第12,13章 麻醉期间的体温管理
第12章 麻醉期间的体温管理
第12章麻醉期间的体温管理一、选择题A型题1．围术期体温低于多少为体温过低：A．34℃B．35℃C．36℃D．37℃E．38℃2．室温对病人体温影响较大，当室温低于多少时，病人散热明显增加：A．20℃B．21℃C．22℃D．23℃E．24℃3．通常应用输液或输血加温器对液体进行加热到多少度左右：A．36℃B．37℃C．38℃D．39℃E．40℃4．手术室的温度一般维持在：A．20～21℃B．20～23℃C．21～23℃D．22～24℃E．23～25℃5．手术室的湿度一般维持在：A．40%～50%B．40%～60%C．50%～60%D．50%～70%E．60%～70%6．我国在临床麻醉中应用低温技术始于哪一年：A．1953年B．1954年C．1955年D．1956年E．1957年7．在常温下一般阻断肝血流时间不得超过多少：A．10分钟B．15分钟C．20分钟E．30分钟8．在常温下一般阻断肾血流时间不得超过多少；A．20分钟B．30分钟C．40分钟D．50分钟E．60分钟9．体温低于多少时机体更易发生室颤：A．26℃B．27℃C．28℃D．29℃E．30℃10．低温时机体容易出现哪种酸碱平衡失常：A．代谢性酸中毒B．代谢性碱中毒C．呼吸性酸中毒D．呼吸性碱中毒E．混合性酸碱失常X型题1．下列哪些病人容易出现产热不足，围术期体温降低；A．恶液质病人B．严重烧伤病人C．剥脱性皮炎病人D．黏液性水肿E．肾上腺功能不全病人2．下列哪些情况病人在手术麻醉期间出现体温升高：A．严重感染B．脱水C．脓毒症D．甲状腺功能亢进E．嗜铬细胞瘤急性发作3．下列哪些手术操作可使病人围术期体温下降：A．外科手术区皮肤用冷消毒液擦洗B．冷液体冲洗胸腔或腹腔C．胸腹腔手术野面积大D．手术中输入大量血液或液体未加温E．经尿道汽化电切术时，大量灌注液冲洗膀胱4．下列除哪种病人外其余病人在围手术期易出现体温下降：A．老年病人B．早产儿C．低体重新生儿D．婴幼儿5．围术期病人体温升高的原因是由于手术．麻醉引起的：A．阿托品B．呼吸机活瓣失灵C．钠石灰失效D．手术中骨水泥置入骨髓腔E．颅脑外科手术在下丘脑附近操作6．低温有哪些特点：A．耗氧量．代谢率随体温下降而下降B．心脏作功减少C．减少麻醉药用量D．抑制酶的活性和细菌的活力E．有抗凝作用7．低温在临床麻醉中主要适应于下列哪些情况：A．心血管手术B．颅内肿瘤切除术C．脑复苏D．肝移植手术E．恶性高热8．低温对脑有哪些保护作用：A．降低脑代谢率B．降低脑耗氧量C．减轻脑水肿D．降低脑血流量E．降低颅内压9．手术麻醉过程中最常用的降温方法有哪些：A．体表降温B．体腔降温C．体外循环血液降温法D．体外循环与体表降温相结合的方法E．静脉输入冷液体降温10．防止御寒反应发生的主要措施有：A．适当加深麻醉B．适当减浅麻醉C．适当使用吩噻嗪类药物D．使用肌松药E．静注曲马多二、填空题1．麻醉中应用低温时要做到以下三点：（）、（）、末梢血管扩张良好。
12 麻醉期间的体温管理
三、低温在麻醉中应用的目的
降低组织的代谢和氧耗 提高器官对缺血缺氧的耐受性 减少术后并发症
不同体温时阻断循环的安全时限
体温(℃) 32-30 30-28 <18 阻断循环时间(min) 8-9 10-15 45-60
浅低温 可阻断循环6 分钟，对机体影响轻。 可阻断循环6～8分钟，对机体影响轻。 中低温 30～28℃，允许阻断循环10 15分钟 10～ 30～28℃，允许阻断循环10～15分钟 对机体影响较大， 对机体影响较大，容易出现心室纤颤 28～20℃，允许阻断循环15 45分钟 15～ 28～20℃，允许阻断循环15～45分钟 主要用于复杂的心脏直视手术。 主要用于复杂的心脏直视手术。 深低温 20℃，允许阻断循环45 60分钟 45～ ＜20℃，允许阻断循环45～60分钟 对机体影响大， 对机体影响大，主要用于严重心脏畸形矫正 手术。 手术。
