医疗不良事件上报表修订版
医院医疗不良事件报告表
医院医疗不良事件报告表7．事件发生场所：急诊门诊病区医技部门行政后勤部门其它: C．不良事件类别一般事件重大事件病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。
检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件。
麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观察病情变化。
医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。
烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。
呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。
管路事件：如管路滑脱、自拔事件。
输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。
针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不良事件；药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件。
特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品；医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。
院内感染相关事件：可疑感染暴发事件。
跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。
公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件。
治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。
伤害事件：如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。
患者不满：患者或家属对工作人员不满。
非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间。
患者约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。
医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。
不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处现导致的不良事件。
其它事件：非上列之异常事件。
报告人：医师技师护士其他报告人签名：联系地址: 联系电话：1、医疗不良事件（medical adverse event）是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。
包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。
不良事件包括可预防的和不可预防的两种。
不良事件上报表
不良事件上报表(总3页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--XX医院不良事件上报记录本科室 ______________年度不良事件上报表记录日期：年月日时分事件发生日期：年月日事件发生场所：急诊门诊病区医技部门行政后勤部门其它: C．不良事件类别一般事件重大事件病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。
检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件。
麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观察病情变化。
医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。
烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。
呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。
管路事件：如管路滑脱、自拔事件。
输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。
针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品；医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。
院内感染相关事件：可疑感染暴发事件。
跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。
公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件。
治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。
伤害事件：如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。
患者不满：患者或家属对工作人员不满。
非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间。
患者约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。
医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包良事件；药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件。
括检验检查结果判读错误或沟通不良。
不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处现导致的不良事件。
其它事件：非上列之异常事件。
事件报告人：医师技师护士其他报告人签名：1、医疗不良事件（medical adverse event）是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。
不良事件上报表
汇报至上级
是
否
日期
改进措施报告
是
否
附件
是否
后续跟进
是
否
跟进人
截止日期
血透中心运营经理姓名
（请用印刷体写）
签名
日期
数据记录
日期
记录人
复印一份至病人病历
是
否
复印一份至不良事件报告文件夹
是
否
通过总部通知保险公司
通知人（请用印刷体写）
签名
日期
风险矩阵
后果
可能性
不严重
轻度
中度
