超声引导下腹直肌鞘阻滞联合腹横肌平面阻滞
腹直肌鞘阻滞与腹横肌平面阻滞用于结肠癌手术患者术后镇痛效果的对比
腹直肌鞘阻滞与腹横肌平面阻滞用于结肠癌手术患者术后镇痛效果的对比摘要】目的：对比结肠癌手术患者中使用腹直肌鞘阻滞与腹横肌平面阻滞对术后镇痛效果的影响作用。
方法：依据双盲法将本医院从2016年5月至2018年5月期间诊治的60例结肠癌手术患者分为两组，腹直肌鞘阻滞用于实验组1（n=30），腹横肌平面阻滞用于实验组2（n=30），关注两组患者治疗效果。
结果：实验组2结肠癌手术患者镇痛不全发生率、下床用时、首次排气用时、术中舒芬太尼用量、七氟醚用量对比实验组1相关数据相关数值，P＜0.05，表明数据之间的统计学意义。
结论：腹直肌鞘阻滞与腹横肌平面阻滞使用于结肠癌手术患者中均得到显著作用，但超声引导下腹直肌鞘阻滞更具优势。
【关键词】腹直肌鞘阻滞；腹横肌平面阻滞；结肠癌手术；镇痛效果本次阐述在2016年5月至2018年5月期间诊治的60例结肠癌手术患者中使用腹直肌鞘阻滞与腹横肌平面阻滞的临床价值。
1 资料与方法1.1基础资料项目收入样本即为2016年5月至2018年5月期间诊治的60例结肠癌手术患者，分组法即为双盲法划，实验组1收入30例，男性和女性为20:10，年龄取值上限71岁，下限30岁，中位年龄（50.69±4.02）岁；实验组2收入30例，男性和女性为21:9，年龄取值上限72岁，下限32岁，中位年龄（50.55±4.11）岁。
比较两组基础信息，P＞0.05，数据指标无统计意义。
纳入样本标准：ASA分级处于I至II级之间，不存在听力和交流障碍患者，排患者及其家属知晓本次同意书内容后签字认可，提交到医学伦理会被批准。
排除样本标准：非正中切口手术者、局部麻醉药物过敏者、腹壁穿刺处皮肤破损者。
1.2方法两组均予以相同的麻醉诱导，静脉注射 0.05mg/kg咪唑安定、0.6μg/kg舒芬太尼、0.2mg/kg順式阿曲库铵、0.3mg/kg依托咪酯。
实验组1实行腹直肌鞘阻滞，选取13MHz 的超声线阵探头，让探头纵轴与腹壁正中线垂直后置入到患者腹直肌上，将探头纵轴下端靠近脐部，促使存在清晰的腹直肌后鞘间与腹直肌的间隙成像，定位之后予以常规消毒铺巾处理，选择20G局部麻醉针依据平面内技术实施进针处理，将患者皮肤、腹直肌前鞘以及腹直肌进行逐渐穿刺，于患者腹直肌以及腹直肌后鞘间回抽不发生出血后，予以实施水分离法处理，注入生理盐水1至2ml，对针尖所处间隙的位置进行确定，回抽无血之后注入0.2ml/kg的0.5%罗哌卡因，以相同方式处理对侧。
腹横肌平面阻滞联合腹直肌鞘阻滞在老年腹股沟直疝修补术中的应用
临床麻醉学杂志2019年11月第35卷第11期J Clin Anesthesiol,November2019,Vol.35,No.ll・1051・临床研究•腹横肌平面阻滞联合腹直肌鞘阻滞在老年腹股沟直疝修补术中的应用曹寅胡亦玮李世锋黄自生杨杰余秀国【摘要】目的探讨老年患者腹股沟直疝修补术中，超声引导下腹横肌平面阻滞(TAPB)联合腹直肌鞘阻滞(RSB)的应用效果。
方法择期行腹股沟直疝修补术老年患者46例，均为男性，年龄65~82岁"1^120-27kg/m2,ASA II或HI级，随机数字表法分为TAPB联合RSB组(TR组)和TAPB组(T组)，每组23例。
TR组患者接受TAPB联合RSB,T组患者接受单纯TAPB,所有神经阻滞采取的局麻药均为0.25%罗哌卡因复合右美托咪定0.7|xg/kg。
记录麻醉诱导前(T。
)、手术开始时(TJ、手术开始后20min(T2)、手术结束时(T3)、术后12h(T4)、术后24h(TJ两组HR、SBP、DBP,并计算心率收缩压乘积(RPP)。
记录TT,时静息时VAS评分,T4—T5时活动时VAS评分。
