面瘫(面神经炎)入院记录模块

面瘫病病历模板

入院记录现病史：缘于X 天前患者无明显诱因出现右侧（左侧）面颊、耳内、耳后处疼痛或发热，继而出现口角向左（右）歪斜或受凉后出现口角向左（右）歪斜，或有面部抽搐、面部麻木，食物留滞于右（左）齿颊间，鼓腮、吹口哨时右侧（左侧）漏气，右（左）眼睑闭合不全，右（左）眼涩、眼胀、流泪，伴或不伴听觉过敏、右侧（左侧）舌前2/3味觉减退，或伴头重如蒙、胸闷、呕吐痰涎等，发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，针灸疗效等），或未治疗及检查，症状无加重或进一步加重。

今为进一步诊治而来我院，门诊以“中医：面瘫病，西医：面神经炎”入院。

入院症见：口角向左（右）歪斜，食物留滞于右（左）齿颊间，鼓腮、吹口哨时右侧（左侧）漏气，右（左）眼睑闭合不全，右（左）眼涩、眼胀、流泪，伴或不伴面部抽搐、面部麻木、听觉过敏、右（左侧）乳突区疼痛，右（左）耳心痛，右侧（左侧）舌前2/3味觉减退，或伴头胀痛、头重如蒙、胸闷、呕吐痰涎、发热等，不伴肢体乏力、语言謇涩、神志不清，纳可，眠可，二便调。

既往史：平素体健/体质差（免疫力差、低下）；否认乙型肝炎、结核等传染病史；有/否认（大骨节病等）地方病病史；职业病：有/否认（矽肺、尘肺等）职业病病史；有/否认其它各系统（呼吸、循环、消化、泌尿生殖、内分泌代谢、血液、神经、运动骨骼等）、肿瘤等重要疾病史；有/否认手术、外伤、中毒史，有/否认输血、应用血液制品史；有/否认食物、药物过敏史；预防接种史不祥。

个人史：出生于XX ，在xx 工作生活多年，居住环境好/差（潮湿、干燥、阴冷等）。

有/否认疫水、疫源接触史。

有/否认毒物及放射性物质沾染史。

否认吸烟、饮酒及其它不良嗜好/有吸烟史：xx-xx 支/天× xx 年。

有饮酒史xx-xx 两（克、ml ）/天× xx 年。

有/否认冶游史。

月经、婚育史：月经12302553--48，绝经后阴道无异常流血。

面瘫病病历模板

入院记录现病史：缘于X 天前患者无明显诱因出现右侧（左侧）面颊、耳内、耳后处疼痛或发热，继而出现口角向左（右）歪斜或受凉后出现口角向左（右）歪斜，或有面部抽搐、面部麻木，食物留滞于右（左）齿颊间，鼓腮、吹口哨时右侧（左侧）漏气，右（左）眼睑闭合不全，右（左）眼涩、眼胀、流泪，伴或不伴听觉过敏、右侧（左侧）舌前2/3味觉减退，或伴头重如蒙、胸闷、呕吐痰涎等，发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，针灸疗效等），或未治疗及检查，症状无加重或进一步加重。

今为进一步诊治而来我院，门诊以“中医：面瘫病，西医：面神经炎”入院。

入院症见：口角向左（右）歪斜，食物留滞于右（左）齿颊间，鼓腮、吹口哨时右侧（左侧）漏气，右（左）眼睑闭合不全，右（左）眼涩、眼胀、流泪，伴或不伴面部抽搐、面部麻木、听觉过敏、右（左侧）乳突区疼痛，右（左）耳心痛，右侧（左侧）舌前2/3味觉减退，或伴头胀痛、头重如蒙、胸闷、呕吐痰涎、发热等，不伴肢体乏力、语言謇涩、神志不清，纳可，眠可，二便调。

既往史：平素体健/体质差（免疫力差、低下）；否认乙型肝炎、结核等传染病史；有/否认（大骨节病等）地方病病史；职业病：有/否认（矽肺、尘肺等）职业病病史；有/否认其它各系统（呼吸、循环、消化、泌尿生殖、内分泌代谢、血液、神经、运动骨骼等）、肿瘤等重要疾病史；有/否认手术、外伤、中毒史，有/否认输血、应用血液制品史；有/否认食物、药物过敏史；预防接种史不祥。

