2020地中海贫血妊娠期管理专家共识(全文)
地中海贫血妊娠期管理专家共识总结2020
地中海贫血妊娠期管理专家共识总结2020年地中海贫血（简称地贫）是指由珠蛋白基因缺陷（突变、缺失）导致的一种或多种珠蛋白肽链合成障碍引起的遗传性溶血性贫血，是临床上最常见的单基因遗传病之一。
地贫好发于地中海沿岸、非洲和东南亚地区，具有明显的种族特征和地域分布差异。
我国重型和中间型地贫患者约有30 万人，地贫基因携带者高达3 000 万人，长江以南为高发区，尤以两广地区最为严重地贫基因携带者非孕期会呈现不同程度的贫血，妊娠不仅会加重贫血程度，还会导致与贫血相关的产科合并症与并发症的发生风险增加；若夫妻双方均为同型地贫基因携带者，生育重型地贫患儿的风险增加。
开展育龄夫妇地贫基因的规范筛查并对携带者进行规范管理是控制重型地贫患儿出生和改善母儿结局的重要措施。
地贫概述一、血红蛋白的基本结构和发育类型是如何变化的？红细胞中的血红蛋白（Hb）是由2 对珠蛋白链（一对α- 类珠蛋白链和一对非α-类珠蛋白链）组成的四聚体。
α- 珠蛋白基因簇定位于16 号染色体，包含1 个胚胎期表达基因（ζ）、2 个胎儿期和成人期表达基因（α2和α1）；β-珠蛋白基因簇定位于11 号染色体，包含1 个胚胎期表达基因（ε）、2 个胎儿期表达基因（Gγ 和Aγ）以及2 个成人期表达基因（β 和δ）。
珠蛋白链配对后形成Hb，在胚胎、胎儿和成人期依次出现以下主要类型的Hb。
二、常见地贫分类有哪些？根据珠蛋白基因缺陷累及珠蛋白链的类型，地贫可分为α-、β-、γ-、δ-、δβ- 等类别，本共识仅讨论最常见的α- 和β- 地贫。
1、α- 地贫：1 条16 号染色体上有2 个α- 珠蛋白基因（α2 和α1 基因），表型以“αα/”表述；正常人有4 个α- 珠蛋白基因，以“αα/αα”表述。
当α- 珠蛋白基因出现一个或多个缺陷，会导致α- 地贫。
多数α- 地贫是由基因缺失引起的，少数由基因突变（包括单核苷酸替换或寡核苷酸缺失/ 插入）引起。
2.β- 地贫：1 条11 号染色体上有1 个β- 珠蛋白基因，正常人共有2 个β- 珠蛋白基因。
2020妊娠并发症和合并症终止妊娠时机的专家共识(完整版)
2020妊娠并发症和合并症终止妊娠时机的专家共识（完整版）摘要何时终止妊娠是处理妊娠并发症和合并症时面临的常见问题。
过早终止妊娠可能导致不必要的早产，而过晚终止妊娠又可能增加母儿风险，甚至发生孕妇或胎儿死亡。
规范终止妊娠时机有助于改善妊娠结局、提高产科质量、减少医疗纠纷。
中华医学会围产医学分会和中华医学会妇产科学分会产科学组组织全国专家讨论并制定了适合中国国情的“妊娠并发症和合并症终止妊娠时机的专家共识”。
本共识重点关注需要终止妊娠的常见疾病，包括母亲、胎儿、胎盘、脐带、羊水和子宫各个环节。
本共识的制定参考了各国最新的指南和临床研究，并通过3轮德尔菲法（Delphi法）专家意见调查及多次讨论。
妊娠并发症和合并症的终止妊娠时机是产科医务人员非常关注的问题，对母儿安全管理极为重要。
终止妊娠时机的争议大，困惑多。
过早终止妊娠可能导致不必要的早产，而过晚终止妊娠又可能增加母胎风险，甚至发生孕妇和胎儿死亡［1］。
我国很多地区的新生儿ICU技术水平与发达国家尚有差距，完全引用发达国家的指南和共识可能与中国国情不符。