1、低温对心血管系统的影响 直接抑制窦房结功能， 直接抑制窦房结功能，减慢传导 心率、 心率、心输出量随体温下降而降低 循环时间延长， 循环时间延长，心肌耗氧量减少 28℃ 心肌细胞对缺血缺氧反应敏感， 心肌细胞对缺血缺氧反应敏感，易发生严重 心律失常 结性逸搏、室性早搏、房室传导阻滞、 结性逸搏、室性早搏、房室传导阻滞、室颤 增加外周血管阻力，使周围循环灌注降低。 增加外周血管阻力，使周围循环灌注降低。
体腔降温
胸腔或腹腔倒入 冷却的无菌生理盐水 注意发生心室颤动或 其它心律紊乱的可能
血液降温
是在体外循环下采用变温器进行降温 准确快速， 准确快速，降温容易控制 • 体外循环血液降温法 • 降温、复温速度快 降温、 • 可控性好 保护重要器官： 保护重要器官：血流丰富 • 与体表降温相结合 • 随着体外循环技术的成熟，目前很少应用 随着体外循环技术的成熟，
重医大临床麻醉学课件12麻醉期间的体温管理
19
• 心、血管手术
• 神经外科手术 • 其 它：肝、肾手术
创伤大、出血多手术 控制术中高热 脑复苏
7
（三）降温(Cooling )：
低温分级: 浅低温(shallow hypothermia) ：35~32 ℃ 中低温(middle hypothermia) ：32~28℃ 深低温( deep hypothermia) ：< 28 ℃
第十二章 第十麻二醉章期麻间醉的期体间温的管体理温管理
1
一、概述
• 体温(Temperature):
机体进行生命活动、新陈代谢必要条件 正常体温：37℃±0.4℃ • 体温调节: 自主性体温调节
行为性体温调节 • 体温失衡：产热
散热
2
二、围术期体温下降
原因 • 年龄：老人、小儿 • 手术操作影响 • 室温低 • 麻醉影响 • 病人产热不足
方法： 0~40C无菌生理盐水灌洗胸、腹腔， 通过体腔大血管进行冷、热交换。
特点： 耗时长（1~2h）；需暂停手术 需大量无菌盐水 心律失常（冰水与心脏接触） 体腔手术时低温的辅助手段
10
3、体外循环血液降温： (Blood cooling by cardiopulmonary bypass)
方法： 体外循环时人工心肺机将血流引至体
15
2、心律失常：
临床表现： 各类心律失常（室早、室速、室颤） 室颤原因：① 低温（成人室颤临界温度 26~28℃）
② 交感与迷走神经功能失衡 ③ 电解质、酸碱失衡 处 理： 预防为主，纠正心律失常
室颤应立即心肺复苏
16
3、组织损伤： 表现：冻伤、烫伤 处理：限水温；末梢保护
4、胃肠出血： 原因：应激性溃疡 、小肠动脉栓塞
麻醉期间的体温管理
1、低温对心血管系统的影响
直接抑制窦房结功能，减慢传导
心率、心输出量随体温下降而降低 循环时间延长，心肌耗氧量减少 心肌细胞对缺血缺氧反应敏感，易发生严重心律失常
28℃
结性逸搏、室性早搏、房室传导阻滞、室颤
增加外周血管阻力，使周围循环灌注降低。
perioperative hypothermy
二、低温对机体的影响
机体耗氧量与体温的高低直接相关
温度每降低1℃，代谢率和耗氧量降低8%
Van`t Hoff定律
体温越低，机体对缺血—缺氧的耐受时间越长 适度低温(34℃)有利于组织保护，
降低器官氧耗，稳定细胞膜，减少毒性产物的产生 引起器官灌注减少，产生无氧代谢产物造成不利
perioperative hypothermy
三、围术期保温
术前评估和预热 体表加热
红外线辐射器 变温毯 压力空气加热器
输入液体加热
第二节 围术期体温升高
（perioperative fervescence）
一、围术期体温升高的原因
患者情况 环境温度 麻醉影响 手术因素 其他：恶性高热、保温不当
perioperative fervescence
阻断循环时间（min）
8～ 9 10～15 15～45 45～60
.
