方证相对医案解读——刘渡舟医案(二)使用经方的关键在于抓主证
刘渡舟医案经方临证指南(完整资料).doc
【最新整理，下载后即可编辑】刘渡舟医案经方临证指南刘渡舟医案：姜x x，男，17岁。
入夏以来腹痛下利，每日六七次，下利虽急但排泄不爽，用力努责，仅有少许脓血粘液。
伴见口渴思饮。
六脉弦滑而数，舌苔厚腻。
此属厥阴湿热下利，即唐容川所说“金木相沴，湿热相煎”之证。
白头翁12克黄连9克黄柏9克秦皮9枚滑石18克白芍12克枳实6克桔梗6克。
服二剂后，大便次数减少，后重下坠已除。
又服二剂，脓血粘液止。
但腹中有时作痛，转川芎药汤二剂而愈。
湿热利案刘渡舟医案：某妇，自诉下利腹痛，脐腹部有冷气感。
初辨为下焦有寒，气血不和，用桂枝加芍药汤治之，服药后腹痛反剧，以致于疼痛不可忍耐。
里急后重，小便短少黄赤，舌红苔腻，脉弦数。
乃知此为厥阴湿热下利。
湿热内蕴，热被湿裹，气郁不伸，所以脐腹部位有冷气感。
先令服六一散10克再服白头翁汤，一剂即愈。
【解说】白头翁汤为治疗厥阴病热利口渴下重而设。
厥阴热利，病位在肝。
由于厥阴邪气从阳化热，加以肝失琉泄，而致气滞湿聚，热与湿合，则成湿热互蕴之变。
湿热下迫肠中，津被热伤，血被热腐，则下利脓血而口渴欲饮；气机被壅而不畅，则里急后重而反难通。
所以，白头翁汤证的辨证要点是下利后重，便脓血，口渴欲饮。
本方既能清热燥湿，又能凉血舒肝，临床上用以治疗菌痢，毒痢，或阿米巴痢疾，只要辨证属于厥阴湿热下利，无论病程长短，都能取得效果。
白头翁加阿胶汤证久利伤阴案刘渡舟医案：胡x x，女，73岁。
患下利赤白，腹痛后重已半年多。
大便每日三四次，有红白粘液，伴口干渴，两目干涩。
脉弦，舌质红而少苔。
白头翁10克黄连10克黄柏10克秦皮10克阿胶15克白芍15克.前后共服九剂而安。
【解说】白头翁加阿胶汤，原为“产后下利极虚”而设。
因为产后失血伤阴，治疗时可加阿胶养血滋阴之药。
同样，湿热下利日久而伤阴血，也需要加阿胶以调之，如本案已见两目干涩。
舌红少苔等阴伤表现，但湿热病变仍在，所以用白头翁加阿胶汤既清湿热以止痢，又补阴血以益虚。
刘渡舟治湿热的医案
刘渡舟治湿热的医案刘渡舟是明代著名的医药学家，他的医案在中医界具有很高的地位和影响力。
在中医理论中，湿热是一种常见的病证，可以导致人体出现头痛、口苦、口渴、大便黏滞等症状。
下面是刘渡舟治疗湿热的一些医案。
医案一：湿热上攻引起头痛患者张某，女性，25岁。
患者反复出现头痛的症状，痛感严重，伴随着恶心、口苦等不适感。
刘渡舟通过望诊、闻诊和问诊等判断，认为该患者为湿热上攻。
他给患者开具了寄生草、黄连等清热利湿的药物，另外还建议患者饮食清淡，多喝水和白开水。
经过一段时间的治疗后，患者的头痛症状逐渐缓解，并且伴随着恶心、口苦等不适感也有所减轻。
医案二：湿热引起口腔溃疡患者李某，男性，30岁。
患者出现口腔溃疡的症状，溃疡非常疼痛，并且舌苔发黄，口渴不止。
经过刘渡舟的诊断，认为该患者为湿热痰火蕴结所致。
他采用红藤、黄芩等清热解毒的药物治疗，并加强了患者的口腔卫生护理，提醒患者不要食用辛辣、刺激性的食物。
经过一段时间的治疗，患者的口腔溃疡逐渐愈合，舌苔也变得清淡了。
