病程记录书写格式及要求
病程记录书写要求
刘久峰
• 病程记录是对患者病情和诊疗过程所进行 的连续性记录。内容包括：患者病情变化 情况、重要的辅助检查结果及临床意义、 上级医师查房意见、会诊意见、医师分析 讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医 嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的 重要事项等。
• 会诊记录、麻醉记录、术前讨论记录、手 术记录、手术护理记录应当另立专页书写。
•（二）日常病程记录 •1、中医治疗应当遵循辨证论治的原则 修改中医治则，方药时应进行中医辨病 辨证依据（含中成药的使用） •2、上级医师首次查房：应有中医的四 诊内容及理法方药的补充修改或确认的 指导意见。 •上级医师的日常查房：要有中医诊疗的 指导意见 •（三）治疗：中医的理、法、方、药相 符
• 日常的病程记录是病人住院期间病情变化及诊疗过程的经 常性、连续性记录。 • （一）书写要求： • 1、由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人 员书写。 • 2、书写日常病程记录时， • 首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。 • 3、病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天 至少1次，记录时间应当具体到分钟。 • 4、病重患者，至少2天记录一次病程记录。 • 5、病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 • 6、病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。 • 7、手术患者术前应有手术者及麻醉师查看患者的情况记 录。
• （三）交班记录紧接病程记录书写，接班记录 紧接交班记录书写，不另立专页，但需在横行 适中位置标明“交班记录”或“接班记录”。 • （四）交班记录应简明扼要地记述患者主要病 情，诊治情况，手术方法和术中发现，计划进 行而尚未能及时实施的诊疗操作、器械检查和 手术，病人目前的病情和存在问题，今后诊疗 意见、解决方法和其他注意事项。 • （五）接班记录应在复习病历及有关资料的基 础上，再次重点询问病史和体格检查，力求简 明扼要，避免过多重复。着重书写今后诊断、 治疗的具体计划和注意事项。
病程记录及其他记录书写要求
病程记录及其他记录书写要求
一、病程记录病程记录的书写应另起一页，并在横线适个位置标明“病程记录”。
1.病程记录是指继住院病历或入院记录后，经治医师对患者病情诊疗过程所进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化、重要的检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向思者及其近亲屑告知的重要事项等。
2.书写病程记录时首先标明记录日期.另起一行记录具体内容;记录结束后签名不另起一行。
3.首次病程记录系指思者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录(不需列题)，应当在患者入院后8小时内完成，注明书写时间。
摘要记述和分析疾病特征，提出诊断依据及诊断制定诊疗计划，写明即予施行的诊疗措施。
对诊断不明确的病例应作诊断讨论，列出拟诊依据及主要鉴别诊断。
4.病程记录由经治医师书写为主，但上级医师必须有计划地进行检查，作必要修改相补充并签字。
5.病程记录一般每天记录一次;危重病例应随病情变化及Bf记录，并注明时间;对病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录;对病情稳定的慢性病或恢复期患者至少5天记录一次。
手术后思者应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。
6.病程记录内容应确切，重点突出，有分析、有综合、有判断。
文章来源：莆田男科医院莆田割包皮。
日常病程记录书写要求及格式
日常病程记录书写要求及格式一、日常病程记录书写要求（一）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
（二）由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治（执业）医师签名。
（三）病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院当天应有病程记录。
（四）书写日常病程记录时，第一行左顶格记录日期时间，另起行空两格记录具体内容。
记录的内容包括:1.患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等情况。
2、病情变化，症状、体征的变化，有无新的症状与体征出现，分析发生变化的原因；有无并发症及其发生的可能原因。
对原诊断的修改或新诊断的确定，记录其诊断依据。
3、重要的辅助检查结果及临床意义：辅助检查结果应记录在病程记录中；对重要的辅助检查的结果应分析其在诊断与治疗上的意义，尤其是对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查结果，要及时进行记录和结果分析，并记录针对检查结果所采取的相应处理措施。