目前，我国对妊娠并发症和合并症终止妊娠的时机尚无全面统一的认识。
因此，中华医学会围产医学分会和中华医学会妇产科学分会产科学组组织全国专家讨论并制定了适合国情的专家共识。
规范终止妊娠时机有助于改善妊娠结局，提高产科质量，减少医疗纠纷。
产科情况极其复杂，专家共识无论如何详尽，也不可能概括所有的临床情况。
本共识只是提供方向性的建议，个体孕妇何时终止妊娠应根据临床情况和孕妇意愿决定。
当孕妇和胎儿面临生命危险时，例如羊水栓塞、妊娠期急性脂肪肝或重度胎盘早剥，终止妊娠多是毋庸置疑的。
有些临床情况已被明确认为不是过早分娩的的指征，例如脐带绕颈、单脐动脉及甲状腺疾病等，本共识未包括这些内容。
把终止妊娠时机这个重要问题归纳起来，有利于临床工作。
在制订本共识的过程中，专家们充分考虑了既往发布的指南和共识。
如果终止妊娠时机已经在相关指南或共识中明确指出，本共识即沿用相关标准，保证本共识与现行指南和共识无冲突。
2020妊娠并发症和合并症终止妊娠时机的专家共识(第二部分)
2020妊娠并发症和合并症终止妊娠时机的专家共识(第二部分)前置胎盘合并其他严重并发症时，可在34~35周终止妊娠；否则，可在36~37周终止妊娠（推荐等级：B级）。
前置胎盘是一种威胁孕妇和胎儿生命的严重并发症，常见于多次剖宫产、子宫肌瘤、子宫形态异常等情况。
前置胎盘合并其他严重并发症时，如胎盘早剥、胎儿宫内窘迫等，应考虑尽早终止妊娠，一般在34~35周为宜。
如果没有其他严重并发症，前置胎盘的孕妇可在36~37周终止妊娠，以减少早产风险。
3）脐带异常：推荐24单一脐动脉伴有其他异常时，可在36~37周终止妊娠（推荐等级：B级）。
单一脐动脉是指胎儿脐带只有一条动脉，而正常情况下应该有两条动脉和一条静脉。
单一脐动脉可伴随其他胎儿畸形、染色体异常等问题。
如果单一脐动脉合并其他异常，如胎儿生长受限、羊水过少等，应考虑在36~37周终止妊娠，以避免胎儿死亡和其他严重后果。
4）胎盘早剥：推荐25胎盘早剥伴有其他严重并发症时，应立即终止妊娠；否则，可在34~35周终止妊娠（推荐等级：B级）。
胎盘早剥是指胎盘过早脱离子宫壁，常见于高血压疾病、胎盘植入异常、多胎妊娠等情况。
如果胎盘早剥合并其他严重并发症，如胎儿窘迫、羊水栓塞等，应立即终止妊娠，以挽救孕妇和胎儿的生命。
如果没有其他严重并发症，胎盘早剥的孕妇可在34~35周终止妊娠，以减少胎儿缺氧和死亡的风险。
胎儿因素：FGR是指胎儿生长迟缓，是导致妊娠不良结局的重要原因之一。
根据胎儿的孕龄和多普勒脐动脉血流情况，制定相应的处理方案。
对于孕24周~27周+6或估测胎儿体重500~1000g的胎儿，如果出现明确的多普勒脐动脉血流异常（舒张末期血流缺失或反向），应告知不良预后。
如果孕妇和家属要求积极救治，则建议在具备一定的极低出生体重儿救治能力的医疗中心进行产前监护和分娩。
对于孕28周~31周+6的FGR，如脐动脉血流出现异常（舒张末期血流缺失或反向）同时合并静脉导管a波异常（缺失或反向），建议尽快完成糖皮质激素促胎肺成熟后积极终止妊娠。
妊娠并发症和合并症终止妊娠时机的专家共识(2020版)
妊娠并发症和合并症终止妊娠时机的专家共识（2020版）摘要何时终止妊娠是处理妊娠并发症和合并症时面临的常见问题。
过早终止妊娠可能导致不必要的早产，而过晚终止妊娠又可能增加母儿风险，甚至发生孕妇或胎儿死亡。
