留守儿童家庭情况调查表
留守儿童家庭情况调查表
留守儿童家庭情况调查表姓名：性别：年龄：家庭住址：1、家庭经济状况（每月收入）（）A1000元B1000-3000元C3000元以上2、日常抚养人( )A父母亲B父亲C母亲D祖父母或外祖父母E其他3、日常抚养人的文化程度( )A、文盲B、小学C、初中D、高中E、大专以上文凭4、是否独生子女 ( )A是B否5、父亲近三年平均每年在家的时间( )A1个月B1~3个月C3,-．6个月D。
6--9个月E9个月以上6、母亲近三年平均每年在家的时间( )A1个月B1~3个月C3,-．6个月D6．--9个月E9个月以上7、教育方式( )A理解式B打骂式C不闻不问式D说教式E其他(请写明) 8、你和父母亲交流的时间( )A每天一次以上B每周一次以上C每月一次D每年几次E根本不交流9、是否留守儿童( )A是B否10、愿意父母出去打工吗？（）A理解B愿意C不愿意11、是否和老师说心里话( )A愿意B说一点C不愿意12、你遇到困难时如何解决( )A自己解决B找亲戚C找老师D找好朋友13、如何支配父母的生活费（）A勤俭节约B花钱大手大脚14、学习成绩在班里位置( )A上等B中等C下等15、是否迷恋上网( )A是B不是16、当你做错事被批评时是否接受( )A接受B当面顶撞17、你是否认为父母亲不在身边和在身边是一样( )。
A是B否C、不知道18、父母亲外出打工是否影响你的学习( )A是B否19、父母亲外出打工期间你的人身安全是否受过影响( ) A是B否受到什么样的影响请写明：20、父母亲外出打工期间你是否感觉孤独( )A经常B偶然C没有21、父母亲外出打工期间你是否经常生病( )A是B否22、你最需要家长做什么23、你们对于父母不在家的感受如何？你们会痛恨父母吗？为什么？。
农村留守儿童家庭教育状况调查问卷2
农村留守儿童家庭教育状况调查问卷（监护人问卷）调查地点: ___________市______________区（县）___________乡(乡镇)_________村□A1□□A2□□A3□□A4被调查人姓名：———————————□□□A5访问开始时间：__________月__________日□□A6 □□A7—————时—————分□□A8 □□A9访问结束时间：—————时—————分□□A10 □□A11调查员姓名：————————————□□A12西北师范大学教育学院尊敬的家长：你好！为了了解父母外出打工儿童的学习生活情况，我们设计了此问卷，敬请配合，请在选项代号上打“∨”或在“___”填上数字。
（所有问卷资料都将严格保密）一、个人基本情况1、你的性别：⑴男⑵女□B12、你的年龄_______岁□B23、你的文化程度：⑴小学及以下⑵初、高中(中专) ⑶大专⑷本科及以上□B34、您是孩子的：⑴父亲⑵母亲⑶哥哥或姐姐⑷爷爷或奶奶⑸亲戚⑹其他□B45、你们家共有_______人？当前在的有_______人？□□B5 □□B66、您的健康状况是？⑴很差⑵较差⑶一般⑷好⑸很好□B77、你们全家的年收入大约是？⑴3000元以下⑵3001—5000元⑶5000元—10000元⑷10001—15000 ⑸15001——25000 ⑹25001以上□B88、您家庭的主要来源是？⑴务农⑵外出打工⑶经商⑷其它□B9二、关于留守儿童学习、生活情况1、你对孩子的学习情况？⑴一点也不知道⑵知道一些⑶非常清楚□C12、外出的父母对孩子的学习情况？⑴几乎不怎么过问⑵有时提及一下⑶很关心□C23、您觉得比较孩子父母外出打工前后的情况，父母对孩子的学习的关心程度？⑴下降了⑵没有太大变化⑶更重视了□C34、比较孩子父母外出打工前后的情况，孩子的学习？⑴下降了⑵没有变化⑶进步了□C45、您觉得孩子父母外出打工，对孩子的学习？⑴不好的影响大⑵没什么影响⑶好的影响大□C56、在你照顾期间，孩子出现过比较重大的安全事故吗？（指住院）⑴没有⑵一次⑶2-3次⑷3次以上□C67、目前，您最担心孩子哪个方面的安全？⑴交通安全⑵在学校里出事⑶被人拐骗⑷受人欺负⑸其他□C7三、关于留守儿童的家庭教育情况1、家里负担孩子学习费用的压力？