我国健康保险与健康管理
答案：第十三章练习题-健康保险与健康管理
第十三章：健康保险与健康管理1.（多选）正确答案：AD，保险行业中应用健康管理,其主要目的是提供健康服务与控制诊疗风险,因此可以将其分为健康指导和诊疗干预两类,2.（单选）正确答案：A，保险责任是健康保险产品中最重要的部分，因其直接关系到最终保险产品的质量3.（单选）正确答案：D，疾病保险是指以约定疾病的发生为给付保险金条件的人身保险。
它具有以下特点：1)保险金的给付条件只依据疾病诊断结果，不与治疗行为的发生或医疗费用相关；2)疾病保险的主要产品类型是重大疾病保险，即当被保险人罹患保险合同中规定的重大疾病或疾病状态并符合其严重程度的定义时，保险公司按照约定保险金额履行给付责任的保险。
3)为了防止被保险人带病投保，降低逆选择的风险，疾病保险合同通常设有等待期。
4.（单选）正确答案：B，为了防止被保险人带病投保，降低逆选择的风险，疾病保险合同通常设有等待期。
5.（单选）正确答案：C，疾病保险的主要产品类型是重大疾病保险。
6.（单选）正确答案：A，医疗保险的保险金的给付条件是医疗行为的发生或医疗费用支出作为依据，与疾病诊断不直接相关。
医疗保险是以医疗行为的发生作为给付保险金的条件。
以财产损失为给付条件的是财产保险，以某种疾病或特定疾病的发生为给付条件的是疾病保险，均不属于医疗保险的范畴。
医疗保险关注的是过程。
7.（单选）正确答案：C，医疗保险的保险金给付条件是以医疗行为的发生或医疗费用支出作为依据，与疾病诊断结果不直接相关。
疾病保险是以约定疾病的发生为给付保险金条件的人身保险。
8.（单选）正确答案：C，失能收入损失保险以约定疾病或意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件。
9.（单选）正确答案：C，考查健康保险风险控制方法的新进展；记忆型题目。
健康管理是将风险控制由单纯重视事后风险管控延伸到包括事前预防在内的全过程管理，从而达到预防风险、促进被保险人健康的目的，从而控制风险。
10.（单选）正确答案：A，考查健康保险的风险因素，记忆型题目。
保险与健康管理的关系
保险与健康管理的关系保险与健康管理是两个相互依存、相互促进的概念。
保险作为一种风险管理工具，旨在为购买保险的个人或组织提供财务保障；而健康管理则关注个体的身体健康和生活方式，以预防疾病、提升生活质量为目标。
本文将探讨保险与健康管理的紧密关系，以及如何通过两者的结合来促进个体和社会的福祉。
1. 保险与健康管理的互补性保险和健康管理在目标和手段上具有互补性。
保险主要关注于风险的补偿和损失的赔付，常见的如人寿保险、医疗保险等；而健康管理则注重疾病的预防和健康的促进，包括定期体检、营养指导、生活方式干预等。
当个体购买了保险后，健康问题的出现可能会导致风险的实现，从而需要保险公司承担相应的责任。
因此，保险公司在保障风险的同时，也倾向于帮助投保人维持健康状态。
这时候，健康管理的概念就得到了应用，保险公司将与健康管理机构合作，提供相应的健康管理服务，帮助投保人预防疾病、维护健康。
2. 保险与健康管理的双向影响保险与健康管理之间存在相互影响的关系。
一方面，保险的存在可以促进健康管理的开展。
由于保险公司承担了一定的风险责任，他们会鼓励投保人参与健康管理，并给予一定的奖励措施。
例如，某些保险公司提供保费折扣和健康奖励金等福利，鼓励投保人积极参与健康管理，降低保险风险。
另一方面，健康管理的开展也可以影响保险的风险管理。
通过健康管理服务，个体可以了解自己的健康状况、获得个性化的健康建议，避免潜在的疾病风险。
这样，个体在购买保险时可以更准确地评估自己的风险，避免过高的保费支出。
3. 保险与健康管理的共同目标保险和健康管理的最终目标是为了促进个体和社会的福祉。
保险通过提供财务保障，减轻个体在风险发生时的经济负担，维护个体的生活质量。
而健康管理则致力于提升个体的健康状况，降低患病率和死亡率，提高生活品质。
保险和健康管理的结合可以更好地实现这些共同目标。
例如，一些保险公司为了激励投保人积极参与健康管理，推出了健康险产品，既提供保险保障，又提供健康管理服务。
