中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南(2021版)
慢性肾脏病继发甲状旁腺功能亢进外科临床实践中国专家共识(2021)
影像学检查
✓99mTc-MIBI双时相平面显像与SPECT-CT
➢ MIBI平面作为一种功能性显像方法，对甲状旁腺病变的诊断及发现异位甲状旁腺均有极高 价值，但易受甲状旁腺体积、合并囊性变、纤维化、出血坏死等病理学及功能状态等影响， 有一定的假阴性和假阳性率。
术前准备与评估
（1）建议组建MDT，主要包括肾脏病科、甲状腺外科、耳鼻咽喉科、麻醉科、心内 科、超声科、核医学科、重症监护科、内分泌科、检验科及病理科等。由MDT 团队确定病人手术前后管理职责，综合评估团队自身综合处理SHPT的能力、 评估SHPT病人的手术适应证、手术风险、围手术期管理、术后管理及随访等。
慢性肾脏病继发甲状旁腺功能亢进外科
临床实践中国专家共识（2021）
天津中研附院 Dr. HAN
背景
概述
✓慢性肾脏病（CKD）已成为影响公共卫生健康的全球性问题。 ✓据统计，我国CKD的患病率估计为10.8%（11.7%~15.1%。 ✓继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）是CKD病人常见的并发症之一，临床表
➢ MRI检查应用于SHPT的局限性是检查时间长、花费高，使用率低。
影像学检查
✓薄层或强化CT、四维CT
➢ CT成像速度快，分辨率高，采用薄层扫描结合重建技术可获取甲状旁腺病变的立体影像,显 示甲状旁腺与周围组织的解剖关系，有助于术前获取精确定位，但易受周围淋巴结等密度 相当组织的影响造成假阴性。
磷血症。 （3）持续性iPTH＞800ng/L（参考值15～65ng/L）。 （4）超声检查提示至少1枚甲状旁腺增大且直径＞1cm或最大体积＞500mm3或99mTc-MIBI
显示高密度影。 （5）甲状旁腺热消融、无水酒精注射等治疗无效。
中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南(2021)
第一部分 概述
背景
✓流行病学调查显示，全球慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患病率约为 14.3%，中国CKD患病率约为10.8%。CKD患病率高、预后差、医疗费用昂贵，已 成为严重影响国人健康的重要公共卫生问题。随着肾功能的下降，CKD患者心血管 事件和死亡风险显著升高；CKD进展至终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD） 后依赖透析或肾移植维持生命，给患者家庭和社会带来沉重的经济负担。因此，有 效预防和延缓CKD进展的需求迫在眉睫。
CKD营养不良的评估
（五）人体成分分析 ✓生物电阻抗分析法（BIA）包括肌肉组织指数、脂肪组织指数、肌肉组织含
量、脂肪组织含量、干体重、水肿指数、相位角及容量负荷等指标。研究表 明，肌肉组织指数及脂肪组织指数与CKD 3~5期非透析患者营养状态相关， 肌肉组织指数还与腹膜透析患者的营养状况和死亡率相关。BIA测得的相位 角与MHD患者的死亡率相关，且与糖尿病CKD 5期患者营养状态相关。
第二部分 CKD营养不良的定义及评估
CKD营养不良的定义
✓营养不良可以由多种病因引起，临床上表现为疲劳、乏力、体重减轻、免疫力下降、 血清白蛋白浓度下降等，但特异性差，且不能反映营养不良的全部发病机制。CKD 进展中发生的蛋白代谢异常，尤其是肌肉蛋白质合成和分解异常是导致患者营养不 良的重要因素。
中国慢性肾脏病营养治疗 临床实践指南（2021）
天津市中医药研究院附属医院 Dr. HAN
目录
第一部分 概述 第二部分 CKD营养不良的定义及评估
一、CKD营养不良的定义 二、CKD营养不良的评估 三、CKD营养不良的监测
第三部分 CKD营养治疗
一、CKD 1~2期非糖尿病患者营养治疗 二、CKD 1~2期糖尿病患者营养治疗 三、CKD 3~5期非糖尿病患者营养治疗 四、CKD 3~5期糖尿病患者营养治疗 五、MHD患者营养治疗 六、维持性腹膜透析患者营养治疗 七、肾移植受者营养治疗实施方案
2021年慢性肾衰竭(慢性肾脏病)诊疗指南
