抗菌药物围手术期用药病历点评汇总表
药讯内容医院抗菌药医嘱点评汇总
2012年三季度处方点评小结为规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全。
根据《处方管理办法》的要求建立处方点评制度，本着促进本院临床用药安全、有效、合理、经济、适度之目的，对处方实行综合评价。
现将各门诊2011年第三季度的处方点评小结如下：一、资料从2012年7-9月份各门诊处方中，每月随机抽取一百张进行分析评价，以了解处方合理用药、费用控制、抗生素使用等情况。
二、方法根据《处方管理办法》中处方评价表的要求，重点评价抗菌药物、注射剂使用、处方合理率及平均每张处方金额等情况三、结果门诊名称用药品种数（个抗生素使用率% 注射剂使用率% 处方平均金额元处方合理率% 1门诊 3.31 50.7 37 142.5984.32门诊 3.68 55 54 100.8894.33门诊 4.33 69.3 55.3 75.55394门诊 4.0 67.6 47 98.55725门诊 4.41 59.3 61.3 93.4787.3合计 3.95 60.38 50.9 102.2175.38四、讨论从2011年第三季度各门诊的处方点评中发现各门诊的抗生素使用率平均为60.38%,还偏高很多,处方平均金额为102.21元,其中1门诊为142.59元最高.从八月份开始，处方质量大有好转，抗生素的合理使用也提高不少，越级使用特殊类抗生素现象少见，临床医生合理使用抗生素意识不断加强。
但仍有如下问题：1.诊断字迹潦草看不清很多。
2.‘上感“病人无指征使用抗生素现象7例。
3.药品规格和剂型错误现象时有。
4.诊断与用药不符现象7例。
5，重复用药5例。
详情见当月点评。
希望各临床医生熟悉药品规格和剂型，严格按药品说明书用药，药房同时加强把关，坚持“四查十对”，把各种隐患消灭在萌芽中，使我院的门诊处方合理率上一个新台级。
医院抗菌药医嘱点评汇总为认真贯彻落实卫生部和上海市卫生局关于做好抗菌药物临床应用专项整治活动的方案精神，促进抗菌药物合理使用，结合我院抗菌药物临床应用现状，随机抽取住院患者30份医嘱（外科10份、骨科5份、肛肠科5份及内科10份）对围手术期预防用药和抗菌药物治疗用药进行专项点评，点评依据《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（简称38号文件）及药物说明书等。
抗菌药物处方点评
WHO对促进合理用药提出的12条建议
1.在本国内建立多领域体制对药品使用进行 调节。
2.使用临床应用指南 3.发展和使用国家基本药品目录上的药物 4.在地区和医院建立药物治疗委员会 5.在本科教育课程（药物治疗学）中加入尚需讨论的课题 （难
……
15
处方点评指南
7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； 8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的； 9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的； 10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的； 11.单张门急诊处方超过五种药品的； 12.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年
《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》
专项整治重点内容
加强抗菌药物购用管理
三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种 二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种 同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2
种，处方组成类同的复方制剂1-2种；
三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药 物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过 8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超 过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和 注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗 菌药物不超过5个品规(品种)。
药师签名：
2011年，世界卫生日的主题：
控制抗菌药物的耐药性(Combat Drug Resistance)
Antimicrobial resistance: no action today, no cure tomorrow
住院部30份病历点评
问题及建议：
1、抽查病历各科抗菌药物使用率：内科抗菌药物使用率65%，大于国家规定的60%，不符合要求。
外科抗菌药物使用率80%，大于国家规定的60%，不符合要求。
分析原因：1）本月抗菌药物使用率内、外科均不符合要求。
随着天气进一步寒冷，社区医院上、下呼吸道疾病大幅增加。
可能为内科本月抗菌药物使用上升明显的原因之一。
2）I、II类切口预防性用药不符合《2015版抗菌药物临床应用指导原则》。
需持续性改进。
2、抗菌药物联合应用：内科使用抗菌药物，联合应用30.77% ；外科使用抗菌药物，联合应用25% ，外科住院部同比上月增加。
3、病原学检查送检：内科送检3份，送检率23.1%；外科送检率2份，送检率25%。
