维生素D及其类似物在慢性肾脏病患者中应用的中国实践方案(2019完整版)
维生素D复合物非钙磷代谢作用在慢性肾脏病中的应用与争议
化的作用。“等∞１研究发现，维生素Ｄ缺乏可以刺激小鼠 体内肾素的合成，而注射１，２５．（０Ｈ）：Ｄ则可以抑制肾素合
成，该过程与钙离子无关。进一步的研究证实，维生素Ｄ
＜１５斗ｇ，Ｌ的人群，其发生ＥＳＲＤ的风险升高“３】。 １．维生素Ｄ复合物对于蛋白尿的作用：在临床研究
方面，目前已有的研究发现维生素Ｄ复合物可以降低尿 蛋白，而后者通常被认为是肾功能进展的重要危险因 素。一项纳人６１例蛋白尿患者的临床对照研究发现，帕
流行病学研究发现，低水平维生素Ｄ与心血管事件
接受２斗∥ｄ帕立骨化醇治疗组尿蛋白显著下降２０％ｔ”。 我们中心的研究发现对于已经接受ＡＣＥｉ／ＡＲＢ治疗的ＩｇＡ
肾病患者，给予骨化三醇ｏ．５
ｉｘｇ
１周２次治疗，可以进一
的相关危险因素相关，如高血压、糖尿病、肥胖、高脂血症 等８”；并且与冠状动脉钙化相关ｐ０】。Ｗａｎｇ等【３”针对１７００
物可以通过抑制ＲＡＳ和拮抗炎性因子发挥延缓肾功能恶
过率（ｅＧＦＲ）快速下降的风险提高２５％ｔ“】。因此，有学者甚至 认为，维生素Ｄ缺乏所致ｅＧＦＲ下降的风险接近于传统的危 险因素，如糖尿病、高血压等”“。而ＮＨＡＮＥｓⅢ研究发现Ｄ
受体（ＶＤＲ）发挥免疫调节、抗炎、改善胰岛素抵抗和脂质
细胞色素酶Ｐ４５０降解为无活性状态９】。 二、维生素Ｄ缺乏的诊断 目前对于维生素Ｄ缺乏还没有统一的标准。但是一
般采用血清２５一（ＯＨ）Ｄ的浓度作为维生素Ｄ营养状态的指
调节等作用；此外，维生素Ｄ或其活性类似物还表现出了
潜在的改善肾脏病进展、减少心血管事件，乃至提高患者
用已有大量的研究和文献阐述，本文将不予赘述。
纳入４项小规模临床研究，其结果提示，维生素Ｄ并没有 减少终末期肾脏病发生的风险阱】。因此，需要大规模的、 高质量的、以终末期肾脏病为观察终点的临床对照试验，
维生素D在肾移植患者中的应用
维生素D在肾移植患者中的应用李又空张杰维生素D是机体重要的营养素，在钙磷调节和骨代谢等方面发挥着重要作用，所以临床上将补充活性维生素D作为骨质疏松症的重要治疗方法，最新研究发现，它在免疫功能调节中同样有着重要的作用。
肾移植是目前治疗终末期肾功能衰竭的有效方法，但是部分患者在移植后会出现骨质丢失和免疫排斥反应，维生素D作为一种调节骨代谢和免疫功能的药物，其积极的治疗作用近期不断受到关注。
本文即从骨代谢和免疫调节功能这两方面综述近年来维生素D在肾移植患者中的应用。
1维生素D天然维生素D有两种形式，一种是植物体内麦角固醇经紫外线照射转化生成的维生素D2，人体不能生物合成，只能从食物中摄取；另一种是皮肤下的7-脱氢胆固醇经紫外线照射转化生成的维生素D3，后者可以在人体生物合成或从食物中摄取。
1．1体内正常代谢体内维生素D3并无生物学活性，其需经过一系列的生物转化，方具有生物活性。
维生素D3首先在肝细胞内质网和线粒体中与25-羟化酶作用，生成具有一定活性的25-羟维生素D3[25-(OH)-D3]，再由血液中的维生素D结合蛋白(DBP)运输到肾脏，在肾小管上皮细胞线粒体中经1-α羟化酶作用生成1,25-二羟维生素D3[1,25-(OH)2-D3]，其活性比25-(OH)-D3高500～1000倍。
1．2在骨质代谢中的作用维生素D是调节钙磷代谢的关键物质，可以促进肠钙吸收。
提高血钙浓度，为钙在骨中沉积和矿化提供原料，促进骨的形成。
它也可通过增加肠钙吸收，间接抑制甲状旁腺素(PTH)，或者直接抑制甲状旁腺细胞增生，从而抑制PTH合成，并最终降低PTH对骨质的吸收。
目前研究认为，活性维生素D还可以直接作用于成骨细胞，促进其细胞分化以及碱性磷酸酶、骨钙素、骨桥蛋白和胶原的合成，并抑制α肿瘤坏死因子(TNF-α)等可以刺激骨吸收的细胞因子产生，从而促进骨的形成。