健康保险与健康管理 (一)
健康保险与健康管理 (一)近年来，随着全民健康意识的逐步提高，越来越多的人开始重视生活中的健康问题。
为了更好地保障自己的身体健康，人们越来越关注健康保险和健康管理。
在这篇文章中，我们将重点讨论健康保险与健康管理的相关问题。
一、健康保险健康保险指的是为了保障人们身体健康而购买的保险。
其主要服务包括疾病治疗、医疗救助、健康评估及预防保健。
健康保险一般分为商业健康保险和公共健康保险两种。
商业健康保险是指人们通过购买商业保险来实现健康保障的方式，而公共健康保险是指政府建立的医疗保障体系。
二、健康管理健康管理是指人们通过科学、合理的方法，对自己的身体状况进行评估、监测、预防、干预和改善，从而实现身体健康和生命质量的提高。
健康管理主要包括健康检查、健康评估、健康干预、健康教育等方面。
健康管理的最终目的是达到健康促进、疾病预防、降低医疗费用等目的。
三、健康保险与健康管理的关系健康保险和健康管理在实现个人身体健康方面具有不可替代的作用。
健康保险在疾病治疗、医疗救助方面能够提供必要的资金保障，避免个人为了医疗而因经济负担过重而影响治疗效果。
而健康管理则更加注重疾病预防和早期干预。
通过定期的体检和评估，及时发现潜在的健康问题，进行针对性的干预预防，避免疾病的发生和进展，从而降低个人的医疗费用。
四、发展方向随着社会医疗保障体系逐步完善，人民对健康保险和健康管理的需求会越来越高。
未来，健康保险和健康管理将成为医疗领域的重要发展方向。
商业健康保险市场将会进一步的扩大，政府将会加强对公共健康保险体系的建设和管理，而健康管理服务也将会逐步走向家庭、企业等多领域，以更为个性化、全方位的方式向人们提供服务。
综上所述，健康保险和健康管理在提高人民生活质量和促进社会发展方面具有不可小的作用。
我们应该加强对该领域的投入和研究，不断为人民提供更为优质的服务，为构建“健康中国”做出更大的贡献。
健康保险与健康管理
健康保险与健康管理健康保险和健康管理是两个关系密切且相互促进的概念。
在当今社会，人们对于健康的重视程度不断提升，因此，越来越多的人开始关注和购买健康保险以及积极参与健康管理活动。
本文将从健康保险和健康管理的概念、作用以及二者之间的关系等方面进行探讨，以期更好地了解如何通过健康保险和健康管理来维护身体健康。
一、健康保险的概念和作用健康保险是以人们的健康需求为出发点，通过缴纳保费而获得的医疗费用和健康服务的保障。
它能够在发生意外事故或疾病时为受保人提供经济保障，减轻患病给家庭带来的经济压力。
健康保险的作用主要体现在以下几个方面：1. 经济保障：健康保险可以为受保人提供经济支持，减轻医疗费用的负担。
在面对高昂的医疗费用时，健康保险可以为人们提供帮助，确保他们能够得到及时有效的治疗。
2. 保障个人权益：健康保险为个人提供权益保障，使其能够享受到医疗资源的合理分配。
通过保险，人们可以享受到与其保费相匹配的医疗服务，避免了因经济原因而无法获得优质医疗资源的现象。
3. 促进社会和谐：健康保险的普及可以促进社会公平和谐的发展。
在健康保险的覆盖范围内，人们可以平等地享受到医疗资源，缩小社会健康差距，实现社会公平和谐。
二、健康管理的概念和作用健康管理是指通过科学的方法和操作，对个体或群体的健康状态进行评估、干预和控制，以达到维护和改善健康的目的。
健康管理强调对个体的全面管理，通过评估健康风险，制定个性化的健康计划，提供预防、康复和促进健康等服务，以维持人们的身体健康和提高生活质量。
健康管理的作用主要表现在以下几个方面：1. 健康风险评估：通过健康管理，可以评估个体的健康风险，及时发现潜在疾病和健康问题，采取相应的措施进行干预和预防。
2. 健康宣教与指导：健康管理提供对个体的健康宣教与指导，帮助人们了解健康知识，培养健康生活方式，预防疾病的发生，提高个人的健康素养。
3. 疾病管理与康复：通过健康管理，可以实施疾病的追踪管理和康复指导，帮助受管理的人员进行康复训练和治疗，提高治疗效果。
“外溢保单”视角下我国健康管理在健康保险中的应用探究