（国家规定接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验标本不低于50%）。
4、围手术期预防性用药抽查4例，切口II 、III类，抗生素选用适宜；但用药时机和用药疗程均不适宜。
药剂科抗菌药物围手术期用药病历点评汇总表
五、使用方法：根据确定的方法抽取一定比例的处方，逐张进行点评。
六、资料保存期限：永久
七、作业流程：一式一联，药剂科留存。
1-1
医师越权使用抗菌药物的；
1-2
药品名称、剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；
1-3
药品用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；
1-4
未在病程记录中对抗菌药物变更原因进行说明的
计1
2-1
适应证不适宜的；
2-2
遴选的药品不适宜的；
2-3
药品剂型或给药途径不适宜的；
24
无正当理由未首选国家基本药物的；
4.异物植入手术（人工瓣膜、人工关节、疝补片、永久性心脏起博器）
5.高龄或免疫缺陷等高危人群
∏类（清洁•污染）切口手术
6.上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术
7.经以上器官的手术,如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术
8.开放性骨折或创伤手术
吸（污染）切口手术
9.由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术
2-5
用法、用量不适宜的；
2-6
联合用药不适宜的；
2-7
重复给药的；
2-8
有配伍禁忌或者不良相互作用的；
2-9
其它用药不适宜情评病历总数（份）
病历不合理率（%）
一、表单类别：人工表单。
二、功能：XXXXXX医院药剂科进行抗菌药物围手术期用药处方专项点评。
三、使用部门：XXXXXX医院药剂科。
抗菌药物围手术期用药病历点评汇总表
医疗机构名称：病历日期：年月日-月日
抗菌药物病历点评表
（治疗用药）
科室： 住院号： 主管医师： 年 月 日
考评项目
评 分 标 准
分值
实际评分
备注
药物选择
（30分）
1、有病原学诊断（采集标本如血、痰、尿、脑脊液等涂片镜检）
5
2、感染患者须有药敏结果
5
3、有用药指征
5
4、药物选择恰当
8
6、价格合理
2
7、用药分析、记录完整
Ⅰ类切口：时间＞24h
Ⅱ类切口：时间＞48h
Ⅲ类切口：时间＞7天
10
联合用药
有指征，二种有协同作用
无指征或使用不正确
10
用药途经
正确
不正确
5
用法用量
正确
不正确
5
不良反应
正确处置并上报
处置不当，病情加重，
未填表上报
5
频繁换药
无
有
5
用药记录
有用药分析、记录
无用药分析、记录
5
禁忌证
无
有
5
分级管理
执行
未执行
分级管理
（10分）
执行抗菌药物分级管理制度
10
一票否决
评价标准
不合理（<70分） 基本合理（70-90分） 合理（>90分）
评分合计
质控员签字
科主任评价
科主任签字
评价结论
评审专家签字
注：1. 本评价表为百分制考核，请认真填写，并存档。
2. 本评价表适用于各临床科室。
附表2：中心医院抗菌药物合理应用病历点评表
第 页
共 页
序号
病历号
有无微生物送检(有√)
围手术期预防用药
三、用药剂量
单次给药剂量
头孢唑啉 1~2g; 头孢呋辛 1.5g; 头孢曲松 1~2g; 氨曲南 1~2g, 克林霉素0.6g~0.9g, 甲硝唑 0.5g
四、术前给药时间
☺ 手术预防用药均应在术前0.5h~2h给药。 （万古霉素可术前＞2h给药）。使手术切 口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术 过程中入侵切口细菌的药物浓度。 ☺ 剖宫产手术应在夹住脐带后给药。 ☺ 需肠道准备者术前24h内给药。
信息填写不完整。 填写内容不规范。 如为治疗用药应注明理由。 上交资料为电子版。
评价表存在问题
未用新评价表。 如为无指征用药，后面各项无需评价。 评价不全面。
6月份上报资料截止于每年的9月30日。 12月份上报资料截止于次年的3月31日。
内容提要
1 围手术期预防用药规范（草拟） 2 病历点评 3 病历点评问题追踪
一、什么情况下需要预防用抗菌药物？
卫计委要求﹕
I类切口抗菌药物使用率不得超过30%。
耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的科室， 如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣 膜置换、永久性心脏起搏器置入，人工关 节置换等），也可用万古霉素预防感染。
内容提要
1、围手术期预防用药规范 2、病历点评 3、病历点评问题追踪
医院（一）
15个手术病历，10个预防用药 1 选药不正确 10例 青霉素G 头孢硫眯 头孢孟多 依替米星 替硝唑 2 单次给药剂量过大 克林霉素 1.6g 头孢孟多 3.0g 头孢替胺 2.0g
3 术前用药时间不正确 切皮＞2h 1例 术前未给药术后用药 7例 4 疗程长 6例
围手术期预防用药规范 及病历点评
山西医科大学第二医院 药学部 王欣春
2014年山西省抗菌药物三级医院督导检查评分
抗菌药物问题病历分析
2019.12.19
概要
围手术期预防用抗菌药物病历点评分析 治疗用抗菌药物病历点评分析 门诊抗菌药物处方点评分析
围手术期预防用抗菌药物病历点评分析
围手术期预防用抗菌药物品种选择不适宜 围手术期术前给药时间不适宜 围手术期预防用药疗程不适宜
典型病例一
症，于入院后第三天行左下肢大隐静脉高 位结扎+剥脱术
围手术期预防用药原则
手术切口类型：I类切口
高危因素：①手术范围大、手术时间长、污染机会增加；②手术涉及重要脏