⑴很大⑵有一点⑶没什么压力□D12、你希望孩子的将来的教育程度达到？⑴小学⑵初中⑶高中（中专）⑷大学⑸研究生□D23、在家里您督促孩子完成家庭作业吗？⑴很少去管⑵偶尔管一下⑶经常过问□D34、您觉得孩子父母外出打工后，孩子变得？⑴很难管教⑵还可以⑶更容易管了□D45、您觉得孩子父母外出打工前，对下面的教育内容？6、那你觉得孩子父母外出打工后，主要关心孩子的？四、关于留守儿童的学校教育情况1、您对农村教师满意吗？⑴ 很满意 ⑵ 比较满意 ⑶ 无所谓 ⑷ 不满意 ⑸ 很不满意 □ E12、学校教师家访的情况是？⑴ 几乎没有 ⑵ 偶尔来 ⑶ 经常 □ E23、您参加家长会等学校组织的活动的情况是？⑴ 根本不知道这些活动 ⑵很少参加 ⑶不是很多 ⑷比较多 □ E34、孩子上学期间，学杂费、书本、资料等支出合计约是_________元（只计算一个学期的费用） □□□□ E45、您对孩子目前所上的学校满意吗？⑴ 很满意 ⑵ 比较满意 ⑶ 一般 ⑷ 不满意 ⑸ 很不满意 □ E46、下面有些关于留守儿童的说法，你认为它们对留守儿童的重要性如何？7、您觉得父母外出打工对孩子最大的害处是？__________________________________________________________________________________________________________________________________________ 8、您觉得父母外出打工对孩子最大的好处是？_____________________________________________________________________谢谢您，感谢您的支持与配合！。
农村留守儿童情况调查表
农村留守儿童情况调查表1、我留守原因：（）A、父母外出打工；B、父母一方外出打工；C、父母一方去世；D、父母双方去世。
2、父母外出打工,你和谁生活在一起? （）A (外)祖父母B 亲戚C 其他人D 自己住3、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾? （）A 经常有B 偶尔有C 几乎没有D 没有4、平时和他们有矛盾时,你怎样处理? （）A 吵架B 闷不吭声C 向父母诉苦D 采取某种行为发泄3、与父母的联系（）。
A、我们双方经常通话；B、父母经常给我打电话；C、我经常给父母打电话。
D、不常联系。
4、和父母联系方式（）。
A、父母的电话；B、家里的电话；C、父母打工的地址；D、打公用电话。
5、父母与我联系的内容（）。
A、学习问题最多；B、生活问题最多；C、学习、生活较多；D、了解祖父母外祖父母身体健康。
6、你敢把你的真实想法告诉父母吗？为什么？( )A:不敢。
a、他们几年回来一次；不想再给他们添麻烦；b、怕父母不理解；c、因为我在学校没有认真读书；d、家里困难如果让父母知道了，父母更难过、更担心、伤心、失望；e、怕父母吵；f、因为我说出来后怕他们不答应。
B:能把真实想法告诉父母。
理解父母。
7、您知道什么是留守儿童吗？（）A、知道B、不知道C、有点印象，但具体不清楚8、平时你是否有零花钱? （）A 有B 没有9、是否明白父母外出打工的原因? （）A 明白B 不明白10、父母外出打工,你想不想和他们住在一起? （）A 想B 不想11、你父母在外打工,多久回来一次? （）A 一个月 B半年 C一年 D.一年以上12、平时学习上是否有困难? （）A 有B 没有13、如果遇到困难,你会采取什么方式解决? （）A 求助老师B 求助同学C 求助亲戚D 自己解决14、如果考试没考好,大多情况下,你认为是什么原因造成的? （）A自己平时不够努力 B没有老师或家长指导C客观原因 D自己本来就不行15、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做? （）A承认错误,下次不再犯 B有点气愤,但只在心里想C无所谓,听完就算 D当面顶撞,对着干16、你在学校里,和你玩得好的同学多不多? （）A 很多B 一般C 很少D 没有17、你平时做家务吗？（）A 经常做B 偶尔做C 不做18、你认为一个幸福的家应该？（）A、和父母在一起B、要什么有什么C、想干什么就干什么，想怎么样就怎么样19、你觉得身边的人关心你吗？（）A 很关心B 很少关心C 不关心20、你觉得学校，社会对你的关心程度如何？（）A很关心 B很少关心 C不关心。
