浅谈抗糖尿病药物

浅谈抗糖尿病药物1 糖尿病简介糖尿病（diabetes mellite）是由于不同的病因引起胰岛素分泌不足或作用减低，导致碳水化合物、脂肪及蛋白质代谢异常，以慢性高血糖为主要特征的一组综合症。

据世界卫生组织的统计，目前全球有大约2.5亿糖尿病患者，预计2025年将增加到3.8亿。

中国据08年全国的调查，全国有9240万糖尿病患者，糖尿病危害性在于它带来各种慢性并发症，是现在主要的影响人民健康的一个慢性非传染性疾病，也是我们致死和致残的主要因素。

另外糖尿病这几年以比较迅猛的速度发展，已经成为非常严重的公共健康问题，所以面对目前这个严峻的形势包括我们国家在内，各级政府、学术组织还有糖尿病专业的队伍对糖尿病给予极大的关注。

大家都要关注糖尿病了解糖尿病，预防糖尿病。

糖尿病分为I型糖尿病、II型糖尿病和妊娠期糖尿病三种。

I型糖尿病即胰岛素依赖型糖尿病，发病年龄较轻，一般发生于青少年或40岁以下的成年人，患病原因是由于胰腺功能受损，胰岛β细胞不能产生胰岛素；II型糖尿病即非胰岛素依赖型糖尿病，发病年龄常在40岁以上，病人的胰岛β细胞仍能分泌胰岛素，只是胰岛素不能正常发挥作用或者量不足，在糖尿病患者中，II型糖尿病所占的比例约为95%；妊娠期糖尿病，大约2%~3%的怀孕妇女，由于妊娠事进食量大，胎盘激素分泌增加，抵消了胰岛素的作用，使得糖耐量出现异常或者发生糖尿病，但分娩后多可回复正常。

2 抗糖尿病药物对糖尿病具有治疗作用的药物，可以分为口服降糖药和胰岛素两大类，它们对不同类型的糖尿病人有其各自相应的适应症。

I型糖尿病患者，由于自身胰岛β细胞功能受损，胰岛素分泌绝对不足，在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗以维持生命和生活。

II型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗。

2.1 口服降血糖药口服降血糖药目前主要分胰岛素分泌促进剂、胰岛素增敏剂和葡萄糖吸收抑制剂。

胰岛素分泌促进剂包括磺脲类降糖药和新型非磺脲类胰岛素分泌促进剂，胰岛素增敏剂包括双胍类和格列酮类药物，葡萄糖吸收抑制剂包括α─葡萄糖苷酶抑制剂等。

2.1.1 胰岛素分泌促进剂磺脲类主要是促进胰岛β细胞释放胰岛素，以发挥降血糖的作用，适用于胰腺有功能的II型糖尿病患者。

最早使用的这类药物是D860（甲苯磺丁脲）——为第一代磺脲类，它在体内发挥作用的时间短；第二代有格列本脲，其降血糖作用虽然强，但容易发生低血糖；以后还相继发现了格列齐特、格列吡嗪、格列波脲、格列喹酮等。

后两者的降血糖作用都比D860强，口服后90％由肾脏排出。

而格列喹酮95％通过肝脏经胆道从粪便排出，仅5％从尿排出，故此类药有胃肠道反应及肝功能损害等副作用。

要强调的是，磺脲类药物成员之间不宜同时服用，即只能吃一种磺脲类药物。

所以糖尿病患者服用2种或2种以上降糖药时，一定要弄清成分，比如一些中成药，如消渴丸含有格列本脲等成分。

对于严格控制血糖的患者，要警惕低血糖的发生，此时短效磺脲类药物是首选。

70岁以上的老年人或者有严重肾脏和神经系统并发症时，也最好选择作用时间短的磺脲类药物。

此外，餐前30分钟服用此类药物是最科学的方式。

新型非磺脲类胰岛素分泌促进剂与磺脲类药物作用机制相似，主要用于控制餐后血糖水平，具有吸收快、起效快和作用时间短的特点，适用于空腹和餐前血糖水平正常但餐后血糖高的病人，并常见于早期II型糖尿病和年长的患者，进餐前服用，可单独使用或与其他降压药物联合应用（磺脲类除外）。