重度
灾难性的
可经内部急救/幸免事件
轻度伤害，可能需要医学干预，最低限度的受伤时间，无永久性损伤
重大的非永久性损伤，可能需要过夜住院治疗
严重伤害，需要重大医学干预，紧急转诊至医院
患者/员工/访客的死亡，严重（永久）残疾
（警讯事件）
几乎肯定
如>90%
2
2
1
1
1
很可能
如50-90%
3
2
2
1
1
适度的
如10-50%
4
3
2
1
1
不太可能
如3-10%
审核与事件相关的政策与规程
3:
中风险(M)
运营经理
24小时内通知/评估预防性措施/通过常规流程处理
4:
低风险（L）
运营经理
24小时内通知/评估预防性措施/通过常规流程处理
4
4
3
2
1
几乎不会
如<3%
4
4
3
2
2
通知
措施
医疗不良事件报告表(模板)
职能部门负责人签名：
年月日
?轻度?中度?重度患者姓名性别出生日期电话入院日期科室门诊住院号入院诊断单位住址事件发生日期年月日时分事件发生场所?病房?门诊?急诊?其它不良事件后果按可能或已经产生分别填写?可能产生的后果
医疗不良事件报告表报告科室：报告日期： 年 源自 日事件程度：轻度中度重度
患者姓名
性别
出生日期
电 话
入院日期
科室
门诊/住院号
入院诊断
单位/住址
事件发生日期年 月 日 时 分
事件发生场所
病房门诊急诊其它
不良事件后果（按可能或已经产生分别填写）
可能产生的后果：已经产生的后果：
事件经过及主要表现的陈述：
事件处理情况：
事件发生原因分析（包括经验、教训、整改措施）：
报告人：医师技师护士其他报告人签名
职能部门对不良事件的调查核实情况
医疗不良事件报告表
注：不良事件报告原则：可疑即报告。Ⅰ级事件要立即报告主管职能部门。报表一式两份，一份于48小时内上报主管职能部门，一份科内保存。匿名报告可直接投到我院设立的院长信箱。
□ 药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、输液反应等药品相关事件。
□ 特殊药品事件：患者在医院内自行使用管制药品。
□ 医疗器械事件：医疗器械在正常使用情况下发生的不良事件。
□ 医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。
□ 不满意事件：患者或家属对医院工作人员提供的医疗服务不满意。
□ 治安事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力伤害等治安事件。
□ 依从性事件：患者及家属不依照医嘱或违反医院规定所导致的不良事件。
□ 院内感染事件：院内发生的感染或可疑感染事件。
□ 职业暴露事件：皮肤破损参加操作、锐器刺伤、无防护接触高危人群等事件。
□ 检验事件：医技科室在标本、试剂、检验质量等管理过程中出现的不良事件
□ 输血事件：血液制品的医嘱开立、备血、接发、运送及使用时出现的不良事件。
医疗安全（不良）事件报告表
发生日期： 年 月 日 时 分 报告日期： 年 月 日 时 分
患者基本资料（没有可不填）
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
临床诊断：
事件情况
发生场所：
不良后果： □ 无 □ 暂不明确 □ 有（简要说）
事件经过：（写不下可另附页）
事件类别
□ 非预期事件：非预期死亡、再手术、重返病房等事件。
□ 医疗诊治事件：诊断、治疗、技术操作不规范引发的不良事件。
□ 医疗沟通事件：因医疗沟通不到位、沟通信息失真导致的不良事件。
□ 病人辨识事件：医பைடு நூலகம்活动中，识别病人或身体部位错误导致的不良事件。
医疗不良事件报告表
主管部门意见陈述:
G．持续改进措施
报告人： 医师技师护士其他
报告人签名： 联系地址: 联系电话：
□特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品；
医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。
院内感染相关事件：可疑感染暴发事件。
跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。
公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件。
治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。
伤害事件：如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。
医疗不良事件报告表
报告日期：年 月 日 时 分事件发生日期：年月 日 时 分
A．患者资料
1.患者姓名：
2.年龄：
3.性别：男□女□
4.病区 床号 病案号
5.临床诊断： 6.在场相关人员:
B．不良事件情况
6．事件主要表现：
7．事件发生场所：急诊门诊病区医技部门行政后勤部门其它:
C．不良事件类别一般事件重大事件
医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。
烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。
呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。
管路事件：如管路滑脱、自拔事件。
输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。
针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不良事件；
药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件。
病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。
检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件
手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件。
医疗不良事件报告表
成都骨科医院医疗安全（不良）事件报告表★报告日期：年月日时分★事件发生日期：年月日时分
填表说明：
1、不良事件定义（medical adverse event）是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
不良事件包括可预防的和不可预防的两种。
2、报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。
3、Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
4、Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