1．3免疫调节功能维生素D不仅是体内钙磷代谢的重要调节物质，而且可以调节机体免疫细胞的功能活动，其在机体的免疫调节中具有非常重要的作用。
本刊对一稿两投问题处理的声明
中国中西医结合肾病杂志2021年2月第22卷第2期CJITWN,February2021,Vol.22,Nn9・99・2014,9(3)：e91363.59.张爱华，郭维康，于玲，等•血液透析患者血清25-羟维生素D与a-Klothn及主动脉弓钙化的关系[7]-中国血液净化,2019,18(8)：535-538.28.Nitta K,Naaann N,Tsachiya K.Fibroblast growth factor23/klothn axis in chroniy kidney disease[J].Nephron Clinictl Pachcb,2014,128(1-5)：1.29.Struanell SA,Spraaae SM,Ashfaq A,et al.Rationale for raisinncurreat clinical practice guibeliae targei for serum25-hydroxyvitamin D in chronic kidney disease[J].Am J Nephrol.2019,49(4)：284-253.30.Metzgeo M,Honilliao P.Relation betweea circclatinn levels of55(OH)vitamin D and parathyroin hormone in chronic kidney disease:quest Z oo a threshold[J].J Clin£114(X10x1Metab, 2013,98(7)：2922-2027.31.Yadav AK,Kumar V,Kumar V,et al.The ebect of vitamin Dsupplemevtation on bone metaboXc maroers in chronic kidney disease[7].2Bone Miner Res,2018,33(3)：204-449.32.Olvero-Sota MG,Ruiz Meaiea VL,Meaeicx M,et al.Effect bresistance exercise plus cholechlciferoi on autritionai states indicators in aqults with stage4chronic kidney disease7-•J Rea Nutr,2020,30(3)：232-241.33.Fieaier R,Dorligjav O,SeiberZ E,ei al.Vitamin D deficiepch,mortalita,and hospitaezation in hemobialysis18X6x10with oo withoxi protein-eyergv wastinU J].Neyhron Clin Pract,2011, 119(3)：c220-c226.34.Parikh C,Gutgarte V,Eisexaere E,et ai.Vitamin D and clinichioutcomes in dialysis[J].Seminars in Dialysis,,28(6): 604-669.35.Pile S,Lobice S,Zittermanc A,ei ai.Vitamin D status and moo-talitg risk in CKD:q meta-analysis of prospective stuPies[J-.Am J Kidcey Die,2011,58(3)：374-382.32.