与其他磺脲类药物相比，该类药物很少发生严重低血糖。

目前主要有瑞格列奈和那格列奈。

2.1.2 胰岛素增敏剂许多II型糖尿病患者体重超重，甚至大腹便便，他们血糖升高的原因并非胰岛素水平低了，而是因为对胰岛素不敏感，即“胰岛素抵抗”。

内脏脂肪增加的腹部肥胖是胰岛素抵抗的重要因素，体重越重胰岛素越不易发挥作用，对这样的病人，首选治疗措施不是刺激胰岛素分泌，而应当设法克服胰岛素抵抗，使胰岛素重新变得敏感起来，“胰岛素增敏剂”就是这样功能的药物。

双胍类主要是抑制肠道对葡萄糖的吸收，增加组织对葡萄糖的利用，从而起到降低血糖的作用。

这类药包括苯乙双胍（降糖灵）和二甲双胍，但可引起食欲减退、恶心、腹胀、剂量大还可引起乳酸酸中毒，故禁用于肾功能不全、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者。

目前将二甲双胍列为肥胖的Ⅱ型糖尿病病人的首选药物，但是消瘦的糖尿病患者则不宜服用二甲双胍，因为二甲双胍抑制食欲，降低体重，会越吃越瘦。

我们要清楚，不是所有的糖尿病病人都需要节制饮食，瘦的糖尿病病人甚至还要增加饮食的量，瘦导致的营养不良、免疫力低下，有时比胖还可怕。

肥胖的糖尿病人服用二甲双胍后体重减得很明显，已经变成消瘦了，这就需要调整药物了。

格列酮类药物是许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐控制Ⅱ型糖尿病患者高血糖的主要用药之一，目前在我国上市的主要有罗格列酮和比格列酮，能改善糖代谢及脂质代谢，有限降低空腹及餐后血糖，单独使用不引起低血糖，常与其他类口福降糖药合用，产生明显的协同作用。

体重增加和水肿是格列酮类药物的常见副作用，这种作用在与胰岛素联合使用时表现得更加明显。

在使用该类药物之前应检查肝功能并在使用过程中注意肝功能的检测，有活动性肝病或转氨酶增高超过正常上限2.5倍的患者要禁用。

此外，近期研究提示该类药物可能增加女性患者骨折的风险，而有关评价其对心血管系统影响的临床试验正在进行中。

2.1.3葡萄糖吸收抑制剂α-葡萄糖苷酶抑制剂是目前应用广泛的降糖药，有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇，主要抑制小肠内淀粉酶、麦芽糖酶，使食物在小肠内消化和葡萄糖的吸收减缓，从而起到降血糖作用。

主要副作用为胃肠道反应，服用时从小剂量开始，再慢慢加量，在半年内将剂量调整到疗效满意就可以了。

对于肠道炎症、慢性肠道疾病伴吸收或消化不良者、部分肠梗阻或有肠梗阻倾向者、结肠溃疡者、可因肠道充气而加重病情者如疝气等，皆要禁用本品。

肝肾功能异常者以及严重造血系统功能障碍者也不宜服用。

I型、Ⅱ型糖尿病患者都可以用，尤其适合饮食中淀粉比列高的中国人，也适用于空腹血糖正常而餐后血糖水平高的患者。

注意服药期间要增加碳水化合物的比例，与第一口饭同服，应嚼碎药物，并限制单糖的摄入量，以提高药物的疗效。

2.2 胰岛素胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段，I型糖尿病患者需依赖胰岛素治疗才能控制高血糖，以维持生命，而且需要终身胰岛素替代治疗；Ⅱ型糖尿病患者虽然不需要用胰岛素治疗才能高血压，但由于口服糖药的实效和出现口服药物使用的禁忌证时，仍需要使用胰岛素控制高血糖，以减少糖尿病急、慢性并发症发生的危险。

一般经过最大剂量口服降糖药治疗后糖化血红蛋白（HbA1c）仍大于7.0%时，就应该启动胰岛素治疗，口服降糖药可以保留。

在某些时候，尤其是病程较长时，胰岛素治疗可能会变成最佳的、甚至是必需的保持血糖控制的措施。

理想的胰岛素治疗应该接近生理性胰岛素的分泌模式，包括基础胰岛素和餐时胰岛素两部分的补充。

根据其来源和化学结构分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物，临床试验证明，胰岛素类似物在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生的危险性方面优于前两者。

