重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗指南
脓毒血症指南
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抗生素治疗策略
获取下呼吸道（LRT）标本进行培养（定量或半定量）和显微镜检查 根据治疗规范 以及当地微生物学数据开始经验性抗生素治疗
在第2和第3天，检查培养结果并评价临床治疗反应： （体温、WBC、胸片、氧饱和度、脓痰、血液动力学改变和器官功能）
48~72小时是否有临床改善 否 培养阴性 查找其他病 原菌、并发 症；考虑其 他诊断或其 他感染部位 培养阳性 调整抗生素治 疗，寻找其他 病原菌、并发 症，考虑其他 诊断或其他感 染部位 培养阴性 考虑停用 抗生素 是 培养阳性 可能的情况下 进行抗生素降 阶梯治疗，对 选择性患者治 疗7~8天，再 进行评价
推荐的抗生素ຫໍສະໝຸດ 抗铜绿假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、 头孢他啶）
或
左氧氟沙星、莫西沙星、 环丙沙星
或
抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南）
或
β-内酰胺类/ β-内酰胺酶抑制剂（哌拉西 林-他唑巴坦）
或
氨苄西林/舒巴坦
或
厄他培南
联合
抗铜绿假单胞菌氟喹诺酮类（左氧氟沙 星或环丙沙星）
或
氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥 布霉素）
（亚胺培南/西司他丁钠盐）
脓毒症管理指南背景
• 指南制定背景：美国每年约有75.1万 例严重脓毒症患者，全球估计每年 1800万例，每年以1.5%速度增加。 • 脓毒症患者总体病死率28.6%，严重脓 毒血症和脓毒症休克患者病死率分别 为25-30%和40-70%，治疗耗资巨大， 占总消费的40%。
晚发性或存在多重耐药危险因素的任何疾病程度患者
可能的病原菌
肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感金葡菌 抗生素敏感的肠道革兰 阴性杆菌
2012 重症脓毒血症指南
初期复苏与感染A. 初期复苏1. 脓毒症所致组织低灌注患者的策略性定量复苏( 在本文中定义为经早期液体冲击疗法后持续性低血压或血乳酸浓度≥4 mmol/L)。
*最初6 小时复苏目标：a) 中心静脉压8–12 mm Hgb) 平均动脉压(MAP) ≥65 mm Hgc) 尿量≥0.5 mL/kg/hrd) 中央静脉( 上腔静脉) 或混合静脉氧饱和度分别为70% 或65% (1C)2. 血乳酸水平升高患者的复苏目标应使其降至正常水平(2C)B. 脓毒症的筛查和医疗工作的改进1. 对潜在感染的重症患者常规进行严重脓毒症的筛查，便于开展脓毒症的早期治疗(1C)。
2. 对严重脓毒症进行基于医院的医疗工作的改进，从而改善严重脓毒症患者的预后(UG)。
C. Diagnosis1. 如果病源学培养不会明显延迟(> 45 分钟) 抗生素的使用，在应用抗生素前应进行合适的临床病源学培养检查(1C)。
开始抗生素治疗前至少采集两组血液样本，至少有一组为经皮穿刺获得，另一组为经超过48 小时的血管内置管处抽取血液样本(1C)。
2. 病源学鉴别诊断涉及侵袭性念珠菌时，采用1,3-β-D- 葡聚糖检测(2B)、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体检测(2C)。
3. 对患者快速进行影像学检查，以确定潜在的感染源(UG)。
D. 抗生素治疗1. 确诊为脓毒性休克(1B) 及严重脓毒症尚未出现脓毒性休克(1C) 时，应在1 小时内静脉使用有效抗生素进行治疗。
2a. 早期经验性抗感染治疗包括一种或多种药物，这些药物可以对抗所有的可能病原体( 细菌和/ 或真菌或病毒)，并且要有足够的药物浓度可以渗透到可能导致脓毒症的病灶中(1B)。