For personal use only in study and research; not for commercial u s e欧阳光明（2021.03.07）慢性肾衰竭（附慢性肾脏病诊疗指南【概述】慢性肾衰竭(chronic renal failure，CRF) 是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率（glomerular filtration rate, GFR）下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征，简称慢性肾衰。
慢性肾衰可分为以下四个阶段:(1)肾功能代偿期；(2)肾功能失代偿期；(3)肾功能衰竭期(尿毒症前期)；(4)尿毒症期（表 48-1)。
表 48-1 我国 CRF 的分期方法（根据 1992 年黄山会议纪要）CRF 分期肌酐清除率(Ccr) 血肌酐(Scr) 说明205(ml/min) (μmol/l) (mg/dl)肾功能代偿期 50～80 133～177 1.5～2.0 大致相当于 CKD2 期肾功能失代偿期 20～50 186～442 2.1～5.0 大致相当于 CKD3 期肾功能衰竭期 10～20 451～707 5.1～7.9 大致相当于 CKD4 期尿毒症期<10 ≥707 ≥8.0 大致相当于 CKD5 期注：肌酐分子量为 113，血肌酐的单位互换系数为 0.0113 或 88.5。
如: 1.5 mg/dl=1.5×88.5= 132.75μmol/l ≈ 133μmol/l或1.5÷0.0113=132.74μmol/l≈ 133μmol/l晚近美国肾脏病基金会 K/DOQI 专家组对慢性肾脏病(chronic kidney diseases，CKD)的分期方法提出了新的建议（见附录: 慢性肾脏病）。
显然，CKD 和 CRF 的含义上有相当大的重叠，前者范围更广，而后者则主要代表 CKD 患者中的 GFR 下降的那一部分群体。
《中国肾性贫血诊治临床实践指南2021》解读
《中国肾性贫血诊治临床实践指南2021》解读01背景概述为规范中国肾性贫血的诊断和治疗管理，针对以往肾性贫血专家共识存在的问题，中国医师协会肾脏内科医师分会肾性贫血指南工作组于2021年编写发布了《中国肾性贫血诊治临床实践指南》（以下称为《指南》）。
新版《指南》系统介绍了肾性贫血的病因与发病机制、诊断与病情评估、治疗原则、靶目标与具体方案、治疗低反应性以及特殊肾脏疾病患者贫血诊疗。
本文就肾性贫血中常见的铁缺乏作重点解读。
02肾性贫血流行病学肾性贫血不仅是肾脏疾病重要的并发症，也是常见的合并疾病，已引起世界各地的广泛关注。
数据显示，我国成年人的慢性肾脏病（CK D）患病率已达到10.8%，其中非透析CKD患者总体贫血患病率为28.5%～72.0%，且随着CK D进展而增加。
透析患者贫血患病率更是高达91.6%～98.2%。
肾性贫血不仅会影响肾病患者的生活质量，还会进一步促进肾脏病的发展，增加终末期肾病、心血管事件及死亡风险的发生率。
因此，规范诊疗肾性贫血对提高患者生活质量和预后具有重要意义。
03肾性贫血发病机制肾性贫血是指各种肾脏疾病导致红细胞生成素绝对或相对生成不足，以及尿毒症毒素影响红细胞生成及其寿命而发生的贫血。
通常当男性血红蛋白（H b）＜130 g/L，非妊娠女性H b＜120 g/L，妊娠女性H b＜110 g/L，可诊断肾性贫血。
肾性贫血是一类复杂的临床问题，其发病机制为：1.促红细胞生成素（EPO）生成不足及活性降低；2.铁缺乏及代谢障碍，另外患者营养不良、甲状旁腺功能亢进症、炎症、尿毒症毒素、失血等也有可能引发。
因此，需要系统规范的检查，进行排他性诊断评估。
其流程为：1.需要明确是否存在贫血；2.需要排除其他疾病导致的贫血，包括营养不良性贫血、溶血性贫血、出血性贫血、血液系统疾病导致的贫血，对于合并其他贫血的CK D患者，首先需要对因治疗；3.诊断肾性贫血后，还应进一步纠正铁缺乏、炎症等危险因素，再给予药物治疗。
中国糖尿病肾脏病基层管理指南(2021版)
生活方式干预
