送教服务学生基本情况调查表
送教上门学生测评表
基本情况姓名性别出生年月
家长
姓名
联系电话家庭地址
评价要素评价内容初期（时间：）末期（时间：）具体说明
运动能力坐
站
步行
上下台阶跑
伸手取物拧盖
系扣子
感知能力注视物体
追视移动物体分辨味道
认知能力物品的归类
认识颜色
认识方位
认识形体
认识蔬菜、水果等食物知道天气情况
认识钱币
认识熟悉的人
认识公共设施
知道自己
语言交往知道自己的名字
梅江区特殊教育学校送教上门
1
语言交往能力知道简单的指令
表达需求
说简单的短句
会写自己的名字和一些简单的字拿着食物吃
生活自理能力用餐具吃、喝
小便自理
大便自理
穿鞋袜
刷牙、洗脸、洗手、洗脚叠被、理床
参加集体活动
懂安全常识
评定结果
评定人
备注此表中“2”表示能独立完成，“1”表示在辅助下可以完成，“0”表示在辅助下也不能完成。
梅江区特殊教育学校送教上门
2。
学生服务问题调查问卷模板
尊敬的学生朋友们：您好！为了更好地了解我校学生对于各项服务的需求和满意度，以便我们不断改进服务质量，提高服务水平，特开展本次问卷调查。
您的宝贵意见将对我们工作产生重要影响。
本问卷采取匿名方式，请您根据实际情况和真实感受填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是：（）男（）女2. 您所在的年级是：（）大一（）大二（）大三（）大四（）研究生3. 您所在的学院是：____________________________二、教学服务满意度4. 您对课程设置是否满意？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意5. 您对授课教师的水平是否满意？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意6. 您对课堂氛围是否满意？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意7. 您对教学资源的获取是否方便？（）非常方便（）方便（）一般（）不方便（）非常不方便8. 您对图书馆的服务是否满意？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意三、生活服务满意度9. 您对宿舍条件是否满意？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意10. 您对食堂饭菜的质量是否满意？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意11. 您对校园网的使用是否满意？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意12. 您对校园绿化环境是否满意？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意四、学生活动满意度13. 您对学校组织的各类活动是否满意？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意14. 您对社团活动的组织与开展是否满意？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意15. 您对学校举办的讲座、比赛等活动是否满意？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意五、意见和建议16. 您认为学校在哪些方面需要改进？____________________________17. 您对学校的服务有哪些具体建议？____________________________18. 您认为学校在哪些方面做得较好？____________________________19. 您对学校的管理和决策有哪些意见或建议？____________________________再次感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！祝您生活愉快，学业进步！[问卷结束]。
教师教育教学现状学生问卷调查表
教师教育教学现状学生问卷调查表为全面了解我校教师教育教学现状，特开展本次学生问卷调查表，请同学们积极配合、如实填写。
本次调查不写姓名。
谢谢！--------------------------------------------------------------------------------第一部分基本信息1、性别是：男女2、你所在年级是：七年级八年级九年级3、你的班级是：（）班--------------------------------------------------------------------------------第二部分情况调查1、教师在课堂教学过程中有无聚众闲谈或娱乐？A、经常B、较多C、较少D、偶尔E、从无--------------------------------------------------------------------------------2、教师是否不批改作业、布置作业少或批改作业不及时或让学生批改？A、经常B、较多C、较少D、偶尔E、从无--------------------------------------------------------------------------------3、教师有无在课堂上说脏话、说粗话、随地吐痰等？A、经常B、较多C、较少D、偶尔E、从无--------------------------------------------------------------------------------4、教师在上课时是否迟到早退、无故缺席、经常请假、擅离课堂、或随意调课？A、经常B、较多C、较少D、偶尔E、从无--------------------------------------------------------------------------------5、教师是否歧视、讽刺挖苦学生，随意惩罚学生？