规范终止妊娠时机有助于改善妊娠结局、提高产科质量、减少医疗纠纷。
中华医学会围产医学分会和中华医学会妇产科学分会产科学组组织全国专家讨论并制定了适合中国国情的“妊娠并发症和合并症终止妊娠时机的专家共识”。
本共识重点关注需要终止妊娠的常见疾病，包括母亲、胎儿、胎盘、脐带、羊水和子宫各个环节。
本共识的制定参考了各国最新的指南和临床研究，并通过3轮德尔菲法（Delphi法）专家意见调查及多次讨论。
妊娠并发症和合并症的终止妊娠时机是产科医务人员非常关注的问题，对母儿安全管理极为重要。
终止妊娠时机的争议大，困惑多。
过早终止妊娠可能导致不必要的早产，而过晚终止妊娠又可能增加母胎风险，甚至发生孕妇和胎儿死亡［1］。
我国很多地区的新生儿ICU技术水平与发达国家尚有差距，完全引用发达国家的指南和共识可能与中国国情不符。
目前，我国对妊娠并发症和合并症终止妊娠的时机尚无全面统一的认识。
因此，中华医学会围产医学分会和中华医学会妇产科学分会产科学组组织全国专家讨论并制定了适合国情的专家共识。
规范终止妊娠时机有助于改善妊娠结局，提高产科质量，减少医疗纠纷。
产科情况极其复杂，专家共识无论如何详尽，也不可能概括所有的临床情况。
本共识只是提供方向性的建议，个体孕妇何时终止妊娠应根据临床情况和孕妇意愿决定。
当孕妇和胎儿面临生命危险时，例如羊水栓塞、妊娠期急性脂肪肝或重度胎盘早剥，终止妊娠多是毋庸置疑的。
有些临床情况已被明确认为不是过早分娩的的指征，例如脐带绕颈、单脐动脉及甲状腺疾病等，本共识未包括这些内容。
把终止妊娠时机这个重要问题归纳起来，有利于临床工作。
在制订本共识的过程中，专家们充分考虑了既往发布的指南和共识。
如果终止妊娠时机已经在相关指南或共识中明确指出，本共识即沿用相关标准，保证本共识与现行指南和共识无冲突。
2020妊娠并发症和合并症终止妊娠时机的专家共识(第二部分)
2020妊娠并发症和合并症终止妊娠时机的专家共识（第二部分）3. 子宫、胎盘及脐带因素：（1）瘢痕子宫：推荐20有既往子宫破裂史的孕妇，可在36~37 周终止妊娠（推荐等级：C 级）。
有既往子宫破裂史的孕妇不多，如何决定终止妊娠时机并无很强的循证医学证据。
对这类孕妇应个体化处理，一般，可在36~37周终止妊娠。
子宫破裂的原因复杂，如果既往子宫体部破裂者合并其他并发症，且孕晚期有可能再次发生子宫破裂，终止妊娠的孕周可考虑提前到34周［2，30］。
推荐21有古典式剖宫产术史的孕妇，可在36~37 周终止妊娠（推荐等级：C 级）。
古典式剖宫产术切口穿过子宫体部甚至子宫底部，与子宫下段剖宫产术的切口性质不同。
分娩时子宫下段以被动性扩张为主，下段切口破裂的发生率较低。
而子宫体部和底部是肌肉强烈收缩部位，如果完整性遭到破坏，分娩时子宫破裂的概率较高且后果严重［31］。
有古典式剖宫产术史的孕妇最好在规律宫缩出现之前行择期剖宫产术［31］，推荐在36~37周终止妊娠。
推荐22有子宫肌瘤剔除术史的孕妇如果需要剖宫产，可考虑在36~39 周终止妊娠。
可以根据手术情况，例如剔除肌瘤的数量、深度和部位，进行个体化处理（推荐等级：C 级）。
有子宫肌瘤剔除术史的孕妇如何处理颇有争议。
一般，如果子宫肌层完整性未受破坏，孕妇可以考虑阴道分娩，例如：经宫腔镜子宫肌瘤切除术或浅肌层子宫肌瘤切除术的孕妇［1］。