肖梦姣，钟忠，叶红坚，等.血清25-径基维生素D3水平与腹膜透析相关性腹膜炎的关联性分析7.中华肾脏病杂志,2020,36(5)：337-304.39.陈旭，孔佩慧.防晒剂的光防护作用和维生素D状态[J].中华皮肤科杂志,2020,53(1)：75-96.33.Chan YY,Kumar J.Vitamin D in chronic kidcey disease[J].Jama the Joxrcai of the American Meaicd Association,2012,79(8)：1062.39.中国医师协会肾脏内科医师分会维生素D实践方案专家协作组•维生素D及其类似物在慢性肾脏病患者中应用的中国实践方案(2019版)7.中华内科杂志,2020,59(2): 104-116．40.Sanders KM,Stuart AL,Williamson EJ,et ai.Ancuai high-dose orai vitamin D and fans and fractures in women:a randomizea controllea c VC J].JAMA,2010,303(1)：1815-1822.41.谢忠建.究竟需要补充多少维生素D才能维持骨骼健康[J].中华内分泌代谢杂志,2020,36(10)：828-831.42.潘宏华，李功华,边平达，等.春季肌内注射维生素D5注射液对高龄老人血清25-径基维生素D和甲状旁腺激素水平的影响[J.中国新药与临床杂志,2017,36(5)：303J%.(收稿：7501-H-H)^檱**********************************************^檱作者-编者-读者本刊对一稿两投问题处理的声明为维护本刊的声誉和广大读者的利益，现将本刊对一稿两投问题的处理声明如下：(1)本声明中所涉及的文稿均指原始研究的报告或尽管2篇文稿在文字的表达和讨论的叙述上可能存在某些不同之处，但这些文稿的主要数据和图表是相同的。
2019中国慢性肾脏病CKD-MBD指南循证解读
Stuart M, et al. Kidney International, 2003, 63:1483–1490
CN-ZEMP-190038
选择性VDRA临床应用证据
帕立骨化醇可有效降低SHPT患者的PTH及bALP水平
• 2期RCT研究VITAL的事后分析，分析了帕立骨化醇对钙和磷代谢和骨标记物的影响和关系。 • 该研究纳入281例伴糖尿病肾病的CKD2-4期患者，随机接受安慰剂或帕立骨化醇（1或2μg/天）
Am J Physiol Renal Physiol.2012 Oct 15;303(8):F1136-44
骨病的价值大于非透析者 • Blayney等对12个国家的29000余例HD患者的前瞻性观察提示：血清ALP升高
和高住院风险与高死亡率相关
2021/7/9
CN-ZEMP-190038
SHPT反映肾性骨病的类型和严重程度
一项对42例成人HD患者的研究发现：
• bALP>20ng/ml结合iPTH>200pg/ml，阳性预测值可达94％。 • iPTH<200pg/ml且bALP<20ng/ml提示正常或低转化骨病的敏感性为80％，特异性100％，阳性
2019中国CKD-MBD指南 循证与解读
2021/7/9
CN-ZEMP-190038
主要内容
• 重点一：CKD-MBD的目标管理
• CKD-MBD的目标管理不应止于生化指标
• 重点二：强调SHPT的核心地位 • 重点三：强调VD一线治疗地位
2021/7/9
CN-ZEMP-190038
主要内容
• 重点一：CKD-MBD的目标管理 • 重点二：强调SHPT的核心地位