A、经常B、较多C、较少D、偶尔E、从无--------------------------------------------------------------------------------6、教师有无利用职位优势向学生索要报酬及礼品？A、经常B、较多C、较少D、偶尔E、从无------------------------------------------------------------------------------- 教师是否在教授知识的同时，在其它方面也给予指导？A、经常B、较多C、一般D、较少E、从不--------------------------------------------------------------------------------8、教师是否严格要求学生？A、非常严格B、严格C、较严格D、不严格E、宽松--------------------------------------------------------------------------------9、教师是否愿意解答学生的疑问？A、非常乐意B、乐意C、基本乐意D、不乐意E、非常不乐意--------------------------------------------------------------------------------10、教师是否对学生认真负责？A、非常负责B、负责C、较负责D、不负责E、完全不负责--------------------------------------------------------------------------------11、你对任课教师的满意度是：A、非常满意B、满意C、较满意D、不满意E、抱怨--------------------------------------------------------------------------------12、总体而言，你认为你的老师在课堂上：A、充满激情B、充满热情C、热情不足D、散漫随意E、精神萎靡--------------------------------------------------------------------------------13、老师曾经就日常生活中的问题和你谈过心吗？A、经常B、较多C、较少D、偶尔E、从无--------------------------------------------------------------------------------14、你认为老师对你们做到一视同仁了吗？A、完全能B、基本能C、偶尔能D、较少能E、完全不能-------------------------------------------------------------------------------- 15、用三个词语描述您最不喜欢老师的特点(请填写)（）--------------------------------------------------------------------------------。
01送教上门工作学生基本情况
□康复机构（名称：时间：—年)
中小学
□随班就读 (学校：年级：时间：—年)
□特教学校 (学校：年级：时间：—年)
个性品质
气质
性格
□活泼型□兴奋型□安静型□封闭型
□乖巧型□内向型□暴躁型□任性、固执型
行为情绪
□能听从指令做动作□不听指令、不合作
□多动，注意力不集中□容易发脾气或破坏物品
□孕期环境污染□难产致残
□意外受伤致残□疾病后遗症
□其他：说明：
遗传
□父、母遗传□弱智的亲人□聋哑的亲人
□家族其他遗传病说明：
既往病史
□先天性心脏病□癫痫□精神障碍□哮喘
□其他：□是否治愈说明：
教育经历
在家养护时间
□ 一年内□一～三年□三～五年□五～十年
□ 十年及以上说明：
学前
□家庭教育(□父母□家庭教师)
□有攻击他人行为□有自伤行为
爱好兴趣
喜欢的活动、兴趣表现：与同伴交往、玩耍表现：不良的行为习惯或怪癖表现：
个人能力
自理能力
□独立进餐□独立喝水□独立入睡
□会洗脸、洗手□会刷牙□会洗澡
□会穿简单衣服□会脱简单衣服□会穿鞋子
□独立小便□独立大便□能用蹲厕
运动能力
□四肢动作协调□行动困难、但能独立行走
□行动困难、需要人协助□行动困难、需要坐轮椅
监护人情况
关系
姓名
年龄
文化程度
工作单位
联系方式
家庭教养情况
父母情况
□ 同住□ 分居□ 离婚□ 其它，说明：
父母血缘关系
□ 无血缘关系□ 远亲□ 近亲
主要照顾者
□父亲□ 母亲□ （外）祖父
送教上门记录模板
进一步进行心里疏导。使她能够正常的与老师家人进行主动的交流。
备
注
家长签字------------
学生签字------------
送教教师签字--------
备
注
家长签字------------
学生签字------------
送教教师签字--------
送教上门记录表
学生姓名：
性别：女
残பைடு நூலகம்类别：自闭
送教学校：莲池学学校
送教日期：2018年12月15日
训练内容：
2、培养学生的自信心，初步学会和家长、老师交流。
2、补偿学生语言能力的缺陷。
3、教育学生树立自己的人生目标。
训练措施：
2、与学生一起谈心，建设良好关系。
2、给学生讲张海迪身残志坚的故事。
3、给学生讲桑兰励志故事。
4、与学生做拍手游戏，教学生学会和家长老师交流。
5、对学生进行鼓励。
6、与学生谈心，鼓励其相信自己。
7、与学生家长谈心，提醒其注意平常多鼓励孩子，尽量让她多和家人交流。
训练评估：
孩子能够顺利地和家长老师交流，孩子已经能够认真的听老师讲故事。家长很欣慰。通过讲故事的方式教学生树立自信心效果较好。
送教上门记录表
学生姓名：
性别：
残障类别：自闭
送教学校：
送教日期：
训练内容：
1、培养学生的自信心，初步学会和家长、老师交流。
2、 补偿学生语言能力的缺陷。
3、教育学生树立自己的人生目标。
训练措施：
1、与学生一起谈心，建设良好关系。
