破伤风注射告知书原件
破伤风知情同意书
知情同意书
沟通人员: 医师
沟通地点: 医生办公室
本人因外伤于***诊所就诊,已知晓破伤风感染相关事项：破伤风毒素主要侵袭神经系统中的运动神经元，因此本病以牙关紧闭、阵发性痉挛、强直性痉挛的为临床特征，主要波及的肌群包括咬肌、背棘肌、腹肌、四肢肌等。
破伤风潜伏期通常为7～8天，可短至24小时或长达数月、数年。
潜伏期越短者，预后越差。
约90%的患者在受伤后2周内发病，偶见患者在摘除体内存留多年的异物后出现破伤风症状。
人群普遍易感，且各种类型和大小的创伤都可能被含有破伤风梭菌的土壤或污泥污染，但只有少数患者会发病。
在户外活动多的温暖季节，受伤患病者更为常见。
患病后无持久免疫力，故可再次感染。
患者表示知晓上述事项并拒绝接种破伤风抗毒素
患者：
医生：
时间：2021年**月**日。
疫苗接种知情告知书
疫苗接种知情告知书-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1及时接种疫苗，保护儿童身体健康--长沙市疾病预防控制中心告新生儿家长书各位家长：预防接种是控制消灭传染病的有效措施。
婴儿出生后，体内由母亲传给的免疫力（抵抗疾病的能力）逐渐减弱或消失。
因此，必须适时的给儿童进行预防接种，以增强儿童的防病能力，保护儿童健康成长。
根据《中华人民共和国传染病防治法》规定：“国家实行有计划的预防接种制度；对儿童实行预防接种证制度”。
长沙市辖区内六区、三县（市）医院出生的新生儿在出生医院即可办理预防接种证。
如因特殊情况未能及时办理，家长务必在孩子出生1个月内，带上医院接种疫苗记录到就近的预防接种门诊办理接种证。
作为儿童接种疫苗的凭证，预防接种证是儿童入托、入学及成长后出国必须的健康证明，国家明文规定托幼机构和学校在儿童入托、入学前应查验预防接种证，儿童家长一定要妥善保管预防接种证，一旦遗失，请及时到孩子预防接种的门诊补办。
为进一步规范全市接种程序，保证免疫规划工作质量，保障受种者或其监护人的知情权，长沙市范围内实行疫苗接种“一苗一剂次一告知”制度。
本告知书详细列出了各种疫苗及所针对疾病信息介绍、接种程序、注意事项等内容。
请儿童家长或其监护人在接种每种疫苗每一剂次前，仔细阅读本告知书中相关疫苗接种信息，确定孩子有无相关疫苗接种禁忌症，自愿选择接种一类（免费）或二类（自费）疫苗，并在相应回执上签字，凭本告知书和接种证方可接种。
请注意保存本告知书，谢谢！及时带您的孩子接种疫苗，为宝宝筑起坚固的健康长城。
长沙市免疫规划全体工作人员将与您一道，共同为宝宝的健康撑起一片蔚蓝天！长沙市疾病预防控制中心1长沙市预防接种告知书发放登记受种者姓名：性别：男（）女（）出生日期：年月日监护人姓名：联系方式：现住址：区（县、市）街道（乡镇）居委会（村）路（组）号原籍：省市县请家长接种前仔细阅读本告知书中的相关内容，自愿选择接种一类或二类疫苗并在相应知情告知书上签字，接种时须凭本告知书和接种证方可接种，请注意保存，谢谢！家长签字：发放日期：年月日2长沙市疾病预防控制中心监制3长沙市预防接种告知书发放回执受种者姓名：性别：男（）女（）出生日期：年月日监护人姓名：联系方式：现住址：区（县、市）街道（乡镇）居委会（村）路（组）号原籍：省市县请家长接种前仔细阅读本告知书中的相关内容，自愿选择接种一类或二类疫苗并在相应知情告知书上签字，接种时须凭本告知书和接种证方可接种，请注意保存，谢谢！家长签字：发放日期：年月日1供预防接种门诊存档2目录第一部分常见问题与解答 ......................................................... 错误!未定义书签。