记录围术期补救镇痛情况和神经阻滞失败、恶心呕吐、血压升高或降低幅度〉基础值30%、心脑血管意外、局麻药中毒等不良反应发生情况。
结果与T。
时比较,叫一丁3时两组HR均明显增快(P<0.05),SBP、DBP、RPP均明显升高(P<0.05)。
T,—T3时TR组HR明显慢于T组,SBP、DBP、RPP明显低于T组(P<0.05)。
T|—T3时TR组静息时VAS评分明显低于T组(P<0.05),T4—T,时TR组活动时VAS评分明显低于T组(P<0.05)。
TR组术中补救镇痛和围术期恶心呕吐发生率均明显低于T组(P<0.05)o两组术后均不需要补救镇痛，围术期均未发生血压升高或降低幅度〉基础值30%、心脑血管意外、局麻药中毒等不良反应。
超声引导下腹横肌平面阻滞对全麻剖宫产产妇术后疼痛、产后血栓前状态及泌乳素的影响
2020123412420产妇分娩后血清泌乳素（P R L）[1]水平会逐渐提高，有利于促进泌乳和母乳喂养，但泌乳素的分泌和释放会因使用大剂量的镇痛药物而受到影响[2]，因此寻找一种对泌乳素分泌影响较小、安全性高的镇痛方式至关重要。
近年来，超声引导腹横肌平面（t r a n s v e rs u s a b d o m i n a l p l a n e，T A P）阻滞[3]在临床中得到广泛应用，其主要应用于术后镇痛区域神经阻滞及下腹部短小手术，促进了术后多模式镇痛新的研究进展。
此次研究旨在观察腹横肌平面阻滞对全麻剖宫产术后疼痛的效果及产后泌乳素水平的影响，现报道如下。
1资料与方法1.1临床资料选择我院2019年3月至10月需要在全麻下行剖宫产的产妇共40例，A S A分级I I级，术前均无严重心肺疾病，术前肝、肾功能、电解质正常。
排除有遗传性、先天性疾病者；合并心、脑、肝、肾功能障碍者；妊娠期高血压、胎儿宫内窘迫者；有精神性疾病史。
产妇自愿接受术后镇痛治疗并签字，且同意参与超声引导下腹横肌平面阻滞对全麻剖宫产产妇术后疼痛、产后血栓前状态及泌乳素的影响李彬①，曹爽①#摘要目的观察超声引导下腹横肌平面阻滞对全麻剖宫产产妇术后镇痛效果及对血栓前状态、泌乳素的影响。
方法选择我院2019年1—12月全麻下行剖宫产产妇40例，按随机数字表法分为研究组与对照组（各20例），比较疼痛程度、舒适度、镇痛满意度、产后血栓前状态及泌乳素等。
结果研究组术后6h、12h、24h静息时V A S评分明显降低，术后6h、12h、24hB C S评分明显升高（P＜0.05）。
研究组术后使用曲马多次数及剂量明显少于对照组（P＜0.05）。
两组术后T M明显下降，P F4显著升高（P＜0.05）；但两组术前、术后24h泌乳素水平无明显差异（P＞0.05）。
结论超声引导下腹横肌平面阻滞可缓解全麻剖宫产产妇术后疼痛，提高产妇舒适度和满意度，且全麻后血栓前状态有明显变化，但对术后泌乳素分泌影响不大。
超实用超声引导腹横肌平面阻滞
➢普通外科：胃肠/肝胆 ➢妇科 ➢产科 ➢泌尿外科 ➢血管外科 ➢小儿科 ➢整形科
前腹壁神经阻滞
➢髂腹股沟/髂腹下神经阻滞 ➢腹横肌平面阻滞 ➢腹直肌鞘阻滞 ➢生殖股神经阻滞
腹横肌平面阻滞定义
Transversus abdominis plane block TAPB TAP
解剖基础
解剖基础
尸体标本TAP 染料扩散范围 T10-L1
CT评估
阻滞方法
➢解剖定位法（传统方法）
➢超声定位引导法 1，腋前线入路（经典入路） 2，肋缘下入路
McDonnell的两次突破感
进针的初遇阻力是 腹外斜肌筋膜，
第一个突破感是突破 腹外斜肌筋膜层，
第二个是腹内斜肌筋膜，
即表示进入TAP平面。
TAP Block Video
TAP留置导管持续输注
➢ 0.2%罗哌卡因6-10ml/h ➢ 追加：5ml/30~60 min
TAP临床应用
解剖定位法 VS 超声引导TAP
TAP用于开腹子宫切除术镇痛
TAP用于微创手术镇痛
TAP用于小儿镇痛