• •
2019原发性骨质疏松症基层诊疗指南(实践版)
2019原发性骨质疏松症基层诊疗指南(实践版)包括年龄、步态不稳、视力和听力障碍、神经系统疾病、药物副作用等。
三、诊断骨质疏松症的诊断应包括两个方面，即确定是否为骨质疏松症和排除继发性骨质疏松症。
1．确定是否为骨质疏松症：1）骨密度测量：通过测量骨密度来判断是否为骨质疏松症。
目前常用的方法有双能X线吸收法（DXA）和量子计算机体层摄影（QCT）等。
2）骨质疏松性骨折：有无骨质疏松性骨折也是诊断骨质疏松症的重要依据。
2．排除继发性骨质疏松症：1）根据病史、体格检查和实验室检查等综合评估是否存在继发性骨质疏松症的可能性。
2）必要时进行相关的影像学检查和骨生化检查等。
四、治疗骨质疏松症的治疗应该综合考虑患者的年龄、病情、骨折风险和治疗费用等因素。
1．非药物治疗：1）生活方式干预：包括适量的体力活动、戒烟限酒、保持良好的营养和日照等。
2）预防跌倒：包括改善家庭和公共环境、加强锻炼、佩戴助行器材等。
2．药物治疗：1）补充钙剂和维生素D：是骨质疏松症防治的基本需要。
2）抗骨质疏松药物：包括雌激素替代疗法、双磷酸盐、重组人类骨形态发生蛋白、生长激素释放肽类似物等。
3）手术治疗：对于严重的骨质疏松性骨折或者其他保守治疗无效的患者，可以考虑手术治疗。
总之，骨质疏松症是一种常见的骨骼疾病，对中老年人的健康和生活质量有很大影响。
及早发现、早期干预和规范治疗是预防和控制骨质疏松症的关键。
一、骨质疏松症的危险因素骨质疏松症的危险因素包括高龄、缺乏运动、平衡能力差、既往跌倒史、肌少症、视觉异常、感觉迟钝、神经肌肉疾病、步态异常、心脏疾病、直立性低血压、抑郁症、精神和认知疾患、药物（如安眠药、抗癫痫药及治疗精神疾病药物）等。
二、骨质疏松症风险评估工具推荐使用国际骨质疏松基金会（XXX，IOF）骨质疏松风险一分钟测试题和亚洲人骨质疏松自我筛查工具（osteoporosis self-assessment tool for Asians，OSTA）作为疾病风险的初筛工具。
活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中的合理应用
活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中的合理应用专家共识（修订版）肾性骨营养不良继发性甲旁亢是慢性肾脏病患者最常见的并发症之一，活性维生素D 作为常规治疗手段在肾脏科临床得到了广泛的应用。
罗盖全作为唯一真正的活性维生素D 口服制剂，自1985年上市以来，以其卓著的疗效、良好的耐受性及方便性成为治疗肾性骨营养不良继发性甲旁亢的经典药物，也是目前临床应用最广泛的活性维生素D口服制剂。
但是，如何在慢性肾脏病患者中更为合理地应用活性维生素D，临床上还缺乏规范的指导。
为此，2003年4月5日，来自全国各地的具有深厚临床经验的肾脏病专家聚首北京，就活性维生素D在慢性肾脏病患者继发性甲旁亢治疗中的合理应用达成共识，并于2004年8月15日再次进行深入讨论，结合美国K-DOQI指南及国内临床应用经验对该共识进行了修订，以供广大临床医生参考。
专家组名单：参与共识讨论的专家：王海燕北京北大一院林善锬上海华山医院谌贻濮北京中日友好医院钱家麒上海仁济医院李学旺北京协和医院侯凡凡广州南方医院梅长林上海长征医院顾勇上海华山医院王笑云江苏省人民医院王梅北京北大医院汪关煜上海瑞金医院参与共识修订的专家：王海燕北京北大一院谌贻濮北京中日友好医院钱家麒上海仁济医院梅长林上海长征医院王梅北京北大医院汪关煜上海瑞金医院王莉四川省人民医院专家共识（修订版）慢性肾脏病(Chronic kidney disease, CKD)患者常存在着矿物质和骨代谢的紊乱,由后者引起骨重塑异常称为肾性骨营养不良(Renal Osteodystrophy, ROD)。