医案三：湿热导致大便黏滞患者王某，女性，40岁。
患者多年来便秘严重，大便黏滞不畅，且伴有口干舌燥和腹胀等症状。
刘渡舟的诊断为湿热内蕴，脾胃失调。
他给患者开具了桃仁、大黄等行气活血、祛湿泻火的药物，并建议患者饮食宜清淡，多吃蔬菜水果，少食油腻和辛辣食物。
经过一段时间的治疗，患者的大便顺畅了，口干舌燥和腹胀等症状也有所缓解。
在刘渡舟的医案中，我们可以看到他治疗湿热的方法主要是清热利湿、祛湿泻火。
他注重全面的辨证施治，针对每个患者的具体病情，结合中医的整体观念来制定治疗方案。
此外，他还对患者的饮食、生活习惯进行了指导，以帮助患者改善体质，减少湿热的侵袭。
刘渡舟的医案不仅在当时取得了良好的疗效，对后世的医学研究也起到了积极的推动作用。
刘渡舟医案经典
XX医案经典刘渡舟医案经典五苓散是《伤寒论》的一张名方，其主要功能为健脾通阳，化气利水。
《医方集解》谓“五苓散通治诸湿腹满、水饮水肿、呕逆泄泻、水寒射肺、或喘或咳、中暑烦渴、身热头痛、膀胱积热、便秘而渴、霍乱吐泻、痰饮湿疟、身痛身重”等。
现代临床医生运用五苓散治疗范围更广，常用于治疗急、慢性肾炎，传染性肝炎，肝硬化腹水，急慢性肠炎，泌尿系感染，心脏病浮肿等，但较少用于精神神经系统病证。
笔者在临床运用此方治疗植物神经功能紊乱症（郁证）取得满意疗效，现介绍如下。
XX 某某，男，35 岁，工人，缘于1995年7月酷暑之日，于大汗之后淋冷水浴，随即又在空调房中酣睡。
当时甚觉凉快，醒后即感周身不适，说不出的难受，烦躁，口渴，心悸，自汗，且伴少腹拘急，小便涩滞灼热、淋沥不畅，在某医院住院治疗，诊断为植物神经功能紊乱，因工作需要，症状无明显缓解即出院。
后又回当地经用中、西药反复治疗，心悸、自汗症状时有缓解，然其心烦、尿频、小便灼热、少腹隐痛诸症不减，并在饮酒及劳累后加剧，且口干口苦，喜饮热饮，纳可，大便干结，睡眠尚正常，舌暗红、苔薄黄，脉细弦滑，1997年5月29日住省中医院，即辨证为膀胱湿热兼心气不足，治予清热利湿剂，拟八正散加减：生地20g,木通10g,淡竹叶10g,生甘草10g,丹皮10g,生梔子10g,柴胡10g，枳实15g，白芍10g,乌药10g,川楝子15g,生山楂20g。
nbsp; nbsp;服上药5剂后，患者少腹胀痛依旧，尿频灼热，小便涩滞感反而加剧，大便通畅，但肛门出现灼热感，且心烦，渴喜热饮，舌暗红、苔薄稍黄，脉沉缓。
考虑药不对症，当属辨证不确切。
故又细究病因：病人缘于酷暑大汗之际淋冷水浴，睡空调房而致病，病因当为寒湿郁闭皮毛，风寒外束，内射于肺，肺失宣肃，津液输布失常，气机郁阻故致郁证，改用五苓散，取其通阳化气利水之功。
处方：桂枝6g,白术15g,泽泻15g,猪苓15g,茯苓20g,生甘草6g,玉米须30g,白茅根15g,郁金10g，远志6g,石菖蒲6g。
刘渡舟经方医案2
刘渡舟经方医案2本文转载自luoyu5200《刘渡舟经方医案 2》29、芩桂杏甘汤证(1)咳喘案刘渡舟医案：某妇，65岁。
咳而微喘，面目浮肿，小便不利，舌质胖嫩苔水滑，脉弦。
此为有水气。
水气犯肺则咳而兼喘，肺失治节之权而不能通调水道则小便不利而浮肿。
治用通阳下气，利水消肿之法。
茯苓12克桂枝10克杏仁l0克炙甘草6克连服五剂，小便利而诸证悉平。
