事件树分析步骤
第7章 事件树分析
7事件树分析一起伤亡事故的发生，是一系列事件按时间顺序相继出现而最终导致的必然结果。
其中，每一件事件的出现都是以另一件事件的发生为前提。
在事故发展过程中出现的事件有发生或不发生这两种情况，每一个事件的发生有两种可能的途径，并且这些事件会随机的按照任何一条可能的途径发展。
但是，按各条途径发展的概率不尽相同。
描述事故逻辑发展的次序可以通过事件树来实现。
事件树分析是系统安全工程中一种重要的分析方法，本章将简要的介绍事件树的分析程序及事件树的编制方法。
7.1事件树的分析方法及分析目的（1）分析方法根据事故发展的前后顺序，从引发事故的事件开始，经过原因事件直至结果事件为止，每一事件都分为成功和失败两种结果，层层推进找出事故发生的原因为止，这种用类似树枝来代表事件的动态发展过程从而进行危险源辨识的分析方法称为事件树法（Event Tree Analysis ，简称ETA法）。
由于事件序列是按一定时序进行的，因此，事件树分析是一种动态分析过程，同时，事件序列是以图形表示的，其形状呈树枝形，从事故的起因事件开始，从左往右画，呈水平扇形状，故称为事件树。
事件树分析的理论基础是运筹学中的决策论，是一种以归纳法为基础的系统安全分析方法，既可用于事故的事先预测，预计事故发生的可能后果，也可以用来进行事故发生后的总结分析，找出导致事故发生的原因。
因此，事件树分析方法简洁、直观，具有较高的实用价值，在生产中得到了很广泛的运用，在许多国家已经成为标准化的分析方法。
事故树分析是演绎推理的过程，而事件树分析是归纳推理的过程。
在事件树分析中，分析人员首先从初始事件开始，按时间进程采用追踪方法，对构成系统的各要素（事件）的状态（成功或失败、安全或危险）逐项进行二者择一的逻辑分析，分析可能导致事故的事件的可能顺序和将会造成什么样的状态，从而定性与定量地评价系统的安全性，并由此获得最终正确的决策。
事件树分析为记录事故发生的顺序过程以及确定导致事故的初始事件与后续事件的关系提供了一种系统的分析方法。
事件树分析步骤
事件树分析步骤
（1）确定或寻找可能导致系统严重后果的初因事件，并进行分类，对于那些可能导致相同事件树的初因事件可划分为一类；
（2）构造事件树，先构造功能事件树，然后构造系统事件树；
（3）进行事件树的简化；
（4）进行事件序列的定量化。
在进行事件树分析时，应首先了解系统构成和功能，特别要注意以下几点：
（1）在确定和寻找可能导致系统严重事故的初因事件和系统事件时，要有效地利用平时的安全检查表、巡视结果、未遂事件和故障信息，以及相关领域、类似系统和相似系统的数据资料。
（2）选择初因事件时，重点应放在对系统安全影响大、发生频率高的事件上。
（3）对开始阶段选择的初因事件应进行分类整理，对于可能导致相同事件树的初因事件要划分为一类，然后分析各类初因事件对系统影响的严重性，应优先做出严重性最大的初因事件和事件树。
（4）在根据事件树分析结果制定对策时，要优先考虑事故的发生概率高、事故影响大的项目。
（5）当系统的事故的发生概率是由组成系统的作业过程当中各阶段安全措施的程序错误或失败概率的逻辑积表示时，其对应的措施
是使发生事故的各阶段中任何一项安全措施成功即可，并且对策的时机越早越好。
（6）系统中事故的发生概率是由构成系统的作业过程当中各事故的发生的逻辑和表示时，须采取的对策是使可能发生事故的所有阶段中的安全措施都成功。
（7）事故防止对策的种类，包括体制方面、物的对策和人的对策。
第12章事件树分析法
二、事故树编制
（二）事故树的符号——逻辑门符号
或门。比如：当B1、B2断开(B1=0，B2=0)时，电灯才
不会亮(没有信号)，用布尔代数表示为X=B1+B2=0。
与门，与门连接表示输入事件B1、B2同时发生的情
况下，输出事件A才会发生的连接关系
三、事故树计算
在事故树编制完成之后，为了准确计算顶上事件发生的概率，需 要化简事故树，消除多余事件，特别是在事故树的不同位置存在同 一基本事件时，必须利用布尔代数进行整理，然后才能计算顶上事 件的发生概率，否则就会造成定性分析或定量分析的错误。 。
