贫困户调查问卷-脱贫户(完整资料).doc
贫困户调查问卷
精准扶贫调查问卷乡（镇）村被调查者姓名：□ 2017预脱贫户□ 2016年已脱贫户□其它贫困户一、家庭基本情况1、您家几口人？□1人□2人□3人□4人□5人2、您家有亩土地，现耕种亩。
3、您家是2016年脱贫对象吗？□是□不是。
4、您家有人参加了养老保险。
5、您家有人参加了新型农村合作医疗，有人参加了大病保险，有人享受了医疗救助，医保一年大约能报元。
二、“两不愁”、“三保障”、“四有”情况6、您家的口粮够吃吗？□够吃□基本够吃□不够吃。
7、您家的房子面积平米。
住房是否安全？□是□否；是否有修建或改造计划？□是□否。
补助资金万元。
8、您家2015年总收入大约元，总支出大约元，2016年预计收入达到元，其中：种植业收入元，养殖业收入元，打工收入元，政府补贴元，其他收入元。
9、您家的孩子都上学吗？□都上学□有失学辍学。
失学辍学原因是：10、您家是否有安全饮水？□有□无。
11、您家是否通电？□通□不通。
12、您家是否有电话吗？□有□无。
信号是否稳定？□稳定□不稳定。
13、您家是否安装宽带？□有□无。
14、您家能收看到电视吗？□能□不能。
三、帮扶措施15、2016年您家享受了哪些帮扶项目？，折合资金元。
16、您家享受低保的人或残疾人有无劳动能力？□有□无。
17、您家是否有产业发展、就业扶持愿望。
□有□无。
18、您家是否获得了产业发展、就业等方面的支持？□有□无。
19、您家是否在土地流转、公益性岗位安排等方面享受了特别支持？□有□无。
20、您家是否有包户干部来过？□是□否。
21、您家是否有人参加过劳动技能培训？□是□否。
22、您是否知道精准识别的过程？□是□否。
23、您是否认可精准识别结果？□是□否。
24、你家是否满意“第一书记”工作？□是□否。
25、您家是否对工作组帮扶满意？□是□否。
26、您家有干部帮扶吗？□有□无。
是否有致富带头人帮带您家？□有□无。
27、您是否对帮扶措施满意？□满意□不满意。
四、主要诉求28、您家最需要哪些帮扶？（可多选）□房屋改造□提供贷款发展产业□职业教育培训□农民实用技术培训□医疗救助□低保保障□幼儿入园□子女就学□自来水□村组道路□其他：29、通过精准帮扶，您家与过去相比，生产生活有没有发展和变化？□发展快变化大□有一定发展变化□没有发展变化五、对扶贫工作意见和建议30、您认为目前扶贫项目安排还存在哪些问题？（可多选）□项目选择过程透明度低□项目不符合当地实际□项目没有用于贫困户□项目的技术服务和指导不够□项目安排不够公平□项目用于形象工程□其他：31、您认为目前的扶贫工作还存在哪些问题？（可多选）□扶贫资金投入比较少□对扶贫资金的监管不够□重经济发展轻社会建设□扶贫政策宣传不到位□群众参与程度低□项目后期管理不到位□产业项目增收效益不明显□其他：。
贫困户调查问卷
建档立卡户问卷（对照扶贫手册，结合入户调查情况进行填写）调查地点：县乡镇村组时间：年月日调查员：被访者姓名：，与户主的关系：本人/配偶/子女/父母/其他，联系电话：一、基本情况1、您家户籍人口人，建档立卡人，其中16岁以下人，60岁以上人，具有劳动能力人，其中常年在外打工人2、您家评为贫困户的时间年，致贫原因，脱贫年度二、“两不愁”情况1、现在家里是否能吃得饱？是/否2、家庭饮用水来源：自来水厂供水/山泉水/井水/沟塘河等地表水/窖水/其他；水质情况：水质常年安全/全年水质不安全时间不超过1个月/全年水质不安全时间超过1个月/不知道缺水程度情况：常年均有水喝/一年连续30天以上时间缺水/有缺水的时候，但连续时间不到30天/不缺水取水便利程度：自来水/非自来水但单次取水往返时间在20分钟以内/单次取水往返时间超过20分钟3、您家是否有应季衣服、被子和鞋？是/否三、“三保障”情况1、您家是否有自已的住房？有/没有；现在的住房是否做过安全性评估（鉴定）？是/否/不知道，住房是否有质量安全鉴定表有/没有；若经过鉴定，鉴定为哪个等级？ A级/B级/C级（危房）/D 级（危房）/不知道。