ROD是CKD的常见并发症,在CKD早期即可发生,透析阶段几乎均发生ROD。
CKD3期就应开始进行与ROD有关的钙、磷和全段甲状旁腺激素（iPTH）水平的监测和治疗。
ROD可分为骨骼高转运、高iPTH水平及骨骼低转运、低iPTH水平两大类。
引起前者的主要原因是继发性甲状旁腺功能亢进（Secondary hyperparathyroidism, SHPT）。
普通维生素D在慢性肾脏病中应用的再认识
•著名专家论坛•普通维生素D 在慢性肾脏病中应用的再认识梁萌①尤燕华①梁萌，教授、主任医师。
现任厦门大学附属成功医院肾内科主任；厦门市血液净 化规划重A 专科主任；兼中国中西医结合学会第五届肾脏疾病专业委员会、全军第十届医学科委会血液净化治疗学专业委员会、福建省医学会第六届肾脏病分会常委，厦 门市中西医结合学会肾病分会主任委员，《中国中西医结合肾病杂志》副总编。
曾任中国中西医结合学会第三、第四届肾脏疾病专业委员会副主委，中国医师协会肾脏内科医师分会委员，中华医学会老年医学分会肾病学组委员。
获解放军及福建省科技 进步或医疗成果奖11项、军队及省市课题10项、实用新型专利1项；主编医学专著5部；发表论文110余篇。
曾获福建省第四届青年科技奖、全国中西医结合 年工作者、全国首届白求恩式好医生称号维生素D 是一类脂溶性维生素，最初被认为直接 参与佝偻病、骨质疏松和骨软化的发病机制。
近年来 研究发现维生素D 缺乏与心血管疾病、自身免疫性疾 病、癌症和代谢性疾病相关，这也被称为维生素D 的非经典效应[12]o 新近研究表明新型冠状病毒性肺炎 的发生及其 , 与维生素D 缺乏有关[3'4] o内慢性肾脏病(CKD)的发病 年上，维生素D 缺乏在CKD 人群中普遍存在，并且越来越多的证据普通维生素D 对CKD 的发o 维生素D 缺乏和CKD 的关,CKD 使用普通维生素D 的 ,CKD 维生素 D 的 。
1维生素D 缺乏症1824年 发现在 佝偻病中 「要用,1924年成功研究出维生素D 的化学并 化学奖。
的维生素D 有多种，与相关的普通维生素D 为 来源的麦角骨化醇D 2和紫外线照射后经皮肤生成的胆 骨化醇D 3,其中通 自身合成是维生素D 的 来源，纟 维生素D 的82%〜99% o 维生素D 2、D 3 25、1位羟化为具性的1,22(OH)2D 后，才能与机 存在的维生素D 受体(VDR)结合, 发挥生物学作用后，在肝脏和小肠中失活。
活性维生素D对慢性肾病患者肾功能保护研究
活性维生素D对慢性肾病患者肾功能保护研究目的：观察活性维生素D在慢性肾脏病患者肾功能保护方面的作用。
方法：将符合要求的63例CKD 3～4期患者随机分为对照组与治疗组，对照组32例进行常规治疗，治疗组31例在此基础上使用骨化三醇胶丸进行治疗。
以BUN、血肌酐、蛋白尿、血钙、血磷及iPTH作为观察指标，观察时间为3个月。
结果：与治疗前相比，两组患者肾功能均有所改善(P＜0.05)，治疗组较对照组BUN、蛋白尿下降更为明显(P＜0.05)。
另外治疗组血钙升高、iPTH出现下降(P＜0.05)。
结论：活性维生素D用于慢性肾病患者治疗，其肾功能保护作用确切。
标签：活性维生素D；慢性肾病；肾功能；保护中图分类号R692 文献标识码 B 文章编号1674-6805(2012)21-0032-02维生素D是一种体内固有的类固醇激素，其活性形式为1，25(OH)2D3，具有广泛的生理作用，经典的生物作用为调节钙磷代谢、抗肿瘤、心血管系统调节和免疫调节等。
同时，活性维生素D的肾脏保护作用也逐渐受到人们的关注。
目前认为，活性维生素D能通过多种途径减少蛋白尿，抑制肾脏纤维化，延缓慢性肾脏病进展，降低慢性肾脏病患者发生心血管事件的死亡率[1]。