事故树分析法
一、概要
事故树分析（Accident Tree Analysis，简称ATA）方法起源 于故障树分析（简称FTA），是安全系统工程的重要分析 方法之一，它能对各种系统的危险性进行辨识和评价，不 仅能分析出事故的直接原因，而且能深入地揭示出事故的 潜在原因。用它描述事故的因果关系直观、明了，思路清 晰，逻辑性强，既可定性分析，又可定量分析。
事故树分析描述了事故发生和发展的动态过程，便于找出 事故的直接原因和间接原因及原因的组合。从已发生或设 想的事故结果即顶端事件用逻辑推理的方法寻找造成事故 的原因。事故树分析与事故形成过程方向相反，所以是结 果-原因逆向分析程序。
二、事故树编制
（一）事故树编程步骤：
(1)确定分析系统的顶端事件； (2)找出顶端事件的各种直接原因，并用“与门”或“或门”与顶 端事件连接； (3)把上一步找出的直接原因作为中间事件，再找出中间事件的直 接原因，并用逻辑门与中间事件连接； (4)反复重复步骤(3)，直到找出最基本的原因事件； (5)绘制事故树图并进行必要的整理； (6)确定各原因事件的发生概率，按逻辑门符号进行运算，得出顶 端事件的发生概率； (7)对事故进行分析评价，确定改进措施。 如果数据不足，步骤(6)可以免作，可直接由(5)到(7)，得出定性 结论。
事件树分析
事件树中第二安全措施的展开
第8页
初始事件 （A ）
安全措施 1 安全措施 2 （B ） （C ）
安全措施 3 （D）
某D 某D
事故序列描 述
事故序列描述D
成功 初始事件A 失败ABD Nhomakorabea某D事故序列描述ABD
事件树编制
第9页
例题
有一泵和两个串联阀门组成的物料输送系统
（如图所示）。物料沿箭头方向顺序经过泵A、 阀门B和阀门C。泵启动后的物料输送系统的 事件树如图。 设泵A、阀门B和阀门C的可靠度分别为0.95、 0.9、0.9，则系统成功的概率为0.7695，系统 失败的概率为0.2305。
事故原因分析： 分析这次事故的 事件树图可以看 出，紧急阀失灵 会引起事故，对 其修理时，会发 生如图所示的16 种不同的情况， 这次爆炸事故属 于图中的第12种 情况。
初始事件A 失败
编制事件树的第一步
第6页
初始事件 （A）
安全措施 1 安全措施 2 （B ） （C ）
安全措施 3 （D ）
事故序列描 述
成功
初始事件A 失败
事件树中第一安全措施的展开
第7页
初始事件 （A ）
安全措施 1 （B ）
安全措施 2 （C ）
安全措施 3 （D ）
事故序列描 述
初始事件 A
第2页
事件树分析过程
1）确定初始事件（可能引发感兴趣事故的初始事件）； 2）识别能消除初发事件的安全设计功能； 3）编制事件树；
4）描述导致事故顺序情况；
5）确定事故顺序的最小割集； 6） 编制分析结果。 事件树是判断树在灾害分析上的应用。判断树（Decision Tree）是以元素的可靠性系数表示系统可靠程度的系统分析方 法之一。是一种既能定性，又能定量分析的方法。 判断树用于灾害分析时，常称为事件树。这时，树形图从作 为危险源的初始事件出发，根据后续事件或安全措施是否成功 作分支，最后到灾害事件的发生为止。
事件树分析法分析过程
一、事件树的绘制
一、事件树绘制
确定 初始 事件
判定 系统 组成 要素
编制和展开 事件树
简化 事件树
第一步
第二步
第三步
第四步
举例讲解
某煤矿发生外源火灾，死亡28人。试编制该外源火灾伤亡事故的事件树图。
及时扑灭成功 1
外源火 灾发生
撤离烟 雾污染 区成功
举例讲解
及时扑灭 雾污染 区成功
撤离井下成功
1 自救、躲避、外部救援成功
1 撤离井
及时扑
下失败
1
灭失败 ②0
④ 0 自救、躲避、外部求援失败 ⑤0
撤离烟雾污染区失败
③0
（1）
安全
（011）
安全
（0101） 安全 （0100） 危险
（00） 危险
举例讲解
