望江县新型农村合作医疗慢性病审批表
特殊门诊慢病申请表
户主姓名 患者姓名 合疗证号 患病名称 家庭住址 本人申请
镇新型农村合作医疗特殊门诊慢病申请表
序号 家庭人数 性别 身份证号 联系电话 参合人数 年 龄
患者（或家属）签字： 年 月 村委会意见： 乡镇领导意见：
日
签字（盖章）： 年 月 日 合疗科意见： 户 口 所 在 地 卫 主管院长意见： 生 院 审 核 县 合 疗 办 审 核 意 见 业务股意见：
签字（盖章）： 年 月 日
签字（盖章）： 年 月 日
签字（盖章）： 年 月 日 主任或分管领导意见：
签字（盖章）： 签字（盖章）： 年 月 日 年 月 日 说明：1、每年度6月30日前申请，第四季度12月10日之前报销，逾期不予受理。 2、患者需提供资料：合疗本、户口本、身份证、一卡（折）通（原件与复印件），申 请慢病病种的诊断证明，门诊病历，县二级以上协议医院支持诊断的相关检查资料或住院病历 复印件，2寸照片两张。 3、报销时需持协议医院年度内门诊两联票据及门诊处方。
慢病相关表格及填表说明 (1)
1
口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹
□
脏
口 腔
齿列1正常2缺齿
3龋齿
4义齿(假牙)
□/□/□
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
□
器
视
力
左眼
右眼
（矫正视力：左眼
右眼
）
功
能
听
力
1
听见
2听不清或无法听见
□
运动功能
1
可顺利完成
2无法独立完成任何一个动作
□
眼 底*
1
正常
2异常
□
皮
肤
1
正常
2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，可以多选。没有列出的请在“其他”中写明。
12.生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项。
健康体检表
姓
名：
电话：
编号□□□□-□□□□□
体检日期
年
月
日
责任医生
内 容
检 查 项 目
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
□
巩
膜
1
正常
2黄染3充血4其他
□
淋巴结
1
未触及2锁骨上
3腋窝
4其他
□
桶状胸：1否
2是
□
肺
呼吸音：1正常2异常
□
罗 音：1无
2干罗音3湿罗音4其他
□
心
脏
心率：
次/分钟
心律：1齐
2不齐
3绝对不齐
□
杂音：1无
基本医疗保险门诊慢性病资格申请表
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根本诊治保险门诊慢性病资格申请表
.
优选文档
附件1：〔反面〕
门诊慢性病资格申请须知
一、申请材料
1、《淄博市根本诊治保险门诊慢性病资格申请表》一
份〔可通过淄博市诊治保证局官网下载或现场填写〕；
2、近期一级及以上医院住院病历复印件〔A4纸〕，无
住院病历的需提供：近期一级及以上医院诊断证明书；两年
内连续医治的门诊病历复印件；近期化验单或检查汇报复印件。
二、申请受理时间和方法
恶性肿瘤、尿毒症、脏器官移植、严峻精神类疾病病种，工作日期间随时申请、即时办结、次日享受待遇；其它门诊
慢性病病种工作日期间随时申请、每月鉴定一次。
三、考前须知
1、申请截止日期原则上为每个月最后一天，超过截止日期申请的，参加下一次鉴定；
2、不得同时向两家及以上慢性病鉴定诊治机构提交材料，一经发觉并核实的，取消本次申请资格；
3、申请材料一律不予退回，请提前做好备份。
.。
新型农村合作医疗门诊慢性病认定申请表
新型农村合作医疗门诊慢性病认定申请表申请人信息：
姓名：
性别：
身份证号码：
出生日期：
户口所在地：
联系电话：
慢性病情况：
1. 疾病名称：
诊断时间：
就诊医院及科室：
医生姓名：
持续时间：
2. 疾病名称：
诊断时间：
就诊医院及科室：
医生姓名：
持续时间：
申请理由：
根据《新型农村合作医疗门诊慢性病认定管理办法》相关要求，本人申请将以上所示慢性病列为门诊慢性病，并享受合作医疗政策。
补充说明：
附件清单：
1. 身份证明文件复印件（如身份证）；
2. 就诊医生开具的慢性病诊断证明复印件。
申请人签字：日期：。
新农合慢性病申请流程
新农合慢性病申请流程《新农合慢性病申请，没那么神秘却有点小折腾》咱农民朋友很多都参加了新农合，这新农合对咱们的健康保障那可真是相当重要。
