病史询问及病历书写格式
病历书写规范
××年×月×日上午淋雨后，次日下午突然有寒战，约半小时
后发热，咳嗽……，又如：×年×月×日无任何诱因渐感上腹部 （2）症状的部位、性质、持续时间和程度等。以疼痛为例，应询问疼
痛的部位，是否放散，性质是钝痛、胀痛、刺痛或绞痛，疼痛的程度 是否可以忍受，是持续性还是阵发性痛，发作与间歇的时间等。如心 绞痛， 多为胸骨后压迫；紧缩感及闷痛，向左肩及左臂放散，常在 体力劳动时发作。 （2）症状出现、减轻或加重与时间的关系，如某些发热疾病常有时间 上的规律性，例如肺结核多年在每日午后发热。 （3）症状与所发生部位的生理功能关系 如饮食与胃痛，呼吸与 胸痛， 活动与心悸的关系等。胃溃疡常在饭后半小时到2小时疼痛，十二指 肠溃疡常在饭前2小时疼痛，进食或服碱性药物后可缓解；胸膜炎常
（1）传染病史 如麻疹、痢疾、伤寒、病毒性肝炎、猩
红热、疟疾等。
（2）呼吸系统 有无慢性咳嗽、喀痰、咯血、胸痛、盗汗、气短及哮喘等。
（3）循环系统 有无心慌、气短、水肿、心前区痛、紫绀、心律紊乱及高血压等。
（4）消化系统 有无嗳气、反酸、恶心呕吐、腹痛、腹泻、呕血、便血、便秘及黄疸等。
（5）泌尿生殖系统 有无尿急、尿频、尿痛、排尿困难、尿潴溜或失禁、遗尿、腰痛、（部 位、有无绞痛及放散）尿道及阴道分泌物、阴茎溃疡等。
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既往史
既往史是指患者既往的健康与疾病情况。 内容包括： 1、以往健康情况 健康或体弱 2、外伤、手术、预防接种、药物过敏史、传染病史。 3、询问过去疾病时应按一定次序，记明患病时间（年、月、 日）诊断名称（加引号），如诊断不明可记症状及体征、治 疗 结果、合并症或后遗症。
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系统回顾 (systems review)
5．籍贯、民族 可以帮助了解生活习惯、作为诊断某些疾病的参考。如长江流域 的血吸病；东北、陕西等地区的克山病；牧区容易患的布氏杆菌病。
门(急)诊病历书写要求及格式
门（急）诊病历书写要求及格式一、患者基本信息1. 患者姓名：应使用全名，避免使用别名或代号。
2. 性别：明确指出男或女。
3. 年龄：按照实际年龄书写，避免使用“成人”、“儿童”等模糊表述。
4. 住址：尽可能详细，包括街道、小区、楼号、单元等。
5. 联系电话：提供患者或家属的联系电话，以便于后续沟通。
二、主诉1. 主诉应简明扼要，不超过20字。
2. 主诉应反映患者的就诊原因和就诊时间，例如“咳嗽3天，加重1天”。
三、现病史1. 现病史应详细描述患者从发病到就诊的整个过程，包括症状的出现、变化和持续时间。
2. 应描述伴随症状及其与主要症状的关系。
3. 应询问患者的生活习惯、饮食情况、工作状况等，以便综合分析病因。
四、既往史1. 询问患者过去是否有慢性疾病、传染病、过敏史等。
2. 询问患者是否接受过手术、输血、特殊药物治疗等。
五、家族史1. 询问患者家族成员中是否有遗传性疾病、慢性疾病等。
2. 询问家族成员的死亡原因和年龄等信息。
六、体格检查1. 根据病情进行必要的体格检查，包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。
2. 记录心肺听诊、肝脾触诊等检查结果。
3. 如需要，进行心电图、血常规等辅助检查。
七、诊断1. 根据病史、体格检查和辅助检查结果，给出明确的诊断。
2. 诊断应包括疾病名称、程度和分期等信息。
3.规范书写诊断名称；如暂不能明确，可在疾病名称后标注“？”或“待诊”。
八、诊疗意见1.进一步检查措施或建议。
2.辅助检查项目及结果。
3.所用药品的名称、剂量、用法、疗程等。
4.出具的诊断证明书等其他医疗证明情况。
5.法定传染病等需上报疾病，具体按《中华人民共和国传染病防治法》相关规定执行。
6.向患者交代的注意事项：包括生活、饮食注意事项，休息方式与期限，复诊时间、预约下次门诊日期，随访要求等。
九、医师签名。
病历书写规范：病历的内容及要求——住院病历
一）入院病史的收集询问病史时要对患者热情、关心、认真负责，取得患者的信任和协作，询问时既要全面又要抓住重点；应实事求是，避免主观臆测和先入为主.当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时，可进行启发，但切忌主观片面和暗示.1。