如没有房屋，目前居住何处？子女家/亲戚朋友家/敬（养）老院/租房/村里安置房/其他调查员结合农户自述和实地情况，判断该户住房是否安全？是/否若住房不安全，原因是若是危房改造户，哪一年享受的？2013/2014/2015/2016/2017/2018 危房改造的方式是：对房屋危险的地方进行了加固修缮（C级）/重建了新房（D级）；危房改造面积是多少（平方米）？；政府补贴了多少？元，资金是否到位是/否若是易地扶贫搬迁户，哪一年享受的？2014/2015/2016/2017/2018/ 搬迁新房面积是（平方米）。
搬迁建房自筹资金元，自筹来源是：银行贷款/亲戚朋友借的或凑的/家里积累/向别人借的钱；搬迁建房是否造成负债是/否，负债多少元若尚未入住新房，原因是？未达到入住标准/可入住，择日搬迁/可入住，不愿意搬/其他若已入住，你家搬迁后政府有什么后续帮助？提供了务工就业帮助/帮助发展了种植业，养植业/其他/没有后续帮助搬迁后，你家生产生活有什么变化（可多选）家庭生产经营情况变好了/就业务工状况变好了/就学就医条件变好了/饮水交通用电等基础设施条件变好了/和以前没有变化，主要还是在旧家住址生产生活2、您家有义务教育阶段学生人，享受过哪些补助政策？免费营养餐/寄宿补贴/免学杂费/免书本费/其他如家里有义务教育阶段以外的在校学生（包括学前教育），你家孩子2018年上学享受过政府的哪些扶持政策？（可多选）助学贷款/教育补助或补贴/免除学班费/其他如有辍学，辍学的主要原因是什么？负担不起/不想上学/身体原因/上学不便/其他3、你家所有人是否都参加了城乡居民医疗保险和大病保险？是/否。
脱贫攻坚蹲点督导贫困户调查问卷【模板】
脱贫攻坚蹲点督导贫困户调查问卷XX县乡（镇）村被调查者姓名一、家庭基本情况1.您家有几口人？□1人□2人□3人□4人□5人以上2.您家有生产就业一批人，易地扶贫搬迁一批人，政策兜底一批人，医疗救助一批人，灾后重建一批人，教育资助解困一批人。
3.您家属于哪一类建档立卡贫困户？□五保贫困户□低保贫困户□一般贫困户。
4.您家劳动力是什么文化程度？（可多选）□未上学□小学□初中□高中及以上。
5.您家是2016年脱贫对象吗？□是□不是。
6.您家有人参加了养老保险。
7.您家有几人在外打工？□无□1人□2人□3人□4人以上8.如有人在外打工，每年大约多长时间？□临时性□半年左右□大半年□全年在外二、家庭收入、“两不愁、三保障”等情况9.您家2015年总收入大约元，2016年预计收入达到元，其中：种植业收入元，养殖业收入元，打工收入元，政府补贴元，其他收入元。
您家2016年预计生产经营性支出元。
10. 您家的口粮够吃吗？□够吃□基本够吃□不够吃。
主要品种是。
11.您家四季是否有衣穿？□有□没有。
12. 您家房子是什么结构的？□钢筋水泥房□砖瓦房□木板房□茅草房□危房□其他：。
住房是否安全？□是□不是。
是否有修建或改造计划？□是□否。
补助资金有万元。
13. 您家有人参加了新型农村合作医疗，有人参加了大病保险。
14.您家义务教育阶段的孩子都上学吗？□都上学□有失学辍学。
失学辍学原因是。
15. 您家吃的是什么水？（可多选）□自来水□深井水□蓄水水□地表水□其他：。