个人史：出生于XX ，在xx 工作生活多年，居住环境好/差（潮湿、干燥、阴冷等）。

有/否认疫水、疫源接触史。

有/否认毒物及放射性物质沾染史。

否认吸烟、饮酒及其它不良嗜好/有吸烟史：xx-xx 支/天× xx 年。

有饮酒史xx-xx 两（克、ml ）/天× xx 年。

有/否认冶游史。

月经、婚育史：月经12302553--48，绝经后阴道无异常流血。

面瘫(面神经炎)病历模块

For personal use only in study and research; not for commercial useFor personal use only in study and research; not for commercial use入院记录姓名： XXX 职业：XXX性别：男入院时间：XXXX年X月X日10:30年龄：X岁记录时间：XXXX年X月X日10:30民族：汉发病节气：立春前5天婚况：已婚病史陈述者：患者本人出生地：广东韶关主诉：口角（左歪/右歪）伴（右面部/左面部）活动不利X周。

现病史：缘于X周前无明显诱因下患者出现口角（左歪/右歪），刷牙漏水，吹口哨漏风，伴（右眼睑/左眼睑）闭合不全，（右面部/左面部）咀嚼无力，但无明显的头痛头晕及肢体麻木，微笑及鼓腮时口角（左歪/右歪）明显，咀嚼时（右面部/左面部）乏力，曾在我院门诊理疗、电针，经治口角较前偏正，（右眼睑/左眼睑）闭合正常，但口角仍向（左偏/右偏），且吃饭时（左颊部/右颊部）藏饭，为求进一步治疗而来我院，门诊拟“面瘫”收入院，入院症见：口角（左歪/右歪），（右面部/左面部）咀嚼乏力，刷牙漏水，鼓腮受限，微有耳鸣，无头痛头晕，纳眠一般，二便调。

既往史：既往体健，否认有高血压病、糖尿病及冠心病史，无肺结核、肝炎等传染病史。

无输血、手术及重大外伤史，否认有药物及食物过敏史。

个人史：出生于韶关，在本市工作生活多年，居住环境好，无血吸虫疫水接触史，无不良生活习惯及嗜好。

婚育史：28岁结婚，育二女一子，配偶儿女身体健康。

家族史：无家族遗传病史。

体格检查T：36.5°C P：90次/分 R：20次/分 BP：109/66 mmHg发育正常，营养中等，步态正常，表情自然，查体合作，对答切题。

全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头面部情况见专科检查，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。

颈软无抵抗，甲状腺无肿大。

面神经炎病历模板

面神经炎病历模板
一、基本信息
姓名：
性别：
年龄：
联系方式：
就诊日期：
主诉：
二、现病史
1. 疼痛部位及程度；
2. 疼痛性质：刺痛、麻木、灼热等；
3. 疼痛发作时间及频率；
4. 伴随症状：头晕、耳鸣等；
5. 诱因：寒冷刺激、张口等。

三、既往史
1. 有无类似症状的既往史；
2. 是否患有其他神经系统或全身性疾病。

四、体格检查
1. 视力测试；
2. 听力测试；
3. 面部肌肉力量测试；
4. 感觉测试。

五、辅助检查
1. 神经电生理检查（EMG）；
2. CT/MRI影像学检查。

六、诊断
根据临床表现和辅助检查结果，结合既往史和体格检查，做出面神经炎的诊断。

七、治疗方案
1. 药物治疗：镇静剂、抗抑郁药等；
2. 物理治疗：温敷等；
3. 手术治疗：对于严重的面神经炎可考虑手术治疗。

八、随访
1. 定期复查；
2. 观察疗效；
3. 调整治疗方案。

九、注意事项
1. 避免寒冷刺激；
2. 避免张口过度；
3. 注意口腔卫生等。

面神经麻痹病历模板

面神经麻痹病历模板患者基本信息：____________________________性别：____________________________年龄：____________________________入院日期：____________________________出院日期：____________________________主诉：____________________________现病史：患者于入院前一段时间出现面部表情肌群运动功能障碍主要表现为口眼歪斜等症状起病急骤。