对留守儿童家长的问卷调查
对留守儿童家长的问卷调查
1：您的年龄：
○20~35
○35~50
○50~65
○65岁以上
2：您的性别：
○男
○女
3：您监护的孩子的性别：
○男孩
○女孩
4：您与孩子的关系：
____________
5：父母外出情况：
○只父亲外出
○只母亲外出
○父母亲都外出
6：孩子父母外出的原因及每年能与孩子团聚的时间？
____________
7：您平时是否也有自己的工作/农活？
○是
○否
8：经常关心孩子的学业么？（参与家长会、与老师沟通）
○选项1
○选项2
9：孩子的性格是否开朗？身边有同龄玩伴么？
____________
10：是否会常感觉和孩子有代沟或者孩子不愿和你分享自己的生活经历？
○是，孩子从来不和我主动沟通
○有时候会和我分享，但次数不多
○不是，孩子很愿意和我交流
11：感觉孩子是否比双亲在身边的孩子们更早熟？
○是
○否
12：孩子是否曾经因为父母亲不在身边而受到过欺侮和嘲讽？
○是，孩子曾向我提起过
○否，从来没有过
○不太清楚，孩子从不与我提起这些事
13：你认为父母亲不在身旁会对孩子造成哪些影响呢？请随意谈谈。
农村留守儿童信息调查表
贫困等级*
低保情况(元/年)
五保情况(元/年)
养老金(元/年)
打工(元/年)
务农(元/年)
产业分红(元/年)
家庭年均总收入*
家庭情况 父亲
姓名*
固定电话*
手机*
外出务工地点*
身份证号
年龄
健康状况
月收入
从事行业
近一年回家次数及天数
母亲
姓名*
固定电话*
手机*
外出务工地点*
身份证号
农村留守儿童信息调查表
姓 名*
性别*
民*
身份证号码*
出生年月*
家庭成员姓名*
共 人*
详细地址*
就读学校
班级
是否寄宿*
寄宿地址
是否贫困*
身体状况*
健康/患病/残疾
帮扶需求菜单*
贫困救助 医疗救助 权益维护 心理辅导 课后辅导 假期照料 创业帮扶
爱心轨迹
乡镇团委（村团支部）联系人*
联系电话*
家庭主要经济来源
年龄
健康状况
月收入
从事行业
近一年回家次数及天数
受委托监护人
姓名
关系
联系电话
年龄
健康状况
身份证号
注：带*号的为必填项，是否贫困按扶贫办贫困人口填写
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留守儿童家庭情况调查问卷
重庆市合川县郊区乡村留守儿童情况调查问卷亲爱的同学：你好！如果你的爸爸妈妈中有一方或双方都外出（做生意和打工），时间在半年以上，请你帮助如实填答以下问卷，你的意见很宝贵。
此问卷不署名，调查结果仅供研究使用，谢谢参与!性别；年龄；家庭住址：镇（乡）、村（居）；你是住校还是走读；你在城市里读过书吗？。
一、留守基本情况：（留守情况、监护形式、和监护人相处关系、家庭经济情况、父母职业及工作时间）1、你父母的外出情况（）A、爸爸外出，妈妈在家B、妈妈外出，爸爸在家C、爸爸妈妈都外出D、其他（父母离异等）2、若爸爸妈妈外出，他们外出在哪里经商或工作？（）A、在重庆市内B、在重庆以外的省市内C、出国3、你父（母）亲外出做什么工作？（）A、自己外出经商（做生意、摆摊等）B、给别人帮忙，在工厂里打工C、外出办厂D、出国E、其他4、你的家庭经济条件好吗？（）A、很好 B、好 C、一般 D、不好你知道每个月你家的总收入是多少吗？（）A、1000元以下B、1001-2000C、2001-3000D、3001-5000元E、5000元上5、你爸爸妈妈外出，你留守家里已经有几年了？（）A、不到1年B、1-3年C、4-6年D、7-9年E、10年以上6、你现在和谁（监护人）生活在一起? ( )A 和妈妈一起B 和爸爸一起 C和爷爷奶奶或外公外婆在一起D 和其他亲戚一起 E和邻居、朋友或老师一起 F、自己照顾自己7、你在家里是否需要照顾、帮助你的监护人？