器，一旦发生感染部位将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；③异物植 入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；④有感 染高危因素如高龄（≥70岁）、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植 者、长期使用免疫抑制剂、长期大剂量使用糖皮质激素、获得性免疫缺陷疾病 等） 、营养不良等患者。
初步诊断：急性扁桃体炎
抗菌药物医嘱：
入院三天反复发烧，39℃以上。病 程记录精神食欲有好转。入院第三
天复查血象，WBC：17.28X109 /L
5.16-5.23注射用头孢N有硫:所74脒好.8转0%。0CR医.P7师2g2考+.7虑生1m抗g理/感l染较盐治入疗院效时
果欠佳，加用了阿莫西林克拉维酸
诊断：腰1、2椎体压缩性骨折 胸12椎体棘突骨 折 肝内多发性占位 腰5椎体I0滑脱
具备手术指征，术前检查排除手术禁忌 症，于入院后第4天行腰1、2椎体骨折 胸12棘突骨折后路切开复位椎弓根螺钉 内固定术
病程记录
手术经过：手术顺利，时长1小时50分，失血300ml，安置创腔引流管接引流 袋固定。
示：WBC 9.82 NEU% 82.50%CRP 56.5MG/L,考虑手术创伤应激反 应，无需特殊处理。复查X片：无异常。嘱患者适当活动，续观病情
我院Ⅰ类切口手术病历抗菌药物预防用药点评
我院Ⅰ类切口手术病历抗菌药物预防用药点评摘要】目的监测和评价我院Ⅰ类切口手术病历预防用药的现状，为我院持续改进、合理用药工作提供参考信息。
方法抽取我院2012年第三季度（7-9月份）Ⅰ类切口{腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、冠状动脉造影术，脑动脉造影术} 499份病历。
依据《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等相关规定，对抗菌药物预防用药情况逐份进行点评。
结果我院清洁手术预防用抗菌药物使用率27.61%；介入诊断预防用抗菌药物使用率1.28%；清洁手术预防用抗菌药物用药时机合理率92.43%；清洁手术预防用抗菌药物品种选择合率92.33%；清洁手术预防用抗菌药物使用疗程<24h占91.42 %；清洁手术预防用抗菌药物联合用药0.2%。
结论通过Ⅰ类切口手术病历点评，提高了临床医师合理用药水平，特别是提高抗菌药物的合理应用水平，为提高医院医疗质量提供了基础，延缓细菌耐药性的产生提供积极的作用。
【关键词】Ⅰ类切口手术围手术期抗菌药物预防用药以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理[1]。
抗菌药物的预防性应用，包括内科系统非手术预防用药和外科围手术期预防应用抗菌药物，需充分考虑感染发生的可能性、预防用药的效果、耐药菌的产生、二重感染的发生、药物不良反应、药物价格以及患者的依从性等多种因素，再决定是否应用。
要规范用药品种与给药方案，不应随意选用光谱抗菌药或某种新品种以及耐药后果严重的药物作为预防用药。
一、资料与方法抽取我院2012年第三季度Ⅰ类切口病历499份病历进行专项点评。
依据《抗菌药物临床应用指导原则》[2]、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》[3]等相关规定，对抗菌药物用药情况逐份进行点评，现对结果进行分析评价。
二、分析与点评1. Ⅰ类切口预防使用抗菌药物的时机不合理：在检查的499份病历中，有55份给药时机不合理，占11.02%。
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4.异物植入手术（人工瓣膜、人工关节、疝补片、永久性心脏起博器）
8
5.高龄或免疫缺陷等高危人群
9
Ⅱ类（清洁-污染）切口手术
6.上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术
10
7.经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术
11
8.开放性骨折或创伤手术
12
Ⅲ类（污染）切口手术
27
小计2
28
不合理病历总数（份）
29
点评病历总数（份）
30
病历不合理率（%）
9.由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术
13
1.不规范情况
1-1
医师越权使用抗菌药物的；
14
1-2
药品名称、剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；
15
1-3
药品用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；
进行说明的
点评表3抗菌药物围手术期用药病历点评汇总表
医疗机构名称：
病历日期:
年月日
统计人：
审核人：
项目
病历数（份）
1
手术特点
1.内窥镜手术
2
2.介入手术
3
3.穿刺活检术
4
手术类型
Ⅰ类（清洁）切口手术
1.普通（人体无菌部位，局部无炎症、无损伤）
5
2.手术范围大、时间长、失血量大、污染机会多者
6
3.手术涉及重要脏器（如头颅、心脏、眼内手术）
17
小计1
18
2.不适宜情况
2-1
适应证不适宜的；
19
2-2
遴选的药品不适宜的；
20
2-3
药品剂型或给药途径不适宜的；
21
2-4
无正当理由未首选国家基本药物的；
22
2-5
用法、用量不适宜的；
23
2-6
联合用药不适宜的；
24
2-7
重复给药的；
25
2-8
有配伍禁忌或者不良相互作用的；
26
2-9
其它用药不适宜情况的。