artificial hypothermia
浅低温
可阻断循环6～8分钟，对机体影响轻。 30～28℃，允许阻断循环10～15分钟
中低温
对机体影响较大，容易出现心室纤颤
麻醉期间的体温管理
环境因素对体温的影响可以通 过调节手术室温度和湿度来改 善。
患者自身因素的影响
年龄
新生儿和老年人由于体温调节机 制较弱，容易发生体温下降。
疾病状态
慢性疾病、营养不良和虚弱的患者 容易发生体温下降。
药物使用
某些药物会干扰体温调节，导致体 温下降。
03
体温管理的策略与措施
术前评估与准备
评估患者情况
保温护理
保持病房温度适宜，避免患者受凉，同时注意遮 盖裸露的部位，减少热量散失。
观察与记录
对患者的体温变化进行观察和记录，以便及时调 整护理措施和评估治疗效果。
04
体温管理的最新研究进展
新型保温设备的应用
主动加温设备
主动加温设备能够提供持续的热源， 通过电热毯、热风循环等方式，有效 防止患者在麻醉期间出现体温下降。
一位老年女性，因髋关节置换手术接受麻醉。手 术过程中出现低体温，体温降至34℃。
处理措施
医生及时采取保暖措施，如加温毯、输注加温液 体等，同时调整麻醉药物的输注速度。
3
结果
经过及时处理，患者体温逐渐回升至正常范围， 手术顺利完成，患者术后恢复良好。
高体温患者的风险防范案例
患者情况
一位年轻男性，因腹部 手术接受麻醉。手术过 程中出现高体温，体温 升至39℃。
了解药物代谢与体温之间的关系，对于合理调整用药剂量和 给药速度具有重要意义。在手术过程中，根据患者的体温变 化，医生可以适时调整麻醉药物的用量，以确保患者安全度 过手术期。
体温与管理决策
对体温的监测和管理是麻醉期间的一项重要任务。医生需要根据患者的体温变化情况，及时做出管理决策，以应对可能出现 的风险。
缩短手术时间
降低术后感染率
《临床麻醉学》教学大纲
《临床麻醉学》考试大纲（供麻醉医学专业五年制本科班用）新疆医科大学临床医学院麻醉学系I 前言临床麻醉学是麻醉学专业的专业课程。
为帮助考生明确课程考试复习范围和有关要求，同时指导学生进一步巩固所学的基本知识、基本理论、基本技能。
特制定本考试大纲。
Ⅱ正文第一章绪论一、重点内容：麻醉学专业的任务及范围第二章麻醉前病情的评估一、核心内容：麻醉前病情分类方法（ASA分级）；重要脏器如呼吸系统（通气和换气功能）和心血管系统（心功能.心律失常和高血压等）的评价方法及内容。
二、重点内容：熟悉麻醉前检诊的目的和内容；肝脏和肾脏、内分泌系统、中枢神经系统、胃肠道、水和电解质等的评价方法及内容；麻醉和手术的风险因素和麻醉前治疗用药的剂量。
第三章麻醉前准备和麻醉前用药一、核心内容：麻醉前用药的目的和种类。
二、重点内容：麻醉前病人体格和精神方面准备的基本内容。
第四章气管及支气管内插管一、核心内容：插管前检查和评估的基本内容；气管插管的适应征.禁忌证及优点，经口和经鼻插管的基本步骤及注意事项；气管导管拔管的指征。
二、重点内容：气管插管.拔管的并发症和拔管后并发征及防治；支气管内插管的适应征及优缺点。
第五章全麻的基本概念一、重点内容：全麻的诱导、维持与苏醒。
第六章吸入麻醉一、核心内容：吸入麻醉药的临床评价。
二、重点内容：吸入麻醉方法；吸入麻醉期间的观察与管理。
第七章静脉全身麻醉一、核心内容：氯胺酮麻醉和丙泊酚麻醉。