4、采取的诊疗措施及效果，诊治工作的进展情况。
记录各种诊疗诊疗操作的详细过程；重要医嘱的更改及其理由；会诊意见及执行情况；输血或使用血液制品情况，包括输血指征、输血种类、输血量、有无输血反应等。
5、医师查房意见（详见本章第三节），能体现三级医师查房。
6、分析患者病情变化可能的原因及处理意见。
对原诊断的修改诊疗方案的修改、补充及其依据等。
7、近亲属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项。
8、患者及其近亲属告知的重要事项及患方的意愿等。
（五）病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点与治疗计划。
应重点突出，简明扼要；有分析，有判断；病情有预见，诊疗有计划，切忌记流水帐。
《山东省病历书写与管理基本规范(2020年版)》第二章第一节《 病程记录书写要求及格式》
第一节病程记录书写要求及格式
一、首次病程记录书写要求
（一）首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录，是患者入院后首次病情评估结果的一部分。
（二）由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成。
（三）首次病程记录的内容包括：病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。
1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。
3.诊疗计划；提出具体的检查和治疗措施安排。
（四）首次病程记录应高度概括病史、体格检查及辅助检查结果，突出重点，抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床思维活动情况。
二、首次病程记录格式
年－月－日时：分首次病程记录
患者因xx(主诉内容）于x日x时x分入院。
病例特点：
初步诊断：
诊断依据：
鉴别诊断：
诊疗计划：
医师签名。
病程记录书写规范
病程记录书写规范一、病程记录病程记录是指继入院记录后,经治医师对患者病情诊疗过程所进行的连续性记录。
病程记录的质量反映医疗水平的高低二、病程记录的内容1、患者的病情变化；2、重要的检查结果及临床意义；3、上级医师查房意见;4、会诊意见;5、医师分析讨论意见；6、所采取的诊疗措施及效果;7、医嘱更改及理由;8、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
三、病程记录的基本要求1、及时；2、真实；3、有分析,有综合,有判断.4、注意要全面系统、重点突出、前后连贯.四、一般病程记录的内容1、记录时间。
2、病人一般情况（自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便），可根据病情需要有针对性地记录,并注意记录与中医辨证治疗有关的内容。
3、病情变化，症状、体征的改变或有何新的发现，各项实验室及器械检查结果，以及对这些结果的分析、判断和评价。
4、对临床诊断的补充或修正，以及修改临床诊断的依据。
5、治疗情况，用药理由及反应,医嘱变更及其理由。
（尤其注意抗生素)6、家属及有关人员的反映、希望和意见(应写明上述人员的全名）。
7、医师签名.（实习医师、进修医生、研究生书写，应有带教医师签名。
)8、应有出院前病程记录.记录患者出院时的症状、体征、重要检查结果及出院注意事项.应有主治或以上医师同意出院的意见.五、特殊病程记录1、首次病程记录;2、上级医师查房记录；3、诊疗操作记录4、抢救记录；5、谈话记录；6、会诊记录;7、疑难病例讨论记录；8、转出（入）记录；9、阶段小结;10、出院记录；11、死亡记录；12、死亡讨论记录.13、术科尚包括：（1）术前讨论记录；（2）术前小结（3）麻醉记录；（4）手术记录；(5）术后病程记录。
（一)、首次病程记录：是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录.应当在患者入院8小时内完成.内容包括：1、书写时间，“首次病程记录”标题（居中）;2、病例特点（患者姓名、性别、年龄;入院记录中问诊、体格检查、专科检查记录、辅助检查等内容）；3、入院诊断；4、诊断依据及鉴别诊断(这是分析、归纳、推理和判断的过程.对病例特点作出分析，提出支持主要诊断的依据,包括有鉴别诊断意义的症状和体征.同时应列出支持本诊断的不足之处,为证实诊断还应进行哪些检查及其理由.切勿写成“1。
日常病程记录书写规范、格式及示例
201.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的 经常性、连续性记录。
2.由经治医师书写。也可由实习医务人员或试用 期医务人员书写并签名，但必须有经治医师的审 核签名。
3.日常病程记录书写的间隔时间依据患者的病情而定。 病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至 少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少 2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记 录一次病程记录。会诊结束后、输血结束后、危急值处 置后、出院前一日或当日应有病程记录；手术前、后24 小时内应有术者亲自查看患者的记录；术后连续3天应 有病程记录。