TAP并发症（罕见）
肠穿刺损伤， 肝穿刺损伤， 短暂的股神经阻滞， 血管内注射， 腹膜内注射， 下肢感觉异常， 盆腔血肿 局麻药中毒
小结
超声引导TAP
➢2007年最初由Hebbard’s 报道
腋前线入路
超声引导TAP
肋缘下入路（脐上部位）
操作步骤
➢ 仰卧位 ➢ 探头： 线阵高频探头，10~13MHz ➢ 穿刺针 ：22G 10CM短斜面阻滞针 ➢ 局麻药： 0.5%罗哌卡因或布比卡因 10-20ml每侧 ➢ 推荐采用“平面内”技术
腹横肌平面、髂腹下和髂腹股沟神经阻滞
腹横肌平面、髂腹下和髂腹股沟神经阻滞一、解剖和阻滞范围腹部的皮肤、肌肉由T7～L1神经支配。
这些躯干神经走行于腹内斜肌与腹横肌的“腹横平面”内。
而在髂前上棘水平，该肌间平面走行髂腹下和髂腹股沟神经。
在腹横平面内注射局麻药，可以阻滞单侧腹部皮肤、肌肉和壁层腹膜。
而局麻药输注入髂腹下和髂腹股沟神经水平，可阻滞下腹部、腹股沟、大腿上部内侧、会阴区前部。
二、适应证超声引导技术的应用开展，使得无运动神经纤维的体表神经阻滞得到了快速的发展，在超声直视下可准确定位神经，即便无法直视神经时，从图像上也可观察药物扩散以判断注射点是否需要调整。
因此，超声引导下的腹横平面、髂腹下和髂腹股沟神经阻滞目前已成为临床常用的区域神经阻滞技术。
腹横平面阻滞可用于剖腹手术、阑尾手术、腹腔镜手术、腹壁手术等，但该方法的腹部阻滞范围尚未得到一致结论。
尽管有个案报道显示，单独的腹横平面阻滞用于腹部手术，如髂腹下和髂腹股沟神经阻滞可用于腹股沟疝修补的开放手术。
但临床中并不是每次阻滞都能得到完全的效果，且腹部手术对内脏牵扯造成的不适，影响了该法的广泛应用。
因此，腹横平面内阻滞目前常用于前腹部手术后的术后镇痛。
三、标志和患者体位（一）腹横平面阻滞主要体表标志为肋下缘和髂棘腋前线区域。
患者仰卧位，暴露出操作区域皮肤。
（二）髂腹下和髂腹股沟神经阻滞主要体表标志是髂前上棘。
患者仰卧位，暴露出操作区域皮肤。
四、操作技术（一）腹横平面阻滞标记肋下缘和髂棘，消毒后使用高频线阵探头于腋前线水平显示腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌短轴切面图像。
辨认三层肌肉结构，采用平面内进针技术，将局麻药注入腹内斜肌与腹横肌之间的腹横平面。
结构辨识不清时，可注射0.5ml局麻药观察针尖位置及筋膜扩张。
可按需要在脐水平上下做多点注射以扩大阻滞范围，每侧输注局麻药20ml。
（二）髂腹下和髂腹股沟神经阻滞标记髂前上棘，消毒后使用高频线阵探头于髂前上棘内侧显示腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌短轴切面图像。
超声引导下腹横肌平面神经阻滞
避免反复穿刺，以免 增加感染风险
02
保持穿刺角度，避免 损伤邻近组织
04
术后密切观察，及时 发现和处理并发症
术后护理
01
保持伤口清洁，避 免感染
03
指导患者进行适当 的康复锻炼
02
观察患者生命体征， 及时发现异常情况
04
定期随访，了解患 者恢复情况
04
超声引导下腹横肌平面神经阻滞的作 用：缓解慢性疼痛，提高生活质量
其他适应症
腹部手术：如胆囊切除术、 阑尾切除术等
妇科手术：如子宫切除术、 卵巢切除术等
泌尿外科手术：如前列腺 切除术、肾结石手术等
腹部创伤：如肝破裂、脾 破裂等
腹部疼痛：如急性腹痛、 慢性腹痛等
其他需要镇痛的情况：如 癌痛、术后镇痛等
04
提高患者满意 度，改善医患
关系
05
促进术后康复， 提高生活质量
06
降低术后疼痛对 患者心理的影响， 减轻焦虑、抑郁
等负面情绪
慢性疼痛的治疗
01
慢性疼痛的定义：持续时间超过3个 月的疼痛
02
慢性疼痛的原因：多种原因，包括疾 病、损伤、心：药物治疗、物 理治疗、心理治疗等