一般项目姓名,性别，年龄,婚姻,民族，职业，出生地，现住址，工作单位,身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间,病史叙述者（注明可靠程度）。
填写要求：（1）年龄要写明“岁"，婴幼儿应写“月”或“天"，不得写“成"、“孩”、“老”等。
（2）职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部.（3）地址：农村要写到乡、村,城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。
（4）入院时间、记录时间要注明几时几分。
（5)病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等 .2.主诉(1）主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断.主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。
(2）不以诊断或检验结果为主诉内容(确无症状者例外）。
主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。
3.现病史现病史是病史中的主体部分。
围绕主诉,按症状出现的先后,详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。
其内容主要包括:（1）起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况).（2）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。
（3）伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。
（4）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。
（5）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等)。
标准病历书写模板
标准病历书写模板【病历基本信息】。
姓名，XXX 性别，男年龄，XX岁职业，XXX。
住址，XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 联系电话，XXXXXXXXXXXX。
就诊日期，XXXX年XX月XX日。
【主诉】。
患者主诉XXXXX（患者自述症状，如头痛、发热等）。
【现病史】。
患者XX年前出现XXXXX症状，持续时间X天/月/年，伴随症状XXXXX（如伴有恶心、呕吐等），就诊于XXXX医院，诊断为XXXXX 疾病，治疗方案为XXXXX，疗效XXXXX。
【既往史】。
患者有无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病，手术史、外伤史、输血史等。
【个人史】。
患者有无吸烟、饮酒、药物过敏史等。
【家族史】。
患者家族中有无遗传性疾病、癌症史等。
【体格检查】。
一般情况，患者精神状态、营养状况、面色等。
生命体征，血压、脉搏、呼吸、体温等。
专科检查，根据患者症状进行相应的专科检查。
【辅助检查】。
根据患者病情需要进行相应的辅助检查，如血常规、尿常规、心电图、CT等。
【诊断】。
根据患者症状、体格检查和辅助检查结果进行疾病诊断。
【治疗方案】。
根据诊断结果制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复护理等。
【随访计划】。
对患者进行随访计划，包括复诊时间、复查项目等。
【注意事项】。
对患者进行一些注意事项的说明，如饮食、生活、用药等。
【医生签名】。
医生签名，XXX 职称，XXXX 执业医师证号，XXXXXXXX。
以上就是一个标准病历书写模板的示例，希望对大家有所帮助。
在书写病历时，医生们应当严格按照规范进行书写，确保病历的准确性和完整性，为患者的诊疗和医疗纪录提供可靠的依据。
病历书写规范模板
病历书写规范模板一、患者基本信息。
1. 姓名，（必填）。
