各种评估量表的使用培训课件
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各项护理评估表专项培训PPT课件
使用（利尿剂、镇痛剂、降压药、 药物 降糖药、抗精神病药、抗抑郁药、 1
抗焦虑药、镇静催眠药
YOUR L既OG往O 史 有跌倒、坠床史
精品课件
1
得分 1 1 1 1
非计划性拔管评估表
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精品课件
Braden压疮评估表
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精品课件
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精品课件
Braden评分
需要协助（人或物）
记分 1 1 1 4 4
1
得分
使用（利尿剂、镇痛剂、降压药、 药物 降糖药、抗精神病药、抗抑郁药、 1
抗焦虑药、镇静催眠药
YOUR L既OG往O 史 有跌倒、坠床史
精品课件
1
使用说明
所有入院病人予以评分。 评估频次：
➢ 跌倒、坠床评分≥1分，告知患者跌倒、坠床风险和 可能导致的后果，床尾悬挂警示标识，评分2次/周；
完全受限
非常受限
轻度受限
未受损
潮湿度：皮肤暴露于潮湿 环境的程度
持续潮湿
潮湿
有时潮湿 很少潮湿
活动能力力：身体活动程 度
限制卧床
能坐轮椅
偶尔行走
经常行走
移动能力：改变和控制体 位的能力
完全无法 移动
严重受限
轻度受限
未受限
营养摄取能力：日常食物 摄取状态
非常差
可能不足
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足够
非常好
大小便失禁，每日更换床单3次。
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案例
患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，
感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反
应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅
住院患者VTE相关评估量表培训课件
13
对Rogers评估量表的评价
一： 2012 ACCP 9指南对Rogers风险预测评估模型的评价：
➢不够简单易用 ➢模型建立的数据来源本身有缺陷：
•纳入分析的患者并不全是未采取预防措施的患者，包含了部分已经接受VTE预 防措施的患者。
➢模型建立后没有被充分的临床验证。
二：另外该模型也不适合中国临床应用（如RVU ）
ACCP9指南使用Caprini风险评估模型对普外 科*患者风险评估
6
3. Caprini JA. Thrombosis risk assessment as a guide to quality patient care. Dis Mon. 2005,51:70-8.
Caprini评估量表已被广泛验证， 纳入验证的患者群包含内科和外科住院患者
美国麻醉医师学会身体状况分级
3,4,5 2 1
工作RVU（相对价值单位） >17 10-17 <10
得分
9 7
4 4 4 3 2
2 1 0
3 2 0
女性 男性 癌症广泛转移
风险因素
围手术期30天内接受化疗 术前血钠 > 145 mmol/L 术前72h内输注红细胞悬液>4个单位 机械通气
切口分级（清洁/污染） 术前红细胞压积≤38% 术前胆红素 > 1.0mg/dL 呼吸困难
10
Rogers评估量表
DVT风险评估工具
11
Rogers评估量表的由来
该评分在2007年建立，并发表于《美国外科 医师学会杂志》(J Am Coll Surg)
