水痘疫苗(二类)接种知情同意书
水痘疫苗接种知情同意书
水痘疫苗接种知情同意书本知情同意书由以下双方签署，包括接受水痘疫苗接种的个人（以下简称“受种者”）和提供水痘疫苗接种服务的医疗机构（以下简称“医疗机构”）。
本同意书详细说明了水痘疫苗接种的目的、风险和受种者的权利。
1. 目的水痘疫苗接种旨在预防水痘疾病，提高受种者的免疫力。
接种水痘疫苗能够减轻水痘症状的严重程度，减少并发症的发生。
2. 风险虽然水痘疫苗接种通常是安全的，但可能会存在一些风险和副作用，包括但不限于：- 接种部位的疼痛、发红和肿胀- 发热- 轻度皮疹或水痘样疹子- 非常罕见的、严重的过敏反应请注意，上述风险仅为可能出现的情况，并不一定会发生。
3. 受种者权利受种者有权了解水痘疫苗接种的目的、风险和效果。
受种者有权在接种前提出疑问，并获得全面和准确的答复。
如果受种者或其监护人对接种有任何疑虑，有权选择不接种水痘疫苗。
4. 同意书确认4.1 受种者确认我确认已经详细了解水痘疫苗接种的目的、风险和效果，并已向医疗机构提出所有疑问并获得满意答复。
我同意接受水痘疫苗接种，并理解可能出现的风险。
签字：_________________ 日期：________________4.2 医疗机构确认我确认已向受种者提供关于水痘疫苗接种的全面信息，并回答其提出的疑问。
我已向受种者说明可能的风险，并确保受种者充分理解水痘疫苗接种的目的和风险。
签字：_________________ 日期：________________请注意，本知情同意书仅涵盖水痘疫苗接种的相关内容。
如果受种者有任何其他疫苗或医疗问题，建议与医疗机构进行进一步讨论。
2023年水痘带状疱疹疫苗注射知情并同意书
2023年水痘带状疱疹疫苗注射知情并同意书尊敬的患者/家长：感谢您选择我们的医疗服务。
在此，我们将为您详细说明关于水痘带状疱疹疫苗（VZV疫苗）的注射事宜，请您仔细阅读并签署知情同意书，以确保您的权益得到充分保障。
1. 疫苗简介水痘带状疱疹疫苗（VZV疫苗）是一种用于预防水痘和带状疱疹的疫苗。
该疫苗可激发人体免疫系统对水痘-带状疱疹病毒（VZV）的免疫反应，从而降低感染风险，减轻病程，降低并发症发生率。
2. 疫苗适应症VZV疫苗适用于18岁及以上的人群，尤其是有以下情况的人群：- 未曾患过水痘或带状疱疹的患者；- 患有免疫系统疾病，如癌症、糖尿病、艾滋病等；- 居住在疫情较严重的地区的人群。
3. 疫苗禁忌症以下人群不宜接种VZV疫苗：- 对疫苗成分过敏者；- 患有严重疾病，如急性发热、严重慢性病等；- 孕妇或计划怀孕的女性。
4. 疫苗注射流程- 预约：请您提前与我们联系，预约疫苗接种时间；- 注射：在预约时间内，请携带您的身份证件前来医院接种疫苗；- 观察：接种后，请在指定区域观察30分钟，确保没有过敏反应发生。
5. 可能的不良反应疫苗接种后，部分患者可能会出现以下不良反应，通常情况下会自行缓解：- 注射部位疼痛、红肿、硬结；- 发热、头痛、乏力、肌肉疼痛等全身症状；- 皮疹、瘙痒。
6. 注意事项- 疫苗接种后，请保持注射部位清洁，避免沾水；- 接种后一周内，请避免剧烈运动和过度劳累；- 疫苗接种后，如出现严重不良反应，请及时就诊。
7. 法律责任请您知悉，疫苗接种过程中可能出现无法预见的风险。
接种疫苗后，如出现不良反应或其他意外情况，我们将竭力为您提供救治。
如因疫苗质量问题导致损害，我们将依法承担相应责任。
