神经重症患者的液体治疗--2018ESICM共识

神经重症患者镇痛镇静治疗中国专家共识(2023)解读PPT课件

多学科协作需求
神经重症患者的镇痛镇静治疗需要多学科团队的协作，包括神经科医生、重症医学科医生、药师、护士等，以确保治疗的安全和有效。
03
镇痛镇静治疗原则与策略
总体原则
确保患者安全旨在减轻患者疼痛、缓解焦虑和恐惧，提高患者的舒适度和配合度，从而有利于病情的控制和恢复。
治疗措施
针对谵妄的诱因进行治疗，如控制感染、纠正水电解质紊乱等；使用抗精神病药物或非药物治疗方法缓解症状；加强心理支持和
护理等。
04
药物选择与使用方法
常用镇痛药物及特点
1 2
阿片类药物
如吗啡、芬太尼等，具有强效镇痛作用，适用于中到重度疼痛。但需注意呼吸抑制、恶心呕吐等副作用。
非阿片类中枢性镇痛药
面临的主要挑战
药物选择与剂量控制
如何选择合适的药物并控制剂量，以达到最佳治疗效果并减少不良反应，是神经重症患者镇痛镇静治疗面临的主要挑战之一。
并发症预防与处理
如何有效预防和处理并发症，降低并发症对患者的影响，也是神经重症患者镇痛镇静治疗需要关注的问题。
监测与评估困难
由于神经重症患者往往无法准确表达自身感受，使得对镇痛镇静效果的监测和评估变得困难。
采用可靠的疼痛评估工具，如数字评分法、面部表情评分法等，准确评估患者的疼痛程度
。
药物选择
根据患者的疼痛类型和程度，选择合适的镇痛药物，如非甾体抗炎药、阿片类药物等。
给药方式
根据患者的具体情况选择口服、肌肉注射、静脉注射等给药方式，确保药物快速、有效地发挥作用。
多模式镇痛
联合使用不同作用机制的镇痛药物或镇痛方法，以提高镇痛
右美托咪定
一种高选择性α2受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑等作用，且对呼吸影响较小。

神经重症患者的液体管理,看看最新共识怎么说

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导读：液体管理是神经重症患者管理的重要组成部分，涉及患者的容量复苏及维持，以及颅内压控制和延迟性脑缺血的防治。

近日，欧洲危重病医学会（ESICM）发布了最新神经重症监护患者液体治疗共识建议，为临床医生提供了指导，以下是本指南的主要推荐意见，供大家参考。

推荐强度说明强推荐：专家共识小组中有80%以上的成员投票赞成或反对这一立场；弱推荐：当赞成票或反对票达到80%的门槛时，将该推荐设为弱推荐；没有建议：赞成票或反对票未达到80%。

神经重症患者的一般液体管理1. 推荐使用晶体液作为神经重症患者的首选维持液（强推荐）。

?2. 建议不要在神经重症患者中使用胶体液、含葡萄糖的低渗溶液和其他低渗溶液、白蛋白作为神经重症患者的维持液（低渗溶液：渗透压小于260 mOsm/L）（强推荐）。

?3. 建议不要在急性缺血性卒中患者中使用高剂量（20%～25%）白蛋白（强推荐）。

4. 对于低血压的神经重症患者，建议使用晶体液作为一线复苏液体（弱推荐）。

?5. 不建议在低血压的神经重症患者中使用合成胶体作为复苏液（弱推荐）。

?6. 不建议在低血压的神经重症患者中使用含葡萄糖的低渗溶液和其他低渗溶液作为复苏液（强推荐）。

? 7. 不建议在低血压的神经重症患者中使用低剂量（4%）白蛋白作为复苏液（强推荐）。

? 8. 不建议在低血压的神经重症患者中使用高剂量（20%～25%）白蛋白作为复苏液（弱推荐）。

? 9. 不建议在低血压的神经重症患者中使用高渗盐水作为复苏液（弱推荐）。

10. 建议临床医生在给神经重症患者进行补液期间，考虑以正常血容量为目标（弱推荐）。

? 11. 建议整合多个血液动力学变量，来指导多模式的治疗方案，从而优化神经重症患者的液体治疗（强推荐）。

? 12. 在对神经重症患者的液体治疗进行优化时，建议使用动脉血压和液体平衡作为主要终点指标（强推荐）。

中国神经外科重症患者营养治疗专家共识（2022）

中国神经外科重症患者营养治疗专家共识（2022）摘要为促进神经外科重症患者营养治疗的标准化和规范化，改善神经外科重症患者营养状况，中华医学会神经外科分会，中国神经外科重症管理协作组组织国内神经外科、重症及营养领域的专家撰写本共识。