Selwyn O. Rogers Jr., M.D., M.PH. 布莱根妇女医院 外科
建立该模型的数据来源于183,069例外科患者 （2002-2004年间的128个医疗中心）。
对Rogers评估量表的评价
一： 2012 ACCP 9指南对Rogers风险预测评估模型的评价：
➢不够简单易用 ➢模型建立的数据来源本身有缺陷：
•纳入分析的患者并不全是未采取预防措施的患者，包含了部分已经接受VTE预 防措施的患者。
➢模型建立后没有被充分的临床验证。
二：另外该模型也不适合中国临床应用（如RVU ）
ACCP9指南使用Caprini风险评估模型对普外 科*患者风险评估
6
3. Caprini JA. Thrombosis risk assessment as a guide to quality patient care. Dis Mon. 2005,51:70-8.
Caprini评估量表已被广泛验证， 纳入验证的患者群包含内科和外科住院患者
美国麻醉医师学会身体状况分级
3,4,5 2 1
工作RVU（相对价值单位） >17 10-17 <10
得分
9 7
4 4 4 3 2
2 1 0
3 2 0
女性 男性 癌症广泛转移
风险因素
围手术期30天内接受化疗 术前血钠 > 145 mmol/L 术前72h内输注红细胞悬液>4个单位 机械通气
切口分级（清洁/污染） 术前红细胞压积≤38% 术前胆红素 > 1.0mg/dL 呼吸困难
10
Rogers评估量表
DVT风险评估工具
11
Rogers评估量表的由来
该评分在2007年建立，并发表于《美国外科 医师学会杂志》(J Am Coll Surg)
Selwyn O. Rogers Jr., M.D., M.PH. 布莱根妇女医院 外科
建立该模型的数据来源于183,069例外科患者 （2002-2004年间的128个医疗中心）。
《自评量表他评量表》课件
02
它通常由一系列问题组成，要求 个体根据自己的经验和感受进行 回答，以评估自己的心理状态和 行为表现。
自评量表的应用范围
心理健康
自评量表可以用于评估个体的心 理健康状况，如焦虑、抑郁、自
尊等方面。
人格特质
自评量表可以用于评估个体的人格 特质，如内向、外向、责任心等。
行为习惯
自评量表可以用于评估个体的行为 习惯，如戒烟、戒酒、饮食控制等 。
《自评量表他评量表》PPT课件
目 录
• 自评量表概述 • 他评量表概述 • 自评量表与他评量表的比较 • 自评量表与他评量表在实践中的应用 • 自评量表与他评量表的未来发展
01
自评量表概述
自评量表的定义
01
自我评估量表是一种心理测量工 具，用于帮助个体了解自己的性 格、情绪、行为等方面的特点。
的发展方向和趋势。
拓展跨文化研究的范围
02
将跨文化研究拓展到更多国家和地区，了解不同文化背景下个
体的特点和差异。
深化跨文化研究的内容
03
深入研究不同文化背景下个体行为的机制和影响因素，揭示文
化因素对个体行为的影响和作用。
THANKS。
提高评估工具的信度和效度
通过改进评估工具的设计和实施过程，提高其信度和效度，确保评 估结果的准确性和可靠性。
实现评估工具的智能化
利用人工智能技术，开发智能化的评估工具，实现自动化评估和数 据分析，提高评估效率和准确性。
评估方法的创新与发展
1 2
混合评估方法
结合多种评估方法，如问卷调查、观察法、实验 法等，实现多角度、全方位的评估。
自我评价
自评量表是从自我角度出发，评 估个体自身的心理、行为和情绪 等方面。
它通常由一系列问题组成，要求 个体根据自己的经验和感受进行 回答，以评估自己的心理状态和 行为表现。
自评量表的应用范围
心理健康
自评量表可以用于评估个体的心 理健康状况，如焦虑、抑郁、自
尊等方面。
人格特质
自评量表可以用于评估个体的人格 特质，如内向、外向、责任心等。
行为习惯
自评量表可以用于评估个体的行为 习惯，如戒烟、戒酒、饮食控制等 。
《自评量表他评量表》PPT课件
目 录
• 自评量表概述 • 他评量表概述 • 自评量表与他评量表的比较 • 自评量表与他评量表在实践中的应用 • 自评量表与他评量表的未来发展
01
自评量表概述
自评量表的定义
01
自我评估量表是一种心理测量工 具，用于帮助个体了解自己的性 格、情绪、行为等方面的特点。
的发展方向和趋势。
拓展跨文化研究的范围
02
将跨文化研究拓展到更多国家和地区，了解不同文化背景下个
体的特点和差异。
深化跨文化研究的内容
03
深入研究不同文化背景下个体行为的机制和影响因素，揭示文
化因素对个体行为的影响和作用。
THANKS。
提高评估工具的信度和效度
通过改进评估工具的设计和实施过程，提高其信度和效度，确保评 估结果的准确性和可靠性。
实现评估工具的智能化
利用人工智能技术，开发智能化的评估工具，实现自动化评估和数 据分析，提高评估效率和准确性。
评估方法的创新与发展
1 2
混合评估方法
结合多种评估方法，如问卷调查、观察法、实验 法等，实现多角度、全方位的评估。
自我评价
自评量表是从自我角度出发，评 估个体自身的心理、行为和情绪 等方面。
精神科常用风险评估量表的使用PPT课件
8. 床椅转移 从床上到座椅上的体位改变 15分：可独立完成 10分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖） 5分： 需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助 0分： 完全依赖他人