8. 签署声明请您仔细阅读上述内容，并在知情同意书上签字，以表示您已充分了解并同意接种疫苗。
患者/家长签名：_______________________日期：_______________________注：本知情同意书一式两份，患者/家长和医院各执一份。
水痘疫苗接种知情同意书
水痘疫苗接种知情同意书背景水痘是由水痘带状疱疹病毒引起的一种常见传染病，主要通过空气飞沫传播。
水痘病毒感染后，可导致发热、皮肤出现水疱等症状，并可能引发并发症，如肺炎、中枢神经系统疾病。
为了预防水痘的发生，公共卫生部门推出了水痘疫苗。
目的本知情同意书旨在向患者或患者家长传达有关水痘疫苗的相关信息，并获取其知情同意，确保接种过程的透明度和安全性。
水痘疫苗的作用和安全性水痘疫苗是一种含活病毒的疫苗，主要通过刺激人体免疫系统产生抗体，以防止水痘病毒感染。
水痘疫苗接种后，会有一定的接种反应，如局部疼痛、红肿、发热、疲劳等，一般在48小时内自行缓解。
严重的不良反应极为罕见。
接种水痘疫苗能有效预防水痘的发生，降低了患者的病程和病情的严重程度，减少了并发症的发生风险。
接种的禁忌症与注意事项水痘疫苗不适用于以下情况的个体：- 过敏反应：对疫苗中的任何成分有过敏反应的人；- 免疫缺陷：免疫缺陷患者，如白血病患者、器官移植术后患者等；- 孕妇：怀孕期间，禁止接种；- 免疫抑制剂使用者：正在使用免疫抑制剂的个体。
接种后的建议与注意事项- 尽量避免接触孕妇、新生儿、免疫低下者等易感染人群；- 在接种后的一周内避免接种部位用力搔抓，以防感染；- 不建议同时接种其他疫苗。
风险与效益的权衡接种水痘疫苗具有风险与效益的权衡。
虽然接种疫苗可能会引起一些不良反应，如短暂的发热、局部不适等，但相对于水痘的并发症风险来说，接种疫苗的效益更大。
水痘可能导致严重的并发症，如肺炎、脑炎等，而接种疫苗能有效降低并发症的发生。
因此，我们建议您接种水痘疫苗，以保护自己和他人免受水痘的侵害。
同意书我已经阅读并理解了以上有关水痘疫苗的相关信息，包括疫苗的作用、安全性、禁忌症、注意事项以及风险与效益的权衡。
我同意接种水痘疫苗，并自愿承担因接种引起的不良反应的风险。
___________________（患者或患者家长签名）___________________（日期）结论接种水痘疫苗是一种安全有效的预防措施，可以减少水痘的发生和并发症的风险。
疫苗知情同意书(公共模板)
疫苗知情同意书(公共模板)根据相关法律法规，为确保您能够充分了解并明确自愿接种疫苗的风险和益处，我们特编制了以下疫苗知情同意书，请您认真阅读，并在确认理解后签署同意：1. 我已充分了解疫苗接种的目的、内容、适应症、禁忌症、不良反应以及可能的副作用等信息，并已向相关专业人员进行了咨询。
2. 我明确知晓，疫苗接种过程可能导致一些常见的不良反应，如注射部位疼痛、红肿、发热、头痛等，且在极少数情况下可能出现较严重的不良反应。
3. 我了解，疫苗接种并不能完全保证免疫效果，且其有效期可能有限。
我需要遵守相关的接种计划，并在规定时间内完成接种。
4. 在疫苗接种前后，我将积极配合专业人员进行必要的检查和监测工作，并及时报告任何不适症状。
5. 我明确知晓，疫苗接种过程中可能存在一定的风险，但我自愿接受疫苗接种，并愿意承担相应的风险。
6. 若我在疫苗接种后发生严重过敏反应或其他异常情况，我将尽快就医，并将有关情况告知接种单位和医疗机构。
7. 我理解，疫苗接种仅为预防疾病的一种手段，我仍需采取其他措施，如个人卫生、健康饮食等，以维护自身健康。