本共识系统总结了国内外文献，针对神经外科重症患者营养治疗过程中的营养状态评估、营养治疗目标、肠内营养治疗、肠外营养治疗、神经外科重症患者的营养添加剂的使用以及特殊情况下的营养治疗、营养管理流程和护理八个方面进行了论述并形成 43 条推荐建议，旨在为神经外科重症患者的营养治疗提供指导与参考。

关键词：神经外科(学); 重症; 肠内营养; 肠外营养; 营养管理; 专家共识神经外科重症患者是指因为严重缺血或出血性脑卒中、重型颅脑创伤、脑肿瘤、颅内炎性病变等疾患需要在神经外科重症监护室进行监护治疗的患者。

除具有其他重症患者的代谢特点外，还具有如下特殊性：（1）多伴有不同程度的意识障碍、吞咽障碍及运动功能障碍：（2）代谢高、营养需求高；（3）部分患者气管插管或者气管切开、或进行机械通气；（4）多存在内分泌功能紊乱；（5）部分存在应激性胃肠道功能障碍；（6）多存在需要愈合的外科伤口问题；（7）常合并糖尿病、高脂血症等基础疾病。

以上均为营养不良高风险因素，继而使患者感染、脏器功能障碍、死亡风险增加，影响临床结局。

2016年，中国神经外科重症管理协作组曾牵头制定《中国神经外科重症消化与营养专家共识（2016）》［1］，随着神经外科重症管理理念的发展，2021年开始筹备并推进共识更新。

本共识是2016版共识的更新和扩展。

在制定本共识前，指南制定小组在原共识的基础上结合线上问卷调研的结果，并经专家讨论后，确定神经外科重症患者营养治疗中的关键问题清单，由秘书组按照PICO（patient，intervention，comparison，outcome，PICO）系统标准提出临床问题，涉及营养状态评估、营养治疗目标、肠内营养治疗、肠外营养治疗、神经外科重症患者的营养添加剂的使用以及特殊情况下的营养治疗、营养管理流程和护理的多个方面。

神经重症患者急性胃肠损伤的处理

处理
腹腔内高压的治疗 (grade lD)；恢复胃肠道功能如应用促动力药物 (grade 1C)；给予肠内营养；如果发生大量胃促动力药无效时，考虑给予幽门后营养(grade 2D)。
急性胃肠功能损伤分级及处理
AGI Ⅲ级
神经重症患者急性胃肠损伤的处理
2012年欧洲危重病学会（ESICM）《欧洲危重病医学会关于急性胃肠损伤的定义和处理指南》
定义
急性胃肠功能损伤 AGI
表现分级处理
急性胃肠损伤 (acute gastrointestinal injury，AGI)
定义：危重患者由于急性疾病引起的胃肠道功能障碍
急性胃肠功能损伤分级及处理
AGI Ⅳ级
胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍：AGI发展成为直接危及生命的因素，并伴有MODS和休克。
处理
保守治疗无效，需要急诊剖腹手术或其他急救处理(如结肠镜减压)。
《欧洲危重病医学会关于急性胃肠损伤的定义和处理指南》
AGI 的定义、分级、处理
1、缺乏客观检测指标
1)呕吐与返流：任何可视的胃内容物反流，无论呕吐物量的多少。 2)胃潴留量过多。是指胃潴留的量超过200 ml。 3)腹泻：每天3次以上稀水样便，且便量﹥200～250g/d（或﹥250ml/d）
4)消化道出血：任何进入胃肠道内腔的出血，并经呕吐液、胃内容物或粪便等标本隐血试验证实。
2、AGl分级比较复杂、笼统，对同样等级的AGI可能会有不同的临床描述。
中华医学会第十八次全国神经病学学术会议论文汇编
结果：45岁以下患者合并AGI的发生率及死亡率低于45岁以上的患者，1周内重症脑血管病合并AGI的患者与未发生AGI 患者的预后有统计学意义（ P=0.05）,而脑血管病的类型是否发生AGI与预后无统计学意义。

神经重症患者镇痛镇静中国共识(2023版)

一、神经重症患者镇痛镇静的目的？
4点回答
五、镇痛镇静治疗在 TTM中的应用
3点回答
四、镇痛镇静治疗在 RIH（难治性颅内高压）
中的应用
3点回答
五大问题
二、神经重症患者在镇痛镇静治疗过程中
的监测？
16点回答
三、神经重症患者镇痛镇静药的选择
ห้องสมุดไป่ตู้
特征3：意识水平改变
如果RASS实际得分不是清醒且平静（0分）为阳性
RASS不为 “0”
特征4：思维混乱
是非题 ------回答错误时记录错误个数
1.石头是否能浮在水面上？
2.海里是否有鱼？
3.1斤是否比2斤重？
4.您是否能用榔头钉钉子？
执行指令-----如果患者不能成功执行全部指令，记录1个错误总数＞
2
提供护理时没有疼痛症状
0
活动时疼痛情况
拒绝活动、反抗普通活动
1
在进行基础护理或者提供治疗时有
疼痛表现
2
推荐意见：
问题2：神经重症患者在镇痛镇静治疗过程中的监测
• （4）不推荐单独以生命体征变化作为疼痛的评估方法，但可作为辅助手段，用于发现潜在疼痛。
• （5）神经重症患者应进行镇静评估。
• （6）对于神经重症患者，可供选择的主观镇静评估工具包括SAS（Riker镇静-躁动评分）、 RASS（Richmond躁动-镇静评分）等，对于持续昏迷的患者应用价值有限。
• （10）强烈怀疑有IH等严重情况下不应对神经重症患者常规进行NWT。
为了减轻过度镇静的有害影响，对机械通气病人的暂时和间歇性中断镇静被称为每日镇静中断试验（DIS），而基于神经功能检查为目的的每日镇静中断则被称为神经唤醒试验（NWT）；是ICU和NICU评估脑损伤患者神经功能的金标准。