2b. 抗生素给药方案应每天进行评估，以逐渐降低药物使用强度(1B)。
3. 对无感染证据的脓毒症初期患者，如果其体内原降钙素或相似的生物标志物水平较低，可考虑停止抗生素的经验性治疗(2C)。
4a. 合并中性粒细胞减少的严重脓毒症患者(2B) 以及合并多重耐药菌( 如不动杆菌和假单胞菌) 感染的难治性患者采取经验性联合用药治疗(2B)。
脓毒血症的指南解读
碳酸氢钠 如何应用？
对于低灌注导致的乳酸酸中毒，如果pH≥7.15 不建议使用碳酸氢钠来改善血流动力学或者减少血管活性药物的剂量
免疫球蛋白 是否能用？
对于脓毒血症或脓毒症休克患者 不建议静脉使用免疫球蛋白
机械通气
合并ARDS需机械通气
顽固性低血压
持续使用血管升压药
维持平均动脉压≥65mmHg以上
三个变量
符合这一标 临床死亡率超过40%
血乳酸升高
治疗
☆ EGDT（早期目标导向治疗） ☆ SSC推荐的集束化治疗意见
☆ 何为EGDT ？ （early goal-directed therapy） ☆ 何为集束化治疗？
E G D T
何时补？
补多少？
补液终点？
6.对需要使用血管活性药 物的脓毒血症患者，推荐 初始的目标平均动脉压 65mmHg
7.乳酸升高是组织低灌注 的标志，对策类患者建议 使用乳酸来指导复苏，使 其恢复至正常水平
如何判断补液不多不少？
1
及早发现液体超负荷
2
主诉（胸闷+气促） 查体（湿罗音）
3
被动抬腿实验 PLR
要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状况，即应开 始积极补充液体恢复血容量，保证组织灌注，对不同 性质的休克，早期容量复苏的共同要求是恢复缺失的 血管容量 1.MAP＞65mmHg 2.CVP：8-12mmHg 3.尿量＞0.5ml/kg/h 4.ScvO2≥0.70或0.65 在血流动力学检测下指导液体复苏 血流动力学手段包括压力监测、容量监测及组织灌注监测
新定义 ☆ 强调了感染导致宿主产生内环境稳态失衡，存在潜在致命风险 ☆ 脓毒症可引起器官功能障碍，提示其病理机制更复杂
重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗
大环内酯类 氮杂内酯类 克林霉素 四环素类 糖肽类 噁唑烷酮类
PK/PD参数：与 AUC/MIC比值相关
精C选rpapitg, 4th ISAAR, Seoul 2003
9
抗生素的分类及药效动力学（PD）指标
Crit Care Med 2009; 37(3): 840-51
140 ml/min/1.73 m2
140 ml/min/1.73 m2
精选ppt
27
61例延长滴注美平和哌拉西林/他唑巴坦的病人，28/61(48%)的病人没有达到 PK/PD的目标值 (100 % fT>MIC),28例中80%的病人测定的肌酐清除率 > 130 mL/min.多元回归分析证实高的肌酐清除率是不能够达到PK/PD目标值的独立预计 值。7/19病人(37 %)显示肌酐清除率> 130 ml/min 不能达到PK/PD目标值的 50 %
精选ppt
20
20
对抗生素PK/PD的影响因素
一、抗生素的分布容积改变：Vd增加，重要靶器官和末梢靶组 织出现抗生素的亚治疗浓度：
1、液体溢出：水肿、脓毒症、创伤、低白蛋白血症、输入液 体过量、肾和心功能衰竭
2、液体丧失：外科引流和烧伤 3、局部液体过量：胸腔积液和腹水 4、低白蛋白血症：40-50%的重症患者血白蛋白低于25g/L。
Marta Ulldemolins et al. CHEST 2011; 139: 1210 – 1220
Tulien Textoris,et al.Eui J Anaes精th选epspitol 2011;28:318-324
21
SIRS 对抗生素分布容积的影响
2024脓毒血症指南
引言概述：
正文内容：
1.脓毒血症的定义和流行病学特征