根据其作用特点可分为超短效胰岛素类似物、常规（短效）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）和预混胰岛素。

糖尿病患者应根据自己的病情选择不同剂型的胰岛素，不同剂型要确定适宜的注射时间和注射部位。

从来没有使用过胰岛素的糖尿病初期患者一般首选短效胰岛素，餐后高血糖患者和处于急性感染期糖尿病患者应使用短效胰岛素。

对服用口服降血糖药物的患者，睡前注射中效胰岛素可进一步控制血糖。

另外，为减少使用胰岛素的次数，中效胰岛素和短效胰岛素配合使用或使用预混胰岛素制剂，而长效胰岛素因单独使用疗效不佳，常与短效胰岛素联合使用，以达到最佳血糖控制。

3 抗糖尿病药的合理用药用药的误区并不仅仅是就药谈药，这其中还隐藏着对疾病的错误认识和如何更深入的理解。

下面就从5个用药误区入手，阐明这些藏在误区背后的用药建议。

用药建议之1：提前用药目标人群：刚刚被查出患有糖尿病的患者。

误区：害怕用药，担心用完药就离不开了。

用药建议：糖尿病治疗指南提出了“三个早”，即三类高危人群提早到30岁开始就要做检测；一旦确诊就要提前用药控制；在口服降糖药无法控制血糖的情况下，早用胰岛素。

糖尿病并不可怕，可怕的是它的并发症。

在大部分国家，糖尿病是第四大致死原因。

糖尿病是发达国家成人致盲和视力损害的最常见原因，是非意外性截肢的最常见原因。

糖尿病患者的低位截肢率比一般人群高15～40倍。

Ⅱ型糖尿病患者发生心脏病的风险与已发生过心脏病的非糖尿病患者相同。

糖尿病伴高血压患者发生脑卒中是单纯高血压患者的两倍。

在普通人群中的10例死亡中就有1例与糖尿病相关。

随着糖尿病病友的大量增多，确诊后先期“生活治疗”效果有限，故现在建议患者一旦确诊就要提前用药控制，以避免糖尿病病情的快速发展。

并推荐在口服降糖药无法控制血糖的情况下，加用基础胰岛素，以有效控制血糖和减少并发症。

加用基础胰岛素治疗对I型和Ⅱ型糖尿病患者来说都至关重要。

在中国，大多数是Ⅱ型糖尿病患者，口服降糖药已成为Ⅱ型糖尿病治疗的基石。

然而，随着β细胞功能的进行性衰竭，最终口服降糖药将无法使血糖控制稳定，血糖的失控将有可能导致大血管病变、微血管病变以及神经病变的后果，这是造成糖尿病患者日后致残、致死、生活质量下降的主要原因。

在Ⅱ型糖尿病患者中，糖化血红蛋白控制在7%以下是预防心血管并发症的关键目标。

从控制饮食、适量运动到服用口服降糖药，在口服降糖药治疗无法控制血糖的情况下应早用胰岛素。

用药建议之2：合理搭配，正确用药目标人群：确定用药的糖尿病患者。

误区：给肥胖患者用药首选促进胰岛素分泌的促泌剂或者将同一类药物混合使用，比如消渴丸搭配美吡达等等。

用药建议：选药不当和同类药物合用是用药中一个非常大的误区。

首先要避免的就是同类药物的合用，特别是口服降糖药中的多种药剂，每一类药物的作用机制都是各不相同的，虽然有相似但还是不能混合使用，因为同类药物的混合使用有时候会导致严重低血糖。

而糖尿病患者在选药的时候，并不是越贵越好，一定要注意4点：①必须要有确切的疗效；②对人体的毒性或者不良反应较低；③价格要适中；④服药方便。

不要根据说明书就自行加药或换药，应该找专门的医生做定期检查和调整治疗方案，量体裁衣才是最好的。

用药建议之3：理性分析，合理用药目标人群：迫切想从根本上解决糖尿病的患者。

误区：中医能根治糖尿病。

用药建议：到目前为止，原发性的糖尿病病因还没有完全研究清楚，所以糖尿病还没有根治的措施。

虽然经过适当治疗，可能会使患者感到临床症状减轻或消失，同时血糖、尿糖也恢复了正常，能够像正常人一样工作和生活了。