一般情况下，您家全年有多长时间缺少饮用水？□不缺□1个月以下□2个月左右□3个月以上。
如果到远处打水，步行往返需要多少时间？□30分钟左右□1个小时左右□2个小时以上16.您家是否通电？□通□不通。
不通原因是。
17.您家有电话吗？□有□无。
信号是否稳定？□稳定□不稳定。
18.您家是否安装宽带？□有□无19.您家能收看到电视吗？□能□不能。
不能收看原因。
20. 您家用什么做饭？□煤□煤气□沼气□电□柴□其他三、帮扶措施21.2016年您家享受了哪些帮扶项目？，折合资金元。
已脱贫调查问卷
脱贫户家庭基本情况一、家庭基本情况我叫，族，今年岁了，文化水平，是家里的，家里有口人，其中，60岁以上的有人，16岁以下的只有人；能够干活的有人，其中常年在家务农的有人，在外打工的有人。
年，我家因而致贫，被识别为建档立卡贫困户，年已脱贫。
年，我家年人均纯收入元，主要种点水稻、苞谷、红苕，养点鸡鸭和猪，挣不了几个现钱。
年，我家纳入了脱贫计划，在政府的帮助下，养了只鸡、只鸭，喂了头猪，自己也就近打零工，同时还享受，年纯收入达到了万元，人均纯收入达到了元，一家人不愁吃、也不愁穿了。
家里有间房，是年建的，不漏不垮，还比较安全。
家里人都参加了新农合和大病保险，人都参加了新农保，也开始领养老补助金了。
尽管，平时看病治疗花钱较多，但因享受住院零支付、门诊费减免等政策，医疗费用还是负担得起的。
家里有个学生，人读初中，人读小学，读书不用交学费，负担得起。
年，全家纯收入万元，其中：工资性收入元，经营性收入元，转移性收入元，人均纯收入元，主要靠发展种植、养殖产业，就近打工就业，享受政策性补助等，全家有了持续稳定的收入，顺利实现了脱贫，终于可以甩开贫困帽子了。
二、帮扶工作满意度被识别为贫困户以来，我家获得了等帮扶措施，非常满意当前的帮扶方式。
我们村的驻村工作组一直住在村里，平时经常到我们贫困户家中问寒问暖，给我们想办法、出主意，可以说为了我们村脱贫、为了我们贫困户脱贫操了很多心，对他们的工作我们感到非常满意。
我家的帮扶责任人叫，是的，年到我们家里来至少有次了，帮助争取扶持政策，就像我们家里人一样，比家里的亲戚还要好，我们也感到非常满意。
年以来，在区上、镇上的帮助下，我家的住房条件改善了，住院也不用付钱了，门诊费用也比以前大大降低了。
村里面的道路硬化了，卫生室建起来了，垃圾池遍布全村了，家家户户的厨房、厕所、圈舍以及房前屋后都改建整治了，吃的水也干净卫生了，对各级的帮扶工作我们感到非常满意。
我们家脱贫了，我们村也发生了翻天覆地的变化。
建档立卡贫困户脱贫情况调查问卷【模板】
建档立卡贫困户脱贫情况调查问卷县（市、区）：乡镇：村：组：户主姓名：身份证号码：家庭人口：脱贫年度：1.本户2020年度总收入元，人均纯收入元（预测2019年10月1日—2020年9月30日）。
1—1.工资性收入元；生产经营性收入元；1—2.财产性收入元（资产收益扶贫分红、其他财产性收入）；1—3.转移性收入元（计划生育金、低保金、特困供养金、养老保险金、生态补偿金、其他转移性收入）；1—4.生产经营性支出元。
2.平常是否吃的饱（米、面、粮油是否满足基本生活需要）①是，②否。
3.一年四季是否都有应季的衣物①是，②否。
4.是否有义务教育阶段（6-15周岁）儿童、少年①是；②否；（如填“②”直接跳转至“5”）4—1.义务教育阶段（6-15周岁）儿童、少年是否在校（送教上门视同在校）①是，②否；（如填“①”直接跳转至“5”）4—2.如不在校，原因是（①身体原因；②延缓入学或已初中毕业；③不想上学；④负担不起）。
5.是否参加城乡居民基本医疗保险（含大病保险）①是；②否。
