幼儿健康状况调查表
幼儿园儿童心理健康调查问卷
幼儿园儿童心理健康调查问卷简介儿童心理健康是儿童发展的重要组成部分，对儿童的成长、学习和社交能力有着重要的影响。
为了更好地了解幼儿园儿童的心理健康状况，我们设计了以下调查问卷。
通过收集儿童的相关信息和反馈，有助于帮助儿童解决问题、提供必要的支持和干预措施。
调查问卷一、基本信息请填写以下基本信息：1.年龄：____________________2.性别：____________________3.家庭住址：__________________4.监护人联系方式：_________________二、心理健康评估请按照以下问题的选项进行选择，并勾选相应选项。
1.你是否经常感到忧郁或沮丧？–是–否2.你是否经常感到焦虑或害怕？–是–否3.你是否经常感到紧张或易怒？–是–否4.你是否经常出现失眠或睡眠质量下降？–是–否5.你是否经常感到自卑或缺乏自信？–是–否6.你是否经常出现注意力不集中或注意力不足？–否7.你是否经常感到孤独或无助？–是–否8.你是否经常感到压力过大或负担沉重？–是–否9.你是否经常有自残、自杀的念头或行为？–是–否10.你是否经常出现社交困难或无法融入集体活动？–是–否三、幼儿园生活评估请回答以下有关幼儿园生活的问题：1.你是否喜欢上幼儿园？–是–否2.你是否喜欢和同学一起玩耍？–是–否3.你是否喜欢幼儿园老师？–是–否4.你是否认为幼儿园的学习任务过多或过难？–是–否5.你是否觉得在幼儿园受到公平对待？–是–否6.你是否觉得在幼儿园有朋友可以信任和依赖？–是–否7.你是否觉得自己在幼儿园表现得好？–是四、家庭环境评估请回答以下有关家庭环境的问题：1.你是否经常与家人沟通和交流？–是–否2.你是否觉得自己在家中得到足够的关爱和关注？–是–否3.你是否觉得自己在家中得到足够的自由和尊重？–是–否4.你是否觉得父母之间的关系和睦稳定？–是–否5.你是否觉得自己在家中感到安全和舒适？–是–否总结本调查问卷主要旨在了解幼儿园儿童的心理健康状况及其与幼儿园生活和家庭环境的关系。
幼儿健康教育调查问卷
幼儿健康教育调查问卷
一、请问您的孩子的年龄是？（单选）
1. 1岁以下
2. 1-3岁
3. 4-6岁
4. 7岁以上
二、您孩子的体重和身高是否在同龄幼儿中属于正常范围？（单选）
1. 是
2. 不确定
3. 不是
三、您是否有定期为孩子进行体检和健康检查？（单选）
1. 是，经常
2. 是，偶尔
3. 不是
四、您家庭的饮食习惯如何？（多选）
1. 偏向高糖、高脂肪食物
2. 偏向高蛋白、低糖食物
3. 偏向蔬菜和水果
4. 其他
五、您孩子平时是否有参加体育锻炼或户外活动？（单选）
1. 是，经常
2. 是，偶尔
3. 不是
六、您是否有教孩子个人卫生习惯，如洗手、刷牙等？（单选）
1. 是
2. 不确定
3. 不是
七、您孩子是否有睡眠不足或过多的问题？（单选）
1. 是，睡眠不足
2. 是，睡眠过多
3. 否
八、您是否有给孩子进行疫苗接种？（单选）
1. 是
2. 不确定
3. 否
九、您孩子遇到身体不适后，您的应对方式是？（单选）
1. 直接就医
2. 询问亲友或其他经验分享者
3. 等待观察
4. 其他
十、请问您是否愿意参加相关的幼儿健康教育活动或培训？（单选）
1. 是
2. 不确定
3. 否
十一、请在下方空白处填写您觉得可改进的地方或其他意见和建议：
______________________________________________________ _____。
幼儿园幼儿健康调查表
幼儿园幼儿特殊体质调查问卷
家长朋友：您好！
感谢您的信任，将孩子送到我们幼儿园来！为了能够了解幼儿入园情况，以便班级老师能够了解每位幼儿的身体健康情况，促进幼儿全面和谐健康发展，特做此项问卷调查表，同时也为我们的工作提供强有力的第一手资料.