5、Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
6、Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。
7、★﹡为必填项。
医疗安全不良事件报表
医疗安全不良事件报表医疗安全不良事件报表盘江总医院医疗安全（不良）事件报告表发生时段患者姓名职业日期类型性别诊疗类型工作日节假日周末不明年龄就诊时间一、一般情况急诊门诊住院其他医疗类别公费职工医保新农合城镇居民商业保险军人学生自费主要诊断二、事件级别警告事件不良事件未造成后果事件隐患事件手术麻醉镇痛分娩输血输液介入治疗（导管）处置医技检查口腔治疗康复治疗药物治疗饮食转运住院门诊急诊留观公共服务设施洗浴卫生间口腔清扫采集标本计划免疫不明其他信息传递错误药品管理输血手术麻醉产科其它处置导管插入急救处置诊疗医疗设施/设备导管/介入口腔标本采集检查内窥镜医学影像功能检查检查护理进食其它情况诊疗记录文件诊疗常规/指南/操作规程具体情况（见须知1）：提供何种服务时发生不良事件的名称及具体情况三、所发生不良事件的类别不良事件的主要情况及具体情况信息传递与接受治疗方法/技术药品调剂分发输血器械使用导管操作医学技术检查生活护理营养与饮食物品运送放射安全诊疗记录知情同意设备设施其它具体情况（见须知2）：与当事人可能相关的因素及具体情况确认观察诊断/判断知识/经验技能/处置报告/汇报身体状态心理状态人员配合/协调病历等记录类似/类同服务状态环境状态医疗设备器材药品辅助用品环境设备/器材教育与培训患者与家属知情同意其它具体情况（见须知3）：1 盘江总医院医疗安全（不良）事件报告表事件发生前病人所处状态意识障碍听觉障碍视觉障碍语言障碍精神障碍痴呆或记忆障碍嗜睡状态下肢运动障碍上肢运动障碍行走障碍紫绀或呼吸困难寒战或高热皮肤黏膜障碍抽搐状态床上安静状态麻醉状态使用镇静剂后乘轮椅正常行走中无任何障碍表现障碍情况不明其他意识损害听觉损害语言损害精神损害痴呆或记忆损害上肢功能损害下肢功能损害行走损害神经系统功能损害心血管功能损害呼吸系统功能损害泌尿系统功能损害皮肤黏膜功能损害无任何损害损害不明其他死亡植物人严重＋＋＋＋＋较重＋＋＋＋重＋＋＋中＋＋轻＋无－抢救中不明事件发生所在地点（见须知4）职称当事人身份类别四、患者的情况给病人造成的功能损害给病人造成损害的轻重程度五、发生不良事现场的诊疗件现场的情况科室名称职别（备注2）担任此职称年资职别职称所在科室服务年资当事人身份类别六、当事人情况担任此职称年资职别担任此职称年资职称所在科室服务年资当事人身份类别所在科室服务年资有无七、纠纷情况鉴定级别纠纷类型鉴定法律诉讼自行解决第三方调解引起医闹处理时间职称报告时间八、报告人信息报告人备注：1、当事人身份类别：本院正式职工、本院退休返聘职工、本院见习期职工、进修生（执业许可）、研究生（执业许可）、访问学者、聘用外院人员、不明、其他。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
□呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件
□管路事件：如管路滑脱、自拔事件
□输血事件：医嘱开立、备血液、传输及输血不当引起的相关不良事件
□药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件
□医疗风险评估：患者病情复杂，医生或患者对医疗风险和预后估计不足引起相关不良事件
2、无伤害：事件发生在患者身上，但并未造成任何的伤害。
3、轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察：如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤等。
4、中度伤害：需额外的探视、评估或观察，但仅需要简单的处理：如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血等治疗。
5、重度伤害：除需额外的探视、评估或观察外，还需住院、延长住院事件或会诊等特别处理。
患者及家属的意见和要求：
科室初步调查结果、采取措施及处理情况：
科主任签字（盖章）
相关名词解释：
1、医疗不良事件：不良事件一般是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果，增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运转和医务人员人身安全的因素和事件。
6、极重度伤害：造成病人永久伤残或永久功能障碍。
备注：遇到各种紧急意外事件造成患者严重伤害、死亡，先电话直报医务部（85324138），再及时书面报告。本报表由科室填写，一式两份，一份留存科室，一份上报医务部。
报告人： 联系电话：
医疗不良事件上报表修订版
西安交通大学医学院第一附属医院
医疗不良事件报告表
医务部编号：
报告时间：
事件发生时间：
报告科室：
事件主要当事人：
事件遭遇者
医疗不良事件简要描述：
事件类型：在“□”里打“√”
□患者辨识事件：诊疗过程中的患者或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）
□检验病理放射等技术检查中，丢失或弄错标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件
□手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在患者体内的事件
□麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误，麻醉过程中由于观察不认真导致的不良事件
□医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等引起的相关不良事件。
□特殊药品管理事件：患者在院内自行服用或注射管制药品
□针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不良事件
□医疗设备事件：设备故障导致的不良事件
□院内感染相关事件：可能感染爆发事件
□意外事件：患者跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪等
□公共设施事件：医院建筑、通道、其他工作物、有害物质外泄等相关事件
□非预期事件：非预期重返ICU或延长住院事件
□医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良等引起医患言语冲突、行为冲突等
□不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处理导致的不良事件
□其他事件：非上列之异常事件
（接下页）
（接上页）
事件发生对病人或家属的影响： 在“□”里打“√”
□ 潜在不良事件 □ 无伤害 □ 轻度伤害 □ 中度伤害 □ 重度伤害 □ 极重度伤害