（如填“①”直接跳转至“6”）5—1.如未参加城乡居民基本医疗保险（含大病保险），原因是〔①处于特殊状态（服刑、参军、失联、死亡、大专及本科以上在校生、外省参保等）；②新识别建档立卡人口、新生儿等正在办理参保手续；③已参加城镇职工基本医疗保险；④其他〕。
6.现住房的鉴定结果〔①安全（A级或B级）；②不安全（C级或D级）；③未鉴定过〕6—1.住房安全但存在某些隐患（①漏风漏雨；②人畜共住；③投亲靠友；④其他）（选填）。
7.是否易地扶贫搬迁户①是，②否。
（如填“②”直接跳转至“8”）7—1.是否搬迁入住①是；②否。
如参与了搬迁，是否享受了后续帮扶政策①是；②否，是否拆除旧房屋①是，②否；是否复垦①是，②否。
8.是否享受过危房改造政策（①C级危房维修加固；②D级危房拆除重建；③否）。
（如填“③”直接跳转至“9”；如填“①”直接跳转至“8—2”）8—1.D级危房建新是否拆旧①是，②否。
问卷-脱贫户
陕西省精准扶贫工作成效第三方评估调查问卷——脱贫户填写问卷编码:第一部分：农户家庭基本信息a1.您的文化程度：①小学及以下；②初中；③高中；④职校、中专；⑤本科（大专）及以上a2.您家户籍人口人；其中60岁以上老人人，16岁以下未成年人人具有劳动能力人；其中常年在家务农人，常年在外打工人；家庭常住人口人。
a3. 您家年被定为建档立卡贫困户，脱贫时间是年。
① 2014；②2015；③2016；④2017 a4.您家脱贫前的主要致贫原因是（请结合建档立卡数据库或农户扶贫手册信息填写，可多选）①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤缺土地；⑥缺水；⑦缺技术；⑧缺劳力；⑨缺资金；⑩其他a6.您家顺利实现脱贫的主要途径是什么？（可多选，按重要性先后顺序填写）①特色产业的发展增加了收入；②外出务工；③看病有保障；④居住条件改善；⑤养老保险减轻了赡养老人的负担；⑥子女上学负担减轻；⑦生态补偿；⑧其他第二部分：“两不愁，三保障”情况b1.您家缺口粮吗？①缺；②不缺若缺，原因是您家多长时间吃一次肉、蛋、豆制品等必要营养食物？①经常；②有时；③偶尔；④逢年过节；⑤吃不上您家饮水是否有保障？①是；②否。
若否，原因是饮水的主要来源是①自来水；②深井水；③泉水；④河水；⑤雨水；⑥水柜、水窖；⑦其他b2.您家是否有日常换洗衣服？①是；②否您家一年四季是否有换季衣服穿？①是；②否您家的衣服主要来源①自主购买；②子女购买；③社会捐赠；④其他b3. 您家是否有下列人员？（可多选）①初中及以下学生；②高中（职校、中专）及以上学生；③义务教育阶段辍学生；④无若有选①，您家目前的经济条件是否能够供养孩子完成九年义务教育？①是；②否。
若否，请具体说明；若有选③，辍学原因是什么？①家庭负担不起；②不想上学；③身体条件不允许（生病、做手术等）；④其他如果家中有义务教育阶段学生，2017年享受过哪些政策？（可多选）①免费营养餐；②寄宿补贴；③其他如果家中有职业教育学生，2017年享受过哪些政策？（可多选）①助学贷款；②补助/补贴（元）；③其他b4. 您家有处住房。
入户调查问卷——贫困户、脱贫户
附件1入户调查问卷——贫困户、脱贫户1.家庭成员基本情况当前教育情况选项：①学前教育；②小学及初中教育；③高中教育；④职业教育；⑤大专及以上教育；⑥无。
当前健康状况选项（可多选）：①健康；②患大病；③患慢性病；④ _____ 级残疾。
2.调研户主要致（返）贫原因（可多选）： ____________ ①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤因婚；⑥缺土地；⑦缺水；⑧缺技术；⑨缺劳力；⑩缺资金；？交通条件落后；?自身动力不足。