(2)喘而心悸案刘渡舟医案：燕×，男，59岁。
患肺源性心脏病，住唐山市某医院治疗，喘咳逆息不能平卧，心悸，气短，面色黧黑，大便已数日未解。
舌苔白腻但根部发黄，脉弦而结。
证为痰热内凝，腑气不利，肺气受阻，故而喘咳。
但心悸气短，面色黧黑，脉结，则为心虚挟饮，此证小虚标实，当先清化痰热以利肺，然后温阳化饮而治心。
栝蒌30克(先煎) 半夏10克黄连6克服两剂后，大便通畅，喘咳减轻已能平卧。
转用通阳化饮苓桂剂以治其本。
茯苓I2克桂枝10克杏仁10克炙甘草6克半夏10克五味子6克服六剂后，喘咳止而心悸宁，遂出院治调理，以善其后。
【解说】苓桂杏甘汤由苓桂术甘汤去白术加杏仁而成。
治疗水气上冲，迫使肺气不利，不能通调水道所致的小便不利，面目浮肿以及咳喘等证。
以上我们就以苓桂术甘汤为代表方的苓桂剂的证治作了简要的介绍。
总的看来，苓桂剂作为治疗水气病的主体，有二个很明显的特点：一是病变以心脾阳虚为主，治疗以茯苓、桂枝为核心；二是水气为病，涉及范围很厂，而与肺、肝、胃、肾、肠等脏腑也有密切的关系；虽然以水气之邪为主，但也能兼挟痰湿、瘀血等。
为了能更加清楚地反映苓桂剂这些整体特点，特列下图以示归纳。
水气迫肺----苓桂杏甘汤水停胃中----苓桂姜甘汤脾气虚弱----苓桂枣甘汤肝气上逆----苓桂芥甘汤肾不纳气----苓桂味甘汤兼挟痰湿----苓桂杏苡汤兼挟淤血----苓桂茜红汤心神浮越----苓桂龙牡汤31 桂枝去桂加茯苓白术汤证（1）低热案刘渡舟医案：刘x x，女，53岁。
刘渡舟医案（二）
刘渡舟医案（二）二、桂枝加芍药汤治愈慢性菌痢一例王某，男，46 岁。
主诉及病史∶病见每日大便作痢，达 3～6 次，不成形，且有红色粘液，兼有里急后重。
诊查∶其脉沉弦而滑，舌质红而苔白。
西医诊为慢性菌痢，粪检有红、白细胞。
病程延续一年而治疗无效。
辨证∶肝脾不调，气血不和，肝木乘脾，脾失运化，则阴阳不得升降，是以腹痛下利而脉弦。
此证非寒非热，介于虚实之间，故补之无功，而寒热之治亦无效。
治法;平肝和脾，调其气血，则虽不治痢而痢亦可止。
处方∶桂枝加芍药汤。
共进药 4 剂，大便即逐渐成形而愈。
【按语】《本草从新》中谓;芍药入肝脾血分，治里急后重、血虚腹痛。
白芍更能于土中泻木，故可调和肝脾。
在桂枝汤中重用白芍则调和、缓急止痛治痢之功更强，故一年顽疾，4 剂即愈。
三、辨证治愈奔豚证两例例一崔某，女，50岁。
诊查∶其证颇奇，自觉有一股气从两腿内踝，沿阴股往上冲动，至少腹则腹胀;至心胸则心悸胸闷，头出冷汗，精神极度紧张，有将死之恐怖感;少顷气下行，则诸症随减。
每日发作三四次，平时常服镇痛片，稍得缓解。
兼见腰酸带下，面色青黄不泽，舌胖质嫩，苔白而润，脉弦数无力。
辨证∶证属"奔豚"，因心阴虚于上，坐镇无权，下焦肾之阴邪得以上冲所成。
治法;助心阳，伐阴降冲。
处方∶桂枝加桂汤，另服黑锡丹 6g。
共服药 5 剂，其病即止，不再发作。
【按语】《伤寒论》原文117 条谓;"烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。