注射破伤风协议书
注射破伤风协议书甲方（患者或患者法定代理人）：_____________________身份证号/护照号：_________________________乙方（医疗机构）：_________________________医疗机构执业许可证号：_____________________鉴于甲方因受伤需要接受破伤风疫苗注射，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就注射破伤风疫苗事宜达成如下协议：第一条甲方权利与义务1.1 甲方有权获得乙方提供的破伤风疫苗注射服务，并有权了解注射疫苗的相关信息。
1.2 甲方应如实告知乙方自身的健康状况，包括但不限于过敏史、既往病史等。
1.3 甲方应按照乙方的指导，配合完成注射前的相关检查和注射后的观察。
第二条乙方权利与义务2.1 乙方有权根据甲方的健康状况决定是否进行破伤风疫苗注射。
2.2 乙方应向甲方提供破伤风疫苗注射服务，并确保注射操作的安全性和有效性。
2.3 乙方应向甲方提供注射疫苗的相关信息，包括但不限于疫苗的名称、生产厂家、注射剂量、可能的副作用等。
第三条注射操作3.1 乙方应在甲方同意的情况下，按照医疗操作规程进行破伤风疫苗注射。
3.2 注射过程中，乙方应采取必要的措施，确保甲方的舒适和安全。
3.3 注射完成后，乙方应为甲方提供相应的观察和护理服务。
第四条疫苗副作用及处理4.1 乙方应向甲方说明破伤风疫苗注射可能产生的副作用，并提供相应的预防和处理措施。
4.2 如甲方在注射后出现不良反应，乙方应及时采取相应的医疗措施进行处理，并承担相应的责任。
第五条费用支付5.1 甲方应按照乙方规定的标准支付破伤风疫苗注射的相关费用。
5.2 乙方应向甲方提供清晰的费用清单，并确保费用的合理性。
第六条保密条款6.1 甲乙双方应对本协议内容及甲方的个人信息予以保密，未经对方书面同意，不得向第三方披露。
第七条争议解决7.1 本协议在履行过程中如发生争议，甲乙双方应首先通过友好协商解决。
6广东省吸附破伤风疫苗接种知情同意书(2017版)1
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【疾病简介】破伤风是由伤口感染破伤风杆菌后引起的一种严重感染性疾病，以特有的肌肉强直和阵发性痉挛为特点，喉痉挛窒息、严重肺部感染及全身衰竭为常见的致死原因。
【疫苗作用】预防破伤风。
【接种禁忌】
1.患严重疾病、发热者。
2.有过敏史者。
3.以往接种过含相同组分的疫苗出现过严重不良反应者。
【不良反应】常见不良反应：局部红肿、疼痛、发痒、硬结；发热、疲倦、头痛等。
【注意事项】主要用于发生创伤机会较多的人群，妊娠期妇女接种本疫苗可预防产妇及新生儿破伤风。
请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。
有不明事项请咨询接种医生。
因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。
本疫苗自愿自费接种。
受种者姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日
我同意接种，并阅读和提供《受种者健康状况询问表》的内容。
监护人/受种者（签名）： 日期： 年 月 日
医护人员（签名）： 日期： 年 月 日
广东省卫生和计划生育委员会制发。
白破疫苗接种知情同意书
预防接种知情同意书（吸附白喉破伤风联合疫苗）
家长您好：
白喉和破伤风分别是由白喉棒状杆菌和破伤风杆菌引起的严重危害儿童身体健康的急性呼吸道传染病。