-
20
Barthel指数评定量表细则
9.平地行走 15分：可独立在平地上行走45m 10分：需部分帮助（需他人搀扶，用拐杖、
精神科常用风险评估量表的使用
单位：江苏省五台山医院 部门：一病区 姓名：刘会华
-
1
目录
➢ 患者跌倒（坠床）危险因素评估记录单 ➢ 自理能力等级量表（Barthel指数评定） ➢ 住院精神疾病患者噎食/窒息风险评估量表 ➢ 外走行为评估表 ➢ Braden压疮护理评估单
-
2
患者跌倒（坠床）危险因素评估记录单
-
18
Barthel指数评定量表细则
5.大便控制 6. 小便控制
10分： 可控制大便 5分： 偶尔失控 0分： 完全失控
10分： 可控制小便 5分： 偶尔失控 0分： 完全失控
-
19
Barthel指数评定量表细则
7.如厕 包括擦净、整理衣裤、冲水等过程 10分：可独立完成 5分：需部分帮助（需他人搀扶、冲水或整理衣裤等） 0分： 需极大帮助或完全依赖他人。
➢ 偶尔步行：白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走很短的一段路。 每班中大部分的时间在床上或椅子上度过。
➢ 经常步行：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走 1次。
-
32
移动能力
改变或控制躯体位置的能力
1 完全受限：没有帮助的情况下躯体或四肢不能做哪怕是轻微的移动。 （肌力0-1级）
2 严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或 显著的躯体位置变动。（肌力2级）
-
20
Barthel指数评定量表细则
9.平地行走 15分：可独立在平地上行走45m 10分：需部分帮助（需他人搀扶，用拐杖、
精神科常用风险评估量表的使用
单位：江苏省五台山医院 部门：一病区 姓名：刘会华
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1
目录
➢ 患者跌倒（坠床）危险因素评估记录单 ➢ 自理能力等级量表（Barthel指数评定） ➢ 住院精神疾病患者噎食/窒息风险评估量表 ➢ 外走行为评估表 ➢ Braden压疮护理评估单
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2
患者跌倒（坠床）危险因素评估记录单
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18
Barthel指数评定量表细则
5.大便控制 6. 小便控制
10分： 可控制大便 5分： 偶尔失控 0分： 完全失控
10分： 可控制小便 5分： 偶尔失控 0分： 完全失控
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19
Barthel指数评定量表细则
7.如厕 包括擦净、整理衣裤、冲水等过程 10分：可独立完成 5分：需部分帮助（需他人搀扶、冲水或整理衣裤等） 0分： 需极大帮助或完全依赖他人。
➢ 偶尔步行：白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走很短的一段路。 每班中大部分的时间在床上或椅子上度过。
➢ 经常步行：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走 1次。
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32
移动能力
改变或控制躯体位置的能力
1 完全受限：没有帮助的情况下躯体或四肢不能做哪怕是轻微的移动。 （肌力0-1级）
2 严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或 显著的躯体位置变动。（肌力2级）
常用各种评分表的正确评估(修订版)医学PPT课件
移动能力
1分 完全受限 在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置。 2分 严重受限 偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能独立、经常或明显改变。 3分 轻微受限 尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行。 4 分 不受限 可独立进行大幅度的体位改变，且经常随意改变。
（一）Braden评分标准解读
主要内容
一、常用评分表评估中的问题和困惑 二、常用评分标准解读和答疑 1、Braden评分 2、Barthel指数评分 3、MORSE跌倒评分 4、静脉血栓风险评估 5、导管滑脱评分
一、常用评分表评估中的问题和困惑
一、常用评分表评估中的问题和困惑
（一）Braden评分中的问题和困惑 1、感知能力
活动能力
1分 卧床 被限制在床上。 2 分 坐轮椅 行走能力严重受限或不存在，不能负荷自身重量和/或必须依赖椅子或 轮椅。 3分 偶尔步行 白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走。大部分时间 在床上或椅子上。 4 经常步行 白天清醒时室外步行至少2次/日，室内步行至少每2小时一次。