(4)所采取的诊疗措施及效果：记录各种诊疗操 作的详细过程、输血治疗情况(包括输血指征、 输注成分、血型和输血量、输注过程观察情况 、是否发生输血不良反应及处理措施、输注效 果评价等)、危急值处理情况及效果等。
(5)向患者及其近亲属告知的重要事项等，需 要时可请患方签字。
5.病程记录应根据每一病例的不同特点写出各 自特有的临床表现、观察要点、诊疗计划及效 果。应反映诊断的过程和健康问题的管理，全 面系统、重点突出、前后连贯、简明扼要；有 分析，有判断；病情有预见，诊疗有计划，切 忌记流水账。
(3)医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意 见：医师查房意见(能体现三个不同级别的医师 查房，包括但不限于主任医师或副主任医师— 主治医师—住院医师)、医嘱更改及理由、会诊 意见处置情况、上级医师同意出院的记录等。
医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的 医师查房制度，患者住院期间由三个不同级别 医师以查房的形式实施患者病情评估、制定与 调整诊疗方案、观察诊疗效果等，查房是最常 见的患者评估方式，但不仅限于此。
4.日常病程记录的内容包括： (1)患者生理心理状态及病情变化情况：患者自
第四章 病程记录书写要求及格式
第四章病程记录书写要求及格式病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
第一节首次病程记录书写要求及格式一、首次病程记录书写要求1．首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。
2．由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。
3．首次病程记录的内容包括：病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
(1) 病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
(2) 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。
鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。
中医鉴别诊断包括疾病鉴别与证型鉴别，若无可资鉴别疾病只进行证型鉴别。
并对下一步诊治措施进行分析。
诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。
(3) 诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。
4．首次病程记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。
抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。
二、首次病程记录格式年-月-日，时：分首次病程记录病例特点：初步诊断：中医诊断：疾病诊断证候诊断西医诊断：诊断依据：1.中医辨病辨证依据：2.西医诊断依据：鉴别诊断：1.中医鉴别诊断：2.西医鉴别诊断：诊疗计划：医师签名三、首次病程记录示例2010-07-20，15：00 首次病程记录病例特点：1.老年男性，慢性乙肝病史15年、肝硬化5年。
2.发病急，1小时前出现胸闷、恶心，口中咸味，随即反复吐出大量鲜血约1000ml，伴冷汗、心慌，四肢发凉、出汗。
病程记录书写规范及要求
注意几点： ⑴如变更或修改术前手术方案， 除在手术记录中阐明理由，并应 征得家属签字同意。 ⑵术中所使用的特殊医用器材的 名称、型号、产地、期限等说明 贴在手术记录单上备查。
⑶术中病理采集及送检结果情况 应记录，术中切除脏器或器官应 征得家属签字同意后方可处理并 记录。 ⑷术中如遇意外，应详细记录抢 救措施及过程。
（六）转科记录，是指患者住院期 间需要转科时，经转入科室医师会 诊并同意接收后，由转出科室和转 入科室医师分别书写的记录。包括 转出记录和转入记录。转出记录由 转出科室医师在患者转出科室前书 写完成(紧急情况除外)；转入记录由 转入科室医师于患者转入后24小时 内完成。有专页。
（七）阶段小结，是指患者住院 时间较长，由经治医师每月所作 病情及诊疗情况总结记录。 1、连续住院时间超过一个月时 要有阶段小结。
第十六条 病程记录书写规范及要求
病程记录是指继入院记录之后， 对患者病情和诊疗过程所进行的 连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况、 重要的辅助检查结果及临床意义、 上级医师查房意见、会诊意见、 医师分析讨论意见、所采取的诊 疗措施及效果、医嘱更改及理由、 向患者及其近亲属告知的重要事 项等。
（一）首次病程记录，是指患者 入院后由本院具有独立执业资格 的经治医师或值班医师书写的第 一次病程记录，应当在患者入院 8小时内完成，实习、试用期医 务人员和不能独立执业的进修医 师均不能书写。
新入院患者应有连续三天的病程 记录，对于手术患者，在术前一 天必须有手术医师查房记录，术 后当日、次日、第三日应有术者 或上级医师查房的病程记录；
3、书写的具体内容和要求 要求记录应确切，重点突出，有 分析、有综合判断。对以下内容 应重点记录。 症状、体征变化分析； 辅助检查结果及分析；