分娩期间仍应严密监测，高度警惕子宫破裂。
如果子宫肌瘤剔除术破坏了子宫肌层完整性，分娩时发生子宫破裂的概率较高。
ACOG建议［1］，有以下两种情况时可在37周~38周+6行剖宫产术：①子宫肌瘤剔除时切口穿透宫腔；②肌瘤剔除范围较大。
子宫完整性破坏严重者可在36周行剖宫产术，与有古典式剖宫产术史者相同。
需要注意的是，腹腔镜下行子宫肌瘤剔除术与开腹手术不同，肌层缝合的恢复程度通常不如开腹手术，很多子宫破裂发生在36周之前［32］。
有子宫肌瘤剔除术史者终止妊娠的时机争议较大。
2020地中海贫血妊娠期管理专家共识(附总结表)
2020地中海贫血妊娠期管理专家共识(附
总结表)
根据珠蛋白基因缺陷累及珠蛋白链的类型，地贫可分为α-、β-、γ-、δ-、δβ-等类别，本共识仅讨论最常见的α-和β-地贫。
___ can result in different clinical ___-thalassemia can be classified into silent, alpha-thalassemia trait, Hb H disease, and Hb Bart's hydrops ___, beta-thalassemia intermedia, and beta-___.
地贫患者遗传咨询的主要目的是评估子代患重型地贫的风险，避免重型地贫患儿的出生。
夫妻双方均为已知的同型地贫基因携带者，应在妊娠前或妊娠早期转诊至有产前诊断资质的医院进行遗传咨询。
对于地贫患者，孕前和孕期可选择哪些药物也是需要注意的。
中间型或重型地贫患者应在计划怀孕前3个月停用铁螯合剂地拉罗司和去铁酮。
去铁胺可在妊娠20周后使用。
建议所
有类型的地贫患者在计划怀孕前3个月开始补充叶酸 5 mg/d。
地贫合并缺铁性贫血者，建议同时补充铁剂。
中间型或重型地贫患者在孕前行祛铁治疗可以降低体内铁负荷并减少终末器官损伤。
非输血依赖型地中海贫血诊断与治疗中国专家共识(完整版)
1．去铁胺：
半衰期短，为20~30 min，需长时间缓慢静脉或皮下注射给药。推荐剂量为20~60 mg·kg-1·d-1，维持8~12 h，应根据患者年龄、铁过载程度调整用量；儿童剂量为20~40 mg·kg-1·d-1，成人剂量可增至40~60 mg·kg-1·d-1，加服维生素C（200~300 mg/d）能加强祛铁治疗的效果。长期使用去铁胺的主要不良反应为局部皮肤反应、感染和过敏等，剂量过大可引起听力及视力障碍、生长发育迟缓、骨骼变形等，应严密观察。
为减少输血相关不良反应，推荐输注ABO和Rh（D）血型相同的滤白红细胞或者洗涤红细胞。常规进行肝炎病毒（HBV、HCV）和HIV的筛查。
（二）祛铁治疗
由于NTDT患者肠道铁吸收增加及输血等因素，可导致继发性铁过载。不同患者铁过载的临床症状和并发症不一，密切监测和准确评估铁过载状况，对指导祛铁治疗和评估预后有重要意义。目前评估铁过载状况的方法有：血清铁蛋白（SF）测定、肝活检测定肝铁浓度（LIC）及磁共振成像（MRI）测定LIC和心铁浓度（T2*）。推荐：①每3个月测量SF进行评估；②≥6岁患者可开始通过MRI评估LIC[3]（TIF建议为≥10岁，缺失型HbH患者可推迟至≥15岁），以后每1~2年评估1次；③对于重度铁过载的成年患者应进行MRI检测心脏T2*评估心脏铁沉积状况。