（一）Braden评分标准解读
（2）压疮评分标准中：3人份或4人份的蛋白质是什么概念？
答：指每日摄入3餐或4餐的含肉、蛋或奶制品的蛋白质食物。 （3）普通科室TPN中营养物质并不像ICU那样全面，算可能摄入不足还是摄入适当？
答：根据病种算热卡决定。
（4）压疮评分“营养摄入”只有量和蛋白质的规定，是否需考虑吸收的因素？ 答：Braden评分表的缺陷：营养指标只包含摄入部分，对营养代谢障碍和吸收不良 等情况未予考虑。
一、常用评分表评估中的问题和困惑
（五）导管滑脱评分中的问题和困惑 1、意识异常者，意识和合作性，是否需要同时评估。（27区） 2、意识和精神状态是否只需要评一项？（27区） 3、术后第2天使用镇痛泵或单纯使用镇痛药物，“意识”如何评估？（9区） 4、全麻、局麻手术后患者，意识一栏如何评估？昏迷患者合作性如何评估？（9区） 5、疼痛一项是评导管引起的疼痛还是疾病原因的疼痛？（5区） 6、神经内外科病人的意识（谵妄和意识模糊）和精神状态（精神行为异常、认知障 碍）很难区分（南院）
1分 完全受限 在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置。 2分 严重受限 偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能独立、经常或明显改变。 3分 轻微受限 尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行。 4 分 不受限 可独立进行大幅度的体位改变，且经常随意改变。
（一）Braden评分标准解读
主要内容
一、常用评分表评估中的问题和困惑 二、常用评分标准解读和答疑 1、Braden评分 2、Barthel指数评分 3、MORSE跌倒评分 4、静脉血栓风险评估 5、导管滑脱评分
一、常用评分表评估中的问题和困惑
一、常用评分表评估中的问题和困惑
（一）Braden评分中的问题和困惑 1、感知能力
活动能力
1分 卧床 被限制在床上。 2 分 坐轮椅 行走能力严重受限或不存在，不能负荷自身重量和/或必须依赖椅子或 轮椅。 3分 偶尔步行 白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走。大部分时间 在床上或椅子上。 4 经常步行 白天清醒时室外步行至少2次/日，室内步行至少每2小时一次。
（一）Braden评分标准解读
（2）压疮评分标准中：3人份或4人份的蛋白质是什么概念？
答：指每日摄入3餐或4餐的含肉、蛋或奶制品的蛋白质食物。 （3）普通科室TPN中营养物质并不像ICU那样全面，算可能摄入不足还是摄入适当？
答：根据病种算热卡决定。
（4）压疮评分“营养摄入”只有量和蛋白质的规定，是否需考虑吸收的因素？ 答：Braden评分表的缺陷：营养指标只包含摄入部分，对营养代谢障碍和吸收不良 等情况未予考虑。
一、常用评分表评估中的问题和困惑
（五）导管滑脱评分中的问题和困惑 1、意识异常者，意识和合作性，是否需要同时评估。（27区） 2、意识和精神状态是否只需要评一项？（27区） 3、术后第2天使用镇痛泵或单纯使用镇痛药物，“意识”如何评估？（9区） 4、全麻、局麻手术后患者，意识一栏如何评估？昏迷患者合作性如何评估？（9区） 5、疼痛一项是评导管引起的疼痛还是疾病原因的疼痛？（5区） 6、神经内外科病人的意识（谵妄和意识模糊）和精神状态（精神行为异常、认知障 碍）很难区分（南院）
临床护理评价量表及应用培训课件
Timing is everything in thisbusiness.
I want to ensure my brand is in the best possiblemedia environments.
Morse跌倒危险因素评估量表
I don’t want mycompetitors tohave an edge…
临床护理评价量表及应用
评估表----注意事项临床护理评价量表及应用36
管道滑脱危险因素评估量表
No
Question 4
临床护理评价量表及应用
13NoQuestion 4临床护理评价量表及应用37
患者管道滑脱危险因素评估表
6
4
3
2
1
管道类别
I类导管胸管、口鼻插管或无创呼吸机管路、气管切开导管、脑室引流管、动静脉插管
各1
G排泄
□尿频 □便秘 □ 起夜 □大小便失禁 □入卫生间障碍 □入卫生间时间长 □其他
各1
临床护理评价量表及应用
坠床危险因素评估表
A年龄□ 70岁以上，90岁以下
评估方法
A-E有一项符合一项，符合者即得分；F-G每符合一项得一分，
临床护理评价量表及应用
坠床危险因素评估量表
No
Question 3
临床护理评价量表及应用
11 NoQuestion 3临床护理评价量表及应用30
坠床危险因素评估量表
坠床是指从床上掉落到地上，是老年人常见的安全问题，与环境、疾病、药物等因素有关。
临床护理评价量表及应用
坠床危险因素评估量表
坠床是指从床上掉落到地上，是老年人常见
Page 17评估方法—断临床护理评价量表及应用17
I want to ensure my brand is in the best possiblemedia environments.
