按等级医院评审标准实施麻醉科管理
医院麻醉科医疗技术准入制度
麻醉科医疗技术准入制度1. 目的贯切有关法律法规，落实麻醉科质量管理制度，加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障医疗安全。
2. 责权2.1 麻醉科负责制度的落实。
2.2 麻醉医师负责具体执行。
3. 内容3.1 凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。
3.2 新医疗技术分为以下三类：3.2.1 探索使用技术，指麻醉医师引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。
3.2.2 限制使用技术(高难、高新技术)，指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。
3.2.3 一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。
3.3 麻醉科鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。
3.4 医院由医务部牵头成立医院新技术管理委员会(由医院主要专家组成)及科室医疗新技术管理小组(由科室主任及专家3—5人组成)，全面负责新技术项目的理论和技术论证，并提供权威性的评价。
包括：提出医疗技术准人政策建议；提出限制使用技术项目的建议及相关的技术规范和准人标准；负责探索和限制使用技术项目技术评估，并出具评估报告；对重大技术准人项目实施效果和社会影响评估，以及其他与技术准入有关的咨询工作。
3.5 严格规范医疗新技术的临床准人制度，凡引进本科尚未开展的新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表”交医部处审核和集体评估。
3.5.1 科室新开展一般诊疗技术项目只需填写“申请表”向医务部申请，在本院《医疗机构执业许可证》范围内的，由医务部组织审核和集体评估：新项目为本院《医疗机构执业许可证》范围外的，由医务部向省卫生厅申报，由卫生厅组织审核，医务部负责联络和催促执业登记。
医院等级评审标准·检查方法·麻醉专家培训修改新
实地考察疼痛门诊
要点：查门诊安排表，检查疼痛门诊每周开放时间，实地考察疼痛治疗室是否独立，抢救药物和设备有无配备
评分标准：0分：未建立疼痛门诊；1分：每周开放日少于3天，无独立治疗室；2分：每周开放少于5天，有独立治疗室，但未配备抢救药物和设备；3分：每周开放5天，有独立治疗室，抢救药物和设备配备齐全
要点：询问3名医务人员对执业能力评价制度的知晓度，查看2009年医院人事科评价记录
评分标准：0分：3人都不知道；1分：2人不知道，缺10%以上人员的评价记录；2分：1人不知道，缺10%以内人员的评价记录；3分：全部知晓，有完整评价结果及记录
99
制度健全，实施麻醉与镇痛前后病情评估
*(1)建立并执行10项工作制度，执行情况按规定记录
103
建立并执行麻醉质量管理制度，开展质量评价与持续改进
*(1)成立麻醉质量与安全工作小组，并有工作记录，（科室质量管理小组负责本部门质量监测指标资料收集分析、科室质量检查及质量改进工作，发现问题及时讨论并有记录）
二类指标
（八）麻醉质量
编号
评审内容
准入标准
检查方法
检查结果
80
麻醉安全
（1）麻醉死亡率：
三级甲等≤0.025‰
三级乙等≤0.05‰
二级甲等≤0.075‰
二级乙等≤0.1‰
（2）全麻与椎管麻醉的严重并发症和意外发生率≤0.5‰
（1）查病案室死亡病历，调查5年内死亡人数比例。
（2）查麻醉记录单
检查说明：
编号
评审内容
检查要点
检查方法
98
实行麻醉医师资格审查与分级管理制度
*(1)严格执行各级麻醉科医师职责和权限制度，医院对麻醉与镇痛操作实行分级与授权管理
三甲医院麻醉科医疗质量评价标准(中华医学会参考)
中华医学会麻醉学分会“关于卫生部三级甲等医院评审”中麻醉科医疗质量评价标准的参考草案为加强三级医院麻醉科医疗质量管理，科学、客观、准确地评价医院麻醉科的医疗质量与管理水平，指导医院麻醉科坚持“以患者为中心”，牢固树立为人民服务的宗旨，把持续改进医疗质量和保障患者安全作为麻醉科工作的核心内容，不断满足人民群众日益增长的医疗卫生需求。
根据卫生管理法律、法规及规章的有关规定，在中华医学麻醉分会指导下制定并将《三级综合医院麻醉科医疗质量评价标准》（简称《标准》）列入建设管理规范，《标准》主要针对三级医院麻醉科，二级医院麻醉科可参照执行，据此可对医院麻醉科医疗质量进行指导、评价、检查和监督。