一、NTDT诊断
（一）临床表现
患者出生时无症状，多在2~3岁后发病，随着年龄增长逐渐加重，主要表现为轻至中度的慢性贫血，HGB大多在70~100 g/L，合并感染、妊娠或服氧化剂类药物时可因溶血导致贫血加重。大部分患者无典型的地贫外貌、生长发育正常或稍迟缓，可有肝脾肿大；部分患者存在继发性铁过载、高凝状态，易出现血栓、肺动脉高压等并发症；少部分患者可出现下肢溃疡、严重髓外造血致组织器官压迫等罕见并发症。大部分患者可长期存活。
《地中海贫血妊娠期管理专家共识》(2020)要点
《地中海贫血妊娠期管理专家共识》（2020）要点地中海贫血（简称地贫）是指由珠蛋白基因缺陷（突变、缺失）导致的一种或多种珠蛋白肽链合成障碍引起的遗传性溶血性贫血，是临床上最常见的单基因遗传病之一。
全世界每年有超过 5 万名地贫患儿出生。
地贫好发于地中海沿岸、非洲和东南亚地区，具有明显的种族特征和地域分布差异。
地贫基因携带者非孕期会呈现不同程度的贫血，妊娠不仅会加重贫血程度，还会导致与贫血相关的产科合并症与并发症的发生风险增加；若夫妻双方均为同型地贫基因携带者，生育重型地贫患儿的风险增加。
开展育龄夫妇地贫基因的规范筛查并对携带者进行规范管理是控制重型地贫患儿出生和改善母儿结局的重要措施。
一、地贫概述问题1：血红蛋白的基本结构和发育类型是如何变化的？问题2：常见地贫分类有哪些？1.α-地贫：2.β-地贫：问题3：α-、β-地贫的基因型和临床表现有哪些？【推荐及共识】3-1 地贫的基因型与临床表现具有一定相关性，不同基因型会呈现不同的临床表现。
（推荐等级：C）3-2 根据临床表现α-地贫可分为静止型、轻型、中间型、重型；β-地贫可分为轻型、中间型、重型。
（推荐等级：C）二、地贫的筛查和诊断问题4：妊娠期如何筛查和诊断地贫？【推荐及共识】4-1 地贫的筛查应该在妊娠前或在妊娠早期进行。
（推荐等级：C）4-2 地贫筛查项目包括血常规和血红蛋白成分分析，初步判断是否为地贫基因携带者以及携带的类型。
（推荐等级：C）4-3 地贫的诊断、分型需要通过基因检测确定。
（推荐等级：C）问题5：如何对地贫患者进行遗传咨询？【推荐及共识】5-1 夫妻双方均为已知的同型地贫基因携带者，应在妊娠前或妊娠早期转诊至有产前诊断资质的医院进行遗传咨询。
（推荐等级：C）问题6：对地贫高风险胎儿应进行哪些产前筛查和产前诊断？【推荐及共识】6-1 应对夫妻双方均为同型地贫基因携带者的子代进行重型地贫风险的筛查。
（推荐等级：C）6-2 胎儿颈项透明层厚度、胎儿心胸比、胎厚度可作为Hb Bart's 水肿胎的筛查指标，无创产前检测可用于识别Hb Bart's水肿胎。
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2020地中海贫血妊娠期管理专家共识（全文）地中海贫血（thalassaemia，简称地贫）是指由珠蛋白基因缺陷（突变、缺失）导致的一种或多种珠蛋白肽链合成障碍引起的遗传性溶血性贫血，是临床上最常见的单基因遗传病之一。
全世界每年有超过5 万名地贫患儿出生[1]。
地贫好发于地中海沿岸、非洲和东南亚地区，具有明显的种族特征和地域分布差异。
调查数据显示，我国重型和中间型地贫患者约有30 万人，地贫基因携带者高达3 000 万人，长江以南为高发区，尤以两广地区最为严重，广西和广东地区地贫基因携带率分别高达20% 和10%。