Morse跌倒危险因素评估量表
I don’t want mycompetitors tohave an edge…
临床护理评价量表及应用
评估表----注意事项临床护理评价量表及应用36
管道滑脱危险因素评估量表
No
Question 4
临床护理评价量表及应用
13NoQuestion 4临床护理评价量表及应用37
患者管道滑脱危险因素评估表
6
4
3
2
1
管道类别
I类导管胸管、口鼻插管或无创呼吸机管路、气管切开导管、脑室引流管、动静脉插管
各1
G排泄
□尿频 □便秘 □ 起夜 □大小便失禁 □入卫生间障碍 □入卫生间时间长 □其他
各1
临床护理评价量表及应用
坠床危险因素评估表
A年龄□ 70岁以上，90岁以下
评估方法
A-E有一项符合一项，符合者即得分；F-G每符合一项得一分，
临床护理评价量表及应用
坠床危险因素评估量表
No
Question 3
临床护理评价量表及应用
11 NoQuestion 3临床护理评价量表及应用30
坠床危险因素评估量表
坠床是指从床上掉落到地上，是老年人常见的安全问题，与环境、疾病、药物等因素有关。
临床护理评价量表及应用
坠床危险因素评估量表
坠床是指从床上掉落到地上，是老年人常见
Page 17评估方法—断临床护理评价量表及应用17
量表培训.ppt1
㈢四种气质类型的主要特征 ①胆汁质：直率、热情、具有快速的反应力。行动敏捷，具有克服困难，坚忍不拔的意志。 易爆发，狂热，但若精力耗尽便失去信心。 ②多血质：敏捷好动，善于交际。在工作学习上尽力充沛且效率高，善于适应新环境。但 情感易变，缺乏持久力。 ③粘液质：安静，稳重，沉着，沉默寡言，三思而后行。是坚持稳重的工作者，严于遵守 生活秩序和工作制度，不易激动或转移注意力。 ④抑郁质：情趣体验深刻，行动迟缓，经常为微不足道的事感动。对外部环境敏感，易产 生幻想，胆小孤僻、恐惧。
气质量表
㈠ 内容 气质量表共60题，每种气质类型15题。 ①胆汁质（不可抑制型，战斗型，兴奋型） ②多血质（活泼型） ③粘液质（安静型） ④抑郁质（弱型） ㈡评分方法 采用数字等级制，选择很符合自己情况的记2分，比较符合的记1分，完全不 符合的记-2分，比较不符合的记-1分，介于符合与不符合之间记0分。 四种气质类型相应的题号： 胆汁质：2、6、9、14、17、21、27、31、36、38、42、48、50、54、58。 多血质：4、8、11、16、19、23、25、29、34、40、44、46、52、56、60。 粘液质：1、7、10、13、18、22、26、30、33、39、43、45、49、55、57。 抑郁质：3、5、12、15、20、24、28、32、35、37、41、47、51、53、59。
TH时间紧迫感： 题号为2、3、6、7、10、11、19、21、22、26、29、34、38、40、42、 44、46、50、53、55、58回答“是”得一分
CH无端敌意，争强好胜： 题号为1、4、5、9、12、15、17、23、25、27、28、31、32、 35、39、41、47、57、59、60回答“是”得一分，题号为18、36、45、49、51回答 “否”得一分 公式：T=TH+CH≧36 典型A型性格 28≦T≦35 普通A型性格 T=27 AB型性格 19≦T≦26 普通B型性格 0≦T≦18 典型B型性格 ㈡性格特征与矫正 A型特征：争强好胜，说话坦率，性情急躁，常有时间紧迫感，事事攻心，习惯对人指手 画脚等 B型特征：休闲自得，无时间紧迫感。生活工作从容不迫，无好胜心、无敌意、不具攻击 性。
各种评估量表的使用ppt课件
＜35
核心指标
35.0-38.4 对声音
清楚 有反应
↓
嗜 睡
≥38.5 对疼痛 有反应
↓
浅 昏 迷
无反应
↓
深 昏 迷
-
3
意识的评估
嗜睡
昏睡 意识模
糊 谵妄
睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检查及 回答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡
处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，须经高声 呼唤或其他较强刺激方可唤醒，对言语的反应能力尚未完 全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又 很快入睡
➢ <5分， 大多数不需住院治疗 ➢ ≥5分, 病情变化危险增大,有“潜在危重病”危险，住专科病房甚
至ICU的危险增大 ➢ >9分, 死亡危险明显增加，需住ICU接受治疗
-
6
MEWS评分的应用
适用范围:
成人 院前 急诊 病房
临床应用目的：
◆ 早期预警潜在危重病人
降低人为因素对潜在危重 病情的误判率
-
4
意识的评估
浅昏 迷
意识完全丧失，仍有较少的无意识自发动作，对周围事物及 声、光等刺激全无反应，对强刺激如疼痛刺激可有回避动作 及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射 以及对光反射仍然存在。生命体征无明显改变
对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少。对强刺激的防 中昏 御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁， 迷 生命体征已有改变