2. 年龄，（必填）。
3. 性别，（必填）。
4. 职业，（必填）。
5. 住址，（必填）。
6. 联系电话，（必填）。
7. 就诊日期，（必填）。
二、主诉。
患者主诉是患者自己对于疾病的症状和不适的陈述，是医生进行病史询问的重要内容。
在书写主诉时，应尽可能使用患者的原话，准确描述症状和疼痛的部位、性质、持续时间等。
三、现病史。
现病史是指患者当前就诊时的病情发展过程，包括症状的起病时间、发展过程、治疗情况等。
在书写现病史时，应注意客观描述病情，不夸大、不缩小，不遗漏任何重要信息。
四、既往史。
既往史是指患者过去的疾病史、手术史、外伤史、输血史等。
在书写既往史时，应包括疾病名称、发病时间、治疗情况等内容，尤其是对于患有慢性疾病的患者，应详细记录疾病的诊断和治疗情况。
五、个人史。
个人史是指患者的个人生活习惯和生活环境，包括吸烟、饮酒、饮食习惯、职业暴露史等。
在书写个人史时，应详细记录患者的各项生活习惯和暴露史，这些信息对于疾病的诊断和治疗有一定的指导意义。
六、家族史。
家族史是指患者直系亲属中是否有类似疾病的发病史，包括父母、兄弟姐妹、子女等。
在书写家族史时，应详细记录患者家族中是否有与患者类似的疾病，这对于一些遗传性疾病的诊断和治疗具有重要意义。
七、体格检查。
体格检查是指医生对患者进行的一系列体格指标的检查，包括身高、体重、血压、心率、呼吸频率、体温等。
在书写体格检查时，应准确记录每一项指标的数值，并与正常值进行对比分析。
八、辅助检查。
辅助检查是指医生根据患者的症状和体征，进行的各种实验室检查和影像学检查，包括血常规、尿常规、血生化、X光片、CT、MRI等。
在书写辅助检查时，应准确记录检查项目、结果和诊断意见。
九、诊断。
诊断是医生根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，对患者疾病的判断和鉴别诊断。
在书写诊断时，应使用标准的医学术语，准确描述患者的疾病名称和类型。
病历书写格式
病历书写格式入院记录;姓名:出生地:;性别:常住地址:;年龄:单位:;民族:入院时间:年月日时;婚况:病史采集时间:年月日时;职业:病史陈述者:;发病节气可靠程度:主诉:有一个以上得主要症状应按;1.起病情况:包括起病时得环境及具体时间,发病急;2。
主要症状:包括主要症状得部位,性质,持续时间; 3。
病情得发展与演变:包括起病后病情呈持续性还就是;4、伴随症状:包括伴随症状入院记录姓名: 出生地:性别: 常住地址:年龄: 单位:民族: 入院时间: 年月日时婚况: 病史采集时间: 年月日时职业: 病史陈述者:发病节气可靠程度: 主诉:有一个以上得主要症状应按出现得先后列出、现病史:根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录.１。
起病情况:包括起病时得环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因,如无明确诱因时,应当描述患者发病时得状态,如瞧武打片时,特别应注意病人得心理状况与病前精神因素.２、主要症状:包括主要症状得部位,性质,持续时间及程度.3.病情得发展与演变:包括起病后病情呈持续性还就是间歇性发作,就是进行性加重还就是逐渐好转或缓解,以及加重得因素。
4。
伴随症状:包括伴随症状出现得时间,特点及演变过程。
5。
诊疗过程:包括发病后治疗得主要经过,做过何种检查,检查结果,症状名称,手术方式;用药得名称,剂量,用法,时间及药效反应:经治医疗机构,科室名称等、6。
一般情况:发病后得精神与体力状态,体重,饮食,大小便等变化,对有鉴别诊断意义得阴性表现也应列出。
既史往:对病人过去得健康状态及首患疾病,尤其就是与本次疾病诊疗有密切关系得病史应详细询问,并按时间得先后顺序记录.感染性疾病史:有无肝炎,结核,伤寒,麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史、营养及新陈代谢疾病:体重变化情况,有无营养障碍,多饮,多食,多汗,有无消瘦史。
有无血脂异常情况、内分泌系统:有无发育畸形,性功能改变。
妇科病史询问及病历书写规范
妇科疾病常见症状
阴道流血
常见原因
卵巢内分泌功能失调 与妊娠有关的子宫出血 生殖器炎症 生殖器肿瘤
损伤、异物和外源性雌激素
与全身疾病有关的阴道流血