本研究旨在探讨活性维生素D对慢性肾脏病肾脏的保护作用。
1资料与方法1.1一般资料选取2011年6-12月笔者所在医院收治的慢性肾病患者作为研究对象。
入选标准为：(1)未行肾脏替代治疗；(2)血钙正常或低下患者；(3)同意参与本研究的患者。
排除标准：(1)高血钙患者；(2)活性维生素D治疗禁忌患者；(3)严重感染等影响肾功能的因素。
根据K/DOQI指南进行CKD分期，共入选CKD 3～4期患者63例，按照简单随机分组的原则分为治疗组与对照组。
治疗组31例，平均年龄(37.5±11.4)岁，其中男19例，女12例。
慢性肾炎15例，糖尿病肾病7例，高血压肾病6例，痛风性肾病2例，多囊肾病1例。
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维生素D及其类似物在慢性肾脏病患者中应用的中国实践方案（2019完整版）摘要维生素D及其类似物的不足/缺乏在我国晋通人群和慢性肾脏病（CKD ）患者中广泛存在，维生素D及其类似物亦广泛应用于CKD患者治疗。
尽管多个国内外临床实践指南或专家共识对维生素D及其类似物合理应用做出了规范，但多为针对某一疾病或并发症，缺乏针对CKD患者维生素D及其类似物的整体指导建议。
并且Z基于循证医学证据的临床实践指南中，对维生素D及其类似物的药理作用阐述不足，对如何依据CKD患者不同病理生理状态合理选择维生素D及其类似物进行个体化治疗的指导不足。
因此，本方案针对CKD诊疗实践中的常见问题，系统介绍了维生素D及其类似物的来源、代谢与分类、药理机制、适应范围、临床检测与管理目标、不同病理生理状态下临床用药选择和治疗方案以及不良反应与注意事项。
旨在指导临床医生在CKD诊疗过程中，合理应用维生素D及其类似物,提高临床诊疗水平。
并且,随着更多国内外相关研究证据的呈现，本方案将在未来重新修订。
慢性肾脏病（ChroniC kidney disease , CKD ）的防治是全球性公共卫生问题。
2010年我国CKD患病率10.8% ,约1.2亿患者⑴。
我国人群中维生素D缺乏症昔遍存在Z中国营养与健康调查数据显示,维生素D缺乏(25轻维生素D<50nmol∕L )患病率，儿童青少年男性50.0% Z女性56.5%[2] ; 60岁以上人群男性34.1% ,女性44.0%[3]o维生素D不足或缺乏与CKD高发病率相关。
大多数CKD患者合并维生素D不足(25轻维生素D<75 nmol/L ),几乎所有的继发性甲状旁腺功能亢进症(SHPT) 患者存在维生素D不足[4]。
中国南方CKD合并维生素D不足患病率,1〜2 期CKD患者92.3%[5] , 3~5期CKD患者96.7%[6];我国2型糖尿病患者中维生素D不足患病率，男性56.5% Z女性76.1% ,是糖尿病肾病的独立危险因素[7]。
维生素D及其类似物包括普通维生素D[植物源性麦角钙化醇(维生素D2 ) 和动物源性胆钙化醇(维生素D3 )]和活化维生素D{25羟维生素D3[25(OH )D3]s ICC-羟维生素D2[1α-( OH )D2]、Ia-轻维生素D3[1α-( OH ) D3]、1 , 25-二轻维生素D3[1 , 25 ( OH) 2D3]及19-去甲-1 , 25■二轻维生素D2[19-nor-1 ,25(OH)2D2]、1 ,25-二轻22-奥沙维生素D3[1 , 25 (OH) 2OXA D3]等}。
维生素D经典的药理作用是作用于骨骼、肠道、肾脏和甲状旁腺等细胞维生素D受体(VDR),调节钙平衡和骨代谢，并具有协调神经肌肉、调节免疫功能及细胞增殖和分化等多种生物学作用[4];临床上广泛用于低钙血症、维生素D依赖性佝偻病、骨质疏松、SHPT , 以及防治自身免疫病、心血管疾病及肿瘤等慢性疾病，特别在CKD患者应用广泛[8z9,10z11,12z13]o m生素D应用不当亦可带来诸多不良反应，包括维生素D中毒、高钙血症及其弓I起的眩晕、恶心、呕吐、便秘、肌无力、骨痛等，以及全身血管钙化、肾和关节等软组织钙沉积,并可导致血压升高、肾衰竭及小儿生长发育停止。