演讲人
目录
01
超声引导下腹横肌平面神经阻滞的原理
02
超声引导下腹横肌平面神经阻滞的适应症
03
超声引导下腹横肌平面神经阻滞的注意事项
1
腹横肌平面神经阻滞的作用
减轻术后疼痛：通过阻断腹横肌平面的神经传导，减轻术后疼痛感 减少术后并发症：降低术后恶心、呕吐、呼吸抑制等并发症的发生率 提高患者舒适度：减轻术后疼痛，提高患者舒适度，有利于术后恢复
3
操作技巧
两种区域神经阻滞方式在腹腔镜胆囊切除术后镇痛的比较
两种区域神经阻滞方式在腹腔镜胆囊切除术后镇痛的比较发布时间：2021-04-08T02:42:24.064Z 来源：《航空军医》2021年2期作者：焦富荣[导读] 腹腔镜胆囊切除术（LC）后疼痛仍然是需要解决的医学问题，随着可视超声技术的发展，区域神经阻滞因其效果好、创伤小的特点越来越多地应用于LC术后镇痛。
本文就用于LC术后镇痛的两个区域神经阻滞技术进行综述，总结了各自的优缺点及目前研究存在的问题，目前尚无单一的神经阻滞技术能为LC患者提供完善的术后镇痛，因此临床上仍建议使用多模式镇痛来缓解LC术后疼痛。
（泰兴市第三人民医院江苏省泰兴市225400）摘要：腹腔镜胆囊切除术（LC）后疼痛仍然是需要解决的医学问题，随着可视超声技术的发展，区域神经阻滞因其效果好、创伤小的特点越来越多地应用于LC术后镇痛。
本文就用于LC术后镇痛的两个区域神经阻滞技术进行综述，总结了各自的优缺点及目前研究存在的问题，目前尚无单一的神经阻滞技术能为LC患者提供完善的术后镇痛，因此临床上仍建议使用多模式镇痛来缓解LC术后疼痛。
关键词：胆囊切除术，腹腔镜；区域神经阻滞；术后镇痛；多模式镇痛目前临床应用最广泛的微创手术之一的腹腔镜胆囊切除术（LC），已成为治疗良性胆囊病变的金标准。
与传统开腹胆囊切除术相比，LC创伤较小，但急性疼痛仍然是LC术后最常见的问题。
术后疼痛可能诱发炎症应激反应，不利于机体恢复。
近年来，在快速康复外科理念下，超声技术日益普及，阻滞成功率的增加以及并发症的减少使得区域神经阻滞成为术后镇痛的理想选择，应用比例迅速提升。
本文就两种常用的区域神经阻滞方式用于LC术后镇痛的国内外研究进行综述，总结了各技术的优劣性，为临床应用提供参考。
1、LC术后疼痛特点LC术后疼痛主要分为三类，即腹壁切口疼痛、内脏疼痛、牵涉性肩部疼痛。
在LC术后24小时内，腹壁切口疼痛最严重，是术后疼痛的主要组成部分。
目前LC常选用三孔技术，切口分别位于剑突下、右侧肋缘下、脐下。
徐医附院麻醉科超声引导下腹横肌平面神经阻滞（TAP）肌肉面神经穿刺腹壁
徐医附院⿇醉科超声引导下腹横肌平⾯神经阻滞（TAP）肌⾁⾯神经穿刺腹壁超声引导下腹横肌平⾯神经阻滞概述腹横肌平⾯是指腹内斜肌和腹横肌之间的平⾯，其对应的神经⽀配为下胸部的六对胸神经和第⼀对腰神经，研究表明腹横肌平⾯（transversus abdominis plane，TAP）阻滞可以成功阻滞腹部的外周疼痛信号的传导，主要针对前腹壁⽪肤、肌⾁及壁层腹膜的镇痛，也可以⼀定程度缓解躯体疼痛。
超声技术的辅助使这⼀技术得以定形。
现已被⼴泛应⽤到简单⼿术中，如剖宫产、腹股沟疝修补术、阑尾切除术等。
解剖腹部前外侧的肌⾁由外及⾥依次为腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，肌⾁之间为筋膜层；腹内斜肌与腹横肌之间的平⾯称为TAP。
腹前外侧壁由T7—T12胸神经（肋间神经）和L1腰神经⽀配。
第7肋间神经转⽽向上⾛⾏⾄胸⾻剑突处发出终末⽀，此处为腹壁最⾼处。
第10肋间神经近乎⽔平地⾛⾏⾄脐。
第12肋间神经（肋下神经）⽀配腹股沟韧带和耻⾻⼸以上的区域。
第1腰神经是髂腹下神经和髂腹股沟神经的起源神经，后两者均为腰丛的分⽀，⾛⾏于髂嵴上⽅。
超声定位患者取仰卧位，以患者舒适为宜。