近年来，随着人口迁徙和南北通婚日益增多，地贫基因携带者呈现向北蔓延趋势，地贫防控不再局限于南方地区[2]。
地贫基因携带者非孕期会呈现不同程度的贫血，妊娠不仅会加重贫血程度，还会导致与贫血相关的产科合并症与并发症的发生风险增加；若夫妻双方均为同型地贫基因携带者，生育重型地贫患儿的风险增加。
开展育龄夫妇地贫基因的规范筛查并对携带者进行规范管理是控制重型地贫患儿出生和改善母儿结局的重要措施。
在参考国际地贫联合会和英国皇家妇产科医师学会（Royal College of Obstetricians and Gynecologists, RCOG）相关指南、中华医学会“非输血依赖型地贫诊断与治疗中国专家共识（2018 年版）”及最新临床研究文献的基础上制定本共识，旨在为地贫的产前筛查、产前诊断及妊娠期管理提供指导[3]。
本指南采用的循证医学证据等级和推荐等级见表1。
一、地贫概述问题1：血红蛋白的基本结构和发育类型是如何变化的？红细胞中的血红蛋白（hemoglobin, Hb）是由2 对珠蛋白链（一对α- 类珠蛋白链和一对非α-类珠蛋白链）组成的四聚体。
α- 珠蛋白基因簇定位于16 号染色体，包含1 个胚胎期表达基因（ζ）、2 个胎儿期和成人期表达基因（α2和α1）；β-珠蛋白基因簇定位于11 号染色体，包含1 个胚胎期表达基因（ε）、2 个胎儿期表达基因（Gγ和Aγ）以及2 个成人期表达基因（β和δ）。
珠蛋白链配对后形成Hb，在胚胎、胎儿和成人期依次出现以下主要类型的Hb[4]。
见表2。
问题2：常见地贫分类有哪些？根据珠蛋白基因缺陷累及珠蛋白链的类型，地贫可分为α-、β-、γ-、δ-、δβ- 等类别，本共识仅讨论最常见的α- 和β- 地贫[5]。
1、α- 地贫：1 条16 号染色体上有2 个α- 珠蛋白基因（α2 和α1 基因），表型以“αα/”表述；正常人有4 个α- 珠蛋白基因，以“αα/αα”表述。
当α- 珠蛋白基因出现一个或多个缺陷，会导致α- 地贫。
多数α- 地贫是由基因缺失引起的，少数由基因突变（包括单核苷酸替换或寡核苷酸缺失/ 插入）引起。
α2 和α1 基因的表达分别占整个α- 珠蛋白产量的2/3 和1/3，因此α2 基因缺陷比α1 基因缺陷具有更严重的影响[6]。
α- 珠蛋白基因缺陷的表型有3 类[5,7]：（1）α+-地贫：缺失1 个α基因（-α/），已报道的α+ 缺失有10 余种，以α-3.7 和α-4.2 最常见[8]；（2）α0- 地贫：缺失2 个α基因（--/），已报道的α0 缺失超过40 种[8]，最常见的是--SEA/ 和--THAI/；（3）非缺失型突变（αTα/ 或ααT/）：已发现至少90 种非缺失突变，其中发生在α1 基因的表示为ααT/，发生在α2 基因的表示为αTα/。
目前已知的非缺失型突变（包括αCSα、αQSα和αWSα）大多数发生在功能较强的α2 基因，因此可导致与α0- 地贫类似的贫血特征[9]。
常见的α- 地贫的基因突变及表型见表3。
2.β- 地贫：1 条11 号染色体上有1 个β- 珠蛋白基因，正常人共有2 个β- 珠蛋白基因。
多数β- 地贫是由基因突变引起，目前全世界已发现近300 种基因突变，以点突变、小的缺失或插入为主，在中国南方人群中发现52 种点突变，突变类型有种族和地域差异。