评分总分范围：6-23分，分值越少，发生压疮的危险性越大 总分≤ 12分：高度危险 总分13-15分：中等危险 总分16-18分：低度危险 总分≤18分： 就有压疮发生的危险
计分
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度 之处划一交叉线。
无痛
剧痛
各种评估量表的使用
11
肌力判断
Ø肌力是指肌肉收缩时产生的最大力量 Ø肌力测试是肌肉功能评定的重要方法，尤其是对肌肉骨骼系统 病损、
以及周围神经病损患者的功能评定十分重要 Ø肌力测试也可作为评定康复治疗疗效的重要指标之一
各种评估量表的使用
改良的早期预警评分（MEWS）
项目
3
2
评分
1
0
1ห้องสมุดไป่ตู้
2
3
心率（次/min）
≤40 41-50 51-100 101-110 111-129 ≥130
收缩压（mmHg） ≤70 71-80 81-100 101-199
≥200
呼吸频率（次/min） ＜9
9-14
15-20 21-29 ≥30
各种评估量表的使用
12
肌力判断
0级 完全瘫痪，肌肉无收缩 1级 肌肉可收缩，但不能产生动作 2级 肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬起 3级 肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力 4级 肢体能抵抗阻力，但不完全 5级 正常肌力
检查时让患者依次做有关肌肉收缩运动，检查者施予阻力，或嘱患者用 力维持某一姿势时，检查者用力改变其姿势，以判断肌力
➢ <5分， 大多数不需住院治疗 ➢ ≥5分, 病情变化危险增大,有“潜在危重病”危险，住专科病房甚
至ICU的危险增大 ➢ >9分, 死亡危险明显增加，需住ICU接受治疗
各种评估量表的使用
5
MEWS评分的应用
适用范围:
成人 院前 急诊 病房
临床应用目的：
◆ 早期预警潜在危重病人
降低人为因素对潜在危重 病情的误判率
◆ 合理分流急诊病人去向
如去往ICU等
各种评估量表的使用
6
Glasgow昏迷计分
Ø颅脑损伤病人 Ø由英国格拉斯颅脑损伤研究所的Teasdale和Jennet提出 Ø作为判断伤情的依据
u最高分是15分，最低分是3分 u轻型：13-15分，伤后昏迷时间＜20min u中型：9-12分,伤后昏迷时间20min-6h u重型：3-8分,伤后昏迷时间＞6h，或在伤后
评分总分范围：6-23分，分值越少，发生压疮的危险性越大 总分≤ 12分：高度危险 总分13-15分：中等危险 总分16-18分：低度危险 总分≤18分： 就有压疮发生的危险
各种评估量表的使用
深昏 迷
对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，无任何自主运动， 眼球固定、瞳孔增大，各种反射消失，大小便多失禁，生命 体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降
参考文献：神经病学 第7版
各种评估量表的使用
4
MEWS分值意义
➢ MEWS ≥4分：提醒医生或ICU人员进行评估调整处理方案
➢ MEWS评分5分： 是鉴别患者严重程度的最佳临界点
睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应
计分
正常睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作
6
呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛能定位
5
刺痛睁眼 2 语句不清 3 刺痛时能逃避
4
不睁眼
1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲（去皮层强直） 3
无反应
1 刺痛时肢体伸直（去脑强直）
2
无反应
1
各种评估量表的使用
9
疼痛分级标准
各种评估量表的使用
3
意识的评估
浅昏 迷
意识完全丧失，仍有较少的无意识自发动作，对周围事物及 声、光等刺激全无反应，对强刺激如疼痛刺激可有回避动作 及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射 以及对光反射仍然存在。生命体征无明显改变
对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少。对强刺激的防 中昏 御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁， 迷 生命体征已有改变
Wong-Baker脸：对婴儿或无法交流的病人，进行疼痛评估可 能比较困难。可通过画有不同面部表情的图画评分法来评估：
无痛 有点痛 稍痛
更痛 很痛
最痛
各种评估量表的使用
10
疼痛分级标准
数字分级法（NRS）：数字分级法用0-10代表不同程度的疼痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
视觉模拟法（VAS划线法）：无痛/剧痛之间划一条长线(一般长为 100mm)，线上不作标记、数字或词语，以免影响评估结果。一端