以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，幼儿园不予负责。
贵园下发的《幼儿特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。
家长（监护人）签名：。
幼儿健康状况调查表
大小便
定时排便不定时经常便秘
有便意的时候能主动告诉成人其他
运动
情况
不宜参加的运动、活动有
备注：请勿隐瞒孩子的真实病史，如有特殊情况，可单独与保健为孩子提供健康、安全、卫生的救助。
家长签名：填写时间：
饮
食
习
惯
进餐时间
早餐：午餐：晚餐：
进餐方式
自己用勺吃自己用筷子吃要成人喂
饭量
大一般小
进餐情绪：愉悦不积极挑食：是否
饮食好恶
拒绝吃的食物：
过敏食品：
生
活
习
惯
喝水
喝水习惯：能主动喝水需要承认提醒
使用水杯：会不会
睡眠
是否有午睡习惯：有没有入睡速度：快慢
是否会尿床：会不会
穿脱
衣服
自己穿衣：会不会自己脱衣：会不会
幼儿健康状况调查表
幼儿姓名
性别
出生年月
幼
儿
健
康
状
况
出生体重：（斤） 身体素质：较好一般较差
一般病史
经常感冒支气管炎佝偻病皮肤病其他
癫痫哮喘心脏病高热抽搐其他
传染病史
水痘腮腺炎荨麻疹猩红热其他
风疹菌痢甲肝百日咳其他
现病史
营养不良贫血过敏体制其他
药物过敏史
青霉素过敏磺胺类药过敏其他
食物过敏史
过敏食物名称：
儿童身体健康状况调研表
儿童身体健康状况调研表
调查目的
本调研表旨在了解儿童的身体健康状况，以便为改善儿童的健
康提供有效的参考。
调查内容
请回答以下问题：
1. 儿童的年龄范围是多少？
2. 儿童的身高和体重是多少？
3. 儿童是否有任何长期疾病或慢性病？如果有，请提供详细信息。
4. 儿童是否有过任何手术？如果有，请提供详细信息。
5. 儿童是否有过任何传染性疾病？如果有，请提供详细信息。
6. 儿童是否有任何过敏史？如果有，请提供详细信息。
7. 儿童的饮食惯如何？是否有任何饮食限制或特殊要求？
8. 儿童是否有参加任何体育运动或锻炼活动？请提供详细信息。
9. 儿童是否有过任何意外事故或受伤？如果有，请提供详细信息。
10. 儿童的睡眠质量如何？是否有任何睡眠障碍？
11. 儿童是否有过任何心理健康问题或情绪困扰？如果有，请提供详细信息。
12. 儿童是否有定期进行身体健康检查？如果有，请提供详细信息。
调查结果分析
根据调查结果，我们将能够全面了解儿童的身体健康状况，进而制定相应的健康改善计划。
调查结果将被保密，并仅用于统计和分析目的。
谢谢您的参与！。
儿童节模板儿童健康评估表
儿童节模板儿童健康评估表评估日期：评估人员：孩子信息：姓名：性别：年龄：出生日期：身高：体重：监护人姓名：联系电话：健康历史：1. 孩子是否有任何慢性疾病或过敏史？若有，请描述：2. 孩子是否有任何手术史？若有，请描述：3. 孩子是否服用过任何药物或接受过治疗？若有，请描述：4. 孩子是否曾经接触过传染性疾病，如流感、麻疹、水痘等？若有，请描述：5. 孩子是否有任何家族遗传疾病史？若有，请描述：日常饮食：1. 孩子的饮食习惯如何？主要食用哪些食物？有没有特殊饮食要求或偏好？2. 孩子是否有任何饮食限制或禁忌？若有，请描述：3. 孩子是否有任何饮食过敏或不耐受？若有，请描述：睡眠情况：1. 孩子的平均睡眠时间是多久？2. 孩子是否有良好的睡眠习惯，如固定的睡眠时间和睡前准备活动？