气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也"。
本例患者无"烧针令其汗，针处被寒"的病史，但其病机属心肾阳虚，加肉桂温心肾之阳，黑锡丹镇纳，活用伤寒辨证，故而收效。
例二郭某，男，56 岁。
主诉及病史∶患奔豚气证，发作时气从少腹往上冲逆，至心胸则悸烦不安、胸满憋气、呼吸不利，头身出汗。
每日发作两三次。
诊查∶切其脉沉弦无力，视其舌质淡而苔水滑，问其小便则称甚少，而又有排尿不尽之感。
刘渡舟医案
刘渡舟医案zt刘渡舟教授应用小半夏加茯苓汤经验小半夏加茯苓汤源于《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治》。
笔者有机会随我国著名经方专家、北京中医药大学刘渡舟教授侍诊多年，见刘老以小半夏加茯苓汤原方治疗多种疾患而获出奇之效，使我们对小半夏加茯苓汤本身及仲景关于痰饮水气的理论都有了更深刻的认识。
1 小半夏加茯苓汤治疗胃脘部疾患病例：刘某，女，42岁。
1995年1月23日初诊：1年来不明原因而见恶心、嗳气、心下痞闷、纳食不馨，曾服用舒肝和胃丸等中成药，药后稍缓。
其后病情如故，伴口苦咽干，胸闷心悸头晕，月经2～3月一行，月水量少色暗，呈酱油色，观舌淡苔白腻，脉沉弦，辨属水饮停于胃脘之证。
治当行水散痞，引水下行：茯苓30g，半夏18g，生姜16片，7剂。
二诊：述服药后第2天，恶心、嗳气、心下痞闷均明显好转，胸隔间有豁然开朗之感，头晕心悸若失，值月经来潮，月水颜色转红，量亦增多，苔腻已减，治疗有效继宗上法：茯苓30g，半夏18g，生姜16片，泽泻15g，白术6g，7剂。
三诊：脘痞、嗳气、恶心、心悸头晕均好转若失，要求巩固疗效。
茯苓30g，半夏14g，天麻10g，猪苓20g，泽泻16g，白术10g，桂枝10g，7剂。
按：针对这一病例，刘老分析到，根据病人的症状，最先想到的是肝气不舒，肝气犯胃之证，因为有口苦、咽干、目眩的少阳主证，又有心下痞闷，纳食不馨、嗳气等肝气犯胃的症状，但仔细分析，舒肝理气和胃的中成药不在少数，病人一定服过，详问果然多次服过舒肝和胃丸等中成药，服后稍有好转，但其后病情如故，若是木郁克土之证，症状定会明显减轻，可患者至今未愈，考虑其中该有其他缘由，脾胃主运化受盛，运化不及时，痰浊水饮最易生成，基于此再问诊，病人述胃脘部总有水汪汪、凉凉的感觉，自觉胸腹之间气不通畅，胸隔部似有物阻隔其间，平日口干不欲饮水，与小半夏加茯苓汤证“卒呕吐，心下痞，膈间有水眩悸”的描述十分相象，观舌淡苔白腻、脉沉弦，经云沉潜水蓄是也，沉脉主水饮，弦亦为阴脉，这样辨证便从肝胃不和之证转为水饮停于胃院之证，那又如何解释肝气不畅的少阳证及月经量少的血瘀证呢？水饮阻隔于心下膈间，势必影响肝气的运行，服用和胃理气中药后，肝气稍有顺畅，但水饮未去，肝气复又阻滞如初，所以见病情稍有好转复又如故。
刘渡舟经方医案赏析
刘渡舟经方医案赏析刘渡舟经方医案赏析奔豚某，男，54岁。
主诉脐下跳动不安，小便困难，有气从小腹上冲，至胸则心慌气闷，呼吸不利而精神恐怖。
每日发作四、五次，上午轻而下午重。
切其脉沉弦略滑，舌质淡，苔白而水滑。
乃水停下焦之苓桂枣甘汤证。
疏方：茯苓30克，桂枝10克，上肉桂6克，炙甘草6克，大枣15枚，用甘澜水煮药。