• 从事件树分析可见：如果事件树中的①、②、③、④、⑤事件 发生，则就会导致火灾伤亡事故。所以，要预防伤人事故的发 生，起码应消除掉S4、S5状态中①─②─④─⑤和①─②─③中 的任一事件。
撤离井下成功
1 自救、躲避、外部救援成功
1 撤离井
及时扑
下失败
1
灭失败
0 自救、躲避、外部求援失败
0 0
撤离烟雾污染区失败
0
（1） （011） （0101） （0100） （00）
安全 安全 安全 危险 危险
二、事件树的分析步骤
二、事件树的分析步骤
1 确定系统分析的最初原因事件 2 分析系统的组成要素并进行功能分解 3 分析各要素的因果关系及成功失败的状态 4 构造事件树 5 说明分析结果 46 进行定量计算
• 显然，为消除①、②、③、④、⑤事件，则需对其原因作进一 步分析，找出它的危险因素，然后加以预防。如果采用事故树 分析，①、②、③、④、⑤均可做为顶上事件。
事件树分析过程
事件树分析过程事件树分析通常包括六步：(1)确定初始事件（可能引发感兴趣事故的初始事件）。
(2)识别能消除初发事件的安全设计功能。
(5)编制事件树。
(4)描述导致事故的顺序。
(5)确定事故顺序的最小割集。
(6)编制分析结果。
1.初试时间的识别初始事件的选定是事件树分析的重要一环，初始事件应当是系统故障、设备故障、人为失误或是工艺异常，这主要取决于安全系统或操作人员对初始时间的反应。
如果所选定的初始事件能直接导致一个具体事故，事件树就能较好地确定事故的原因；在事件树分析的绝大多数应用中，初始事件是预想的，装置设计包括装置、防护围栏或工艺方法，其是用来对初始事件作出反应，并降低或消除初始事件的影响。
2.初始事件的安全功能初始事件作出响应的安全功能可被看成为防止初始事件造成后果的预防措施。
安全功能措施通常包括：（１）系统自动对初始事件的作出响应（包括自动停车系统）。
（２）当初始事件发生时，报警器向操作者发出报警。
（３）操作工作按设计要求或操作规程对报警作出响应。
（４）启动冷却系统、压力释放系统和破坏系统，以减轻事故的严重程度。
（５）设计对初始事件的影响起限制作用的围堤或封闭方法。
这些安全功能（措施）主要是减轻初始事件的后果，分析人员应该确定的事件的顺序（全面），确认在事件树中安全功能是否成功。
3编制事件树事件树展开的是事故序列，由初始事件开始，再对控制系统和安全系统如何响应进行处理，其结果是确定由初始事件引起的事故。
分析人员按事件顺序列出安全功能（措施）的动作，有时事件可能同时发生。
在估计安全系统对异常状况的响应时，分析人员应仔细考虑正常工艺控制对异常状况的响应。
第5章风险评估方法之事件树分析法
第5章风险评估方法之事件树分析法事件树分析法的核心步骤如下：1. 确定初始事件：我们需要确定一个可能导致风险的初始事件。
这个事件可以是系统故障、操作失误、外部干扰等。
2. 识别可能导致风险的因素：在确定了初始事件后，我们需要分析可能导致风险的因素。
这些因素可以是人为因素、设备故障、环境因素等。
3. 构建事件树：根据初始事件和可能导致风险的因素，我们可以构建一个事件树。
事件树中的每个节点代表一个事件，节点之间的连线表示事件之间的因果关系。
4. 评估每个事件的发生概率：对于事件树中的每个事件，我们需要评估其发生的概率。
这可以通过历史数据、专家意见、统计分析等方法进行。
5. 计算风险水平：根据事件的发生概率及其对系统的影响，我们可以计算出每个事件的风险水平。
这有助于我们了解哪些事件对系统的影响最大，从而为决策者提供有针对性的建议。
6. 制定风险缓解措施：根据风险水平，我们可以制定相应的风险缓解措施。
这些措施可以是改进操作规程、加强设备维护、提高人员培训等。
7. 实施和监控风险缓解措施：将风险缓解措施付诸实施后，我们需要对其进行监控，以确保其有效性。
同时，我们还需要定期对风险进行重新评估，以应对系统环境的变化。
事件树分析法（Event Tree Analysis，简称ETA）是一种直观且有效的风险管理工具，它通过构建逻辑树状图，详细展示了从初始事件出发，经过一系列可能的发展路径，最终到达各种可能结果的整个过程。