（）A、经常有B、偶尔有C、几乎没有 D没有8、你和监护人生活在一起时，是否和他们有矛盾?A 经常有B 偶尔有C 几乎没有D 没有( )9、如果你和监护人有矛盾你怎样处理? ( )A 吵架B 闷不吭声C 向父母诉苦D 采取某种行为发泄 E、没有二、亲子互动与生活情况10、你爸爸妈妈外出后与你的联系方式一般是：（）A、打电话给你B、打电话给你的监护人转告你C、写信D、通过网上聊天E、不联系11、你爸爸妈妈外出后与你通电话的频率是：（）A、一周左右B、二周左右C、三周左右D、一月左右及以上12、你爸爸妈妈给你打电话的时候，每次能聊多久？（）A、5分钟以下B、5-10分钟C、10分钟-30分钟D、30分钟以上13、你爸爸妈妈给你打电话的时候，聊的内容主要是什么？(可多选，按聊天重点的顺序) （）A、生活、B学习、C性格、D安全、 E交往 F、情感 G、其他14、你爸爸妈妈外出后回来探望你的频率是：（）A、每个月回家一次或几次B、半年回家一次C、一年回家一次D、一年以上你有没有出去探望你在外的父母亲（你外出探望的时间超过3天的，父母亲在温州以外的，请在空格中打勾。
关于农村留守儿童现状的调查问卷
关于农村留守儿童现状的调查问卷关于农村留守儿童教育问题的调查问卷1、你是独生子女吗？A、是B、否2你生活的周围是否有留守儿童？A、是B、否3、你的父母都外出打工了吗？A、是B、否4、父母在外打工多久回来一次？A、半年B、一年C、一年以上5、你在家由谁照顾？A、自己的父母B、其他亲戚C、其他监护人6、你和他们生活在一起平时是否由矛盾？A、经常有B、偶尔有C、从来没有7、和他们生活有矛盾时你怎样处理？A、吵架B、闷不吭声C、向父母诉苦D、采取某种行为发泄8、你和父母多久联系一次？A、一周一次B、一月一次C、经常，不定时D、很少9、父母在家时和父母交流有困难吗？A、没有B、有一点C、无法交流10、父母是否来学校询问你的成绩？A、经常B、偶然C、从不11、你对父母外出打工的态度？A、支持B、不支持C、无所谓12、你是否在正轨学校承受教育？A、是B、否13、你是否喜欢上学吗？A、是B、否13、你在学校成绩如何？A、很好B、中等C、很差15、你对研究的态度如何？A、听老师话，十分刻苦B、一般，不爱听老师话C、不勉力，不爱听老师话16、平常研究上是否有艰巨？A、是B、否17、如果遇到艰巨你会采取什么体式格局解决？A、求助老师B、求助同学C、自己解决18、你在学校是否主动结交新朋友？A、是B、否19、你觉得老师同学对你的关心程度如何？A、很关心B、一般C、不关心20、在课堂听课是你的精神集中吗？A、非常集中B、比较集中C、不太集中D、不能集中21、你的作业完成情况是？A、很好B、较好C、拖拉抄袭D、不完成22、你平时如果生病了会怎么办？A、忽略，让其自然好B、自己配药C、去医院或诊所D、打电话给父母23、你平时会帮家人做家务吗？A、经常B、很少C、从不24、周末放假时间你都会做些什么？A、看书B、看电视C、玩游戏D、其他25、如果考试没考好，大多情况下你会认为是什么原因造成的?A、自己不够勉力B、没有老师和家长指点C、自己本来就不行26、在学校被老师和同学攻讦了你会怎么做？A、承认错误，下次不再犯B、有点气愤，但不表现出来C、无所谓，听完就忘27、你认为怙恃外出对你最大的影响是什么？A、研究没人指点B、没有人诉说心事C、糊口上没人照顾28、如果有条件你是否乐意跟怙恃糊口在一起?A、是B、否29、你所在学校是否对留守儿童特殊照顾？A、是B、否。
三留守调查问卷模板