3.调研户识别退出程序是否规范？ _______ ①是；②否。
4.核查调研户档卡登记收入，确定调研户动态调整时认定的收入达标情况是否符合实际？①是；②否。
是否符合政策要求？①是；②否。
5.家里吃的粮食够吗？①够；②不够。
如“不够”，原因是_____________________ 。
6.家里吃水困难吗？①不困难；②困难。
如“困难”，原因是______________________ 。
7.家里缺不缺衣服？①不缺；②缺。
如“缺”原因是_________________________ 。
8•你家有没有自己的房子？①有；②没有。
（1）如“有”且住房条件较好，直接判定住房安全；如住房条件差，存在哪些问题： _______________ 。
（2）如“没有”，现在居住的房子是谁的？_______ 。
①子女的；②亲戚朋友的；③敬（养）老院的；④租别人的；⑤其他。
如是“租别人的”，能不能负担的起房租？______ ①能；②不能；③不用付房租。
结合现场查看或住建部门鉴定结果判定房子是否安全？①是；②否。
9.如家里有义务教育阶段学生，询问如下问题：（1）2017年以来孩子享受过哪些扶持政策？________ （可多选）①免费营养餐；②寄宿补贴；③其他 _____________________ 。
（2）孩子上学有困难吗？_____ ①有；②没有。
如“有”，请说明是什么困难？—（3）如孩子辍学，原因是什么？_______ ①家庭负担不起；②不想上学，自己放弃；③身体条件不允许；④其他： ______________ 。
脱贫户入户调查模拟问卷
脱贫户入户调查模拟问卷一、户主基本情况1、户主姓名：2、户主性别：( )3、户主民族：( )4、户主文化程度：( )二、农户家庭基本情况2018年家庭人口情况1、建档立卡人口数 ( )人2、60周岁及以上人数( )人3、16周岁到60周岁人数( )人4、劳动力人数（16到64周岁，除学生外有劳动能力的人数）( )人。
其中：常年（指累计半年以上）外出打工人口数( )人。
常年（指半年以上）在家务农人口数( )人5、丧失劳动能力人数（16到64周岁，因病因残丧失劳动力）( )人6、义务教育年龄段（一般是6周岁到15周岁）( )人数。
正在接受义务教育的学生数( )7、患大病人数( )8、残疾（含精神病）人数( )9、患慢性病人数( )10、常住人口数( )建档立卡与脱贫情况1、您家哪一年被确定为建档立卡户? ( 年)。
贫困户属性？（）（1）、一般户（2）、低保户（3）、五保户2、是不是低保？2018年低保人口数？( )。
全家2018年领取的低保金是多少？( )。
低保是按季度打卡。
3、是哪一年脱贫的？( )三、“两不愁”情况1、现在家里是否能吃得饱？（吃饱饭没有问题。
）您家多长时间吃一次（肉类、蛋类、奶制品、豆制品等）？（想吃随时能吃）2、家庭饮用水来源？（自来水厂供水）、井水（咱们有贫困户在吃井水）。
水质情况？（水质常年安全，一个季度检测一次）。
缺水程度情况？（不缺水）。
吃水方不方便？（方便，都是自来水）。
如果是吃井水的（取水非常方便，一点不费事）3、您家是否有应季衣服、被子和鞋？（有啊，一年四季的穿的盖的都有）。
四、“三保障”情况住房：1、您家有几处自有住房？（）1处或2处2、现在的住房是否做过安全性评定（鉴定）？（做过）。
3、若经过鉴定，鉴定为哪个等级？（）1、A级 2、B级 3、C级危房4、D级危房4、如果是无自有住房。