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妇科疾病常见症状
阴道流血
临床表现
经量增多、经期延长、周期正常
：多为子宫肌 瘤、
其次子宫腺肌病、排卵性月经失调、IUD放置后
下 腹 部 痛
病史采集和病历书写规范
（二）主诉
1. 定义：主要痛苦+时间，即促使病人就诊的主要原因（包 括症状及体征）及其所经历的时间
2. 主诉是病史资料的精髓
（三）现病史
1. 促使病人本次就诊之疾病的发生、发展和演变的全过程, 现病史是病史资料的主题
2. 疾病情况、主要症状特点、伴随症状、病情发展与演变、 诊疗经过、病后一般状况的改变
（六）个人史
1. 社会经历，包括出生地、居留地、受教育情况、业余爱 好等
2. 职业、工作条件、习惯与嗜好、冶游史
（七）婚姻史
1. 婚姻状况 2. 配偶健康状况 3. 夫妻关系 4. 性生活情况 5. 生育情况（男性病人）
（八）月经史和生育史
1. 初潮年龄 2. 月经周期与经期 3. 末次月经时间或闭经日期 4. 月经血量 5. 痛经与白带 6. 孕产次数与分娩情况
1. 抢救急危患者应当在抢救结束后6小时内据实补记; 2. 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟; 3. 病危患者的病程记录应当具体到分钟; 4. 医嘱应注明下达时间，并具体到分钟; 5. 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小
时内完成; 6. 首次病程记录应当在患者入院8小时内完成; 7. 24小时内入出院记录应当于患者入院后24小时内完成;
1. 门诊患者 2. 急诊患者 3. 住院患者 4. 手术患者 5. 传染病患者
五． 病历书写
专业、简练、严密、重点突出、思路清楚
（一）病历的种类
1. 住院期间病历：包括完整病历、入院记录、病程记 录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、 手术记录等。
2. 门诊病历：包括初诊、复诊和急诊记录等。
1. 主诉+现病史 2. 重要的既往史、个人史、过敏史等 3. 体格检查，重点突出 4. 重要辅助检查 5. 入院诊断 6. 拟诊讨论或鉴别诊断 7. 诊疗规划
问诊及病历书写
问诊内容
病情发展与演变： ➢包括病程中的主要症状的变化 ➢有无新症状的出现
病历书写
3.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、 规范。 4.病历书写应当使用兰黑墨水、碳素墨水。计算机 打印的病历应当符合病历保存的要求。 5.病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正 式中文译名的症状、体征和疾病名称可以使用外文 。 6.病历书写应当使用医学术语。要求文字工整、字 迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。
肝炎，脓肿（持续）
三 问诊内容
④ 有无放射：胆囊炎（右肩部），心 （左肩、上肢）
⑤程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、 胆结石）
⑥加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒 冷，刺激食物加重，进食缓解。
例如：如典型心绞痛多位于胸骨后深部，手拳大小， 疼痛呈压榨、窒息样或者不易描述，每次持续一般 不会短语于1分钟，不会超过15分钟，休息或者含服 硝酸甘油后1—2分钟缓解,不会超过5分钟。
②重新搜集可能遗漏的资料。 ③现在存在的症状，查询中标记， 并记入现病史中。 ④以往出现的症状，记述时间、经 过。
系统回顾（Review of systems )
(1)、呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、 胸痛、呼吸困难等症状。
咳嗽的程度、性质、频率、时间，与气候 变化和体位改变的关系；咳痰的颜色、粘稠度、 气味；咯血的颜色和量；胸痛的部位、性质、 程度以及与咳嗽、呼吸、体位变化的关系；呼 吸困难的性质、程度和出现时间；有无畏寒、 盗汗和发热等。
病史询问及病历书写格式.