因此，维生素D的合理使用非常重要。
本方案针对CKD诊疗实践中常见问题，系统介绍了维生素D及其类似物的来源、代谢与分类、药理机制、适应范围、临床检测与管理目标、临床用药方案及不良反应与注意事项。
本方案由国内肾脏病和血液净化领域的专家共同合作完成。
专家们借鉴国内外相关指南和文献，并基于个人临床经验和观点，经过反复讨论达成共识。
需特别指出的是，在许多方面缺乏确凿证据，特别是国内相关研究还亟待深入的情况下，随着更多国内外相关硏究证据的呈现，本方案将在未来重新修订。
制定本方案旨在指导临床医生在CKD诊疗过程中，正确认识和合理使用维生素D及其类似物,提局CKD临床诊疗水平。
维生素D的来源与代谢•人体内80%~90%维生素D来源于自身合成，10%~20%来源于食物中的晋通维生素D o•晋通维生素D经肝脏、肾脏代谢活化成1 ,25 (OH) 2D3才具有生物学活性。
• 1 , 25 (OH) 2D3通过维生素D核受体(nVDR )和维生素D膜受体(mVDR )发挥生物学作用。
人体内80%~90%维生素D来源于皮下组织中7-脱氢胆固醇，经皮肤在阳光紫外线P照射合成维生素D3 ;另外10%~20%维生素D来源于食物中的普通维生素D (维生素D2和维生素D3 L皮肤生成的维生素D3与血浆中维生素D结合蛋白(VDBP )结合转运至肝脏；食物中的维生素D2和维生素D3主要在空肠和回肠吸收，由淋巴系统运送至肝脏。
在肝脏25轻化酶作用下，分别生成25 ( OH) D2和25 ( OH ) D3 ;通过结合VDBP转运至肾脏，经近曲肾小管上皮细胞线粒体中的化酶和24 羟化酶的作用，生成具有活性的1 z 25 ( OH ) 2D和24,25 ( OH ) 2D , 但1 ,25(OH)2D的生物活性显著高于24,25 (OH) 2D。
1 ,25 (OH) 2D和24,25 ( OH) 2D通过与血液VDBP结合转运至靶器官，与靶器官细胞的VDR结合，调控靶基因转录发挥生物学作用。
VDRr泛分布于人体内的肠道上皮细胞、甲状旁腺细胞、肾小管细胞、成骨细胞及中枢神经系统和免疫系统的多种细胞［14］o VDR是角体激素受体，属类固醇激素/甲状腺激素受体家族成员，可分为核受体(nVDR )和膜受体(mVDR );其中∏VDR途径是活性维生素D的主要作用形式。
活性维生素D 结合并激活nVDR , nVDR与视黄醛X受体(RXR )形成nVDR-RXR异二聚体，与靶基因启动子序列中的维生素D反应元件区结合，调控信使RNA 转录和相应蛋白表达，发挥对应的生理功能［15］。
此外，活性维生素D结合mVDR ,启动非基因组机制，通过激活第二信使引起一系列快速生物学效应,由于不依赖基因转录，该作用发生迅速但不持久。
1, 25 ( OH) 2D3 生物活性最强，是25 ( OH) D3 的100-200 倍。
1 , 25 ( OH) 2D3主要在肝脏代谢，经24位竣基化并氧化后降解，经胆道排出。
维生素D及其类似物的分类•晋通维生素D包括维生素D2和维生素D3o•活化维生素D 主要包括25 (OH) D3、Iee(OH)D2、Ia-(OH) D3、1 ,25(OH )2D3 及19-nor-1 , 25 ( OH ) 2D2、1 f 25 ( OH ) 2OXA D3 等。
其中1 ,25(OH )2D3为非选择性VDR激动剂;19-nor-1 ,25(OH) 2D2和1 z 25 ( OH ) 2OXA D3为选择性VDR激动剂。