“外溢保单”视角下我国健康管理在健康保险中的应用探究周好保险职业学院近年来，越来越多的健康管理型保单出 现在我国保险市场上，健康管理和健康保险 已经处于融合发展的阶段。
本文通过对具 有“外溢效果”的健康管理型保单在不同国 家和地区的应用现状进行探究，试分析我国 健康管理在健康保险中发挥的作用，并针对 二者融合现状提出措施建议。
一、我国健康管理和健康保险的融合现状近年来，我国健康保险业无论是内部环境还是外部环境均发生了深刻变化。
2019年11月12日新修订的《健康保险管理办法》(以下简称《办法》）在进一步规范健康保险经营的同时，还基于健康管理相关的内容大力推动健康保险发展，鼓励保险公司提供创新型健康保险产品，对促使健康保险行业服务于“健康中国”战略产生积极而深远的影响。
其实早在文件修汀前，在我国，健康管理产业和保险业二者早已产生紧密的联系并持续协同发展。
健康管理和健康保险协同发展可以帮助解决3前健康保险和健康服务领域诸多难题，有利于构建新的商业运营模式，打造涵盖保险、健康管理与医疗服务的全产业链，帮助保险企业形成从保险销售到健康管理的完整闭环（苗双麒等，2018)。
总的来说，健康管理在健康保险领域中在作为风控手段降低赔付率、延伸保险服务、拓宽保险投资领域等方面发挥着重要作用(王陇德，2019)。
第一，保险公司为提升盈利能力以及收人的稳定性，把健康管理作为一个强有力的—------------------------------2021年4月•上海保险57f理论与实践Theory & Practice手段来使用，力求让客户多注意自己的身体 健康状况，而这种干预造成的可量化的财务 结果就是赔付率的降低。
第二，健康管理已经作为一项增值服务 被众多保险公司应用到实践中。
如中国人 民健康保险公司以“互联网+健康保险+健康 管理”的运营模式，整合了一些线上线下的 医疗资源，实现了资源互通式的健康管理服 务；中国平安早在2015年上线“平安好医生”A P P，以医生资源为核心，为用户提供健康管理服务……目前，众多保险公司会在产品中 融人就医绿色通道、二次诊疗意见、癌症筛 查、基因检测等增值服务来增加客户黏性。
健康保险中的健康管理
目前我国健康保险的现状？
（1）各商业保险公司没有确定的健康服务模式。 （2）主要是保单服务和理赔服务。 （3）没有专门的健康服务规划和实施计划。 （4）保险公司重视事前健康判断事后单据真实性审核。 （5）资源丰富服务项目缺乏保险产品保障。 （6）民众缺乏健康服务前提下的自我约束机制。 （7）指导民众正确就诊和健康维护的途径和手段缺乏。 （8）对民众的服务主要集中在医疗上。
险种：失业、养老、医疗、工伤、生育等
特征
社会保险 商业保险
———————————————————
性 质 公益性
营利性
目 的 服务民众，分担风险 追求盈利
参保对象 全体居民，强制参保 有条件者，自由选择
保费筹措 政府、单位、个人共筹 个人为主，单位参与
经办机构 非营利性组织
商业性金融机构
保障待遇 基本保障
个人帐户资金：2% + 6%中的30%
“组合”模型
政企 府业
缴 费
保
拨付
医
部分付费
患
药
服务(售药)
医疗保险体系
企业职工 补充保险
公务员 医疗补助
困难职工 医疗救助
商业 医疗保险
大病医疗附加保险
基本医疗保险
特殊人群 医疗照顾
中国的健康保障体系
我国的社会医疗保险包括：
城镇职工医疗保险、公费医疗体系、公务员医 疗救助体系、新型农村合作医疗
不正之风 社会资金进入医疗卫生领域存在困难
我国健康保障体系存在的问题
➢ 体系不完善，缺乏统一的政策协调 ➢ 保障人群有限 ➢ 保障服务不足 ➢ 保障费用有限 ➢ 保障形式单一
我国民众对健康保险需求较大
2002年
医疗费用支出
健康保险与健康管理的结合模式
健康保险与健康管理的结合模式是指将传统的医疗保险和健康管理相结合，以提供更全面、更个性化的医疗保健服务。
这种模式通常包括以下几个方面：
1. 预防保健：通过健康管理服务，帮助人们更好地了解自己的健康状况，并提供相关的预防保健建议和指导，以减少疾病的发生和发展。