实习一病史询问及病历书写格式一、要求：( 一) 掌握病史询问的内容及方法。
( 二) 重点询问现病史，并写出一般资料、主诉及现病史。
二、时间分配及方法：( 一) 实习前讲解50 分钟。
( 二) 将学生分为2 组，每组分配病人一名，进行病史询问，并在病室初步讨论可能遗漏的病史，可进行必要的补充询问( 此时老师应给予适当的辅导) ，共100 分钟。
三、实习内容：( 一) 一般资料，姓名，性别，年龄、婚姻、籍贯、职业，民族、住址、入院日期，病历写作日期、病史来源及可靠性。
( 二) 主诉，病人就诊的最主要症状或体征( 非病名) 和发病期限。
( 三) 现病史，是病史的主要部分，包括现在所患疾病的最初症状到就诊时为止，其发生、发展和变化的过程。
包括内容有(1) 起病情况：起病日期( 应取阳历) ，起病缓急、可能原因及诱因。
(2) 重要症状的系统描述，部位，性质，持续时间、程度、缓解方式及伴发症状等。
(3) 病情的发展及演变，起病后病情呈持续性间歇性发作，进行性加剧或逐渐好转。
(4) 诊疗经过，病人发病后接受检查与治疗的经过，包括检查时间、方法、结果，及治疗时间、药名、剂量、疗程，治疗效果，应详加询问：病名及药名记录时应加引号( “” ) 。
(5) 有意义的阴性病史( 即有鉴别诊断意义的阴性病史) 。
(6) 一般状况：包括病后的精神状态，出汗、饮食、大小便，睡眠、体重改变及劳动力情况等。
( 四) 既往史：既往一般健康状况，包括系统查询。
传染病史及接触史：麻疹、水痘，百日咳，猩红热，白喉、伤寒、脑膜炎、天花、痢疾，疟疾、肺结核等。
按发病年月及当时诊断顺序描述各种疾病症状、治疗经过：时间、有无后遗症等。
局部病灶史，龋齿、扁桃腺炎、鼻窦炎，中耳炎、喉痛史等。
外伤手术史，受伤部位、手术性质和日期。
预防接种史，接种牛痘、预防注射、尽可能注明名称，或其他皮肤试验反应的时间。
过敏史，如对药物或食物过敏史等。
冶游及性病史，在必要时才询问之( 如女性病人宜问及爱人是否曾有冶游及性病史) 。
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实习一病史询问及病历书写格式
一、要求：
（一）掌握病史询问的内容及方法。
（二）重点询问现病史，并写出一般资料、主诉及现病史。
二、时间分配及方法：
（一）实习前讲解50 分钟。
（二）将学生分为2 组，每组分配病人一名，进行病史询问，并在病室初步讨论可能遗漏的病史，可进行必要的补充询问（此时老师应给予适当的辅导），共100 分钟。
三、实习内容：
（一）一般资料，姓名，性别，年龄、婚姻、籍贯、职业，民族、住址、入院日期，病历写作日期、病史来源及可靠性。
（二）主诉，病人就诊的最主要症状或体征（非病名）和发病期限。
（三）现病史，是病史的主要部分，包括现在所患疾病的最初症状到就诊时为止，其发生、发展和变化的过程。
包括内容有（1）起病情况：起病日期（应取阳历），起病缓急、可能原因及诱因。
（2）重要症状的系统描述，部位，性质，持续时间、程度、缓解方式及伴发症状等。
（3）病情的发展及演变，起病后病情呈持续性间歇性发作，进行性加剧或逐渐好转。
（4）诊疗经过，病人发病后接受检查与治疗的经过，包括检查时间、方法、结果，及治疗时间、药名、剂量、疗程，治疗效果，应详加询问：病名及药名记录时应加引号（“”。