8. 我同意接种单位使用我的个人信息进行疫苗接种管理和疫苗监测工作，并保证提供的个人信息真实、准确、完整。
9. 若我有任何疑问或需要进一步咨询，我将及时向接种单位或医疗机构咨询，并遵从其给予的建议和指导。
10. 我保证本知情同意书中所陈述的全部内容属实，我将遵守相关法律法规和要求，保证疫苗接种的真实性与安全性。
特此声明：我自愿接种疫苗，已阅读并理解上述内容，并同意签署此疫苗知情同意书。
______________________ (签字)日期：______________________________________ (姓名)______________________ (身份证号码)______________________ (联系方式)。
水痘减毒活疫苗接种知情告知书
水痘减毒活疫苗接种知情告知书【疾病简介】水痘是由水痘一带状疱疹病毒引起的急性传染病，该病极易通过空气飞沫或直接接触传播，发病率高，传播性强。
一旦感染前期出现身体发热、不适等症状，而后皮疹遍布头部、躯干和四肢，剧烈瘙痒。
水痘最常见的并发症为继发细菌感染（遗留疤痕）、肺炎及脑炎。
成年后，或者当机体免疫状态发生变化时，病毒再度活跃，而引起带状疱疹。
预防和控制水痘最有效、最经济的措施就是接种水痘减毒活疫苗。
近期我市部分学校、托幼机构出现水痘疫情，为遏制水痘疫情及蔓延，保护广大学生的身体健康，根据《湖南省疾病预防控制中心关于印发湖南省水痘减毒活疫苗使用指导意见》《疫苗流通和预防接种管理条例》，请家长及时带小孩接种。
【接种对象】12月以上易感染者，如遇水痘疫情，可对易感人群应急接种。
【免疫程序】一、满12月接种第一剂：4-12岁儿童加强接种一剂。
二、13岁以上，接种2剂次，间隔4-10周。
【接种原则】为了预防水痘，向上述人群推荐接种本产品；接种本产品属第二类疫苗，由受种者自费并且自愿受种。
【接种方法】每次剂量0.5ml，于上臂外侧三角肌附着皮肤下注射。
【不良反应】注射后偶有轻微局部反应，罕见中度发热，伴有一过性出疹，一般不超过3天可自行缓解，通常不需要特殊处理，必要时可对症治疗。
【禁忌】患急性疾病、严重慢性疾病、过敏史、免疫缺陷者禁止接种、孕妇禁用；一般疾病治疗期、发热者暂缓接种。
【接种地点】全市各预防接种单位接种时请带上儿童预防接种证和本告知书。
接种后请在休息室留观30分钟。
水痘减毒活疫苗接种知情告知书回执受种者姓名：______________ 出生日期：______年____月____日请家长或监护人仔细阅读以上内容，确认是否同意接种，请在签名处签字确认。
水痘减毒活疫苗（自费）厂家_________________________批号____________一、同意接种家长或监护人签名：____________接种时间：______年____月____日二、拒绝接种家长或监护人签名：____________时间：______年____月____日供预防接种门诊存档。
水痘减毒活疫苗接种知情同意书(模板)
水痘减毒活疫苗接种知情同意书【疾病简介】水痘及带状疱疹是同一病毒所引起的两种不同表现的疾病。
原发感染为水痘,潜伏在神经节的水痘病毒再次激活引起的是带状疱疹。
水痘病毒主要通过飞沫传播，直接接触水痘疱疹液也可以传播。
以儿童及青少年发病为主,病后免疫力持久，但多年后可发生带状疱疹。
感染水痘后常表现为发热、头痛,全身不适、出水痘疱疹、食欲减退、咽痛等，整个病程均具有很强的传染性，极容易在学校造成局部爆发。