•25 ( OH ) D3、Ia- ( OH ) D2、Ia-(OH)D3 R 1 , 25 ( OH ) 2D3 对肠道黏膜细胞和甲状旁腺细胞的VDR亲和力无明显差别；选择性维生素D受体激动剂(VDRA )对甲状旁腺细胞的VDR亲和力强于肠道黏膜细胞，肠道钙转运作用相对较低，高钙血症的发生率低。
维生素D及其类似物作为一种类固醇激素，包括晋通维生素D和活化维生素D o活性维生素D (骨化三醇及其类似物)又称VDRA ,按其对不同器官VDR的亲和力差异，分为选择性和非选择性VDRA o—、普通维生素D包括维生素D2 (麦角钙化醇)和维生素D3 (胆钙化醇\与维生素D2 比，维生素D3组织清除慢，生物利用度高，建议作为首选制剂用于治疗维生素D缺乏［16］。
晋通维生素D需要在体内经肝肾代谢形成1 ,25(OH) 2D才具有生物活性，对肠道黏膜细胞和甲状旁腺细胞的VDR亲和力无明显差别。
二、活化维生素D活化维生素D主要包括25 ( OH ) D3 (骨化二醇X Ia-(OH)D2(多西骨化醇∖Ia-(OH ) D3 (阿法骨化醇X 1 , 25 ( OH ) 2D3 (骨化三醇)及19-nor-1 , 25 (OH) 2D2 (帕立骨化醇 \ 1 ,25 (OH) 2OXA D3 (马沙骨化醇)等。
其中骨化二醇无需肝脏代谢活化，但需要肾脏1集化酶活化后才具有生物学活性；多西骨化醇和阿法骨化醇无需肾脏代谢活化，但需要肝脏25疑化酶活化后才具有生物学活性；活性维生素D及其类似物，包括骨化三醇、帕立骨化醇和马沙骨化醇等则具有完全生物学活性。
骨化二醇、多西骨化醇、阿法骨化醇及非选择性VDRA——骨化三醇，对肠道黏膜细胞和甲状旁腺细胞的VDR亲和力无明显差别；帕立骨化醇和马沙骨化醇为选择性VDRA ,对甲状旁腺细胞的VDR亲和力强于肠道黏膜细胞,因此肠道钙转运作用相对较低,高钙血症的发生率低。
此夕卜，帕立骨化醇还具有上调甲状旁腺上钙敏感受体(CaSR )表达，增强甲状旁腺细胞对钙离子敏感性的作用，抑制甲状旁腺激素分泌作用强于骨化三醇。
维生素D的药理作用维生素D具有下列药理作用：•升高血钙和血磷；•调节骨代谢：协同甲状旁腺激素（PTH ）,既促进骨生成，亦促进骨分解, 引起骨钙动员入血；•抑制甲状旁腺细胞增殖，上调甲状旁腺细胞CaSR表达，抑制PTH分泌;•增加肌力、平衡力，降低跌倒风险；•增强先天性免疫,减低适应性免疫；•防治心血管疾病、抗肿瘤及肾保护作用等。
1 .升高血钙和血磷：维生素D上调肠黏膜细胞运钙蛋白表达，促进肠道钙吸收，并间接促进磷吸收；促进肾小管上皮细胞重吸收钙；与甲状旁腺激素PTH协调作用，减少肾小管磷排泄，并促进骨钙动员入血。
2.调节骨代谢：破骨细胞和成骨细胞是骨代谢的基础，正常骨代谢是破骨细胞的酸化效应及蛋白水解酶引起的骨吸收与成骨细胞不断分泌类骨质间的平衡[17]o维生素D与PTH协调作用对保持骨代谢平衡具有重要作用。
在维生素D的辅助下，脉冲方式稳定释放的PTH通过PTH受体激活Wnt信号通路，増加成骨细胞前体稳定性，促进成骨细胞成熟,抑制成骨细胞凋亡，増加成骨细胞的数量和功能；而持续释放高水平的PTH则激活核因子-KB ( NF- KB )受体活化素配体(RANKL ),促进NF-KB转移至细胞核内上调破骨细胞形成基因，促进破骨细胞的生成、分化和成熟［18」9］;非生理性分泌的PTH造成骨形成与骨吸收的不平衡，弓I起骨量丢失和骨结构改变［20］。
此外，成骨细胞分泌的细胞因子亦对破骨细胞的分化、成熟和信号传递起重要的调节作用，其中骨保护素是RANKL/RANK信号通路的内源性调节因子，与RANKL结合阻断活化，抑制破骨细胞活性［21］;胰岛素样生长因子1抑制PTH刺激的破骨细胞形成数量，转化生长因子P 促进成骨，白细胞介素-6促进骨吸收、抑制骨形成［22］。