布，北京
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7
引起DILI的药物
药物 传统中药 抗感染药 抗肿瘤药 激素类药 心血管药
比例（%） 23 17.6 15 14 10
2015药物性肝损伤诊治指南解读
2015年《药物性肝损伤诊治指南》 解读
山东大学附属济南传染病医院 山东省肝病诊疗中心 宋修光
背景
的定义：
药物性肝损伤（ ，）是 指处方或非处方化学药、 生物制剂、传统中药 （）、天然药（）、保 健品（）、膳食补充剂 （）及其代谢产物乃至 辅料所诱发肝损伤。
全球首个关于的临床指南颁布
2014.6美国胃肠病学会 （）
流行病学
在一般人群中的发病率很难估算。 在发达国家，发病率估计介于1/100 000～20/100 000
或更低 。 在我国以往缺乏大规模、面向普通人群的发病率等流行病学研
究。目前正在进行全国性大规模流行病学调查。 我国传统中药（）、天然药（）、保健品（）和膳食补充剂（）
应用广泛， 宿主因素（基因多态性、年龄、性别、妊娠、各类基础肝病、
遗传背景相关的危险因素 药物代谢酶、药物转运蛋白和人类白细胞抗原系统（）等的基 因多态性
能否用于临床，尚需大样本、设计良好的临床研究验证
非遗传背景相关的危险因素
高龄可能是易感因素
女性可能对米诺环素、甲基多 巴易感，易于呈自免肝（）的 特点
有基础肝病者更易发生的证据 有限。一旦发生，死亡风险更 高。糖尿病可能是某些药物引 起的易感因素。
基于详细病史、血液生化学检查、影像学检查 和肝组织学检查等合理应用的排除性诊断，是
目前诊断的基本策略
诊断
推荐意见1、 临床诊断目前仍为排他性诊断，应结合 用药史、临床特征和肝脏生化学指标动态改变的特点、 药物再刺激反应、其他肝损伤病因的排除等进行综合 分析。肝活检组织学检查有助于诊断和鉴别诊 断。 （1B）
药物的化学性质、剂量、疗程， 以及药物相互作用常可影响 的潜伏期、临床表型、病程和 结局
山东大学附属济南传染病医院 山东省肝病诊疗中心 宋修光
背景
的定义：
药物性肝损伤（ ，）是 指处方或非处方化学药、 生物制剂、传统中药 （）、天然药（）、保 健品（）、膳食补充剂 （）及其代谢产物乃至 辅料所诱发肝损伤。
全球首个关于的临床指南颁布
2014.6美国胃肠病学会 （）
流行病学
在一般人群中的发病率很难估算。 在发达国家，发病率估计介于1/100 000～20/100 000
或更低 。 在我国以往缺乏大规模、面向普通人群的发病率等流行病学研
究。目前正在进行全国性大规模流行病学调查。 我国传统中药（）、天然药（）、保健品（）和膳食补充剂（）
应用广泛， 宿主因素（基因多态性、年龄、性别、妊娠、各类基础肝病、
遗传背景相关的危险因素 药物代谢酶、药物转运蛋白和人类白细胞抗原系统（）等的基 因多态性
能否用于临床，尚需大样本、设计良好的临床研究验证
非遗传背景相关的危险因素
高龄可能是易感因素
女性可能对米诺环素、甲基多 巴易感，易于呈自免肝（）的 特点
有基础肝病者更易发生的证据 有限。一旦发生，死亡风险更 高。糖尿病可能是某些药物引 起的易感因素。
基于详细病史、血液生化学检查、影像学检查 和肝组织学检查等合理应用的排除性诊断，是
目前诊断的基本策略
诊断
推荐意见1、 临床诊断目前仍为排他性诊断，应结合 用药史、临床特征和肝脏生化学指标动态改变的特点、 药物再刺激反应、其他肝损伤病因的排除等进行综合 分析。肝活检组织学检查有助于诊断和鉴别诊 断。 （1B）
药物的化学性质、剂量、疗程， 以及药物相互作用常可影响 的潜伏期、临床表型、病程和 结局
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过去vs.现在；每天估计饮酒量；偶然vs.酗酒vs.定期（每日、每周）
药物使用开始、停用时间；使用的天数、周数、月数
是否存在、起始时间、类型（疲劳，乏力，腹痛，恶心，尿黄，黄疸，黄疸，皮肤瘙痒， 发热，皮疹）
发热，皮疹，肝大，肝触痛，慢性肝病体征
尤其注意在DILI出现的前六个月中使用的所有药物的列表
诊断流程
ACG Clinical Guideline 2014
DILI严重程度分级
2008美国FDA Senior MD提出的急性DILI严重程度分级
DILI严重程度分级
2009美国药物性肝损伤网(DILI Network)
DILI严重程度分级 2015中国DILI 分级
GILI，肝细胞损伤型，急性，RUCAM9分（极可能），严重程度3级
单独报道的药物多为何首乌、 菊三七、黄药子。
14
10
8.7
4.7
2.6
8
危因
耐受性、适应性、易感性
危险因素
宿主因素
药物因素 环境因素
遗传因素
非遗传因 素
化学性质 相互作用
饮酒
高龄 女性 PTU
妊娠HE、肝肾综合征
神经系统：ICP升高/脑 水肿、HE
首次出现肝生化异常的时间，肝生化，噬红细胞计数
Anti-HAV IgM，HBsAg、anti-HBc IgM，anti-HCV，HCV RNA
ANA, 抗平滑肌抗体，IgG
临床类型：？
R = （600/40）/(150/100) = 10 → 肝细胞损伤型 R ≠ 600/150 = 4 → 混合型
ACG Clinical Guideline 2014.