二、重点内容：芬太尼及其衍生物静脉麻醉.咪达唑仑和依托咪酯麻醉。
第八章肌松药的临床应用一、核心内容：肌松药在麻醉中应用；肌松药的拮抗。
二、重点内容：肌松药常见的不良反应，神经肌肉传递功能监测。
第九章局部麻醉一、核心内容：局麻药的毒性反应；掌握神经阻滞麻醉。
二、重点内容：常用局麻药的临床药理。
第十章椎管内麻醉一、核心内容：蛛网膜下隙阻滞的临床应用及蛛网膜下隙阻滞后的并发症；硬脊膜外阻滞的临床应用及硬脊膜外隙阻滞的并发症。
第12章麻醉期间的体温管理
▪ 32℃时脑电波的波幅开始下降，频率较慢的δ波 逐渐取代α波，达25℃时δ波亦逐渐减弱。至 20～18℃时脑电波即呈一直线
▪ 体温每下降1℃，脑血流量减少约6.7％，脑血管 压力降低4.8％。低温下脑组织的需氧量明显减 少，常温下每100g脑组织每分钟需氧2.5～ 4.7ml，27℃时却只需0.要适应于需要阻断循环的 复杂的心内直视手术和大血管手术
不同体温时阻断循环的安全时限
体温（℃）
阻断循环时间（min）
32～30
8～9
30～28
10～15
28～18
15～45
＜18
45～60
低温的适应证
▪ 神经外科手术 ▪ 其他
▪ 肝和肾的手术 ▪ 创伤大、出血多的手术 ▪ 控制高温 ▪ 脑复苏
▪ 注意酌减药物剂量 ▪ 降温前宜适当使用小剂量氯丙嗪
降温方法
▪ 体表降温
▪ 冰水浴或冰屑降温法 ▪ 冰袋、冰帽降温法 ▪ 变温毯降温法
▪ 体腔降温 ▪ 体外循环血液降温法 ▪ 其他
▪ 体外循环与体表降温相结合的方法 ▪ 静脉输入冷液体（4～6℃）降温
复温—手术步骤基本完毕后可开始复温
▪ 体表复温，复温时水温不宜超过45℃，常 用热水袋、电热毯、变温毯等
▪ 体温降至27℃时，呼吸频率减慢至每分钟6～8 次。此时通气显得不足，但弥散功能不受影响
▪ 低温使支气管扩张，因而解剖无效腔增加 ▪ 低温时氧离曲线左移，血红蛋白与氧的亲和力增
高。但低温使二氧化碳在血中的溶解量增加， PaCO2的升高及组织所产生的酸中毒使氧离曲 线右移，产生代偿作用，因此在低温下只能适宜 地进行加强通气
麻醉学麻醉期间的体温管理
麻醉期间的体温管理正常的体温是机体进行新陈代谢和正常生命活动的必要条件，人体通过自主性和行为性体温调节功能维持体温的恒定。
麻醉期间行为性体温调节能力丧失，单纯依赖体温调节中枢调控机体的产热和散热不足以维持体温的恒定，所以围术期普遍存在体温失恒的现象。
第一节围术期体温下降一、围术期体温下降的原因围术期体温低于36℃称为体温过低。
全麻状态下行为性体温调节能力丧失只能通过自主性反应来调节体温的变化。
1、年龄老人和小儿最容易发生低体温原因是老年人肌肉变薄，静息的肌张力较低，体表面积\体重之比增大、皮肤血管收缩反应能力降低及血管储备功能底下等。
早产儿及低体重新生儿以及婴幼儿因体积小、体表面积\体重之比相对较大，热传导性高，皮下组织较少及缺乏寒战反应，体温调节中枢发育不完善等使其体温调节能力较弱。
早产儿缺乏棕色脂肪，使其影响更加突出，更容易发生低体温。
2、手术操作的影响术前手术区域皮肤的消毒多用冷消毒液擦洗，皮肤裸露面积大，时间长，皮肤通过蒸发辐射丢失热量增多，体温很容易降低。
术中大量冷液体冲洗胸腹腔或胸腹腔手术野面积大且较长时间暴露使热量大量丧失。