《标准》涵盖科室设置与功能、人员配备、诊疗技术、科室管理及教育、科研等五个方面。
现叙述如下：一、组织结构与功能结构管理是过程管理的重要基础，规范医院麻醉科的组织结构是从整体上保障与提高医疗质量的重要前提。
国家卫生部在1989年发布【89】第12号文件，明确麻醉科的工作内涵应包括临床麻醉、急救、心肺脑复苏、重症监测治疗和疼痛的研究与诊疗。
卫生部27号文件，又将麻醉科确认为医院的一级诊疗科目，代码“26”。
这不仅是麻醉科开展业务工作的依据，更是医院麻醉科与临床各科特别是手术科室之间形成相互支撑、良性循环发展势态的重要保证。
麻醉科组织结构及其要求如下：（一）建科指标要求1．成立麻醉科（1）凡开展手术治疗的二级以上医院均应成立麻醉科；（2）麻醉科是医院的一级临床科室，有医院相应的建科文件；（3）三级及有条件的二级甲等医院麻醉科均应在临床麻醉的基础上开展急救与重症监测治疗以及疼痛诊疗工作（二）临床麻醉指标要求1.手术室内和手术室外麻醉能规范进行手术室内和手术室外麻醉，有规范及各种规章制度2.麻醉前检查、评估与准备（1）麻醉前检查、评估与准备；（2）必需具备以下三种模式之一：①安排专人按规章进行此项工作；②设立“麻醉前评估中心”执行此项任务；③三甲及部分有条件的医院可先行开设麻醉科门诊，取得经验后推广3.麻醉后恢复室（RR）的建立与管理（1）凡三级医院必须建立麻醉恢复室（RR），尚未建立的医院应有三年建设计划，即三年内必须达标；（2）RR床位与手术台比例一般科室≥1:4，重点科室≥1:2；（3）有RR建设管理规范，并能认真执行4.麻醉医师分级管理制对取得执业医师资格者进行分级管理，按不同分级承担不同的麻醉与监控任务（三）重症监测治疗及麻醉科重症监护病房（室）（AICU）指标要求1.围术期重症监测治疗（1）参与院内外急救及各种突发事件的救治，有抢救记录；（2）能规范进行心肺脑复苏，有抢救会诊记录；（3）常规开展围术期生命机能监测与调控，有开展监测项目及相应记录；（4）常规开展围术期重要器官功能保护与复苏，有课题或论文或项目2.麻醉科重症监护病房（AICU）的建设（1）三甲及具有省级临床重点专科（麻醉科）的三乙医院及部分有条件医院的麻醉科均应建有专科重症监护病房（AICU）；（2）AICU床位数与医院手术科室床位总数之比应≥2%，每床的建筑面积应≥15M2；（3）AICU中最少要配备一个单间病房，面积约为18～25M2；（4）AICU中应力争设立正压和负压隔离病房；（5）有AICU建设管理规范并认真执行（四）疼痛诊疗指标要求1.急性疼痛诊疗（1）配备具有麻醉科医师资质的医师从事此项工作，并具备相应的条件、设施与设备；（2）二级甲等以上医院均需常规开展，有规范及各种规章制度；（3）能规范开展术后镇痛、分娩镇痛（含人流）及创伤或非创伤性诊疗的无痛检查或无痛介入治疗，有常规和诊疗指南2.慢性疼痛诊疗工作（1）三级医院及有条件的二甲医院均应建有麻醉科疼痛诊疗门诊；（2）疼痛门诊建筑面积≥50平方米，建有诊室、治疗室、治疗准备室等；（3）根据需要与条件建立病房，若建病房床位一般≥6张床，每床净使用面积≥4平方米，应设治疗室、办公室、值班室等二、人员配备提高医疗质量，保障患者安全关键是以人为本，人员配备除数量外，应注重质量。
麻醉科主任资格分级授权管理制度(2023年最新版)
麻醉科主任资格分级授权管理制度(2023年最新版)背景为提高医院麻醉科主任的管理水平，规范麻醉科的运行，特制定本制度。
目的本制度的目的是为了规范麻醉科主任的职权分配，明确各级主任的职责和权力，使麻醉科的工作能够高效地开展，确保患者得到安全、优质的麻醉服务。
职称分级及职权授权麻醉科主任1. 麻醉科主任是麻醉科的负责人，负责整个麻醉科的运行管理。
2. 麻醉科主任有权对麻醉科内所有医疗行为进行事前或事后管理，并对严重违反医疗纪律的人员进行纪律处分。
3. 麻醉科主任对其他职称人员的聘用、调整、奖惩、职称评定等事项均有决策权。
副主任医师1. 副主任医师是麻醉科的次负责人，负责麻醉科的日常工作管理。
2. 副主任医师有权对科室内医师、护士开展的医疗行为进行指导、监督和检查，并及时纠正不规范的医疗行为。
3. 副主任医师对技术项目具有决策权，对住院医师的培养和指导负责。
主治医师1. 主治医师负责队伍建设和科室内小团队协作，协助副主任医师开展日常工作。
2. 主治医师对患者的麻醉诊断、手术计划和麻醉方案具有制订权。
3. 主治医师对护理人员工作进行协调和管理。
住院医师1. 住院医师负责科室内实际操作和麻醉监护。
2. 住院医师可以执行常规的麻醉操作，但高难度和高风险的手术需副主任医师或主治医师指导或参与操作。
3. 住院医师对护理人员进行监督和指导。