2. 诊断治疗：在需要医疗服务时，健康保险公司可以为客户提供更加便捷和高效的诊断治疗服务，包括预约挂号、住院安排、手术安排等。
3. 康复护理：对于已经患有疾病的患者，健康保险公司可以提供康复护理服务，帮助他们恢复身体功能和提高生活质量。
4. 数据分析：通过对大量的医疗数据进行分析，健康保险公司可以更好地了解客户的健康状况和需求，从而制定更加精准的保险方案和服务策略。
总之，健康保险与健康管理的结合模式可以为人们提供更加全面、个性化的医疗保健服务，同时也可以提高保险公司的效率和盈利能力。
健康保险与健康管理
健康保险与健康管理的协同发展前景
01
融合发展趋势
随着健康保险市场的发展和竞争的加剧，保险公司将更加注重与健康管
理的融合发展，通过提供全方位的健康保障和服务，满足客户的需求。
02
技术创新驱动
随着科技的发展，如大数据、人工智能、物联网等技术的应用，将为健
健康管理对健康保险的促进与优化
降低保险风险
通过健康管理，保险公司可以更准确地评估客户的健康状 况和风险水平，从而制定更合理的保险费率，降低保险风 险。
提高客户满意度
健康管理能够提高客户对自身健康状况的认识和重视程度 ，同时通过提供优质的健康管理服务，提高客户对保险产 品的满意度和忠诚度。
优化保险产品设计
预防性健康管理服务
包括健康体检、健康咨询、健 康促进等，旨在预防疾病发生
。
诊断性健康管理服务
包括疾病诊断、病情评估、治 疗方案制定等，旨在确定疾病 的治疗方案。
治疗性健康管理服务
包括治疗实施、康复护理、家 庭护理等，旨在控制疾病发展 ，促进康复。
长期健康管理服务
包括长期护理、长期照护、临 终关怀等，旨在满足长期慢性
健康检查、疾病预防、医疗咨询等健康管理服务费用。
健康保险产品创新推动健康管理发展
02
保险公司为了提供差异化的健康保险产品，会积极引入健康管
理的概念和方法，推动健康管理的普及和发展。
健康保险与健康管理的融合
03
保险公司通过与医疗机构、健康管理机构合作，将健康管理服
务与保险产品相融合，为客户提供更全面的健康保障。
保险公司将更加注重提供 全面的健康管理服务，帮 助客户预防疾病、提高健 康水平。
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健康保险的风险特点
影响因素
疾病发生风险 （不确定性） 医疗需求行为 （伸缩性）
医疗供方行为 （垄断性） 提供服务内容 （非标准性）
相关方面
控制环节
服务需求方
需求控制
保险管理方
费用控制 风险控制
服务提供方
供给控制
健康保险的风险特点
对经营管理的影响
单纯强调控制需方的需求和补偿费用，使服务提供 方游离于经营风险管理、利益共享范围之外。
未保障人群 70％
保障人群 30％
未保障费用 78％
保障费用 22％
中国的健康保险体系－保障形式
覆盖人群 保障费用 主要保障
城镇职工基本 1.3亿 医疗保险制度
新型农村合作 1.79亿 医疗
商业健康保险 1亿
1378亿 大病 尤其是住院
109.03亿 大病
700亿
重大疾病 （占370亿）
我国健康保险与健康管理(一)
中国人民健康保险股份有限公司 许志伟
内容
健康保险性质和体系 健康保险的风险特点 我国健康保险体系发展现状 现行健康保险体系存在的问题 如何解决这些问题 健康保险发展的趋势
健康和健康保险
人 健康
健康保险
资产 幸福
责任 义务
成功象征
事
成
财
友
婚
家
幸
业
就
富
谊
姻
庭
福
是健康,社会、家庭及个人最关注的问题
社会格言
西方谚语：“上帝照顾不了那么多人，所以 发明了保险”。
丘吉尔：“如果我办得到，我一定把保险两 个字写在家家户户的门上，因为我深信，透 过保险，每个家庭只要付出微不足道的代价， 就可以免除遭受永劫不复的灾难”。
人们常说：“一般人是看见才相信，而保险 却是相信才看见”。。
经营方式 兼业经营 专业经营
补偿方式 发生诊疗行为后凭医疗费用
单据报销 因住院或疾病、失能、护理
等健康问题明确诊断后，给 予定额补偿 按服务项目事后补偿 采取人头包干、总额预算、 按病种等预付方式。
中国的健康保险体系－人群与保障
城市人口 43％
农村人口 57％