3. 孩子是否经常遇到入睡困难、多梦、夜醒等睡眠问题？若有，请描述：4. 孩子是否有夜尿频繁或床尿问题？若有，请描述：体格发育：1. 孩子的身高和体重是否与同龄人相当？是否存在明显的生长迟缓或超标？2. 孩子的体态如何？是否存在任何异常，如驼背、脊柱侧弯等？运动活动：1. 孩子是否参与体育锻炼或其他形式的运动活动？如有，请描述种类和频率：2. 孩子在体育锻炼或运动方面是否存在任何困难或不适感？若有，请描述：心理社交：1. 孩子的情绪状态如何？是否容易发生焦虑、抑郁或激动等情绪问题？2. 孩子在学校和家庭的适应能力如何？是否存在任何社交或行为问题？3. 孩子是否有兴趣参与学习、游戏和其他兴趣爱好？是否存在注意力不集中的问题？注意事项：1. 请提供孩子在健康方面任何其他需要了解的信息：2. 请提供任何其他重要的个人或家庭背景信息，如家庭环境、家庭成员健康状况等：评估结论：根据孩子的健康历史、饮食、睡眠、体格发育、运动活动、心理社交等方面的评估，综合判断孩子的健康状况为（在以下选项中标注）：1. 健康状况良好，无异常发现。
2. 存在一些健康问题或异常，在以下方面需要进一步关注：（请描述具体问题或异常）3. 需要进一步评估和测试以确定健康状况，在以下方面需要作进一步调查：（请描述具体问题或异常）建议和治疗计划：1. 根据评估结果，提供改善孩子健康状况的建议和治疗计划，包括饮食、睡眠、运动、心理社交等方面的指导和建议，请描述具体内容：2. 请提供任何其他与孩子健康相关的建议或建议的需求：。
幼儿健康状况问卷调查
幼儿健康状况问卷调查填表时，请将符合您实际情况填写在横线上，或在答案前的序号上划“√”1、孩子每天早上起床的时间：6：00以前6：30～7：007：30以后2、孩子每天晚上睡觉的时间：9：00以前9：30～10：3010：30以后3、您接送孩子去幼儿园的方式：步行乘公交车乘小汽车乘坐父母的自行车4、孩子每天喝牛奶：从来不喝1袋（250～500ml）2袋3袋及以上5、孩子每天吃鸡蛋：从来不吃一个两个三个及以上6、双休日你带孩子参加户外活动的时间：没有30分钟以上1个小时以上7、您给孩子选择那种锻炼活动（可多选）跑步滑冰、滑雪或轮滑散步球类舞蹈、健身操类武术、气功类游泳其它8、您家庭的住房面积30平方米以下30～70平方米90～110平方米以上9、您家的平均月收入2000元以下2000～5000元5000～1000010000元以上10、您家平均每月总消费（所有开支）600元以下900～1200元1500元以上11、您家平均每月用于休闲消费（外出旅行、郊游、娱乐花费）无100元以下100～200元400～500元以上12、您家平均每月用于孩子体育锻炼的消费（购买体育器材、体育服饰等）无100元以下200～400元400～500元以上13、您让孩子参加体育锻炼的目的（有锻炼习惯的回答）：防病治病减肥提高运动能力减轻压力、调节情绪增强体质社交其他14、您认为您孩子的体质状况是：健康偶尔生病经常生病15、您认为您孩子身体不健康的原因是（可多选）：缺乏体育锻炼睡眠不足课外班过多营养不合理其它。
幼儿园健康问卷调查表
幼儿园健康问卷调查表
问卷编号：______
孩子姓名：______
孩子年龄：______
孩子性别：______ （男/女）
1.孩子的饮食习惯如何？
非常好：孩子喜欢吃各种健康的食物，饮食规律且均衡。
一般：孩子有时会吃一些不健康的食物，但总体饮食还算均衡。