这种分析方法不仅能够帮助我们识别和评估风险，还能够揭示风险之间的相互关系和潜在影响。
1. 定义目标和范围：明确分析的目标和范围，确定分析的重点和边界。
这有助于集中资源，提高分析的针对性和效率。
2. 收集信息：收集与系统或过程相关的所有信息，包括历史数据、操作手册、安全记录、专家知识等。
这些信息将为我们提供构建事件树的基础。
3. 识别初始事件：确定可能导致风险的初始事件，这些事件通常是最初的触发点，可能源于内部或外部因素。
第八章 事件树分析
8.2 事件树的编制
三、绘制事件树 从初始事件开始，按事件发展过程自左 向右绘制事件树，用树枝代表事件发展途 径。首先考察初始事件一旦发生时最先起 作用的安全功能，把可以发挥功能的状态 画在上面的分枝，不能发挥功能的状态画 在下面的分枝。然后依次考察各种安全功 能的两种可能状态，把发挥功能的状态 （又称成功状态）画在上面的分枝，把不 能 发挥功能的状态（又称失败状态）画在 下面的分枝，直到到达系统故障或事故为 止。
8.3 事件树的定性分析
⑵找出预防事故的途径 事件树中最终达到安全的途径指导我们如何采 取措施预防事故。在达到安全的途径中，发挥安 全功能的事件构成事件树的成功连锁。如果能保 证这些安全功能发挥 作用，则可以防止事故。一 般地，事件树中包含的成功连锁可能有多个，即 可以通过若干途径来防止事故发生。显然，成功 连锁越多，系统越安全，成功连锁中事件 树越少， 系统越安全。 由于事件树反映了事件之间的时间顺序，所 以应该尽可能地从最先发挥功能的安全功能着手。
然后依次考察各种安全功能的两种可能状态把发挥功能的状态又称成功状态画在上面的分枝把不发挥功能的状态又称失败状态画在下面的分枝直到到达系统故障或事故为四简化事件树在绘制事件树的过程中可能会遇到一些与初始事件或与事故无关的安全功能或者其功能关系相互矛盾不协调的情况需用工程知识和系统设计的知识予以辨别然后从树枝中去掉即构成简化的事件树
8.2 事件树的编制
二、判断安全功能 系统中包含许多安全功能，在初始事件发生 时消除或减轻其影响以维持系统的安全运行。 常见的安全功能列举如下： ①对初始事件自动采取控制措施的系统，如自 动停车系统等； ②提醒操作者初始事件发生了的报警系统； ③根据报警或工作程序要求操作者采取的措施； ④缓冲装置，如减振、压力泄放系统或排放系 统等； ⑤局限或屏蔽措施等。
事件树原理
事件树原理是一种安全系统工程中的归纳推理分析方法，起源于决策树分析（简称DTA），最初是用于可靠性分析。
它根据事故发展的时间顺序，从初始事件开始推论可能的后果，从而进行危险源辨识。
具体来说，事件树分析法（Event Tree Analysis，简称ETA）将系统可能发生的某种事故与导致事故发生的各种原因之间的逻辑关系用一种称为事件树的树形图表示，通过对事件树的定性与定量分析，找出事故发生的主要原因，为确定安全对策提供可靠依据，以达到猜测与预防事故发生的目的。
事件树原理的具体操作步骤包括：
确定分析目标：明确需要分析的事件和目标，例如确定某一特定风险事件的概率和影响程度。
识别事件：识别可能发生的事件，包括主要事件和次要事件。
构建事件树：从主要事件开始，根据逻辑关系逐步展开，将事件分为不同的分支和子事件。
每个事件都有可能发生或不发生，因此可以构建一个二叉树结构。
评估概率：对每个事件的发生概率进行评估，可以使用历史数据、专家判断或统计模型等方法。
评估影响程度：对每个事件的影响程度进行评估，可以考虑经济、环境、人员安全等方面的影响。
计算概率和影响程度的乘积：将每个事件的发生概率和影响程度相乘，得到事件发生的风险值。
分析结果：根据事件树的分析结果，可以确定风险事件的优先级，制定相应的应对措施。
总之，事件树原理是一种有效的安全系统工程分析方法，能够识别导致事故发生的主要因素和可能的后果，并为预防和控制事故提供科学的依据和策略。
事件树分析步骤(正式版)