解释脓毒血症的定义和临床特征。
概述脓毒血症的流行病学特征，包括发病率、患病人群和病原体。
2.脓毒血症的诊断准则
介绍国际脓毒血症定义联盟（InternationalSepsisDefinitionsTaskForce）对脓毒血症的最新诊断准则。
阐述脓毒血症的临床表现和实验室检查的重要性。
详细讨论脓毒血症诊断中的关键指标，如SIRS标准、炎症标志物和细菌培养结果。
3.脓毒血症的治疗策略
探讨脓毒血症治疗的原则和目标。
分析抗生素治疗的选择和使用，包括适应症、药物剂量和疗程。
讨论液体复苏策略和血流动力学支持的关键要点。
强调早期复苏和密切监测的重要性。
探讨其他治疗手段，如免疫疗法、免疫调节剂和细胞治疗。
4.并发症和警惕因素
阐述脓毒血症常见的并发症，如休克、多器官功能障碍综合征（MODS）和血液循环动力学紊乱。
探讨提前识别和干预可能导致并发症的警惕因素。
详细说明并发症的治疗和管理策略。
5.预后评估和后续管理
介绍脓毒血症患者的预后评估方法。
讨论后续管理和康复方案，包括治疗终点、康复措施和社会支持。
总结：。
2022年脓毒血症治疗指南
2023 脓毒血症治疗指南严峻脓毒症和脓毒症休克治疗指南 2023A 初期复苏1.脓毒症导致休克〔定义为存在组织低灌注：经过初期的补液试样后仍持续低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L〕的患者应当制定复苏打算。
一旦证明存在组织低灌注后应当尽早开头实施复苏打算，而且不应当由于等待入住 ICU 而延迟复苏。
在复苏的前 6 小时，脓毒症引起组织低灌注的早期复苏目标应当包括以下全部指标：中心静脉压〔CVP〕：8～12mmHg平均动脉压〔MAP〕≥65mmHg尿量≥0.5mL/〔kg?h〕中心静脉〔上腔静脉〕或混合静脉血氧饱和度分别≥70％或 65％2.在重症脓毒血症或脓毒血症休克复苏的前6 小时，假设通过液体复苏使CVP 到达复苏目标而SCVO2或SVO2未能到达70％或65％，此时可以输注浓缩红细胞使红细胞压积≥30％和/或输注多巴酚丁胺〔最大可达20μg/〔kg?min〕〕以到达治疗目标。
B 诊断1.只要不会导致抗生素治疗的显著延迟，在使用抗生素之前应当进展适宜的细菌培育。
为了更好地识别病原菌，至少要获得两份血培育，其中至少一份经外周静脉抽取，另一份经血管内每个留置导管抽取，除非导管是在近期〔＜48h〕留置的。
只要不会导致抗生素治疗的显著延迟，对于可能是感染源的其他部位，也应当猎取标本进展培育，如尿液、脑脊液、伤口分泌物、呼吸道分泌物或者其他体液〔最好在适宜的部位获得足量的标本〕。
2.为明确可能的感染源，应尽快进展影像学检查。
应当对可能的感染源进展取样，以便明确诊断。
但是局部患者可能病情不稳定以至于不能承受某些有创操作或搬运至ICU 以外。
在这种状况下，一些床旁检查〔如超声检查〕比较有效。
C 抗生素治疗1. 在生疏到发生脓毒症休克和尚无休克的重症脓毒症的最初1 小时内，应当尽可能早的静脉输注抗生素。
在使用抗生素前应当进展适当的培育，但是不能因此而延误抗生素的给药。
2a.初始的阅历性抗生素治疗应当包括一种或多种药物，其应当对全部可能的病原体〔细菌和/或真菌〕有效，而且能够在可能的感染部位到达足够的血药浓度。
脓毒血症治疗指南
03
脓毒血症的并发症处理
急性呼吸窘迫综合征
总结词
急性呼吸窘迫综合征是脓毒血症常见的并发症之一，主要表现为呼吸急促、发 绀、血氧饱和度下降等。
详细描述
急性呼吸窘迫综合征的处理主要包括机械通气支持、保持呼吸道通畅、控制感 染等措施，以改善患者的呼吸功能，提高氧合能力。
急性肾损伤
总结词
急性肾损伤是脓毒血症的常见并发症，可能导致肾功能不全或肾衰竭。
个体化治疗与精准医学
个体化治疗
随着精准医学的发展，个体化治疗已成为脓 毒血症治疗的重要方向。这种治疗方式考虑 患者的基因、环境和生活习惯等因素，为患 者提供定制化的治疗方案。
精准医学研究