聘用和培养麻醉科主任1. 麻醉科主任由医院招聘，需要具备主治医师及以上职称、副研究员及以上专业技术职称或硕士研究生及以上学历。
2. 麻醉科主任应具备十年以上麻醉临床工作经验，三年以上科室管理经验。
副主任医师1. 副主任医师的聘任、职称晋升和评定由医院按照全国临床医师职称评审标准实行，并结合麻醉科实际情况制定细则。
2. 副主任医师的培养应当遵循“笫一主任，第二副主任”的原则，按照医院医生继续教育规划和岗位培训计划安排相应课程。
主治医师1. 主治医师的聘任、职称晋升和评定由医院按照全国临床医师职称评审标准实行，并结合麻醉科实际情况制定细则。
三级综合医院麻醉科评审标准考评办法
麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。
【现场核查】抽取一定时间段手术病例50例（其中实施全身麻醉、硬膜外阻滞等麻醉方式分别占一定比例），通过麻醉记录单核对麻醉医师资格分级授权管理情况，无一例超权限操作情况。
4．7．1．2对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。
【Ｃ】
2.从职能部门的检查记录中抽取1各事例作为案例，评价职能部门的检查、反馈及改进措施是否按要求执行，整改是否有效。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。2．麻醉单及相关记录真实、准确完整，符合规范，合格率100%。
【现场核查】抽取手术病例20份，
1.抽查病历中的手术安全核查记录单，麻醉师参与率100％；
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
主管部门有检查、反馈、总结，有改进措施。对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。
【跟踪核实】从职能部门或科室的检查记录中，随机抽取1个检查所发现的问题，追踪职能部门组织科室进行专题讨论的记录，并根据讨论所提出的整改意见进行整改，评价整改的效果，整改有效率100%
【Ａ】符合“Ｂ”，并。
4．7．1．4
手术麻醉人员配置合理。
【Ｃ】
1．人员配置合理，基本满足临床需要。
2．有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。
【查阅资料】（时限为1个年度）
1.医院制订的麻醉科各岗位职责。
2在岗麻醉医师一览表（含学历、执业资格、技术职称和从事专业年限）
3.统计一个月的手术麻醉台数，按照当月麻醉科安排表，计算麻醉医师与手术台次比例，符合相关要求。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。
【现场核查】
医院麻醉医师资格准入与分级授权制度
医院麻醉医师资格准入与分级授权制度Ⅰ目的为提高医院临床麻醉与镇痛质量，提高临床工作效率，规范化管理，保障医疗安全，更好的为患者服务。
Ⅱ范围本制度适用于医院各级麻醉医师。
Ⅲ制度一、麻醉与镇痛医师级别依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规范麻醉医师的级别。
（一）住院医师：1.低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。
2.高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。
（二）主治医师：1.低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。
2.高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。
（三）副主任医师：1.低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。
2.高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。
（四）主任医师：受聘主任医师专业技术职务者。
二、资格准入麻醉与疼痛的诊治资格准入麻醉与镇痛是指市级或市级以上卫生行政主管部门按规定，专项资格认证或授权的麻醉与镇痛。
已取得某种类别麻醉与镇痛资格准入的麻醉医师才具有主持相应的麻醉与镇痛的权限。
独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。
（一）低年资住院医师：在上级医师指导下可开展ASA分级Ⅰ～Ⅱ级患者的麻醉如神经阻滞麻醉、低位椎管内麻醉及部分全麻，一、二级手术的麻醉，气管插管术等。