术中大量输注未加温液体导致体温下降，通常输入1L室温晶体液体或一个单位4℃库血可使体温下降0.25℃。
当大量快速输血，以每分钟100ml 4℃库血连续输注20min，体温可降低到32～34C，对病人相当不利。
在经尿道前列腺电切术时，大量的灌注冲洗液不加温也可使病人体温降低。
3．室温对病人体温影响较大当室温21℃时，散热明显增加。
原因是通过皮肤、手术切口、内脏暴露及肺蒸发增加，使热量丢失15～30％，通过热传导到冷手术台或其他接触物上丢失20～35％，通过冷空气对流占15～30％，通过辐射丢失约30％。
4．麻醉作用区域阻滞中，由于阻滞区域肌肉松弛，热量生成减少，血管扩张，热量散失增加，致使体温下降。
全身麻醉使下丘脑调节机制、血管运动、寒战及其他反射被抑制，同时代谢率降低。
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疾病因素
危重患者、极度衰弱：产热能力低下 皮肤完整性受损：严重烧伤、剥脱性皮炎
医源性体温下降
手术方面
消毒液、冲洗液、 全麻：下丘脑调节、血管舒缩、寒颤均抑制
散热降低
药物：抗胆碱能药物 室温增加
恶性高热 过敏反应（羟乙基淀粉等）
体温升高的防治
时刻观察保温设备的工作情况 去除引起体温升高的原因
密切观察患者的情况 更要观察术者的手术做到哪个阶段
采用体表物理降温方法降温 检查麻醉机、呼吸机工作状况
Artificial Hypothermia
50mmHg以上， PaCO2升高CBF呈线性增加
MAP降低到50mmHg以下时，PaCO2对CBF 无反应
50mmHg以下，时间长了，引起缺血再灌注 损伤
50mmHg以上，过度通气对脑的保护作用 老年人、脑梗的患者应该如何处理？
低血压对心肌的影响
心肌的氧供/氧需平衡 心肌的血流灌注与心率、心肌收缩力以及
室温下降
<21℃→散热↑↑
预防体温下降措施
降低散热
大手术、冬季（调节室温）、冲洗液加温 四肢及非手术区的保暖
体表加热
红外线辐射器、变温毯、压力空气加热器
输液加温：输液、输血加温器 麻醉方面
人工呼吸（人工鼻、小潮气量或全紧闭）
围术期体温升高的因素
产热增加
严重感染、脓毒症、甲亢、嗜铬细胞瘤急性发作 骨水泥植入骨髓腔 输血、输液反应 CO2蓄积
Intraduction
➢降低了组织代谢 ➢提高了机体对缺血、缺氧的耐受力 ➢使器官较长时间中断血液供应而不受损害 低温麻醉：全麻或并用某些药物阻滞自主神经系统，
物理降温→体温降至预定范围→降低组织 代谢、提高对缺氧耐受能力
Characteristics
1、耗氧量、代谢率随体温下降而下降 2、心脏作功减少 3、减少麻醉药的用量 4、抑制酶的活性和细菌的活力 5、有抗凝作用，但不延长出血时间
20
15.0
15
6.8
6
Relation between body temperature and mind
body temperature
mind changes
34℃ 33℃ ~32℃
32℃ ~31℃ 29℃ 27℃
26℃ ~25℃ 20℃ ~18℃
神志清，记忆力减弱或消失 开始嗜睡，对简单命令有反应
复温
避免烫伤 血管扩张，引起低血压和心律失常
低温的并发症
御寒反应 心律失常 组织损伤 胃肠出血 酸中毒
思考题
低温可以不同程度延长阻断缺血时间，常温 下肢体阻断缺血时间是多少？
