常见神经内外科护理诊断及措施

5、遵医嘱适当使用镇静剂，并观察用药效果。
6、妥善固定、保护各种管道，防止管道扭曲、脱出、折叠。
7、加强皮肤护理：大小便后及时更换污染、渗湿的衣被；保持床单位平整清洁、无渣屑、防止擦伤。
8、修剪病人指甲，必要时给病人戴手套，防止抓伤。
9、消除造成病人躁动的诱因：⑴积极处理脑水肿和颅内高压。⑵及时翻身，防止肢体受压，使病人体位舒适，并注意保暖。⑶尿潴留病人，用手掌环形按摩下腹部、开塞露塞肛等物理刺激使其排尿，必要时可采用导尿术解除尿潴留。
5、降温过程中应注意：⑴醇浴时禁擦前胸、后颈及腹部，以免反射性心跳减慢；酒精过敏者，不可醇浴。⑵醇浴时头部置冰袋，足部置热水袋。⑶热水袋，冰袋应以双层棉布或双层布套包裹，每半小时更换1次部位，防止烫伤、冻伤。⑷随时更换汗
3、降温30分钟后复测体温并记录。
4、经上述处理，体温仍不下降者，可用冬眠低温疗法降低体温：⑴用药前注意观察病人生命体征，如有脉搏过快、呼吸减慢、血压偏低，应报告医生更换药物。⑵用药半小时后配合使用物理降温。⑶降温速度不宜过快。⑷定时测体温并观察全身情况，降温以肛温32-34℃为宜，以免发生并发症。 ⑸病人出现寒颤、鸡皮疙瘩、肌紧张时，应暂时撤除冰袋，待加用镇静剂后再用。⑹由于机体代谢率降低，胃肠功能减弱，一般不从胃肠进食，液体输入每天不宜>1500mL。⑺冬眠低温治疗时间不宜过长，一般为3-5天，以防肺部感染、冻伤、褥疮等并发症发生。⑻停止冬眠治疗时，应先停物理降温，并为病人盖上被褥，使体温自然回升，必要时以热水袋复温或遵医嘱使用激素等药物。
1、监测病人体温，每1-4小时1次。
2、体温>38℃以上，即采取降温措施。⑴ 体温38-39℃时，予以温水擦浴。⑵体温>39℃时，以30%-50%酒精200-300mL擦浴，置冰袋于大血管处，头部置冰帽。⑶夏季可用电扇、空调降低环境温度，必要时撤除棉被。⑷降温毯持续降温。⑸物理加药物降温：冰盐水200mL+APC 0.42保留灌肠或灌胃。
⑵尿潴留、排便反射。
⑶物理刺激：呕吐物或大小便浸渍、卧位不适，肢体受压，
冷热、饥饿等。
1、密切观察、分析躁动的原因。
2、加床栏，以防坠床，必要时专人守护。
3、不可过度约束，以免增加能量消耗，使颅内压进一步增高。
4、适当约束时，约束带不可约束过紧及缠绕肢体，以免造成末梢血液循环障碍，以约束后能容纳一个手指为宜。
5、做好生活护理。⑴参照本病"躯体移动障碍"中的相关内容。⑵随时更换尿湿、渗湿的床单、床裤。
⑶翻身时注意保持肢体功能位置。
5、清理呼吸道低效（无效）
相关因素：
⑴气管插管、气管切开或呼吸机的作用，使咳嗽、排痰受到限制。
⑵因意识障碍而不能自行排痰。
⑶后组颅神经损伤致咳嗽反射障碍。
⑷卧床使痰液淤积。
1、鼓励并指导清醒病人咳嗽、排痰。
4、意识障碍病人，伤后24小时鼻饲流质饮食。
5、对长期卧床病人及可能带鼻饲出院的病人，教会家属鼻饲流质的喂养方法及注意事项。
6、监测病人体重，每周1次。
7、遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白、血清钙，并追查检查结果，以指导治疗。
7、体温升高
相关因素：
⑴伤后头皮、颅内感染。
⑵中枢体温调节失常。
⑶继发肺部、泌尿系感染。
4、意识障碍
相关因素：
⑴脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害。
⑵脑缺氧致脑细胞代谢障碍。
⑶颅内压升高致脑血循环障碍。
1、监测神志，并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反应，每0.5-1小时1次。
2、保持病人体位舒适，并予以翻身拍背，每2小时1次。
3、保持呼吸道通畅。
4、预防继发性损伤。⑴以床档、约束带保护病人，防止坠床。⑵吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口喂食，以免引起吸入性肺炎、窒息。⑶病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药水滴眼每天3次，四环素眼膏涂眼每晚1次，并以眼垫覆盖患眼，以免发生暴露性角膜炎。
6、营养失调：低于机体需要量
相关因素：
⑴意识障碍，不能进食。
⑵高热，致代谢增加。
⑶缺乏营养知识。
⑷伤后机体修复，需要量增加。
1、评估病人的营养状况，教会病人或家属有关营养知识。
2、根据病情设计合理的膳食结构，向病人或家属推荐食物营养成分表和热量要求。
3、尽量选择适合病人口味的食物，鼓励病人少食多餐。
2、大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。
3、协助病人翻身、拍背，每2小时1次。
4、随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。
5、意识、精神障碍病人，使用床档、约束带，必要时专人守护。
6、严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤或冻伤。
3、躁动
相关因素：
⑴脑水肿、颅内血肿、脑缺氧所致颅内高压早期表现。
4、躁动、意识障碍病人，使用床档、约束带，以防坠床。
5、保持肢体功能位置，并行肢体按摩，每天3次。
6、补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以预防便秘。
2、自理缺陷
相关因素：
⑴意识、精神、视力障碍。
⑵瘫痪。
⑶卧床，活动限制。
⑷耐力下降，使活动能力下降。
⑸舒适状态改变：头痛。
1、做好病人日常生活护理，如口腔护理每天2次；温水擦浴夏季每天2次，冬季每天1次；定时喂食。
常见神经内外科护理诊断及措施
护理诊断
护 理 措 施
1、躯体移动障碍
相关因素：
⑴因意识障碍，不能有目的移动躯体。
⑵因疼痛和不适，不愿移动躯体。
⑶因肢体瘫痪，躯体移动受限。
⑷卧床背，每2小时1次。
3、做好生活护理：口腔护理每天2次；温水擦浴夏季每天2次，冬季每天1次；定时喂饮食；大小便后及时清洁肛周及会阴。
2、保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。
3、密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每0.5-1小时1次。
4、监测体温每4小时1次。
5、保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。⑴随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。⑵翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。⑶吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间<15秒，防止脑缺氧。⑷痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，气道湿化或雾化吸入每4-8小时1次，必要时行气道冲洗，以湿化痰液。⑸意识障碍、吞咽咳嗽反射障碍者，备气管切开包于床旁。⑹气管切开者，注意无菌操作，做好气管切开术后护理。⑺给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道。