24h小时内意识恶化并昏迷＞6h
参考文献：外科学 第7版
各种评估量表的使用
7
Glasgow昏迷分级和记分法
睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应
计分
正常睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作
6
呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛能定位
5
刺痛睁眼 2 语句不清 3 刺痛时能逃避
4
不睁眼 1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲（去皮层强直） 3
注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语 言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平
对周围环境的认识及反应能力均有下降，表现为认知、注 意力、定向、记忆力功能受损，思维推理迟钝，语言功能 障碍，错觉、幻觉、睡眠觉醒周期紊乱等，可表现为紧张、 恐惧和兴奋不安，甚至可有冲动和攻击行为
参考文献：神经病学 第7版
无反应 1 刺痛时肢体伸直（去脑强直） 2
无反应
1
参考文献：外科学 第7版
各种评估量表的使用
8
Glasgow评分应用案例
1床，杰克，男性，住院号：12345，60岁，脑出血术后 轻拍双肩呼唤“杰克”—无反应，掐其耳垂后睁眼，痛苦貌 询问其姓名，发出“嗯，嗯” 嘱其抬高手臂，不能执行，行肌肉注射时肢体屈曲
体温（℃） 意识
＜35
核心指标
35.0-38.4 对声音
清楚 有反应
↓
嗜 睡
≥38.5 对疼痛 有反应
↓
浅 昏 迷
无反应
↓
深 昏 迷
各种评估量表的使用
2
意识的评估
嗜睡
昏睡 意识模
糊 谵妄
睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检查及 回答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡
处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，须经高声 呼唤或其他较强刺激方可唤醒，对言语的反应能力尚未完 全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又 很快入睡
参考文献：神经病学 第7版
各种评估量表的使用
13
压疮评估标准（Braden评分）
Braden评分量表有较好的信度和效度，是目前世界上应用最广泛的 评估表，该表有6个指标，其中感知能力、活动能力、移动能力3个 指标主要测量高强度和长期压力对压疮形成的危险程度；潮湿度、 营养摄取能力、摩擦力和剪切力主要评估组织对压力的耐受性
无痛
剧痛
各种评估量表的使用
11
肌力判断
Ø肌力是指肌肉收缩时产生的最大力量 Ø肌力测试是肌肉功能评定的重要方法，尤其是对肌肉骨骼系统 病损、
以及周围神经病损患者的功能评定十分重要 Ø肌力测试也可作为评定康复治疗疗效的重要指标之一
各种评估量表的使用
改良的早期预警评分（MEWS）
项目
3
2
评分
1
0
1ห้องสมุดไป่ตู้
2
3
心率（次/min）
≤40 41-50 51-100 101-110 111-129 ≥130
收缩压（mmHg） ≤70 71-80 81-100 101-199
≥200
呼吸频率（次/min） ＜9
9-14
15-20 21-29 ≥30
各种评估量表的使用
12
肌力判断
0级 完全瘫痪，肌肉无收缩 1级 肌肉可收缩，但不能产生动作 2级 肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬起 3级 肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力 4级 肢体能抵抗阻力，但不完全 5级 正常肌力
检查时让患者依次做有关肌肉收缩运动，检查者施予阻力，或嘱患者用 力维持某一姿势时，检查者用力改变其姿势，以判断肌力
➢ <5分， 大多数不需住院治疗 ➢ ≥5分, 病情变化危险增大,有“潜在危重病”危险，住专科病房甚
至ICU的危险增大 ➢ >9分, 死亡危险明显增加，需住ICU接受治疗
各种评估量表的使用
5
MEWS评分的应用
适用范围:
成人 院前 急诊 病房
临床应用目的：
◆ 早期预警潜在危重病人
降低人为因素对潜在危重 病情的误判率
◆ 合理分流急诊病人去向
如去往ICU等
各种评估量表的使用
6
Glasgow昏迷计分
Ø颅脑损伤病人 Ø由英国格拉斯颅脑损伤研究所的Teasdale和Jennet提出 Ø作为判断伤情的依据
u最高分是15分，最低分是3分 u轻型：13-15分，伤后昏迷时间＜20min u中型：9-12分,伤后昏迷时间20min-6h u重型：3-8分,伤后昏迷时间＞6h，或在伤后
评分总分范围：6-23分，分值越少，发生压疮的危险性越大 总分≤ 12分：高度危险 总分13-15分：中等危险 总分16-18分：低度危险 总分≤18分： 就有压疮发生的危险
各种评估量表的使用
深昏 迷