文件编号：TP-AR-L8034In Terms Of Organization Management, It Is Necessary To Form A Certain Guiding And Planning Executable Plan, So As To Help Decision-Makers To Carry Out Better Production And Management From Multiple Perspectives.（示范文本）编订：_______________审核：_______________单位：_______________事件树分析步骤(正式版)事件树分析步骤(正式版)使用注意：该安全管理资料可用在组织/机构/单位管理上，形成一定的具有指导性，规划性的可执行计划，从而实现多角度地帮助决策人员进行更好的生产与管理。
材料内容可根据实际情况作相应修改，请在使用时认真阅读。
（1）确定或寻找可能导致系统严重后果的初因事件，并进行分类，对于那些可能导致相同事件树的初因事件可划分为一类；（2）构造事件树，先构造功能事件树，然后构造系统事件树；（3）进行事件树的简化；（4）进行事件序列的定量化。
在进行事件树分析时，应首先了解系统构成和功能，特别要注意以下几点：（1）在确定和寻找可能导致系统严重事故的初因事件和系统事件时，要有效地利用平时的安全检查表、巡视结果、未遂事件和故障信息，以及相关领域、类似系统和相似系统的数据资料。
（2）选择初因事件时，重点应放在对系统安全影响大、发生频率高的事件上。
（3）对开始阶段选择的初因事件应进行分类整理，对于可能导致相同事件树的初因事件要划分为一类，然后分析各类初因事件对系统影响的严重性，应优先做出严重性最大的初因事件和事件树。
（4）在根据事件树分析结果制定对策时，要优先考虑事故发生概率高、事故影响大的项目。
（5）当系统的事故发生概率是由组成系统的作业过程中各阶段安全措施的程序错误或失败概率的逻辑积表示时，其对应的措施是使发生事故的各阶段中任何一项安全措施成功即可，并且对策的时机越早越好。
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事件树分析步骤
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事件树分析步骤
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（1）确定或寻找可能导致系统严重后果的初因事件，并进行分类，对于那些可能导致相同事件树的初因事件可划分为一类；
（2）构造事件树，先构造功能事件树，然后构造系统事件树；
（3）进行事件树的简化；
（4）进行事件序列的定量化。
在进行事件树分析时，应首先了解系统构成和功能，特别要注意以下几点：
（1）在确定和寻找可能导致系统严重事故的初因事件和系统事件时，要有效地利用平时的安全检查表、巡视结果、未遂事件和故障信息，以及相关领域、类似系统和相似系统的数据资料。
（2）选择初因事件时，重点应放在对系统安全
影响大、发生频率高的事件上。
（3）对开始阶段选择的初因事件应进行分类整理，对于可能导致相同事件树的初因事件要划分为一类，然后分析各类初因事件对系统影响的严重性，应优先做出严重性最大的初因事件和事件树。
（4）在根据事件树分析结果制定对策时，要优先考虑事故发生概率高、事故影响大的项目。
（5）当系统的事故发生概率是由组成系统的作业过程中各阶段安全措施的程序错误或失败概率的逻辑积表示时，其对应的措施是使发生事故的各阶段中任何一项安全措施成功即可，并且对策的时机越早越好。
（6）系统中事故发生概率是由构成系统的作业过程中各事故发生的逻辑和表示时，须采取的对策是使可能发生事故的所有阶段中的安全措施都成功。
（7）事故防止对策的种类，包括体制方面、物的对策和人的对策。
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