健康保险与健康管理

1946年，美国民间创建了保险与医疗的结合体：健康维护 组织。
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健康保险分类
疾病保险 医疗保险
失能收入损失保险
护理保险
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疾病含义
• 疾病是指人的身体在一定病因作用 下发生的损伤与抗损伤的过程。损 伤与抗损伤的相互作用，表现为一 系列机能、代谢和形态结构的变化， 这些变化在不同程度上妨碍了机体 的正常生命活动，使机体各器官系 统之间以及机体与外界环境之间的 协调发生障碍，因而表现出一系列 的症状和体征。
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人身保险
人寿保险
人寿保险是对人 的死亡事件或生 存事件提供保险 金。通常有4种基 本种类。 1、死亡保险 2、生存保险 3、两全保险 4、年金保险
意外伤害保险
意外伤害保是指 保人对被保险 人由于意外伤 害事故所致死 亡或残疾，按 照合同的约定 给付全部或部 分保险金的保
险。
健康保险
健康保险是保险 公司通过疾病保 险、医疗保险、 失能收入损失保 险和护理保险等 方式对因健康原 因导致的损失给 付保险金的保险
医疗保险
以约定医疗行为的发生为给付保险 金条件，为被保险人接受诊疗期间 的医疗费用支出提供保障的保险
1．保险金的给付是以医疗行为的发生或医疗费用支出 作为依据，与疾病诊断不直接相关。
2．医疗保险可分为费用补偿型医疗保险和定额给付型 医疗保险。按照保障责任范畴，医疗保险可分为基本型 医疗保险和补充型医疗保险。
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我国老龄化问题
中国1999年进入了老龄社会,是世界老 年人口最多的国家，占全球老年人口总 量的五分之一。
老龄化发展趋势可以 中国的人口老龄化具有以
划分为三个阶段
下主要特征：
从2001年到2020年 老年人口规模巨大
的快速老龄化阶段 老龄化发展迅速地区发
从2021年到2050年是 展不平衡
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重大疾病风波
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重大疾病规范
为指导保险公司使用疾病定义， 中国保险行业协会特制定《重大疾 病保险的疾病定义使用规范》（以 下简称“规范”），于2007年4月 3日正式对外公布并启用。
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我国保险行业统一和规范的重大疾病
• 在本次定义制定工作中，中国保险行 业协会与中国医师协会合作，根据成 年人重大疾病保险的特点，对我国重 大疾病保险产品中最常见的25种疾病 的表述进行了统一和规范
供保障的保ห้องสมุดไป่ตู้ 。
特点
1. 护理保险其主要形式是长期护理保险。 2. 护理保险需要制定理赔判别标准表 3．长期护理保险具有多种形式的保险责任。 4．长期护理保险通常设有通货膨胀保护条款。 5.长期护理保险通常在保险合同中承诺保单的可
续保性 6.长期护理保险的受益人充分享受税收的优惠待
遇。
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长期护理保险
加速老龄化阶段
城乡倒置显著
2051年到2100年是稳 女性老年人口数量多于 定的重度老龄化阶段。 男性
老龄化超前于现代化。
我国约有3250万老年人 需要长期护理
目前我国老龄服务的数 量和质量都远远不能满 足需要。到2010年我国 60岁及以上老年人口将 达到1.74亿，约占总人 口的12.78％，其中80 岁以上高龄老年人将占 老年人口总数的12.25％。
险”。
丘吉尔：“如果我办得
到，我一定把保险两个 字写在家家户户的门上，
人们常说：
因为我深信，透过保险， “一般人是看
每个家庭只要付出微不 足道的代价，就可以免
见才相信，而
除 遭 受 永 劫 不 复 的 灾 保险却是相信
难”。
才看见”
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保险的含义及分类
保险定义
保险公司收取保险费 的方式建立专门的保险基 金，用以发生自然灾害、 人身事故时，对被保险人 、受益人给予支付保险金 的一项具有相互共济性的 法律制度。
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重大疾病保险的必保疾病
恶性肿瘤—不包括部分早期恶性肿瘤 急性心肌梗塞 脑中风后遗症—永久性的功能障碍 重大器官移植术或造血干细胞移植术—须异体移植 手术 冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）—须 开胸手术 终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）—须透 析治疗或肾脏移植手术
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定义 特点
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目录
健康保险概念及原理介绍
国外医疗保险制度体系
我国社会医疗保险及主要政策
健康管理对健康保险启迪和作用
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英国医疗保险制度
全民医保”的模式之一 。其特点可以概括为三点： 第一，基本原则是无论病人的支付能力如何，都应能够得到良好的
医疗服务； 第二，卫生部门的责任是建立完全的卫生服务，改善人民的身体及
国内第一款由专业健康保险公司推出的长期护理保险投向市场。 中国人民健康保险公司推出一款以50岁以上的老年人为主要消费 群体的长期护理保险。 以50岁以上的老年人为主要消费群体，70岁以上的高龄者若投保， 则保费相对较高。 测量日常生活自理能力量表的6项标准(洗澡、穿衣、上厕所、室 内活动、控制大小便、吃饭)和独立的行为能力量表的几项内容(做 饭、管理财务、乘车、购物、走半里路、剪脚趾甲等)来判断，每 一项内容分成“无需帮助、需部分帮助、完全依赖”三个等级，测 量有哪些必要的能力已缺失或半缺失。 并参考精神状态量表、社会支持度量表，以测量老年人的认知能 力和社会支持程度，最终决定老人是否需要长期护理以及护理的档 次。