较差：孩子饮食不规律，喜欢吃大量不健康的食物。
2.孩子每天的睡眠时间大约是？
10小时以上：孩子能够保证充足的睡眠时间。
9-10小时：孩子的睡眠时间稍显不足。
8小时以下：孩子的睡眠时间严重不足。
3.孩子每天都有进行适量的身体活动吗？
是：孩子每天都会进行适量的身体活动，如户外游戏、跑步等。
有时：孩子有时会进行适量的身体活动，但频率不高。
否：孩子很少进行身体活动。
4.孩子在遇到困难或挫折时，会如何应对？
积极面对：孩子会积极寻找解决问题的方法，不轻易放弃。
有些困惑：孩子有时会感到困惑，需要成人给予适当的引导和帮助。
害怕或逃避：孩子会害怕或逃避困难，需要成人给予更多的支持和鼓
励。
5.您认为孩子在幼儿园的心理健康状况如何？
非常好：孩子在幼儿园非常快乐，积极参与各种活动。
一般：孩子在幼儿园有些时候表现得有些拘谨，需要成人给予更多的关注和鼓励。
较差：孩子在幼儿园常常表现出焦虑、害怕等情绪，需要成人给予更多的安慰和支持。
6.您会鼓励孩子在幼儿园与他人分享自己的感受和想法吗？
是：您会经常鼓励孩子在幼儿园与他人分享自己的感受和想法。
有时：您有时会鼓励孩子这样做，但频率不高。
否：您很少鼓励孩子这样做。
幼儿饮食健康家长调查问卷
幼儿饮食健康家长调查问卷
亲爱的家长，感谢您参与本次调查。
我们希望了解您对幼儿饮食健康的认识和实践情况。
请您耐心回答以下问题，您的意见对我们非常重要。
个人信息：
1. 您的姓名：
2. 您的联系方式：
3. 您的孩子年龄：
4. 您的孩子就读的幼儿园/学校：
饮食惯：
1. 您的孩子每天饮用的水量是否符合标准要求？（是/否）
2. 您的孩子每天摄入蔬菜和水果的量是否足够？（是/否）
3. 您的孩子每周是否摄入足够的蛋白质，如肉类、鱼类、蛋类等？（是/否）
4. 您的孩子是否经常吃零食和高糖食品？（是/否）
5. 您是否为孩子准备均衡的三餐？（是/否）
饮食知识和意识：
1. 您是否了解孩子饮食的基本营养需求？（是/否）
2. 您是否积极研究有关幼儿饮食健康的知识？（是/否）
3. 您是否与其他家长分享饮食健康经验？（是/否）
4. 您是否给孩子树立良好的饮食惯和意识？（是/否）
学校饮食环境：
1. 您是否认为您孩子所在的幼儿园/学校提供的饮食环境健康
安全？（是/否）
2. 您孩子所在的幼儿园/学校是否定期对孩子的饮食进行检查
和指导？（是/否）
3. 您孩子所在的幼儿园/学校是否提供营养丰富的午餐？（是/否）
4. 您是否愿意参与学校饮食健康相关的活动和讲座？（是/否）
饮食健康意识：
1. 您是否认为幼儿饮食健康对孩子的长远发展有重要影响？（是/否）
2. 对于幼儿膳食平衡，您是如何看待的？（请简要回答）
请将问卷填写完毕后，将此文档发送至指定邮箱。
再次感谢您的参与，您的意见将有助于改善我们的工作，提升幼儿饮食健康水平。
幼儿园儿童心理健康调查问卷
幼儿园儿童心理健康调查问卷幼儿园儿童心理健康调查问卷调查人：日期：亲爱的家长，为了更好地了解和关注幼儿园儿童的心理健康状况，我们诚挚地邀请您参与此次调查问卷。
您的回答将对我们提供有价值的信息，并帮助我们制定出相应的幼儿园心理健康教育计划。
请您放心，您的回答将被保密处理，没有任何其他人会知道您的答案。
请您根据以下问题，勾选相应的答案或填写具体的内容。