白喉的主要临床特征为在咽、喉、鼻等处形成灰白色假膜和出现全身中毒症状，严重者可并发心肌炎和神经瘫痪。
破伤风主要临床表现为牙关紧闭、面肌痉挛、四肢肌肉阵发性强直性痉挛，呼吸肌、喉肌痉挛可导致窒息、呼吸衰竭、心力衰竭。
接种吸附白喉破伤风联合疫苗（简称白破疫苗）后，可使机体产生抗白喉和破伤风的免疫力，达到预防白喉、破伤风的目的。
白破疫苗免疫程序是6周岁接种1剂次。
本次接种的白破疫苗和使用的一次性注射器全部是免费的。
以下情况不能接种白破疫苗：
1、患严重疾病、发热者。
2、有过敏史者。
3、注射白喉或破伤风类毒素后发生神经系统反应者。
接种白破疫苗后可能发生的不良反应：
局部可有红肿、疼痛、发痒，或有低热、疲倦、头痛等，一般不需处理即自行消退。
局部可能有硬结，1-2个月即可吸收。
预防接种前，请家长如实提供儿童身体健康状况，向接种医生咨询相关问题，由医生决定是否可以进行接种。
接种后应在现场观察至少30分钟，若发生不良反应应及时就医，具体情况可向接种单位医生咨询。
请您仔细阅读知情同意书，如同意接种，在下面签字：
儿童姓名：，家长姓名：，接种日期：。
接种医生意见或建议：
医生签字：，接种日期：，疫苗生产企业。
乡（镇）卫生院预防接种门诊
（注：本知情同意书需经家长、接种医生签字，并注明接种日期和疫苗生产企业名称后有效，由接种单位保存至超过疫苗有效期2年备查。
）。
破伤风医嘱模板
破伤风医嘱模板处方正文：破伤风抗毒素1500单位，注射用水，5毫升，用法：皮试后肌注；如皮试（+），可考虑脱敏注射。
1.伤口处理伤口内的一切坏死组织、异物等均须清除，应在抗毒素治疗后，在良好麻醉、控制痉挛下进行伤口处理，彻底清创、充分引流，局部可用3%过氧化氢溶液冲洗，清创后伤口不必缝合包扎。
有的伤口看上去已愈合，应仔细检查痂下有无窦道或死腔。
2.抗毒素的应用目的是中和游离的毒素，所以只在早期有效，毒素已与神经组织结合，则难收效。
但由于抗毒素有高达5%～30%的过敏率，故用药前须做皮内过敏试验。
破伤风人体免疫球蛋白在早期应用有效，一般只用一次。
3.控制痉挛患者入院后，应住隔离病室，避免光、声等刺激；避免骚扰患者，减少痉挛发作。
据情可交替使用镇静、解痉药物，以减少患者的痉挛和痛苦。
可供选用的药物有：*（可阻断神经元间传导，松弛肌肉），肌注或静脉滴注，类似药物还有劳拉西泮和*；氯丙嗪（可抑制中枢神经系统，减轻肌痉挛），肌注或静脉滴注，与*交替使用，但低血容量时忌用；*（镇静作用）每8～12小时肌注一次；10%水化氯醛（适合于痉挛严重者）口服或保留灌肠。
痉挛发作频繁不易控制者，可用硫喷妥钠缓慢静注，但要警惕发生喉头痉挛和呼吸抑制，用于已作气管切开者比较安全。
但新生儿破伤风要慎用镇静解痉药物，可酌情用洛贝林、可拉明等。
4.注意防治并发症主要并发症在呼吸道，如窒息、肺不张、肺部感染，因此对抽搐频繁、药物又不易控制的严重患者，应尽早进行气管切开，以便改善通气；应及时清除呼吸道分泌物，勤翻身、拍背，预防坠积性肺炎；气管切开患者应注意作好呼吸道管理，包括气道雾化、湿化、冲洗等。
必要时专人护理，防止意外；严格无菌技术，防止交叉感染。
已并发肺部感染者，根据菌种选用抗生素。
采用留置导尿管改善尿潴留，安置肛管改善腹胀。
5.营养支持由于患者不断阵发痉挛，出大汗等，故每日消耗热量和水分丢失较多。
因此要十分注意营养（高热量、高蛋白、高维生素）补充和水与电解质平衡的调整。
破伤风抗毒素(TAT)脱敏注射同意(拒绝)书
破伤风抗毒素（TAT）脱敏注射同意（拒绝）书
尊敬的患者及家属：
感谢您对我院的信任与支持，请仔细阅读以下内容，希望理解并积极配合。
由于您破伤风（TAT）皮试阳性，且由于伤情，需采用脱敏注射法进行破伤风。