重症水痘患者可并发肺炎、脑炎、心肌炎及肾炎等,甚至可导致死亡。
怀孕前期感染水痘可引起胎儿畸形、新生儿水痘和先天性水痘综合症。
接种水痘疫苗是预防水痘及带状疱疹的有效手段。
【接种对象】12月龄以上的易感人群、未完成2剂次水痘疫苗免疫接种的易感者。
【接种程序】12月龄以上儿童接种第一剂水痘疫苗，接种两剂次可获得有效的免疫保护，两剂至少间隔3个月。
在水痘爆发和流行的情况下，可进行应急接种，最好在3天内完成第一剂接种。
【不良反应】注射后一般无不良反应。
偶有轻微局部反应，罕见轻度或中度发热、一过性皮疹,一般不超过3天即可自行恢复。
必要时可对症治疗。
【禁忌症】患严重疾病,发热者应推迟接种;有严重过敏史者及孕妇禁用;对硫酸卡那霉素过敏者禁用。
【接种价格】全省统一价格,每支176元（含接种服务费)。
送金送银,不如送健康!给孩子健康的身体,是对孩子最大的爱、是最珍贵的礼物!预防胜于治疗,建议您积极给孩子接种疫苗。
告知单位：日期：年月日水痘减毒活疫苗接种知情同意书(回执)受接种姓名：出生日期：年月日本人或监护人已经仔细阅读以上内容,请在相应选项后签名处签字确认。
一、同意接种,承担接种费用。
家长或监护人签名：____________ ；接种时间：____年__月__日电话：__________________________二、拒绝接种,若发生水并相关疾病责任自负。
家长或监护人签名：____________ ______年__月__日。
(完整版)最新版疫苗接种知情同意书
(完整版)最新版疫苗接种知情同意书最新版疫苗接种知情同意书尊敬的疫苗接种者：您好！在参与疫苗接种前，请您认真阅读以下内容，并签署本知情同意书。
该文件将帮助您充分了解接种疫苗可能涉及的风险和福利，以便您做出明智的决定。
一、疫苗接种知情同意1. 我理解疫苗是预防疾病的一种临床药物，但并不能保证百分之百的效果。
2. 我明白在接种疫苗之前，应向医生提供详尽的健康信息，包括过敏史、疫苗反应史、疾病史等，以确保接种的安全性。
3. 我了解疫苗接种可能引起部分疫苗反应，如注射部位疼痛、发红、肿胀等，一般在短期内自行缓解。
4. 我知晓极少数情况下接种疫苗可能引发严重过敏反应，如过敏性休克或其他生命威胁情况，但这种情况较为罕见。
5. 我理解在接种疫苗后应接受监测，并在出现不适症状时立即就医。
6. 我了解疫苗接种对社区的整体健康起到积极作用，能够预防疾病的传播，进而保护自己和他人的健康。
二、疫苗接种禁忌情况在签署本知情同意书之前，请您确保您不属于以下疫苗接种禁忌人群：1. 对疫苗成分严重过敏的人。
2. 曾经出现剧烈过敏反应的人。
3. 目前患有严重急性疾病的人。
4. 免疫系统疾病患者或正在接受免疫抑制治疗的人。
5. 患有神经系统疾病、癫痫或其他现存病症的人。
6. 孕妇或有怀孕计划的女性。
三、疫苗接种后注意事项1. 在接种疫苗后，密切观察接种部位是否出现不适症状。
2. 如果出现高热、严重过敏反应或其他严重不适症状，请立即就医。
3. 注意接种后的饮食和生活惯，避免过度劳累，保持充足休息。
4. 在出现其他疑似接种疫苗相关反应时，可及时向医生咨询。
四、同意书签署请您确认并签署本疫苗接种知情同意书，并向接种单位提供真实准确的个人健康信息。
我已仔细阅读并理解上述内容，同意接种疫苗，并愿意承担可能出现的风险和责任。
签署日期：__________ 签名：__________。
水痘疫苗接种知情同意书
水痘疫苗接种知情同意书疫苗作用预防水痘.