一、基本信息1. 孩子姓名：2. 孩子性别：3. 孩子年龄：4. 监护人姓名：5. 与孩子的关系：二、孩子心理状态1. 请您简单描述一下孩子的性格特点和主要情绪表现：2. 孩子在幼儿园的适应情况如何？是否存在适应困难？3. 孩子在家中的表现如何？与家人相处是否融洽？4. 孩子是否经常出现情绪低落，焦虑或者易激动等问题？请描述具体情况。
5. 孩子是否有任何特殊的恐惧或焦虑症状（如恐惧黑暗、恐惧动物等）？6. 孩子是否表现出过于内向或者过于外向的行为？请描述具体情况。
三、社交能力和人际关系1. 孩子是否容易与同龄孩子建立友谊关系？请描述孩子与同伴相处的情况。
2. 孩子与其他家庭成员之间的关系如何？是否融洽？3. 孩子是否表现出自卑、自我放弃、不自信等问题？请描述具体情况。
4. 孩子在幼儿园的集体活动中是否有参与表现不积极的情况？请描述具体情况。
5. 孩子是否喜欢与他人分享，是否合作与别人一起玩耍？四、学习能力和兴趣爱好1. 孩子学习成绩如何，是否出现明显的学习困难？2. 孩子是否喜欢拓展自己的学习能力？例如，主动提问，参与幼儿园的教育活动等。
3. 孩子是否对某些特定的学科或活动表现出特别的兴趣？请描述具体情况。
4. 孩子是否表现出对幼儿园的学业厌倦的情况？请描述具体情况。
五、生活习惯和睡眠情况1. 孩子是否有良好的生活习惯，如定时作息、养成良好的卫生习惯等？2. 孩子每天的睡眠时间是否充足？是否存在入睡困难或多梦的情况？3. 孩子每天的饮食是否规律健康？4. 孩子是否经常表现出缺乏运动、长时间沉迷于电子设备或游戏等不良习惯？六、家庭环境和支持1. 家庭是否经常给予孩子情感上的支持和鼓励？2. 家庭成员之间的关系是否融洽？3. 孩子在家中是否有适当的自主空间？4. 孩子是否经常与家庭成员进行交流和沟通？七、其他问题1. 请您根据自己的观察和判断，孩子目前是否正常成长发育？2. 除了上述问题外，您是否还注意到孩子其他方面的心理健康问题？3. 如果您发现了孩子存在心理健康问题，您是否曾就此寻求过专业的心理咨询或帮助？谢谢您参与此次调查问卷！您的回答将对我们提供宝贵的参考和建议。
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其它（ ）
药物过敏史 表霉素过敏□
磺胺类药过敏□
其他（ ）
食物过敏史 食物过敏名称：
进餐时间 早餐：
午餐：
饮 食
进餐情绪 喜欢□
讨厌□
习 惯
拒绝吃的食物： 饮食好恶
过敏食物：
晚餐：
加餐：
一般挑食：是□ 否□
运动 情况
您孩子不易参加的运动、学校活动有：
幼儿需紧急送医时，是否有指定医院？如有：指定医院为：
家长签名：
日期：
幼儿健康状况调查表
幼儿姓名
性别
出生年月
出生体重
斤
身体素质 较好□ 一般□
较差□
经常感冒□ 支器管炎□ 佝偻病□ 皮肤病□ 其他（Biblioteka 一般病史） 癫痫□
哮喘□
心脏病□
高热抽搐□ 其他（
幼
）
儿
水痘□ 腮腺炎□ 荨麻疹□ 猩红热 □ 其他（
健 康
传染病史
） 风疹□
菌痢□
甲肝□
百日咳 □ 其他（
状
）
况
现病史 营养不良□ 贫血□ 过敏体质□
（空白视作无指定医院），医院联系电话：
如未指定特殊医
院，为在紧急情况下争取抢救时间，本校视作家长授权幼儿园，由幼儿园决定送诊医院。
（备注：请勿隐瞒孩子的真实病史，如有特殊情况，可单独与保健医生联系，并提 供清晰的病史记录，以便幼儿园及时为孩子提供健康安全卫生的救助。）
详 细 填 写 孩 子 以 往 病 史