生活方式干预是DKD患者管理的重要措施，饮食的推荐需要充分个体化，需要考虑年龄、体重、活动量、合并症等，因此在DKD明确诊断后需咨询营养师或肾脏病专科医生。一般人群及慢性肾脏病患者低盐摄入可以降低血压，有心肾保护作用。已有循证医学证据显示饮食管理具有肾脏保护效应，严格限制盐分摄入可显著降低患者蛋白尿水平、减轻水肿。长期高蛋白饮食（>0.8g/(kg·d)）可能会增加肾脏负担包括肾小球高滤过、肾小球内压力增加，加重慢性肾脏病患者的代谢性酸中毒情况。但是对于糖尿病患者，在控制碳水化合物、脂肪、热量的基础上，限制蛋白质摄入<0.8g/(kg·d)则有可能因降低患者饮食中的热量成分，导致体重大幅下降，引起营养不良，降低患者的生命质量。此外，适量蛋白质的摄入可避免糖尿病患者低血糖发生。本指南推荐DKDG1~G3期患者的蛋白摄入为0.6~0.8g/(kg·d)，以优质蛋白为主，如鸡蛋、牛奶、鱼虾类、大豆蛋白等。终末期肾脏病或透析患者应增加优质蛋白质摄入的比例以维持体内氮平衡。
血压控制目标
对于DKD伴有蛋白尿患者强化降压至<130/80mmHg，可以进一步减少27%的肾衰竭风险以及14%的心血管并发症风险。综合考虑现有证据，本指南与美国糖尿病协会（ADA）的糖尿病指南、全球高血压实践指南、美国成人高血压管理指南、中国高血压指南一致，推荐UACR>30mg/g的DKD患者血压控制目标值为<130/80mmHg；并且，全科医生应根据患者年龄、合并症、耐受程度与患者充分沟通后共同制定降压目标，对不能耐受该目标值的患者需实施个体化降压。
盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）
经典MRA包括螺内酯、新型选择性MRA包括依普利酮，被证明可有效治疗难治性高血压并且降低DKD患者的蛋白尿水平，但是存在高钾血症和eGFR下降的不良反应，并且缺乏RCT研究对其长期有效性的观察。第3代高选择性MRA的Ⅲ期临床试验显示，DKD患者在RAASi治疗基础上，非奈利酮可额外降低31%的白蛋白尿水平，并减少18%的肾功能下降的进展或肾衰竭导致的死亡风险。非奈利酮在降低糖尿病肾脏病患者的心血管原因死亡率和患病率研究表明，DKD患者应用非奈利酮治疗较安慰剂相比降低13%心血管事件，尤其是减少了29%的心力衰竭事件的发生。2022年ADA与KDIGO慢性肾脏病糖尿病管理联合共识报告指出，2型糖尿病和慢性肾脏病患者若已经接受最大耐受剂量的ACEI或ARB治疗，eGFR≥25ml/[min·(1.73m2)]、血钾水平≤5.0mmol/L、蛋白尿（UACR≥30mg/g）时，应考虑加用ns-MRA（如非奈利酮）以改善心血管预后以及降低慢性肾脏病进展的风险，治疗期间或剂量改变后4周内监测血钾，本指南遵循相同的推荐原则。
2021中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南;慢性肾功能不全的营养治疗(全文)
2021中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南;慢性肾功能不全的营养治疗(全文)2021中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南；慢性肾功能不全的营养治疗（全文）一、CKD 1~2期非糖尿病患者营养治疗（一）蛋白质【推荐意见】•CKD1~2期患者应避免高蛋白饮食（>1.3g·kg-1·d-1）（1C）。
•非持续性大量蛋白尿的CKD1~2期患者推荐蛋白入量0.8g·kg-1·d-1（2D），不推荐蛋白质摄入≤0.6 g·kg-1·d-1（1D）。
•对大量蛋白尿的CKD1~2期患者，建议蛋白入量0.7g·kg-1·d-1，同时加用酮酸治疗（2B）（二）能量【推荐意见】•CKD 1~2期患者，建议保证足够热量摄入同时维持健康体重的稳定（2D）。
（三）液体及无机盐【推荐意见】•建议早期CKD患者，饮食钠摄入量不超过100 mmol/d （钠2.3 g/d或食盐6g/d）（2D）。
•举荐患有持续性高钾血症的CKD 1~2期患者，限制饮食钾摄入量（1D）。
•建议CKD 1~2期患者适量多吃水果和蔬菜，以减少净酸产量（2C）。
2、CKD 1~2期糖尿病患者营养治疗（一）蛋白质【推荐意见】•CKD1~2期糖尿病患者避免高蛋白摄入（≥1.3g·kg-1·d-1）（1B），建议蛋白质摄入量为0.8g·kg-1·d-1（2B）。
（二）能量【推荐意见】•推荐CKD1~2期糖尿病患者热量摄入为30~35kcal·kg-1·d-1（1kcal=4.184kJ），对于肥胖的CKD1~2期糖尿病患者建议减少热量摄入至1 500 kcal/d（2C）；老年CKD1~2期的糖尿病肾脏病（DKD）患者可考虑减少至30kcal·kg-1·d-1（2D）。