具体表现包括但不限于面部肌肉无力或麻痹导致一侧面部表情不自然闭眼、皱眉、鼓腮等动作困难。

症状持续时间及变化情况需详细记录。

既往史：1.1 既往有无类似疾病史1.11 是否患有高血压糖尿病等慢性疾病1.12 过敏史记录对何种药物食物或其他物质过敏。

家族史：1.1 一级亲属中有无类似病症或其他神经系统疾病遗传史。

个人史：1.1 生活习惯包括吸烟饮酒等情况1.11 工作环境是否存在可能导致面神经损伤的因素 1.12 近期有无感染史特别是耳部头部感染。

体格检查：1.1 面部外观观察两侧面部是否对称1.11 口角歪斜程度测量1.12 眼睑闭合能力评估1.13 额纹提眉毛能力检查1.14 鼓腮吹口哨动作测试1.15 味觉检查记录双侧舌前三分之二味觉功能1.16 泪液分泌试验评估是否有泪腺受累。

辅助检查：1.1 血常规检测结果1.11 头颅CT或MRI影像学检查发现1.12 脑脊液检查结果如有进行1.13 电生理检查面神经传导速度测定等。

初步诊断：1.1 根据临床表现及检查结果给出初步诊断意见1.11 判断面神经麻痹的类型如周围性面神经麻痹或中枢性面神经麻痹1.12 分析可能病因如病毒感染、肿瘤压迫、自身免疫性疾病等。

治疗方案：1.1 药物治疗方案包括激素抗病毒药物等1.11 物理治疗方法如针灸按摩1.12 康复训练计划针对面部肌肉的功能恢复。

面瘫(面神经炎)入院记录模块之欧阳美创编

入院记录姓名：XXX职业：XXX性别：男入院时间：XXXX年X月X日10:30年龄：X岁记录时间：XXXX年X月X日10:30民族：汉发病节气：立春前5天婚况：已婚病史陈述者：患者本人出生地：广东韶关主诉：口角（左歪/右歪）伴（右面部/左面部）活动不利X周。

现病史：缘于X周前无明显诱因下患者出现口角（左歪/右歪），刷牙漏水，吹口哨漏风，伴（右眼睑/左眼睑）闭合不全，（右面部/左面部）咀嚼无力，但无明显的头痛头晕及肢体麻木，微笑及鼓腮时口角（左歪/右歪）明显，咀嚼时（右面部/左面部）乏力，曾在我院门诊理疗、电针，经治口角较前偏正，（右眼睑/左眼睑）闭合正常，但口角仍向（左偏/右偏），且吃饭时（左颊部/右颊部）藏饭，为求进一步治疗而来我院，门诊拟“面瘫”收入院，入院症见：口角（左歪/右歪），（右面部/左面部）咀嚼乏力，刷牙漏水，鼓腮受限，微有耳鸣，无头痛头晕，纳眠一般，二便调。

既往史：既往体健，否认有高血压病、糖尿病及冠心病史，无肺结核、肝炎等传染病史。

无输血、手术及重大外伤史，否认有药物及食物过敏史。

个人史：出生于韶关，在本市工作生活多年，居住环境好，无血吸虫疫水接触史，无不良生活习惯及嗜好。

婚育史：28岁结婚，育二女一子，配偶儿女身体健康。

家族史：无家族遗传病史。

体格检查T：36.5°C P：90次/分 R：20次/分 BP：109/66mmHg发育正常，营养中等，步态正常，表情自然，查体合作，对答切题。

全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头面部情况见专科检查，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。