Controlled Hypotension
控制性降压的概念
全身麻醉下手术期间 保证重要器官氧供 应用降压药物与技术 平均动脉压降至50-65mmHg 一般不超过30分钟。
能随意运动，但表达能力减退 开始有麻醉作用，随意运动失调
对命令仍有反应，但随意运动丧失 反应迟钝，命令无反应，不能说话
瞳孔对光反射、呕吐反射全消失 意识完全消失
人工低温的适应证
心血管手术 神经外科手术 心肺脑复苏 控制高温 动脉瘤切除或大血管移植
不同体温时阻断循环的安全时限
体温（℃） 32~30 30~28 28~18
请问：为什么要控制性降压？
控制性降压的目的
降低出血量
大血管手术、颅内血管瘤等
手术部位（术野要求清晰）
中耳成形术等
出血量不可控制，又不能输血的
血源缺乏、宗教信仰等
降压对机体主要的影响
脑神经系统的影响 对心肌的供血有影响 肝脏的影响 肾脏的影响
低血压对脑的影响最大
动脉压安全范围
麻醉期间的体温管理 李文志
对体温的理解
机体组织器官代谢产生的热量 人体保持着恒定的温度
产热/散热的平衡
体温的测定
相对温度 体表温 深部温度
影响体温的因素
患者本身因素
老年 小儿 疾病因素
环境因素 医源性因素
麻醉、手术、药物、输血补液等
围术期患者体温下降的因素
年龄
老年：体温调节功能差（肌肉变薄、肌张力 低、BSA/BW大、皮肤血管收缩反应能 力↓、心血管储备功能低下）
<18
阻断循环时间（min） 8~9
10~15 15~45 45~60
重要脏器循环阻断时限（min）
大脑 脊髓 肾 肝
37℃ 3
30~40 20
28℃~32℃ 25℃
8
14~15
30~45
60
60
低温的分类
浅低温： 34℃ ~30℃ 中低温： 30℃ ~28℃ 深低温： < 20℃ 超深低温： < 15℃
降温的方法
麻醉
避免御寒反应，肌松、末梢血管扩张 全身麻醉方法 氯丙嗪：降温前0.25-0.5mg/kg
体表降温 体腔降温 体外循环降温 静脉输入冷液体
变温毯降温法： 方法：变温毯内管道充满冰水，并与冷/热水
交换机相连，管道内的水不断流动、 循环→体温下降 适用：浅低温、低温的维持
Artificial Hypothermia
Relation between body temperature and metabolic rate
body temperature（℃） metabolic rate（%）
36.8
100
31.8
75~80
30.0
60~70
26.8
50
20.0
25
16.8
后负荷的关系 吸入麻醉药物
异氟烷、七氟烷较理想
对肝、肾的影响
低血压对肝脏功能影响较大，要保障CO 肾小球滤过率明显下降，但如果血肌酐等
不升高，不会影响肾组织的功能，如果原 有肾病，可能会导致肾衰竭
肝（Liver）
➢缺氧危险
➢降压→门静脉SvO2↓，只依靠肝A供氧 ➢降压→肝A压力↓→肝血流↓→缺氧
复温的方法
体表复温
温度不宜超过45℃
体腔复温 体外循环复温
原则：体温达到32℃一般不必复温
降温、复温的监测
体温监测：鼻咽、直肠、血液 循环监测
血压、心电图、CVP（PR间期、心律失常）
其他监测
尿量、电解质、血气分析
降温、复温的注意事项
降温
御寒反应 末梢部位要外露，防止冻伤 观察ECG变化，防止室颤和脑损害