2、给学生讲张海迪身残志坚的故事。
3、给学生讲桑兰励志故事。
4、与学生做拍手游戏，教学生学会和家长老师交流。
学生晚托调查问卷模板
尊敬的同学：您好！为了解我校学生晚托服务的现状和需求，以便我们更好地改进和完善晚托服务，特开展此次问卷调查。
本问卷采取匿名方式，您的回答仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是？A. 男B. 女2. 您所在的年级是？A. 一年级B. 二年级C. 三年级D. 四年级E. 五年级F. 六年级3. 您所在的班级是？二、晚托服务情况4. 您是否参加过学校的晚托课程？A. 是B. 否5. 您参加晚托课程的原因是？A. 为了完成作业B. 为了提高学习成绩C. 为了与同学交流D. 其他（请注明：______）6. 您对晚托课程的满意度如何？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意7. 您认为晚托课程的教学内容是否适合您的学习需求？A. 非常适合B. 较适合C. 一般D. 不太适合E. 完全不适合8. 您认为晚托课程的教学进度如何？A. 很快B. 较快C. 一般D. 较慢E. 很慢9. 您认为晚托课程的教学方式是否适合您的学习习惯？A. 非常适合B. 较适合C. 一般D. 不太适合E. 完全不适合10. 您认为晚托课程的教师水平如何？A. 非常高B. 较高C. 一般D. 较低E. 非常低三、晚托服务环境11. 您认为晚托教室的设施是否齐全？A. 非常齐全B. 较齐全C. 一般D. 较不齐全E. 非常不齐全12. 您认为晚托教室的卫生状况如何？A. 非常好B. 较好C. 一般D. 较差E. 非常差13. 您认为晚托教室的安静程度如何？A. 非常安静B. 较安静C. 一般D. 较吵E. 非常吵四、其他建议14. 您对晚托服务还有什么其他建议或意见？（请简要描述）感谢您的参与！祝您学习愉快！。
送教上门情况记录表
送教上门情况记录表送教上门情况记录表学生姓名：王子瑜性别：男出生年月：20__7.41 残障类别：智障送教学校：驼山小学送教教师：于方海送教日期：训练内容：1、培养学生的自理能力，初步学会穿衣服。
2、补偿学生语言能力的缺陷。
3、教育学生从1数到10。
训练措施：1、与学生一起谈心，建设良好关系。
2、教学生自己脱衣服。
3、给学生糖果以奖励。
4、教学生穿衣服。
5、与学生做拍手游戏，教学生数数。
6、对学生进行鼓励。
7、与学生谈心，鼓励其相信自己。
8、与学生家长谈心，提醒其注意平常多鼓励孩子，尽量让她自己穿衣服。
训练评估：孩子能够顺利地数前5个数，虽然还未能完全掌握穿衣服的技巧，但孩子已经在尝试自己做这件事情，孩子的父母也很欣慰。
通过游戏的方式教学生数数的效果较好。
下阶段训练重点：训练更多复杂的家务劳动能力。
继续教数数。
送教上门情况记录表学生姓名：王子瑜性别：男出生年月：20__7.41 残障类别：智障送教学校：驼山小学送教教师：于方海送教日期：训练内容：1、培养学生的自理能力，继续学穿衣服。
2、通过聊天补偿学生语言能力的缺陷。
3、学生从1数到10。
训练措施：1、与家长共同努力，教学生穿衣服。
2、与学生做游戏，增强感情。
3、教学生唱儿歌，培养语言表达能力。
4、与学生做拍手游戏，帮其回忆数数方法。
5、教学生认识数字16、教学生写数字17、与学生游戏，鼓励她多说话。
8、教学生说“谢谢” 训练评估：虽然还未能完全掌握穿衣服的技巧，但孩子已经在尝试自己做这件事情，孩子的父母也很欣慰。
通过游戏的方式教学生数数的效果较好，孩子能够顺利地数前6个数。
下阶段训练重点：训练学生语言表达能力。
继续教数数。
教学生认识数字2 送教上门情况记录表学生姓名：王子瑜性别：男出生年月：20__7.41 残障类别：智障送教学校：驼山小学送教教师：于方海送教日期：训练内容：1、学会说“你好”2、学习数数3、学写数字24、学会刷牙训练措施：1、教学生与人见面时说“你好”，让学生的妈妈装成进门的样子，让学生对她说“你好，妈妈”，培养其与人交往的能力。
学校送教上门工作表
送
教
上
门
工
作
档
案
年度第学期
目录
1、学生情况调查表
3、送教上门计划表
4、送教上门教案
5、送教上门总结
6、送教上门教学照片
7、送教上门儿童评估表
8、个别化教育计划
学生情况调查表
送教上门计划表（可复制）
送教上门教案
送教上门总结
送教上门教学照片
和爱学校“送教上门”
儿
童
评
估
表
学生姓名：
送教教师：
幸福小学“送教上门”儿童评估表儿童姓名：评估者：
初次评估时间：中期评估时间：
末期评估时间：
注: 1.此表由送教上门（康复训练）人员填写。
2.训练对象的初次评估需对六个领域60个项目项逐一进行整体评估，中期
和末期主要针对初次评估结果确定的重点训练领域及项目进行评估。
3.在进行评估时，训练对象可使用假肢、矫形器、生活自助器具等辅助器具。
4.评估时应依据儿童不同年龄阶段的生长发育特点进行评分。
“送教上门”儿童少年评估结果分析表
儿童姓名：评估者：评估时间：年月日
“送教上门”儿童少年评估结果分析表
儿童姓名：评估者：评估时间：年月日。
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送教服务学生基本情况调查表
一、基本信息
1、学生姓名性别出生年月年月日身高体重家庭住址
监护人姓名联系电话
2、营养状况（体貌）过瘦偏瘦正常
偏胖过胖
3、残疾证号身份证号码
残疾类型智力残疾视力残疾听力残疾
肢体残疾言语残疾精神残疾
多重残疾残疾等级
4、伴随障碍无
视觉障碍部位右眼左眼双眼
听觉障碍部位右耳左耳双耳
肢体障碍部位障碍情况
语言障碍障碍情况
身体病弱障碍部位障碍情况
严重行为、情绪障碍：攻击退缩
自伤其他
其他障碍情况
目前接受特殊治疗：无有（内容）
5、个案与人相处情形：正常异常
二、家长对儿童的期待
家长第一期望：
家长第二期望：
家长第三期望：
备注：
1、本表由送教服务教师入户调查时填写。
2、本表填写后应并入送教服务学生成长档案。