β- 珠蛋白基因缺陷的表型可分为2 类：（1）β0：β- 珠蛋白肽链缺失；（2）β+：β- 珠蛋白肽链合成减少。
常见的17 种β-地贫的基因突变及表型见表4。
问题3：α-、β- 地贫的基因型和临床表现有哪些？【推荐及共识】3-1 地贫的基因型与临床表现具有一定相关性，不同基因型会呈现不同的临床表现。
（推荐等级：C）3-2 根据临床表现α- 地贫可分为静止型、轻型、中间型、重型；β- 地贫可分为轻型、中间型、重型。
（推荐等级：C）α- 和β- 珠蛋白基因非等量表达破坏了α-和β- 珠蛋白链的平衡，血红蛋白亚基不平衡的程度与疾病的严重程度成正比。
临床上，地贫可表现出从无症状到致死性的广泛表型谱系[10]。
α- 地贫的临床表现程度随着α- 珠蛋白基因缺陷数量增加而加重，临床上由轻到重可分为静止型、轻型、中间型和重型[10-11]。
见表5。
β- 地贫的临床表现程度主要取决于基因型，由轻到重可分为轻型、中间型和重型[10-11]。
见表6。
二、地贫的筛查和诊断问题4：妊娠期如何筛查和诊断地贫？【推荐及共识】4-1 地贫的筛查应该在妊娠前或在妊娠早期进行。
（推荐等级：C）4-2 地贫筛查项目包括血常规和血红蛋白成分分析，初步判断是否为地贫基因携带者以及携带的类型。
（推荐等级：C）4-3 地贫的诊断、分型需要通过基因检测确定。
（推荐等级：C）筛查时机：地贫的筛查应该在妊娠前或在妊娠早期进行。
特别是夫妻一方或双方来自具有较高携带风险的种族或地区，应在婚前或计划妊娠前进行地贫和血红蛋白病的筛查。
详细的地贫筛查和诊断流程见附录1。
筛查方法：地贫表现为小细胞低色素性贫血，携带者的筛查可先行血常规、血红蛋白电泳或血红蛋白高效液相色谱检查[12]。
血常规是筛查地贫最简单和基础的检查，Hb 正常或不同程度下降、MCV ＜82 fl、MCH ＜27 pg 提示地贫筛查阳性，需要进一步排查[13]。
α- 地贫的血红蛋白成分分析多为HbA2 ＜2.5%，β- 地贫则HbA2 ＞3.5%。
结合血常规和HbA2 的含量可初步判断是否为地贫携带者以及携带的类型。
诊断方法：如夫妻双方或一方为可疑地贫基因携带者，应进一步行基因检测以明确诊断和分型。
为避免漏诊，建议有条件者同时行α- 地贫和β-地贫基因检测（尤其是HbA2 升高者）；仅为MCV ＜82 fl 和/ 或MCH ＜27 pg，也应进行地贫基因检测，并同时检测血清铁蛋白，排除缺铁性贫血。
问题5：如何对地贫患者进行遗传咨询？【推荐及共识】5-1 夫妻双方均为已知的同型地贫基因携带者，应在妊娠前或妊娠早期转诊至有产前诊断资质的医院进行遗传咨询。
（推荐等级：C）地贫患者遗传咨询的主要目的是评估子代患重型地贫的风险，避免重型地贫（Hb Bart's 水肿胎和重型β- 地贫）患儿的出生。
遗传咨询的内容包括评估子代患地贫的概率，并给出相应建议。
例如夫妻双方均为α0 的杂合子（--/αα），则子代为α0 的杂合子（--/αα）、Hb Bart's 水肿胎（--/--）和正常（αα/αα）的概率分别为1/2、1/4、1/4；夫妻双方均为β- 地贫杂合子（如β0/β），则子代为β0/β杂合子、β0/β0 纯合子和正常（β/β）的概率分别为1/2、1/4、1/4。