仅服3剂，则小便畅通而病愈。
按语：此证气从少腹上冲于胸，名曰“奔豚”，乃固心阳上虚．坐镇无权，使下焦之邪得以上犯。
仲景治此有两方，若气冲而小便利者，用桂枝加桂汤；气冲而小便不利者，则用苓桂甘枣汤。
今脐下悸而又小便困难，与苓桂甘枣汤之证机合，用之果获捷效。
花香丁发表于 2010-6-8 19:45:46溢饮某女，32岁。
患两手臂肿胀，沉重疼痛，难于抬举。
经过询问得知，冬天用冷水洗衣物后，自觉寒气刺骨，从此便发现手臂肿痛，沉重酸楚无力，诊脉时颇觉费力。
但其人形体盛壮，脉来浮弦，舌质红绎，苔白。
此乃水寒之邪郁遏阳气，以致津液不得流畅，形成气滞水凝的“溢饮”证。
虽然经过多次治疗，但始终没有用发汗之法，所以缠绵而不愈。
处方：麻黄10克，桂枝6克，生石膏6克，杏仁10克，生姜10克，大枣I0枚，甘草6克。
服药1剂，得汗出而解。
按语：溢饮是水饮病的—种表现形式，临床以身体疼痛沉重，其形如肿为特点。
大青龙汤治溢饮，为《金厦要略》所载，但也有人认为《伤寒论》第39条大青龙汤证也属于溢饮的范畴，乃寒邪留着于四肢肌肤之间，郁闭卫阳，使气机不行，津液凝涩所致。
用大青龙汤发越阳郁，俾汗出阳气通利，津液流畅则愈。
花香丁发表于 2010-6-8 19:46:14呕利王某，男，28岁。
初夏迎风取爽，而头痛身热，医用发汗解表药，热退身凉，头痛不发，以为病已愈。
又三日，口中甚苦，且有呕意，而大便下利粘秽，日四五次，腹中作痛，且有下坠感。
切其脉弦数而滑，舌苔黄白相杂。
辨为少阳胆热下注于肠而胃气不和之证。
黄芩10克，白芍10克，半夏10克，生姜10克，大枣7枚,甘草6克。
刘渡舟医案(总)
疗。所谓是“有感而通,一拍即合”。
对于这种辨证方法,刘老认为是“按图索骥,照猫画
虎,近于临摹,但毕竟迈进了仲景的辨证大门”。当然,
刘老也提出更高的要求:“《伤寒论》既有辨证论治的学
问,也有辨证知机的奥妙。两个层次,则有高下之分、粗
精之别。”
方证相对医案解读———刘渡舟医案(一)
辨证知机 一通百通
(中国中医药出版社 刘观涛)
曾治一病人,女,53 岁。每天都有两三次发热、汗
出,患病已1 年。诊其脉缓软,舌淡苔白。查其饮食、二
便、睡眠皆佳。曾按阴虚治疗,服药20 余剂无效。
对于这个疾病,如果熟悉《伤寒论》的医者,有可能
蓦然想起《伤寒论》原著中的一段原文:《伤寒论》第53
也可以出现在阳明病,阳明病里热同样可以出现时发
热、自汗出,难道也可以用桂枝汤治疗吗? (喜欢套用
《伤寒论》原文的医者,可以在《伤寒论》第240 条找到佐
证:如疟状,日晡所发热者,属阳明也。脉实者,宜下之;
脉浮虚者,宜发汗。下之与大承气汤;发汗宜桂枝汤。)
如果是阳明病的“时发热,自汗出”,又该如何鉴别
先要从所有症状中抓住主证。
如何能够在临床上准确无误地“抓主证”
呢? 这就需要读者首先要对提纲证(六经、六
证) 的主证、次证有准确的把握;而更高境界则
是对《伤寒论》、《金匮要略》所有方证药证的主
证、次证同样准确把握住。
特别要注意的是,当正面之路走不通的时
候,要学会迂回前进。比如,本例中没有提到
综合分析:为里寒证而有下利,需要用祛除里寒、收
敛利血的方剂。