目前居住何处？（）1、子女家/父母家2、租房3、幸福大院、5、是否能长期居住（一年及以上）？（能够长期居住）6、若租房，是否能负担房租？（能负担的起，政府还给租房补贴）危房改造：7、2014年以来是否享受过危房改造政策？（）是或否。
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贫困户调查问卷-脱贫户
旗县苏木乡镇嘎查村时间：年月日
一、农牧户家庭基本信息
1.您的学历：①小学及以下；②初中；③高中；④职校、中专；
⑤本科（大专）及以上
2.您家户籍人口人；其中65岁以上老人人，16岁以下未成年人人
具有劳动能力人；其中常年在家务农人，常年在外打工人；家庭常住人口人
3.您家建档立卡时间是年，脱贫时间是年。
4.脱贫前，您的家庭年收入元，主要收入来源是：（可多选，按重要性顺序填写）
脱贫后，您的家庭年收入元，主要收入来源是：（可多选，按重要性顺序填写）
①种植业；②养殖业；③经商；④本地（本县、乡镇）务工收入；⑤区
内其他盟盟市、旗县务工收入；⑥区外务工收入；⑦政府提供的生活保障性资金；⑧政府提供的扶贫项目资金；⑨其他
5.您认为过去导致您家不富裕的主要原因是什么？（最多选3项，
按重要性顺序填写）
①有致富想法但缺少技术；②家庭成员患重病或残疾；③子女上学负担
重；④缺水；⑤耕地面积过少；⑥家中劳动力缺乏；⑦自然灾害或突发事件；⑧其他
6.您认为您家顺利实现脱贫的主要原因是什么？（可多选，按重要性先后顺序填写）
①特色产业的发展增加了收入；②外出务工；③医疗费用降低；④扶贫
移民改善了居住条件；⑤养老保险减轻了赡养老人的负担；⑥子女上学负担减轻；⑦其他
7.您家是否已能做到不愁吃？①是；②否；若否，问题是什么
8.您家是否已能做到不愁穿？①是；②否；若否，问题是什么
9.您家是否已获得基本医疗保障（如，新型农村合作医疗）？①是；②否
家庭成员出现一般病症时（如感冒、发烧等），您家是否能负担起医疗费用？①是；②否
10.您家目前的经济条件是否能够供养孩子读完小学和初中？①是；
②否；③无16岁以下子女
11.您家房屋结构为①钢混；②砖混；③砖木；④土坯；⑤窑洞；⑥其他
您家房子是哪年修建的？年
您家住房是否存在倒塌、漏雨等危险？①是；②否；若是，请具体说明
12. 2015年您家家庭总收入元，主要收入来源：（可多选，按重要性先后顺序填写）
①种植业；②养殖业；③经商；④本地（本旗县、乡镇）务工收入；⑤区内其他盟市、旗县务工收入；⑥区外务工收入；⑦政府提供的生活保障性资金；⑧政府提供的扶贫项目资金；⑨其他
2015年您家总支出元，主要用于（可多选，按重要性先后顺序填写）
①衣食保障；②家庭设备；③医疗保健；④文化教育；⑤农业生产；⑥其他
合计：2015年您家人均纯收入元
是否高于当地2015年贫困户划定标准？①是；②否
二、农牧户对扶贫工作的认知、认可度调查
1.您家是否获得了帮扶措施？①是；②否。
若是，获得了哪些帮扶措施？（可多选）
①劳动力技能培训；②发展特色产业；③小额信用贷款；④生态移民；
⑤医疗救助；⑥子女助学补贴；⑦最低生活保障；⑧参与嘎查村基础设施建设从而获得相关收入（如十个全覆盖等）；⑨危房改造；⑩其他（请填写）
2.您对现有的帮扶方式（如提供生活用品、现金帮助、解决生活难题、寻
找致富出路等）是否满意？①满意；②不满意（理由是）
3.您嘎查村的驻村工作队是否经常到村了解情况或落实帮扶工作，您对其工作到位情况是否满意？
①满意；②不满意（理由是）
4.您家的帮扶责任人是否经常去调查、了解你家基本信息或落实帮扶工作，您对其工作到位情况是否满意？①满意；②不满意（理由是）
5.您对帮扶工作成效是否满意？①满意；②不满意（理由是。