对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，无任何自主运动， 眼球固定、瞳孔增大，各种反射消失，大小便多失禁，生命 体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降
参考文献：神经病学 第7版
各种评估量表的使用
4
MEWS分值意义
➢ MEWS ≥4分：提醒医生或ICU人员进行评估调整处理方案
➢ MEWS评分5分： 是鉴别患者严重程度的最佳临界点
睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应
计分
正常睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作
6
呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛能定位
5
刺痛睁眼 2 语句不清 3 刺痛时能逃避
4
不睁眼
1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲（去皮层强直） 3
无反应
1 刺痛时肢体伸直（去脑强直）
2
无反应
1
各种评估量表的使用
9
疼痛分级标准
各种评估量表的使用
3
意识的评估
浅昏 迷
意识完全丧失，仍有较少的无意识自发动作，对周围事物及 声、光等刺激全无反应，对强刺激如疼痛刺激可有回避动作 及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射 以及对光反射仍然存在。生命体征无明显改变
对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少。对强刺激的防 中昏 御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁， 迷 生命体征已有改变
Wong-Baker脸：对婴儿或无法交流的病人，进行疼痛评估可 能比较困难。可通过画有不同面部表情的图画评分法来评估：
无痛 有点痛 稍痛
更痛 很痛
最痛
各种评估量表的使用
10
疼痛分级标准
数字分级法（NRS）：数字分级法用0-10代表不同程度的疼痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
视觉模拟法（VAS划线法）：无痛/剧痛之间划一条长线(一般长为 100mm)，线上不作标记、数字或词语，以免影响评估结果。一端
24h小时内意识恶化并昏迷＞6h
参考文献：外科学 第7版
各种评估量表的使用
7
Glasgow昏迷分级和记分法
睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应
计分
正常睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作
6
呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛能定位
5
刺痛睁眼 2 语句不清 3 刺痛时能逃避
4
不睁眼 1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲（去皮层强直） 3
注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语 言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平
对周围环境的认识及反应能力均有下降，表现为认知、注 意力、定向、记忆力功能受损，思维推理迟钝，语言功能 障碍，错觉、幻觉、睡眠觉醒周期紊乱等，可表现为紧张、 恐惧和兴奋不安，甚至可有冲动和攻击行为
参考文献：神经病学 第7版
无反应 1 刺痛时肢体伸直（去脑强直） 2
无反应
1
参考文献：外科学 第7版
各种评估量表的使用
8
Glasgow评分应用案例
1床，杰克，男性，住院号：12345，60岁，脑出血术后 轻拍双肩呼唤“杰克”—无反应，掐其耳垂后睁眼，痛苦貌 询问其姓名，发出“嗯，嗯” 嘱其抬高手臂，不能执行，行肌肉注射时肢体屈曲
体温（℃） 意识
＜35
核心指标
35.0-38.4 对声音
清楚 有反应
↓
嗜 睡
≥38.5 对疼痛 有反应
↓
浅 昏 迷
无反应
↓
深 昏 迷
各种评估量表的使用
2
意识的评估
嗜睡
昏睡 意识模
糊 谵妄
睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检查及 回答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡
处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，须经高声 呼唤或其他较强刺激方可唤醒，对言语的反应能力尚未完 全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又 很快入睡
参考文献：神经病学 第7版
各种评估量表的使用
13
压疮评估标准（Braden评分）
Braden评分量表有较好的信度和效度，是目前世界上应用最广泛的 评估表，该表有6个指标，其中感知能力、活动能力、移动能力3个 指标主要测量高强度和长期压力对压疮形成的危险程度；潮湿度、 营养摄取能力、摩擦力和剪切力主要评估组织对压力的耐受性