要是得了慢性病，这新农合慢性病的申请啊，就像一把开启额外优惠福利的小钥匙，但是呢，这个申请流程说简单也简单，说麻烦也有点小麻烦。
我一开始听说可以申请慢性病待遇的时候，感觉就像是发现了新大陆。
首先得知道自己的病是不是在这个慢性病的目录里，这就像在一堆宝贝里找自己符合的那个一样。
我当时拿着病历，戴着老花镜，对着那个长长的慢性病目录瞅了又瞅。
看到自己的病在里面的时候，心里还有点小兴奋呢，就像中奖了开局有利似的。
然后呢，就要准备一大摞资料。
这些资料啊，感觉就像要把自己病史的“家底儿”都翻出来似的。
身份证得带上，户口本也不能少，毕竟这是证明咱身份信息的宝贝。
最重要的就是病历了，那些厚厚的病历本，每次去医院的检查单、诊断报告啥的，都要像宝贝一样收集起来。
这时候就开始埋怨自己平时不够细心，有的单子不知道塞到哪里去了，翻箱倒柜找单子的时候，真感觉像是在找失散多年的宝藏。
准备好资料后，就奔着当地规定的申请部门去了。
到了那儿一看，哟呵，人还不少呢。
大家都拿着自己的资料，和我一样，有点紧张又有点期待。
交资料的时候，工作人员就像审查官一样，这儿看看那儿瞅瞅，一边看一边还问这问那。
我当时心里还有点发毛，怕哪儿不合格被打回来。
提交之后，就是等消息的漫长过程。
这个过程啊，真有点像等着庄稼成熟似的，心里痒痒的。
每天都在想是不是通过了。
幸好，咱新农合的办事效率还挺靠谱的，等了一阵子后，得到消息通过的那一刻，真的是感觉一块大石头落了地。
不过啊，回过头想想，虽然这个申请流程有那么点折腾，但这也是为了确保公平公正嘛。
毕竟，慢性病的待遇是咱救命补贴的一部分。
就盼着咱新农合以后能把这流程优化得更简单点，这样我们农民朋友申请起来就更方便啦。
总的来说，只要耐着性子按部就班地做，大家也都能顺利申请到新农合慢性病报销待遇呢。
农合慢性病审批表
慢性病审核鉴定表
居民基本医疗保险门诊特殊慢性病审核鉴定表
一、慢性病鉴定标准（职工医保、居民医保）
1. 根据病史及临床检查，诊断为恶性肿瘤（二级以上综合医院的疾病证明）；
2. 有病理学报告单；有些不能病理确诊的，可根据影像学、肿瘤标志物，生化检查等确诊；
3. 临床上需要进一步放、化疗或扶正等治疗的（早期癌肿患者已手术根除，临床未复发者不属此类范围）。
二、申请鉴定人需提供的材料：
1. 慢性病申请表；
2. 二级以上综合医院的住院病历复印件，疾病证明；
3. 诊断为慢性病的病理学或细胞学报告单的复印件；
4. 近期进行治疗的记录复印件；
5、所有复印件均需加盖医院公章；
6. 申请人的身份证、医保证复印件，一寸照片1张。
城乡居民医疗保险特殊疾病、慢性病门诊申请表
城乡居民医疗保险特殊疾病、慢性病门诊
申请表
填表说明
1.参保患者申请特殊疾病、慢性病确诊资料应由二级及以上医保定点医疗机构提供，所提供资料原则上为原件，提供复印件的，须在复印件上加盖医院相关科室印章。
2.参保地乡镇（街道）社会保障服务中心工作日均应受理特殊疾病、慢性病门诊资料申报。
3.符合条件的，“医院（医务科）意见”应填写“符合**病种标准”。
⒋“特殊疾病”病种：⑴恶性肿瘤（包括各种癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病及其他需要放、化疗的颅内肿瘤）；⑵慢性肾功能衰竭（尿毒症）（包括血透、腹透、CRRT治疗）；⑶器官移植（包括肾移植、肝移植、血液系统疾病的骨髓移植和干细胞移植、心肺移植）；⑷系统性红斑狼疮；⑸再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血）；⑹血友病；⑺精神分裂症及双相情感障碍。
⒌“慢性病”病种：⑴糖尿病；⑵原发或继发性高血压II—III 期；⑶冠心病；⑷甲状腺机能亢进；⑸甲状腺机能减退；⑹活动性结核；⑺慢性活动性肝炎；⑻癫痫；⑼儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）；⑽美沙酮维持治疗。
⒍申报病种限制在上述范围内，最多不超过3种；
⒎特殊疾病、慢性病患者自愿指定2所医保定点医疗机构作为其定点就诊医疗机构。
参保患者在指定医疗机构以外发生的特殊疾病、慢性病门诊医疗费用统筹基金不予支付；
⒏其他所需材料：医院诊断证明原件、与所申报疾病相关的各种就医资料（与诊断相关的检查和检验报告、近两年相关住院病历复印件、出院证原件、门诊就诊病历原件。
）、五分免冠彩色近照2张、医保卡和身份证复印件。