非劳动力人口 46.6％
劳动力人口 53.4％
伤害健康保险。
狭义的健康保险（MEDICAL INSURANCE）通
常称为“医疗保险”，主要指补偿医疗费用损失。
健康保险的概念－保险业务差别
医疗保险:指医疗费用保险，是医疗费用买 单者。
健康保险:除了保障医疗费用外，还包括保 障健康服务，因此既是诊疗费用风险承担者， 又是健康服务提供者。
健康保险的性质－社会保险分类
肯尼迪：“美国保险所完成的各种服务对增 进我国的… …的传统助益良多”。
赫鲁晓夫：“我对资本主义向来没有好感， 但保险制度却是资本主义唯一可取的地方”。
健康保险的体系－中国的体系
中国健康保险体系 社会医疗保险 商业健康保险
中国的健康保险体系－体系构成
社会医疗保险
基本医疗保险 新型农村合作医疗 职工大病互助保险 农民工保险 学生大病保险 …………
是指为被保险人 因意外伤害或疾 病引起的医疗费 用支出或其他经 济损失，提供经 济补偿及相关服 务的保险。
健康保险的体系－划分形式
国民医疗保险模式（英） 社会医疗保险模式（德） 商业健康保险模式（美）
国家（政府）医疗保险模式 社会医疗保险模式 商业健康保险模式 其他医疗保险模式
自费模式 自愿性保险 强制性保险 公共服务
商业健康保险
疾病保险 医疗费用保险 失能收入保险 护理保险 …………
我国健康保险体系
中国的健康保险体系－制度构成
国家为部分人员提供的公费医疗 政府和单位为城镇职工提供的基本医疗保险和公务
员医疗补助 商业保险公司为各类无保障人群或保障不足人群提
供的商业健康保险 政府或受政府委托商业保险公司承办的为农民提供
商业健康保险体系－分类
《健康保险管理办法》
疾病保险 医疗保险 失能收入损失保险 护理保险
健康保险体系和性质－保险种类划分
保障范围 门诊医疗保险 住院医疗保险 手术保险 疾病保险 伤残保险 意外保险 失能保险 护理保险等
人群 女性保险 少儿保险 老年保险 职工保险 农民保等
健康保险的性质－概念
健康保险是指以人的身体为对象，保证被保险
人在疾病或意外事故所致伤害时的费用或损失获 得补偿的一种保险。它分广义和狭义两种。
健康保险的性质－概念
广义的健康保险（HEATH INSURANCE）是指参
保人在保险期间，因疾病、分娩、残疾或死亡等健 康异常时，出现经济损失，保险人按照合同约定给 予经济补偿，包括间接损失如工资收入损失、生活 费用损失，直接损失如因就医支付的医疗费用而带 来的经济损失等，及提供预防、保健、康复等服务。 美国习惯上把健康保险与伤害保险合并起来，称为
健康保险的风险特点
三方关系上的特殊性
保险管理方有确定补偿费用损失权力，但缺乏服务成本、 补偿费用标准和相关技术信息。 服务需求方有现实补偿愿望和消费权，但缺少在市场 上购买合理服务的选择权和费用意识。
服务提供方既决定服务费用，又决定服务提供质量，
是医疗保险管理中风险控制的关键方，但缺少积 极参与管理的利益机制。
只注重约束或控制供给方服务提供总量或总费用， 未赋予消费者购买服务的更多权利和提供相关信息， 未形成需方市场对供方长期、有效制约和监控。
过于注重于判断诊疗过程中发生费用的合理性，忽 视调动供方的积极性，及经营全过程各环节的风险 控制。
健康保险的作用－格言
艾森豪威尔：“我国人民对这个国家现在及 前途充满信心的最佳证据是上千万的人民拥 有人寿保险”。
按保险性质分：社会保险、商业保险。
社保制度又可分为两种类型：政府性保险、社会性保险。
其共同特点是：强制或半强制参加，保险费共同负担， 非赢利。 不同点是：主办方是政府或行业等机构，承担风险的最 后为谁。
健康保险的体系－商业保险分类
人寿保险
保险 财产保险 健康保险
健康保险
人身保险 人寿保险
意外险
健康保险：
的新型农村合作医疗 各类社会团体为职工或学生等提供的大病互助保险
中国的健康保ห้องสมุดไป่ตู้体系－经营管理方式
政府主办，政府管理：如城镇职工基本医疗 保险，部分地区的新型农村合作医疗
政府主办，商业保险公司管理：如新型农村 合作医疗，城镇职工补充医疗保险
商业保险公司自主经营 社会团体自办：如职工或学生互助保险