TAT脱敏注射法是将所需要的TAT剂量分次少量注入体内。
脱敏的基本原理是：小剂量注射时变应原所致生物活性介质的释放量少，不至于引起临床症状；短时间内连续多次药物注射可以逐渐消耗体内已经产生的IgE,最终可以全部注入所需药量而不致发病。
采用TAT脱敏注射时，我们会预先应按抢救过敏性休克的要求，准备好急救物品。
密切观察患者的反应。
如患者发生面色苍白、发绡、茅麻疹及头晕、心跳等不适或过敏性休克时，应立即停止注射并配合抢救。
如过敏反应轻微，可待症状消退后，酌情将剂量减少、注射次数增加，在密切观察患者情况下，使脱敏注射顺利完成。
不愿意进行破伤风皮试或破伤风脱敏注射者，还可以进行破伤风人免疫球蛋白注射的选择。
脱敏注射法有风险，已为您告知并望理解并配合。
有关脱敏注射破伤风的目的、风险和注意事项，医务人员已经向我（们）详细告知，我表示理解并同意脱敏注射破伤风抗毒素，对此发生的风险，我们愿意承担。
如您不愿意担此风险，也可以选择不进行脱敏注射，并签字为证。
患者签名（或手印）：联系方式：日期：
患者亲属或关系人：与患者关系：
医生签名
护士签名日期。
破伤风脱敏知情同意书
重庆市渝北区第二人民医院
破伤风抗毒素脱敏注射同意书
科病人姓名：性别：
年龄：住院号：床号：），因需肌肉注射破伤风抗毒素治疗，护士按正常操作规程进行破伤风皮内实验结果呈阳性，因疾病特殊，病人必须作破伤风脱敏治疗，在破伤风脱敏治疗过程中可能出现以下并发症：
1、呼吸道阻塞症状：急性喉咙水肿、肺水肿。
2、循环衰竭症状：休克、紫绀、血压下降。
3、中枢神经系统症状：头晕、四肢麻木、意识丧失。
4、皮肤过敏症状：搔痒、寻麻疹。
5、血清病型反应：一般在用药7—12天发生，有发热、关节肿痛等。
所有并发症已向病人及家属讲明，是否同意签字：
病人签字：
病人家属签字：
与病人的关系：
医师签字：
执行护士签字：
年月日时分。
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万州区川东骨科医院
破伤风抗毒素注射告知书
尊敬的患者及家属：
由于患者病情和治疗的需要，医护人员将对患者进行破伤风抗毒素注射，现将有关事项和风险告知如下：
（一）注射破伤风的目的：
1、中和破伤风毒素，用于破伤风梭菌感染的预防和治疗。
（二）不良反应：
1、血清病：主要症状为荨麻疹、发热、发绀、头晕、局部浮肿、呕吐、关节痛、注射部位红斑等。
一般在注射后7—14天发病，称为延缓型。
亦有在注射后2—4天发病，称为加速型。
对血清病患者，采用正确的治疗方法，一般数日至十数日即可痊愈。
2、过敏休克：可在注射中或注射后数分钟至数十分钟内突然发生，患者表现为脸色苍白或潮红、胸闷、出冷汗。
恶心或腹痛。
脉搏细速。
血压下降，重者神志昏迷，死亡。
过敏性休克一般发生较少，一旦发生，医务人员会立即抢救。
（三）注意事项：
1、空腹或饥饿时不宜进行破伤风抗毒素注射，以避免增加不良反应的发生。
2、门诊病人皮试后不得离开病房，注射抗毒素后，须观察30分钟方可离开。
3、注射后7—14天内有以上血清病的相关症状或不适等请立即到医院就诊。
4、伤后24小时内注射破伤风抗毒素有效。
5、无过敏史者或过敏反应阴性者，也有发生过敏休克的可能。
6、以前曾注射过破伤风抗毒素，间隔时间大于1周者，必须重做过敏试验。
7、皮试若为阳性反应，可用脱敏法进行注射。
皮试结果若为强阳性反应，应避免使用抗毒素，如必须使用时，则应采用脱敏注射，并做好抢救准备。
但脱敏注射风险极高，可考虑去上级医破伤风院免球蛋白肌肉注射。
8、注射前应向医生讲明有无对抗毒素的过敏史以及患有何种疾病，凡有过敏史或有急性传染病、支气管哮喘、严重高血压、心脏病等疾病的人均不宜使用。