分类——病理
分类——病程
急性：病程＜6月
慢性：病程≥6月
肝酶、胆红素水平和/或进展性肝病的相 关症状和体征（腹水、肝性脑病、门脉高 压、凝血异常）未恢复至发病前水平
质子泵抑制剂
ACG Clinical Guideline 2014
药物
传统中药 抗感染药 抗肿瘤药 激素类药 心血管药 NSAIDs 免疫抑制剂 镇静和神经精神
病比例因
（%） 23
17.6
15
TCM所致DILI以中成药常见 单用药以雷公藤及土三七多见 抗肿瘤药物以化疗联用药多见 两类文献中，中草(成)药和保 健品引起的DILl均在20％左右
12% 其他
ACG Clinical Guideline 2014
Drug Discov Today. 2010. 14. 162-167
Victor J.Navarro,N Engl J Med 2006:354:731-739
5
Abstracts of the 27th Annual Conference of APASL, March 14–18, 2018, New Delhi, India. O-DILI-06.
阿莫西林克拉维酸 异烟肼
复方磺胺甲噁唑 氟喹诺酮类
大环类酯类 呋喃妥因
60% 以上
米诺环素 抗癫痫药
苯妥英钠
卡马西平
拉莫三嗪 丙戊酸钠
病因
镇痛药
ACG Clinical Guideline 2014
免疫调节剂
病因
硫唑嘌呤 草药和膳食补充剂
促蛋白合成类固醇 吡啶生物碱
甲氨蝶呤 别嘌呤醇
胺碘酮
吸入麻醉药 柳氮磺胺吡啶
演变：
ACG Clinical Guideline 2014.
content
概述
诊疗
case1
诊断：因果判定
Hepatology. 2010. 51(6): 2117-26.
DILI诊断：因果判定
Hepatology. 2010. 51(6): 2117-26.
因果关系评估方案
17
诊断流程
TCM：我国中医等传统民族医 药学理论
NM：现代医药理论和技术
Drug-Induced Liver Injury Guidelines Released by ACG. Medscape, June 18, 2014.
涉及药物：1000余种 病因
年发病率：
2002年法国13.9/10万， 2013年冰岛19.1/10万 2015中国急性DILI约占ALI住
心血管/肾脏：AKI 呼吸系统：ARF
分类——病理
临床分型：R＝（ALT / ALT ULN）/（ALP / ALP ULN）
肝细胞损伤型： R≥5 胆汁淤积型： R≤2 混合型： 2＜R＜5
特殊类型：
肝窦阻塞综合征
eg：男，45岁，服某药1月，乏力1周，肝功：
ALT = 600 IU/L ALT ULN = 40 IU/L ALP = 150 IU/L ALP ULN = 100 IU/L
院20%，TCM 46.9%
占ADR比例：10%-15% 急性肝炎病因：10%以上 AHF病因：10%-25%（美国50%） 不明原因肝损伤病因：50岁以
上患者多见
肝毒性是上市药品撤市的 主要原因之一
2%
12%
9%
33%
32%肝毒性
心血管事件 室性心动过速 血液系统风险 神经毒性
药物性肝损伤
重症医学科 2018年8月
背景
content
概述
诊疗
case1
定义
2014 ACG针对特异质型DILI
2015中国DILI指南
药物性肝损伤（drug-induced liver injury，DILI）是指由各类 处方或非处方的化学药物、生 物制剂、传统中药TCM、天然 药NM、保健品HP、膳食补充剂 DS及其代谢产物乃至辅料等所 诱发的肝损伤。
尤其是与性别相关疾病（如PBC）
尤其是与之相关的疾病（结节病，镰状细胞相关的胆道结石症，东方硬化性胆管炎）
特别相关的异常：脓毒病，心脏衰竭，发作性低血压，近期全身麻醉，肠外营养及癌症
如果再激发，再激发的时间
可能存在某些交叉反应（例如，抗癫痫药物）
慢性病毒性肝炎，脂肪肝，血色病，酒精性肝病，PSC，PBC，肝癌
最少组成部分
年龄 性别 种族 药物或HDS的相关
伴随疾病 再激发是否出现 其他药物使用史 其他肝脏疾病史 饮酒史 暴露时间（潜伏期）
症状/体征
体格检查 药物和HDS产品 实验室检查结果 病毒性肝炎血清学检查 自身免疫性肝炎血清学检查 影像学检查 病理（若有） 洗脱（去激活）时间 临床预后
评价
DILI诊断要素 尤其是与年龄相关疾病（如HEV）