颈软无抵抗，甲状腺无肿大。

口唇无紫绀，咽部不红，双侧扁桃体无肿大。

气管居中，颈静脉无怒张。

胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。

心前区无隆起，无震颤，心率：90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩击痛，肠鸣音正常。

面瘫-中医病历模板

患者：吕月平，女，67岁。

因“口角歪斜一天”于2013-09-05 入院。

病例特点：1. 患者二天前无明显诱因下自觉左侧耳后疼痛，遂到小诊所就诊，具体治疗不详，昨日喝水时发现左侧口角漏水，口角向右歪斜。

于今日来我院就诊，门诊拟“中医：面瘫；西医：面神经麻痹”收住我科。

刻下：患者口角向右歪斜，左侧额纹存在，左眼能闭合，左侧面部板滞，麻木，伸舌偏右，吹气左侧口角不漏气，左耳后完骨处压痛明显。

病程中无发热畏寒，无头晕头痛，无恶心呕吐，纳食香馨，夜寐安宁，二便正常。

2. 体检：T: C P: 78 次/ 分R: 20 次/分BP: 150/100 mmHg 神志清楚，精神可，舌淡红，苔白腻，脉沉滑。

步入病房，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm对光反射灵敏；口角向右歪斜，左侧额纹存在，左眼能闭合，伸舌偏右，吹气左侧口角不漏气，左耳完骨处压痛明显。

颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未及肿大，胸廓对称，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心尖搏动正常，未及震颤，心界不大，心率约78 次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，叩诊呈鼓音，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音不亢进，肛门及外生殖器未见异常，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。

3. 辅助检查：心电图：1.窦性心律；导联T波低平，V1-V3导联T波倒置。

头颅CT:腔隙性脑梗死。

中医辨病辨证依据及鉴别诊断：患者因“口角歪斜一天”入院，舌淡红，苔白腻，脉沉滑，四诊合参，辨病当属中医“面瘫”范畴，患者老年女性，络脉空虚，今日天气突然降温，风寒乘虚而入，致气血痹阻，经筋功能失调，肌肉失于约束，发为本病，辨证当属风寒证。

本病当与“中风，面痛病”相鉴别。

中风：有突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏身麻木，言语謇涩等临床表现。

面瘫病历模板范文

面瘫病历模板范文一、基本信息。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[例如：办公室职员、工人、学生等]5. 联系电话：[电话号码]6. 住址：[详细住址]二、主诉。

“大夫啊，我这脸突然就不对劲了，可把我愁坏了。

”患者一脸无奈地说。

大概在[发病日期]，早上起来照镜子就发现左边脸（或者右边脸，根据实际情况）好像被施了魔法一样，嘴角歪向一边，眼睛也闭不太紧，刷牙的时候水都从嘴角漏出来了，感觉这脸就像不是自己的似的，可吓人了。

三、现病史。

1. 发病情况。

2. 病情发展。

从发病到现在，这脸的情况没见好，反而感觉嘴角歪得更明显了一点。

眼睛呢，闭起来的时候能感觉到有一条小缝，而且看东西久了还会流眼泪，就像眼睛受了委屈一样。

吃饭的时候就更麻烦了，食物老是在腮帮子那边存着，得用手把脸推一推才能把东西嚼完咽下去，这感觉就像脸和嘴巴闹别扭了，不好好配合。

3. 伴随症状。

耳朵周围偶尔会有点疼，就像有个小蚂蚁在咬一样，一阵一阵的。

但是不头晕，也没有头痛得很厉害的情况，听力也还正常，就是这脸的问题最让人头疼。

四、既往史。

1. 患者以前身体还算不错，没什么大病。

小时候得过几次感冒，吃点药就好了，就像小感冒只是来身体里串个门，没造成啥大影响。

没有高血压、糖尿病这些慢性病。

患者还打趣说：“我以前身体好得像头牛，没想到这次被这脸给打败了。

”2. 过敏史。

对青霉素过敏，说之前有一次打青霉素，身上起了好多小红疹，像被蚊子叮了一样，可痒了，从那以后就不敢碰青霉素了。

五、个人史。

1. 生活习惯。

患者平时作息还算规律，每天大概晚上[X]点睡觉，早上[X]点起床。

不过就是喜欢熬夜看剧或者刷手机（患者不好意思地笑了笑），这可能也有点影响吧。

饮食方面，比较爱吃辣，无辣不欢那种。

每天都得有点辣的菜才吃得下饭，就像辣椒是吃饭的灵魂伴侣一样。

2. 工作环境。

在办公室工作，每天对着电脑的时间比较长，大概有七八个小时吧。