1. 您的性别：- 男- 女- 其他2. 您的年龄：- 18岁以下- 18-25岁- 26-35岁- 36-45岁- 46-55岁- 56岁以上3. 您的婚姻状况：- 未婚- 已婚- 离异- 丧偶4. 您的子女数量：- 1个- 2个- 3个及以上5. 您的子女中，留守儿童数量： - 1个- 2个- 3个及以上二、留守儿童基本情况6. 您的子女外出务工的原因：- 经济原因- 婚姻原因- 家庭原因- 其他7. 您的子女外出务工的时间：- 1-3年- 4-6年- 7-10年- 10年以上8. 您的子女目前居住情况：- 祖父母/外祖父母家- 养父母/亲戚家- 寄宿制学校- 其他9. 您的子女在学校的学习情况： - 成绩优异- 成绩中等- 成绩较差- 无法确定10. 您的子女在学校的人际关系：- 融洽- 一般- 不融洽- 无法确定三、家庭教育状况11. 您是否定期与子女沟通？- 经常- 偶尔- 很少- 从不12. 您与子女沟通的主要内容：- 学习情况- 生活情况- 心理状况- 其他13. 您认为家庭教育对留守儿童的影响：- 非常重要- 重要- 一般- 不重要14. 您认为当前家庭教育中存在的主要问题： - 缺乏沟通- 教育方式不当- 家庭关爱不足- 其他15. 您希望政府和社会为留守儿童提供哪些方面的帮助？ - 教育资源- 心理辅导- 生活保障- 其他四、对留守儿童问题的看法和建议16. 您认为留守儿童面临的主要问题有哪些？- 学习困难- 心理健康问题- 生活困境- 其他17. 您认为造成留守儿童问题的原因有哪些？- 经济发展不平衡- 社会保障制度不完善- 家庭教育缺失- 其他18. 您对解决留守儿童问题有什么建议？- 加强家庭教育指导- 完善社会保障制度- 提供心理辅导- 其他感谢您的参与！。
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王楼镇王菜园小学
留守儿童家庭情况调查表
性别年龄年级
一、家庭生活状况：
1、家庭年人均纯收入（）元
2、主要收入来源：A农业 B经商 C外出打工 D其他
二、监护人情况：
1、监护类别：（1）单亲监护：A母亲 B父亲
（2）隔代监护：A祖父母B外祖父母
（3）亲戚监护（4）同辈监护（5）其他寄养监护（6）独立生活
2、监护人文化程度：A文盲B粗识字C小学D初中E高中以上
3、监护人主要责任：A照顾日常生活B督促辅导学习C负责人
身安全
D进行思想品德教育E其他
4、对被监护人的态度：A关爱B没办法推托C冷淡D其他
三、被监护人生活环境：
1、现居住卫生状况：A比父母在家时好B与父母在家时一样C比父母在家时差
2、生理卫生知识指导：A有B无
3、帮监护人干家务情况：A常做B偶然做一些C不做
四、情感沟通情况：
1、父亲的文化程度：A文盲B小学 C初中D高中以上
2、母亲的文化程度：A文盲B小学C初中D高中以上
3、父亲在外务工时间：A 1年以内 B 1-3年 C 3-5年 D 5年以上
4、母亲在外务工时间：A 1年以内 B 1-3年 C 3-5年 D 5年以上
5、父母一般多长时间回来一次? A一到三个月B三个月至半年
C半年至一年D一年以上
6、和外出父母联系方式： A电话B书信C不联系
7、通常父母隔多久和你联系一次? A一周以内B一周到一个月C不固定D不联系
8、你多长时间没有见到父母了？A一个月B近半年C一年多D两年以上
10、你希望父母多久和你联系一次? A每天B一周以内C一周到一个月D无所谓
11、是否想念外出打工的父母？A经常想念B有时想念 C 不想念
12、愿意父母出去打工吗？A愿意 B 愿意，但希望常回家C不愿意
13、你有心理话最想对谁说？A父亲B母亲C临时监护人D老师E同学F朋友
14、与临时监护人说心里话吗？A常说B有时说 C不愿说
15、愿意和老师说心里话吗？A愿意 B 说一点C不愿意
16、你最希望和谁住在一起？ A父母B爷爷奶奶C兄弟姐妹 D亲戚 E 同学朋友
17、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？A时常有B有时有
C没有
18、被别人欺负或被伤害的原因是：A父母不在，缺乏保护 B自己胆小怕事
C别人故意挑衅D其他原因（）
19、你喜欢班集体吗？A喜欢B比较喜欢C不喜欢
20、你内心有压力吗？A比较大B一般C没有
21、你喜欢交朋友吗？A喜欢B一般C不喜欢
22、你喜欢与哪种人交往？ A爱和同学交往B与不良青少年交往C不爱交往，孤僻。