（二）高年资住院医师：在上级医师指导下可开展ASA分级Ⅱ～Ⅲ级患者的麻醉，二、三级手术麻醉；初步熟悉“特殊手术麻醉及操作技术”（详见附件4，下同）。
（三）低年资主治医师：可独立开展ASA分级Ⅱ～Ⅲ级手术患者的麻醉，一、二、三级手术麻醉；初步掌握“特殊手术麻醉及操作技术”，并开展术后镇痛治疗。
2020医院评审细则任务分解-医疗-麻醉科
4.7.3.1.C.2
麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要，至少有一位能 独立实施麻醉的麻醉医师。
C 4.7.3.1.C.3 对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训。
复苏室每床配备吸氧设备、无创血压和血氧饱和度等监
4.7.3.1.C.4 护设备，配备呼吸机、抢救车等设备，定期维护设施设
备，有维护记录。
4.7.3.1.B.1 科室对麻醉后患者管理工作有自查、分析、整改。
4.7.3.1 麻醉后复 苏室合理 配置，管 理措施到 位。
4.7.1.1.C.1 有定期对麻醉医师进行专业理论和技能培训的制度。
C 4.7.1.1.C.2 麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。
4.7.1.1.C.3 麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。
B 4.7.1.1.B.1 主管部门对培训效果有检查与监管。
评分或Aldrete
评分
4.7.3.2.C.3 有患者进入、转出麻醉术后复苏室的记录。
B
4.7.3.2.B.1 科室对麻醉复苏患者出入标准执行有自查、分析、整改 4.7.3.2.B.2 主管部门对麻醉复苏患者标准落实情况有检查与监管。
A 4.7.3.2.A.1 持续改进有成效，患者入、出复苏室管理到位。
效地执行
4.7.4.1.B.2 主管部门有检查与监管。
。
A 4.7.4.1.A.1 持续改进有成效，术后镇痛治疗管理规范。
4.7.5.1
4.7.5.1.C.1 有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指
建立麻醉 科与手术 科室和输
C
4.7.5.1.C.2
有麻醉科与输血科沟通的流程并落实，保障术中输血及 时、合理、安全。
A 4.7.1.1.A.1 持续改进有成效，麻醉医师专业理论和专业技能不断提
麻醉准入红头文件
西安市第四医院关于印发麻醉医师资格分级授权管理制度麻醉科、手术管理中心：根据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》及《医疗技术临床应用管理办法》中“麻醉分级操作规定”和“麻醉病情评估分级”的要求，现将我院制订的《西安市第四医院麻醉医师资格分级授权管理制度》印发给你们，请认真组织学习并遵照执行。
二O一三年十一月十一日西安市第四医院麻醉医师资格分级授权管理制度为贯侧落实卫生部及省卫生厅有关麻醉与镇痛治疗管理及质量控制标准，确保麻醉工作程序规范，麻醉前、麻醉中、麻醉后管理措施到位，根据《三级综合医院评审标准实施细则》中“麻醉分级操作规定”和“麻醉病情评估分级”的要求，结合我院工作实际，特制订本制度。
一、麻醉与镇痛病人的分类（一）参照美国麻醉医师协会(ASA)病情分级标准：I—V级1、一级：病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变；2、二级：有轻度系统性疾病，但处于功能代偿阶段；3、三级：有明显系统性疾病，功能处于早期失代偿阶段；4、四级：有严重系统性疾病，功能处于失代偿阶段；5、五级：无论手术与否，均难以挽救病人的生命。
（二）特殊手术麻醉及操作技术1、心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，2、支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。
3、新开展项目、科研手术。
（三）手术分级标准（参考卫生部2011版《手术分级目录》）。
二、麻醉分级项目根据病情及麻醉操作的难易程度，将麻醉操作分为四级。
（一）一级麻醉低平面蛛网膜下腔脊神经阻滞，腰部硬膜外脊神经阻滞，下胸段硬膜外脊神经阻滞，小儿氯胺酮肌肉或静脉麻醉，小儿基础麻醉，病情较轻四肢手法复位病人的静脉麻醉，眼科手术的麻醉，常见耳鼻喉科小儿手术的麻醉，静吸复合麻醉术。
（二）二级麻醉常用的神经阻滞术，上胸段硬膜外脊神经阻滞，普通颅脑外科手术病人麻醉，胸科病人麻醉，支气管麻醉术。