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25种疾病的名称
• 恶性肿瘤—不包括部分早期恶性肿瘤 • 急性心肌梗塞 • 脑中风后遗症—永久性的功能障碍 • 重大器官移植术或造血干细胞移植术—须异体移植手术 • 冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）—须开胸手术 • 终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）—须透析治疗或肾脏
移植手术 • 多个肢体缺失—完全性断离 • 急性或亚急性重症肝炎 • 良性脑肿瘤—须开颅手术或放射治疗 • 慢性肝功能衰竭失代偿期—不包括酗酒或药物滥用所致 • 脑炎后遗症或脑膜炎后遗症—永久性的功能障碍
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常见医疗保险产品
1、 住院医疗保险 2、 意外伤害医疗保险 3、 城镇职工补充医疗保险 4、 手术费用医疗保险
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定义 特点
失能收入损失保险
以因约定疾病或者意外伤害导致工 作能力丧失为给付保险金条件，为被 保险人在一定时期内收入减少或者中 断提供保障的保险。
失能收入损失保险界定的核心包含两点， 一是工作能力丧失，二是失能导致收入损失。
保险的分类
财产保险 人身保险 信用保险 再保险
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人身保险的含义及分类
• 人身保险是以人的寿命和身体 为保险标的保障契约。约定在 发生意外事故伤残、死亡或疾 病、年老等事件时，由保险人 按照合同约定给付保险金；或 者合同约定在保险期限结束时 仍然生存着的被保险人也将获 得保险金。
• 人身保险分为：人寿保险、意 外伤害保险，健康保险
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医疗费用保险
医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为 的发生为给付保险金条件，为被保险人接受 诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。 医疗保险是健康保险中最常见的类型和产品
。
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医疗费用保险特点
1、医疗保险的保险金的给付条件是以医疗行为的 发生或医疗费用支出作为依据，与疾病诊断不直接相 关。
2、医疗保险风险因素多，经营管理复杂。 3、医疗保险的赔付金额在保险合同订立时并不能确 定。
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健康保险概念
起源和发展
英国是保险的发源地，同样也是健康保险的发源地
1900年，英国有50家保险公司在经营意外伤害业务。 1915年，英国的伤害保险包括了住院医疗、外科手术、 看护费用等，
1920年英国出现了团体伤害疾病保险。
1929年美国达拉斯市贝勒大学学院，开创了团体住院医疗 保险，意味着健康保险作为独立险种进入保险市场。
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• 深度昏迷—不包括酗酒或药物滥用所致 • 双耳失聪—永久不可逆 • .双目失明—永久不可逆 • 瘫痪—永久完全 • 心脏瓣膜手术—须开胸手术 • 严重阿尔茨海默病—自主生活能力完全丧失 • 严重脑损伤—永久性的功能障碍 • 严重帕金森病—自主生活能力完全丧失 • 严重Ⅲ度烧伤—至少达体表面积的20% • 严重原发性肺动脉高压—有心力衰竭表现 • 严重运动神经元病—自主生活能力完全丧失 • 语言能力丧失—完全丧失且经积极治疗至少12个月 • 重型再生障碍性贫血 • 主动脉手术—须开胸或开腹手术
健康保险与健康管理
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尽可能多的了解自己 领域的专业知识
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目录
健康保险概念及原理介绍 国外医疗保险制度体系 社会医疗保险及主要政策 健康管理对健康保险启迪和作用
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目录
健康保险概念及原理介绍
保险的含义及分类 健康保险概念 健康保险分类
健康保险的现状与发展
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保险是风险转嫁最好方式
西方谚语： “上帝照顾不 了那么多人， 所以发明了保
（3）为了防止被保险人带病投保，降低逆选择的风险， 疾病保险合同通常设有等待期。
)。
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重大疾病保险
重大疾病定义
严重的、可能造成死亡的，或显著加速生存者提前死亡的、直接 影响生存者工作能力和生活能力的特定疾病。
特点
1、威胁生命的病情；
2、有机会存活；
3、花费大。
重大疾病保险
重大疾病保险，是保险公司以某些特定的严重疾病为保障项目， 提供疾病保险金的险种。
3．医疗保险风险因素多，经营管理复杂。保险公司为 控制经营成本，防止或降低被保险人的道德风险，通常 在保险合同中会规定免赔额、最高限额、共保比例等限 制性条款。
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定义
医疗保险
以约定医疗行为的发生 为给付保险金条件，为 被保险人接受诊疗期间 的医疗费用支出提供保 障的保险
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医疗保险
特点
1．保险金的给付是以医疗行为的发生或医疗 费用支出作为依据，与疾病诊断不直接相关。 2．医疗保险可分为费用补偿型医疗保险和定 额给付型医疗保险。按照保障责任范畴，医疗 保险可分为基本型医疗保险和补充型医疗保险。 3．医疗保险风险因素多，经营管理复杂。保险 公司为控制经营成本，防止或降低被保险人的 道德风险，通常在保险合同中会规定免赔额、 最高限额、共保比例等限制性条款。