因此，当夫妻双方为同型地贫基因携带者时，子代患重型地贫的风险增加。
此部分人群建议在妊娠前行胚胎植入前遗传学诊断（preimplantation genetic diagnosis, PGD）或在自然妊娠后尽早行产前诊断。
中间型地贫可根据基因型和既往先证者病情推测子代的预后，如为临床表现较轻的中间型地贫，应做好充分知情告知；如临床表现为中、重度贫血的中间型地贫，在征求夫妻双方意愿的基础上可考虑行产前诊断[10,14]。
问题6：对地贫高风险胎儿应进行哪些产前筛查和产前诊断？【推荐及共识】6-1 应对夫妻双方均为同型地贫基因携带者的子代进行重型地贫风险的筛查。
（推荐等级：C）6-2 胎儿颈项透明层厚度、胎儿心胸比、胎盘厚度可作为Hb Bart's 水肿胎的筛查指标，无创产前检测可用于识别Hb Bart's 水肿胎。
（推荐等级：C）6-3 产前诊断是确诊胎儿有无地贫及其分型的金标准。
（推荐等级：C）如夫妻双方均为同型地贫基因携带者，妊娠后应尽早给予遗传咨询，评估风险，并提供产前诊断的建议。
重型α- 地贫的胎儿于妊娠中晚期在宫内可出现全身水肿、肝脾肿大等，因此超声软指标在筛查Hb Bart's 水肿胎方面有一定的临床价值。
研究发现，妊娠早、中期超声测量胎儿颈项透明层厚度、胎儿心胸比、胎盘厚度和大脑中动脉峰值流速可以早期预测Hb Bart's 水肿胎[15-17]。
新近研究表明，无创产前检测可用于识别Hb Bart's 水肿胎[18]，该杂交捕获的富集技术和半导体测序平台检测致病基因，通过贝叶斯算法进行胎儿基因分型，从而识别Hb Bart's 水肿胎；结果显示此方法检测Hb Bart's水肿胎的灵敏度为100%，特异度为99.31%。
无创产前检测联合妊娠早、中期超声软指标有望减少有创操作以及相关母体并发症的发生，为后续的产前诊断策略提供依据。
产前诊断仍是确诊胎儿地贫及其分型的金标准。
目前可通过绒毛活检取样术、羊膜腔穿刺术、脐带血穿刺术等有创操作获取胎儿标本，进行产前基因诊断。
三、地贫患者的孕前和孕期管理问题7：如何对地贫患者进行孕前保健？【推荐及共识】7-1 中间型或重型地贫患者在计划妊娠前应筛查有无终末器官损伤并处理并发症。
建议筛查糖尿病、甲状腺疾病，完善超声心动图、心电图及肝胆胰脾超声检查。
（推荐等级：C）7-2 中间型或重型地贫患者铁负荷情况可通过血清铁蛋白、MRI 肝脏铁浓度和心脏铁浓度测定进行评估。
（推荐等级：C）轻型地贫患者临床上多无贫血症状或症状轻微，非孕期一般不需特殊处理。
中间型、重型地贫患者因胰岛素抵抗、遗传因素和自身免疫及铁诱导的胰岛细胞功能不全[19]，可能会合并糖代谢异常。
由于糖化血红蛋白可被输血稀释而降低，因此建议将血清果糖胺作为中间型或重型地贫患者监测血糖的首选。
合并糖尿病者孕前需将血糖控制在良好范围。
此外，中间型、重型地贫患者如孕前已知甲状腺功能减退，应进行相应治疗[20]。
中间型、重型地贫患者在计划妊娠前应进行超声心动图和心电图检查，了解心脏结构与功能及有无与铁相关的心肌病和心律失常。
同时行超声检查评估肝脏、胆囊以及脾脏情况，排查有无肝硬化和胆石症。
血清铁蛋白、MRI 肝脏铁浓度和心脏铁浓度测定可评估该类患者铁负荷情况，如果肝脏铁浓度超过目标范围，则孕前需要祛铁治疗减轻肝脏铁负荷，否则心脏铁负荷、妊娠期输血铁负荷和铁过载相关并发症的风险将会增加。