1.对该疫苗所含任何成分过敏者.
2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发
热者。
接种禁忌 3.妊娠期妇女。
4.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。
5.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
6.其他禁忌症具体参照说明书。
1.常见不良反应：疼痛、触痛、红肿、瘙痒，少数儿童可能
出现一过性皮疹，一过性发热。
不良反应 2.罕见不良反应：重度发热。
3.极罕见不良反应：过敏性皮疹、过敏性休克、过敏性紫
癜、血小板减少性紫癜等。
1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过
敏体质者、哺乳期妇女慎用。
注意事项 2.注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗。
3.育龄期妇女接种本疫苗后至少3个月内避免怀孕。
请您认真阅读以上内容，并如实提供受种者的健康状况。
本疫苗为自愿自费接种。
如有不明事项请咨询接种医生。
因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并
非100%。
接种后请在现场留观30分钟。
接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重
者请及时就医。
学生姓名:
监护人已阅读并理解以上内容；受种者健康状况良好(是□/否□)：
□同意接种。
学生家长(签名): 日期年月日
□不同意接种。
学生家长(签名): 日期: 年月日。
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水痘疫苗（二类）接种知情同意书
【疾病简介】水痘和带状疱疹由水痘-带状疱疹病毒引起，通过呼吸道传播。
水痘为原发感染，在儿童中的传播占90%以上，以全身出现水疱疹为特征，最常见的并发症是皮肤感染、肺炎和脑炎。
带状疱疹是潜伏在感觉神经节的水痘-带状疱疹病毒经再激活后引起的皮肤感染，其特征是沿感觉神经在相应节段发生疱疹，伴剧烈疼痛。
接种水痘疫苗是预防水痘和带状疱疹的有效手段。
冬春季是水痘高发季节，现在全市有些学校已出现了流行，为了有效控制疫情，市卫计委专家建议易感学生应急接种水痘疫苗，以保护学生身体健康，同时学生感染发病后需要停课隔离治疗14天以上，非常影响学业，请家长带孩子到附近的卫生院/社区卫生服务中心接种门诊接种。
【推荐受种者】未接种过水痘疫苗且未感染过水痘的≥1岁易感人群。
【接种原则】为了预防水痘，向上述人群推荐接种本产品。
根据《疫苗流通和预防接种管理条例》，本产品属于第二类疫苗，由公民自费自愿受种。
【接种程序】接种1剂，每剂接种0.5ml。
【接种部位和途径】上臂三角肌，皮下注射。
【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热和皮疹，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。
【禁忌症】对新霉素过敏者；患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。
【其他注意事项】孕妇避免接种，育龄妇女接种后三个月内需避免怀孕；接受输血、输血浆或使用人体免疫球蛋白后三个月内不能接种。
水痘疫苗接种后14天才产生保护性抗体，在此期间如果已经被水痘病毒感染，可能还要发病，但病情会减轻。
到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生有效的保护抗体，或者仍然发病，与疫苗特性、抗体自然消退和受种者个人体质有关。
如需了解更多信息，请查看产品说明书。
若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。
为了保障受种者的知情同意权，特向受种者告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。
在受种者充分理解上述内容后，自愿决定是否接种本产品。
受种者如果不愿接种本产品，不必填写以下内容；受种者如果愿意接种，请阅读以下文字并填写受种者信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。
本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销。
本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种所推荐的产品。
受种者是否患过水痘：是（），否（），不知道（）；
是否接种过水痘疫苗：是（），否（），不知道（）。
这次是否同意接种（同意或不同意）：__ 签名：_______
受种者姓名：；出生日期：___年月日；联系电话：_______
受种者/监护人签名：_______；签名日期：___年月日。