三）钠【推荐意见】•CKD 1~2期糖尿病患者推荐钠摄入量限制在2.3 g/d（食盐 6 g/d），但不推荐严格限制钠的摄入（<3g食盐）（1A）。
慢性肾脏病营养
慢性肾脏病的饮食治疗慢性肾脏病（CKD ）是指肾脏损伤或GFR<60ml/min/1.73m2，持续3个月。
由于肾脏有强大的贮备能力，开始尚能保持无症状，随着病情的发展而出现氮质血症；进而有代谢性酸中毒、水和电解质紊乱等表现。
病人症状主要有乏力、厌食、恶心、呕吐、腹胀、头痛、嗜睡、抽搐、瘙痒、贫血、出血倾向等。
合理膳食可减轻肾脏负担，这对提高免疫力、降低感染发生的机会、改善生活质量有重要意义。
营养治疗原则1、优质蛋白饮食饮食中蛋白质含量能使血尿素氮水平下降，尿毒症症状状减轻，还有利于降低血磷和减轻酸中毒，因为摄人蛋白质常伴有磷及其它无机酸离子的摄入。
透析前每天给于0.6g / kg 体重的蛋白质可满足机体生理需要，而不致于发生蛋白质营养不良。
根据肾功能功能损害程度，蛋白质摄入的限制可有所不同（见表1) ，并有一定量 ( 50%左右或更高些）动物蛋白,如牛奶、鸡蛋及各种肉类。
尽可能少给含植物蛋白的食物，如花生、大豆及其制品，因其含必需氨基酸多。
为了限制植物蛋白的摄入可部分采用麦淀粉、玉米淀粉、甘薯粉、马蹄粉、藕粉、低蛋白面条代替部分主食。
血液透析病人蛋白质摄入量应保持1.0 -1.4g/d .kg(每周两次血透：l.0-1.2 g/d .kg, 每周三次血透：l.2-1.4 g/d)。
腹膜透析的病人蛋白质摄入1.2 -1.5g/d .kg。
补充必须氨基酸或a-丙酮酸（如开同）对慢性肾衰病人有其独特的意义，它可纠正体内必需氨基酸、非必需氨基酸比例的失调，有利于改善蛋白质合成，也可使氮代谢产物的生成减少。
2 、热量摄入充足极入充足可使少量优质蛋白在体内被充分利用，同时也可防止因热能供给不足而分解体内蛋白质。
能量供给在透析前最好能达30-35Kcal/d.kg;血液透析时达30-40Kcal/d.kg;腹膜透析时达35-45Kcal/d.kg。
热量（千卡）与氮（克）深入比应为300-400：1，以真正达到节氮作用。
中国糖尿病肾脏病防治指南(2021年版)解读
中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）解读一、流行病学特点近年来，我国糖尿病患病率显著增加，18岁及以上人群糖尿病患病率为11.2% ，主要以2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）为主（占90% 以上），20% ～40% 的糖尿病患者合并DKD。
DKD 是引起终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）的主要原因，30% ～50% 的ESRD 由DKD 所致，DKD 现已成为慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）和ESRD 的主要原因。
以往的研究显示我国CKD 的主要原因是慢性肾小球肾炎，DKD 居第二位。
近20 年来的透析数据显示，在我国，引发ESRD 的原因中DKD 所占比例逐渐攀升，已经超过慢性肾小球肾炎，成为ESRD 的主要原因。
二、糖尿病肾脏病的定义及危害1. DKD 的定义T2DM 肾脏损害包括DKD 和非糖尿病性肾脏病（nondiabetic kidney disease，NDKD）。
DKD 是指由慢性高血糖所致的慢性肾脏疾病，病变可累及全肾（包括肾小球、肾小管、肾间质、肾血管等）[8]，主要包括尿白蛋白/ 肌酐比值（urinary albumin-to-creatinine ratio，UACR）≥ 30mg/g 和/ 或估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）＜60ml/（min·1.73m2），且持续超过3 个月。
临床上以持续性的白蛋白尿和/ 或eGFR 进行性下降为主要特征，可进展为ESRD。
当DKD 临床诊断存疑，包括尿沉渣显示活动性血尿、突发水肿和/ 或大量蛋白尿、短期内肾功能迅速下降，尤其是１型糖尿病不伴糖尿病性视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）时，需肾脏穿刺活检以排除NDKD 肾脏损伤或DKD 同时合并NDKD 肾脏损伤可能。