科研人员正在研究如何将精准医学应用于脓 毒血症的治疗。这包括开发能够预测患者对 不同治疗方案反应的工具和模型，以及探索 如何根据患者的基因和生物标志物来选择最 佳的治疗方法。
诊断标准
根据临床表现和实验室检查，如血白细胞计数升高、血培养 阳性等，可对脓毒血症进行诊断。此外，病情严重度评分系 统如APACHE II也可用于评估病情严重程度。
02
脓毒血症的治疗原则
早期目标导向治疗
01
02
03
04
早期识别度。
快速稳定生命体征
迅速控制感染源，维持呼吸、 循环功能稳定。
详细描述
急性肾损伤的处理包括维持水、电解质平衡，控制氮质血症，必要时进行肾脏替 代治疗，如血液透析或连续性肾脏替代治疗等。
肝功能不全与凝血功能障碍
总结词
肝功能不全与凝血功能障碍也是脓毒 血症的常见并发症，可能导致出血、 血栓形成等症状。
详细描述
处理肝功能不全与凝血功能障碍的方 法包括补充凝血因子、保肝治疗、预 防出血等措施，以维持患者的凝血功 能和肝功能。
严重脓毒血症和感染性休克处理
Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shockSCCM 2004A.Initial Resuscitation1.Severe sepsis和sepsis引起的组织低灌注（低血压或是乳酸酸中毒）的患者的复苏治疗应该在症状一出现就尽可能快的开始，而且应及时送到ICU。
血清乳酸水平增高可以指示那些没有低血压的患者的组织低灌注状态。
在复苏的最初6小时内，针对组织低灌注的治疗目标应该包括以下部分：CVP：8~12mmHgMAP：大于65mmHgUO：大于0.5ml/kg/hr中心静脉（上腔静脉）或是混合静脉血氧饱和度大于70%治疗建议等级为Grade B基本原理：在一个随机对照单中心的研究中，EGDT（early goal-directed therapy）显示可以改善ED（emergency department）中septic shock患者的生存率。
在最初6小时内达到前面提到的复苏指标可以降低28d病死率。
多数讨论小组认为中心静脉和混合静脉血氧饱和度是等效的。
无论间断或是持续的氧饱和度的测量都是可以接受的。
虽然乳酸测定可能有用，当时它在测定组织代谢状态时缺乏精确性。
在机械通气患者中，针对增高的胸内压来说建议使CVP达到比较高的12~15mmHg。
在腹内压增高时也作同样的考虑。
虽然在septic患者中引起心率增快的因素很多，但是在液体复苏后原先增快的心率下降通常是血容量改善的指标。
2. 在对severe sepsis或是septic shock复苏的最初6h总，如果中心静脉血氧饱和度或是混合静脉血氧饱和度在经过液体复苏达到CVP为8~12mmHg后仍然没有达到70%，那么要输注压缩RBC来使HCT大于等于30%和/或加用多巴酚丁胺（最高可以用到20μg/kg/min）来达到这个目标。
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与 概念
（脓毒症），即脓毒血症。是由感染因素 引起的损害性全身炎症反应综合征（）， 严重时可导致器官功能障碍综合征和（或 ）循环衰竭。
（脓毒性休克）指由于脓毒症引起的休克 ，也称为感染性休克，主要表现为患者组 织灌注不足 ,即容量试验后持续低血压状态 或血乳酸浓度 ≥4。
1. 增加认识和理解。 2. 改变感性认识和习惯性操作。 3. 加快新的监护模式研究的步伐。 4. 影响政府的政策。 5. 制定重症的监护标准。 6. 5年后将相关死亡率降低25％。 7. 只要我们所有参与者有明确的目标和采取主动
的策略通力合作，“向宣战”行动一定可以成 功。
“拯救脓毒血症患者”运动 ()
应用于所谓“严重感染”概念的临床术语，如, 和等的概念本来就很模糊，但却又常常被混淆互 相交替使用。这对临床的诊断和治疗带来很大困 难。
重度脓毒血症 与各个炎症阶段的相互关系
重症
重症诊断标准合并器官功能障碍，低 灌注或低血压。
, , 1992;101:1644-55.