）（5）有意义的阴性病史（即有鉴别诊断意义的阴性病史）。
（6）一般状况：包括病后的精神状态，出汗、饮食、大小便，睡眠、体重改变及劳动力情况等。
（四）既往史：既往一般健康状况，包括系统查询。
传染病史及接触史：麻疹、水痘，百日咳，猩红热，白喉、伤寒、脑膜炎、天花、痢疾，疟疾、肺结核等。
按发病年月及当时诊断顺序描述各种疾病症状、治疗经过：时间、有无后遗症等。
局部病灶史，龋齿、扁桃腺炎、鼻窦炎，中耳炎、喉痛史等。
外伤手术史，受伤部位、手术性质和日期。
预防接种史，接种牛痘、预防注射、尽可能注明名称，或其他皮肤试验反应的时间。
过敏史，如对药物或食物过敏史等。
冶游及性病史，在必要时才询问之（如女性病人宜问及爱人是否曾有冶游及性病史）。
系统疾病查询。
呼吸系统，有无咳嗽（发作时间，性质与气候的关系），咳痰（色、量、性状、气味），咯血（色、量）、腹痛（时间、部位，性质、程度、与呼吸及咳嗽关系），喉痛，盗汗，呼吸困难（时间、性质、程度），食欲不振，体重减轻等。
循环系统：有无心悸，心前区疼痛（部位、性质、时限、放射、频度、诱因、缓解方法）、气促、咳嗽、咳痰、咯血、水肿、头昏、头痛、晕厥、少尿、肝区疼痛、腹胀等。
消化系统：饮食习惯、有无食欲改变、暧气、吐酸、腹痛（部位、性质、程度、时间、放射、缓解方法、诱因），腹泻（次数、大便性状、气味），恶心、呕吐（频度、时间、量、性质与饮食关系）、腹胀、吞咽困难、呕血、便血（色、量），黄疸、体重下降，食物或药物中毒史、腹内肿块史等。
造血系统：有无疲乏无力、头晕、眼花、耳鸣、面色苍白、心悸、气促、皮肤粘膜出血、鼻衄、咯血、便血、黄疸、淋巴结及肝、脾肿大、发热、骨骼疼痛史。
泌尿生殖系统：有无苍白、浮肿、食欲减退、头痛、眩晕、视力障碍、腰痛及腹痛、排尿困难、尿频、尿急、尿痛、尿量及尿色改变（血尿、混浊尿）、夜尿、性机能紊乱、计划生育情况等病史。
代谢、内分泌系统：有无畏寒、怕热、多汗、头痛、乏力、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿、肌肉震颤及痉挛、性格、智力、发育、体重、皮肤、毛发、性欲改变及骨骼等方面改变。
神经系统：有无头痛（部位、性质、时间、程度）、失眠，嗜睡、意识障碍、昏厥、视力障碍、感觉失常、神经痛、麻痹、瘫痪、抽搐及其他精神异常的现象。
关节及运动系统：有无关节疼痛、红肿、畸形、局部肌肉萎缩、活动受限、外伤骨折、脱臼、肌肉疼痛等。
（五）个人史：出生地、所到地方及居留时间、生活习惯、嗜好、经济情况、文化水平、职业（工作性质、环境、时间、接触原料、对工作职业之态度），应特别注意询问有无毒物或疫水、传染病接触史。
（六）婚姻及月经生育史，月经初潮年龄、周期、行经期、末次月经日期、经量及颜色，有无血块、经痛、白带（量、嗅味、性状），停经日期，结婚年龄，爱人健康情况（若死亡，应询问死因及日期），性生活情况（必要时询问）。
妊娠次数及产次，生产情况（平产、难产或手术产、流产、早产或死胎），产后情况（大出血、产褥热）。
（七）家族史：家中成员健康情况，有无传染病（结核、梅毒）及与遗传有关疾病（如血友病、糖尿病、高血压、精神病）或与患者类似疾病之病史，如已死亡，则应问明死因及年龄，必要时追问其祖父母及外祖父母、舅父、表兄弟等情况。
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