超声探头起始位置位于髂嵴的上⽅，纵向放置探头，看到髂嵴后稍向头端移动探头，可以看到由外向内依次为脂肪层、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，然后旋转探头90都。
将探头向上平移⾄肋缘下可以观察到腹横平⾯三层肌⾁结构（腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌）。
穿刺⼊路超声辅助下不同穿刺路径的TAP阻滞可影响局⿇药在TAP层的扩散范围，进⽽影响TAP阻滞的效果，因此，Hebbard建议根据TAP穿刺路径的不同对TAP阻滞⽅法进⾏分类命名，以解决不同TAP阻滞名称混扰的问题。
具体分类如下：（1）上肋缘TAP阻滞（主要覆盖T7~T8神经所⽀配区域）；（2）下肋缘TAP阻滞（主要覆盖T9~T11 ⽀配区域）；（3）侧边TAP阻滞（主要覆盖T11~T12⽀配区域）；（4）髂腹下、腹股沟神经TAP阻滞（主要覆盖T12 ~L1 ⽀配区域）；（5）臀后部（Petit三⾓）TAP阻滞。
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❖ 科室承办超声相关的国家级继教班两项
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1. 优缺点 2. 技术介绍 3. 案例分享
前言
❖ 术后疼痛管理是快速康复外科非常重要的一部 分，术后良好的镇痛有利于患者的康复，提高 其生活质量
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TAPB+RSB
优势： 几乎无穿刺禁忌 单侧阻滞 全身影响小 减少术后阿片类药物用 量
缺点： 持续时间短 镇痛不全（不能缓解内 脏痛）
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个案分享
❖ 病例1： ❖ 患者，男，73岁，贲门癌，行开腹胃癌根治术 ❖ 既往高血压、冠心病史，支架植入术后1年，抗凝
治疗 ❖ 镇痛方式：RSB+TAPB+PCIA
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病例2： 患者，女，86岁，结肠癌，拟行降结肠癌根治术 合并高血压，冠心病病史，降压抗凝治疗 镇痛方式： RSB+TAPB+PCIA
❖ 腹横肌平面阻滞/腹直肌鞘阻滞可以对腹部进 行有效镇痛
❖ ERAS专家共识推荐镇痛模式：区域神经阻滞 复合PCIA
`
镇痛方法
PCIA
恶心呕吐 呼吸抑制 镇痛不全 镇静过度
PCEA
区域神经阻滞 RSB+TAPB
血流动力学不稳定 尿储留M，et a1．Thoracic Epidural analgesia versus Rectus Sheath Catheters for open midline incisions in major abdominal surgery．within an enhanced recovery programme(TERSC)： study protocol for a randomised controlled trial[J／OL]．Trials，2014，15：400．2-12
超声引导下腹直肌鞘阻滞联合 腹横肌平面阻滞
李琦 嘉兴市第二医院
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科室介绍
❖ 嘉兴二院麻醉科为浙江省重点学科 ❖ 年完成手术麻醉例数为10953例，其中区域神经
阻滞为1244例
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科室获奖
❖ 嘉兴市科技进步一等奖，浙江省科技进步三等奖： 超声在麻醉领域中的应用