感染或炎症的根据（至少具备4项中的2项） 体温高于39℃或低于35℃； 白细胞超过12×109； 细菌培养阳性； 有明确的感染病灶。 病理生理改变根据（至少具备3项中的1项） 代谢性酸中毒（阴离子间隙超过20）； 体循环阻力低于800达因.秒.厘米-； 收缩压低于12（90）超过2小时。
[D级]
病原学诊断
2. 迅速明确感染灶和感染器官，可 作影像学和疑似感染灶标本检查。一 些严重病人太不稳定至不能接受一定 的入侵性或运至外处理，可作床边检 查，如超声波。
1991年和会议对感染在机体的发病经过划 分了以下阶段并作了标准化的定义：
感染 菌血症 全身性炎症反应综合征 脓毒血症 重症脓毒血症 脓毒血症休克 多器官功能障碍综合征
图1.全身性炎症反应综合征、脓毒血症和感染的关系
重症与
在过去多年中，感染（）虽然被定义为病原体 在组织的生长繁殖和机体的炎症反应，但是在临 床应用上一直偏重于“病原体生长繁殖”的一面， 例如对微生物和抗生素的研究和应用的重视，而 对“机体炎症反应”机制的一面认识却十分不足；
要原因）
现在美国仍保持在导致人类死亡的疾病表中名列第10 位。 1995年美国人口调查的数据显示每年大约有 236,000患者死于此症。而实际的死亡数可能高过目 前的估计。
每年有135,000个欧洲人死于此症。
地球上每天大概有1, 400人死于该症。
因为不少患者死亡原因常常被归因于癌症和肺炎的并 发症，而不是，所以真实的数字可能要比再高出50％ 还多。
和透析治疗）； 9. 技术高超的临床医师和护士负责患者诊疗过程
证据的分类：
I. 大标本、随机的试验并有清晰结论；低假阳性（）和假 阴性()错误风险
II. 小标本、结论不清晰的随机试验；中等到高假阳性（） 和假阴性()错误风险
III. 没有随机，但同期对照 IV. 没有随机、不同期对照和专家判断 V. 病例系列，没有对照的研究和专家判断
饱和度≥70％ [B级]
早期复苏
如果体液复苏把中心静脉压恢 复到8-12后，中心静脉或混合静脉 血的血氧饱和度仍达不到70％，考 虑：
输注浓缩红细胞，使≥30% 和/或 输注多巴酚丁胺（最大剂量为20开始抗生素治疗前留取 。为最大限度找到病原体，要至少一次经皮抽吸 和一次经血管留置通道抽吸留取血培养（除非停 留<48小时），还要有两次外周血培养。按需要作 尿液，脑脊液，伤口分泌物，呼吸道分泌物，或 其他体液培养。
2008年严重脓毒症与脓毒性休克 治疗国际指南
在2008年，代表11个国际组织的危重 症监护和感染性疾病专家制定了重症脓毒 血症和脓毒血症休克的治疗管理方案 。
: 美国危重症护理学会（） 美国胸科医生协会（）
美国急诊医生协会（） 美国胸科学会（）
澳洲和新西兰危重症医学会（）
最新的处理策略
1. 及时鉴别和诊断病人； 2. 快速确定病原菌，及时、适当地采用抗 菌治疗； 3. 改善通气技术（低压力通气）； 4. 适当的（目标指导性的）血液动力学支持； 5. 针对性的药物治疗（ [活性的] ）； 6. 免疫治疗； 7. 控制血糖（加强胰岛素治疗）； 8. 适当的营养；有效地支持治疗（预防应激性溃疡，抗凝
危重病的医师面对挑战
1. 对高发的和死亡率缺乏警惕性 2. 目前没有被广泛接受定义 3. 没有确切单一或复合的实验室检查或标记物
能确诊 4. 迫切需要更早期诊治 5. 缺乏诊治方面专业的培训,需要更多专业的人
员加入到诊治方面的工作。
6.
巴塞罗那宣言 －向宣战
2002年10月2日, 西班牙
“向宣战”的目的
的发病率
全球每年有超过18000000重症的病例—这相当 于丹麦、芬兰、冰岛、挪威四个国家人口的总 和。
令人担心的是，从现在重症为每年的3个病例 /1,000人口,即千分之三的发病率起，将以1.5％ 比率增长。到2020年光是在美国每年就会增加 一百万的病例。
的死亡率 （在非心血管疾病内重症是导致死亡的主
[2001年策略共识 ]
A.早期复苏
有重度脓毒血症和脓毒血症引起组 织低灌注的症状时应马上进行复苏， 同时不要拖延转入的时机。即使血压 正常，血浆乳酸浓度升高证实是组织 低灌注的危险。
[B级]
早期复苏
1．在头6小时的复苏中，对脓毒血症低血压复苏 的目标：
中心静脉压8-12 平均动脉压≥65 尿量≥0.5 中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血（2）的血氧
VI.
VII. 《. 2001;27（）12》
建议推荐技术项等级：
A． 有至少2个Ⅰ级的研究支持 B． 有1个Ⅰ级的研究支持 C． 仅有1个Ⅱ级的研究支持 D．至少有1个Ⅲ级的研究支持 E． 只有Ⅳ或Ⅴ级的证据支持
《. 2001;27（）12》
A.早期复苏
迅速早期以维持血流动力学为目标的复 苏对照标准疗法可显著减少住院病人重度 脓毒血症和脓毒血症休克的死亡率（30.5％ 46.9％; 0.009）。