有关注射破伤风的目的、风险和注意事项，医务人员已经向我详细告知，我们表示理解并同意注射破伤风，对此发生的风险，我们愿意承担。
告知人：病人或家属签字：与病人关系：
年月日
万州区川东骨科医院
导尿操作告知书
姓名___________ 科室__________ ____________
被告知人：姓名__________性别______年龄______与患者关系____________ 由于患者病情需要，医护人员将对患者进行导尿操作，现将有关并发症及注意事项告知如下：
（一）导尿操作存在的风险：
1、尿道损伤：患者疼痛，尿道出血；
2、尿路感染：患者诉尿道不适，尿意持续，已拔管者有尿急、尿频、尿痛症状，部分伴尿液混浊、有沉淀，甚至出现发热等全身感染；
3、尿管脱出：储尿袋内无尿液流出，患者尿意强烈，尿管滑出尿道口；
4、尿管堵塞：患者尿意强烈，膀胱胀满，挤压尿管无尿液流出，或流出不畅，已引出的尿液可伴絮状沉淀；
5、置管失败；
6、非计划性拔管；
7、膀胱功能丧失。
8、尿管强行拔出又可能残端余留在膀胱内，此次事故发生后需手术治疗。
（二）注意事项：
1、患者每日饮水2000毫升以上。
2、每日定时倒尿液，防止尿液逆流。
3、每日给予会阴擦洗2次，按规定日期每日更换尿袋，每周更换尿管。
4、防止尿管脱落，勿用力牵拉、折叠、受压，保持尿管通畅，翻身时切记尿管不要强行牵拉。
5、定时夹闭、开放尿管，训练膀胱功能。
6、患者要妥善保护尿管，防止尿管过分移动擦伤粘膜引起出血。
对于导尿的并发症及注意事项，医务人员已经向我详细告知，我们对于导尿所带来的风险表示理解，对此发生的风险，我们愿意承担。
病人或家属签字：
与病人关系：
年月日
万州区川东骨科医院
留置针使用同意书及观察记录
科室床号住院号患者姓名性别
年龄
静脉输液是患者住院（门诊）诊疗期间的主要治疗措施之一。
使用留置针可减少穿刺次数，减轻患者痛苦，更好的保护血管，主管护士意见向我们讲明留置针使用时间：成人一般为72小时，儿童若无留置并发症可延长至120小时。
并告知我们静脉输液常见的并发症有：静脉炎、液体渗出和外渗、导管堵塞、导管相关感染等。
我同意在住院（门诊）治疗期间使用静脉留置针。
患者/家属签名：与患者关系：告知护士：
年月日
万州区川东骨科医院
静脉留置针使用告知书
亲爱的患者朋友：
您所使用的静脉留置针是由先进的生物材料制成，作为头皮钢针的替代产品，已被广泛使用。
其操作简单，使用方针，套管柔软，随血管形状弯曲，对血管刺激小，可减少液体外渗，减少静脉穿刺次数，同时能保证静脉用药。
护士将严格按操作规程进行操作，但仍然可能出现以下并发症：1、导管堵塞；2、静脉炎；3、液体渗出和外渗；4、导管相关感染等。
护士一定严格按留置针的操作规程进行，将以上并发症风险降至最低。
同时您需要了解以下留置针使用时的注意事项：
1、留置针静脉留置的时间成人一般72小时，儿童若无留置并发症可延长至120小时。
2、每次输液结束护士将用生理盐水或稀释的肝素液封管，关闭小卡子。
3、穿刺部位不输液时可以正常活动，如导管内有少许血液属于正常现象。
但应避免用力过度或剧烈活动，或不慎将留置针拔出，请立即通知护士处理。
4、保持穿刺部位清洁干燥，沐浴时用塑料薄膜保护，避免穿刺点感染。
如穿刺部位被水浸湿或受到污染，请告知护士，护士将及时为您处理。
5、输液期间将留置针使用侧肢体远端抬高，以促进静脉回流。
6、若穿刺部位出现红、肿、热、痛、，应立即告知护士，护士将及时为您处理。
7、留置针拔除后请保持针眼处清洁干燥，如出现红肿、疼痛、硬结等现象请及时告知护士或来院检查。
感谢您的配合，愿您早日康复！。