神经重症监护(NIC)患者的液体治疗

推荐意见
1建议使用晶体液作为低血压NIC患者的一线复苏液体(弱推荐)
2不建议使用人工合成胶体液作为低血压 NIC患者的复苏液体(弱推荐)
3不推荐使用含葡萄糖的低渗液体和其他低渗液体作为低血压NIC患者的复苏液体(强推荐)
4不推荐使用小剂量(4％)白蛋白作为低血压 NIC患者的复苏液体(强推荐)
3推荐结合使用神经功能恶化(定义为GCS运动项评分下降2分，或瞳孔反射消失或不对称，或头颅CT检查显示恶化)和ICP>25 mmHg作为启动ICP升高的渗透治疗的触发指标(强烈推荐)
推荐意见
4建议将IcP>25 mmHg (独立于其他变量)作为启动降低ICP的渗透治疗的触发指标(弱推荐)
2建议将TCD检测的CBF增加、脑灌注改善以及CT灌注成像显示的平均通过时间缩短作为次要终点，在SAH患者中评价液体治疗ABP？压力 • CVP？
• CO、Sv02、Lac、尿量？其他变量 • 渗透压？Na+、Cl-浓度？
推荐意见
1推荐采用多模式方法，以多种而非单一血流动力学参数为指导，优化NIC患者的液体治疗(强推荐)
2推荐考虑使用动脉血压和液体平衡作为 NIC患者优化液体治疗的主要终点(强推荐)
5关于ICP在20一22mmHg (独立于其他变量 )是否应该用作启动降低ICP的渗透治疗的触发指标，不能提供任何推荐意见(无推荐)
6不推荐将IcP>15 mmHg (独立于其他变量) 作为启动降低ICP的渗透治疗的触发指标(强推荐)
（三）、渗透治疗的不良反应
1建议监测血浆渗透压和电解质以减少渗透治疗的不良反应(弱推荐)
1推荐使用晶体液作为NIC患者液体维持的首选液体(强推荐)

液体复苏

➢ ICU收治的重症病人中有50%表现为容量不足
➢ Stephan et al, Br J Anaesth, 2001
➢ 液体复苏是休克治疗的基础 ➢ 一旦临床诊断为严重感染，应尽快进行积极的
液体复苏
➢ （2008严重感染和感染性休克治疗指南）
低血容量指的是细胞外液容量的减少,主要是指有效循环血容量减少。
➢ 过敏率低，防止血管渗漏作用 ➢ 减少血管活性物质释放，降低血粘度，改善微循环，
提高CI，DO2/VO2
人工胶体发展简史
万文-6%HES(130/0.4)
➢ 分子量13万，半衰期短1.4小时，机体清除率高，分子量大于肾脏阈值可维持血容量，最大剂量50ml/kg
➢ 适合于儿童，无血浆蓄积（1%），不会引起肾衰风险
粒细胞增多
白细胞引起的免疫反应
★溶血性发热性输血反应输入血液中的白细胞可以抑制受血者免疫
功能，增加医院感染并导致脏器功能衰竭
因此应输去白细胞库储血！！！
危重病人伴贫血，输血应持慎重态度
限制性输血比开放性输血好： ①防止传染病 ②减少输血反应
③降低免疫功能受损
Hebert 838例限制性输血(Hb＜70g/L)，开放性输血（Hb＜100g/L）死亡率 8.7％ VS 16.1％， P=0.03
容量线组粒织氧体灌输功注送能不降障足低碍
不
器官衰竭
足血管内皮损伤
血液高凝状态
危重病患者容量不足的判断源自➢ 四肢冰冷(血管收缩) ➢ 毛细血管再充盈时间延长 ➢ 心动过速 ➢ 呼吸频率(低灌注时加快) ➢ 代谢性酸中毒 ➢ 低血压 ➢ 尿量减少 ➢ 意识状态恶化
容量缺乏更为严重
临床上多数休克特征，并非单纯心源性因素，可能既有低血容量性因素，又有心源因素参与