水痘疫苗接种告知书
水痘疫苗接种告知书【模板】
水痘疫苗接种告知书【模板】尊敬的家长：您好！为了保障儿童的健康和预防水痘的传播，根据相关法律法规，我们建议您对您的孩子进行水痘疫苗接种。
在您决定是否接种水痘疫苗之前，请您仔细阅读以下信息。
1. 水痘疫苗的作用和安全性水痘疫苗是一种预防水痘的疫苗，通过注射水痘病毒的弱毒株，激发人体免疫系统产生抗体，以达到预防水痘的目的。
根据研究数据和临床实践，水痘疫苗接种的主要好处包括：- 预防水痘病毒感染，降低患水痘的风险；- 减少水痘的症状和并发症，如皮肤感染、肺炎等；- 有效控制水痘的传播，保护儿童和他人的健康；- 安全性高，副作用较少。
2. 水痘疫苗的适应症和禁忌症水痘疫苗适用于以下人群：- 12个月至12岁的儿童；- 12岁以上的未感染水痘病毒的青少年和成年人。
但注意：以下情况下，请暂缓接种水痘疫苗：- 孩子身体不适，如发热、感冒症状等；- 对水痘疫苗存在过敏反应；- 免疫系统存在问题或正在接受免疫抑制药物治疗；- 孕妇。
3. 水痘疫苗的接种方法和注意事项- 水痘疫苗通常以注射的方式给予；- 接种后可能会出现短暂的接种部位不适或轻微的发热等反应；- 注意观察接种后的反应，如有异常情况，请及时告知医生；- 确保接种后继续保持良好的个人卫生惯。
4. 孩子接种水痘疫苗的明确同意本人已充分了解了水痘疫苗接种的作用、安全性、适应症和禁忌症、接种方法和注意事项等相关信息，并决定接种水痘疫苗。
同时，本人知晓接种水痘疫苗是一项自愿活动，有权在接种前提出问题、要求有关证明材料并做出自己的决定。
本人明确同意接种水痘疫苗，并理解可能出现的疫苗接种反应及相应处理方法。
本人承诺在接种后继续与医生保持密切联系，及时向医生报告接种后的任何状况。
感谢您对儿童健康的关注与支持！签字：__________________日期：__________________注意：请在决定接种水痘疫苗前，进一步咨询专业医生以确保自身和子女的安全。
水痘减毒活疫苗接种知情同意告知书
水痘减毒活疫苗接种知情同意告知书【疾病简介】水痘是由水痘带状疱疹病毒引起的急性传染病，儿童常见。
主要症状为全身皮肤分批出现散在的斑疹、丘疹和水疱疹，严重者引发肺炎或脑炎，甚至死亡。
【疫苗作用】预防水痘。
【接种禁忌】1.对该疫苗所含任何成分过敏者。
2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
3.妊娠期妇女。
4.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。
5.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
【不良反应】1.常见不良反应：疼痛、触痛、红肿、瘙痒，散在皮疹或水痘样疱疹，一过性发热。
2.罕见不良反应：重度发热。
3.极罕见不良反应：过敏性皮疹、过敏性休克、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜等。
【注意事项】1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女慎用。
2.注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗。
3.育龄期妇女接种本疫苗后至少3个月内避免怀孕。
疫苗生产厂家：______________________________________ 价格：________元/支温馨提示：请在接种结束后，留观室（区）现场留观30分钟，无异常方可离开。
如因个人原因擅自离开，后果责任自负！请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。
有不明事项请咨询接种医生。
因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。
本疫苗自愿自费接种。
医护人员（签名）：日期：年月日受种者健康状况询问表以下问题可帮助确定受种者今天是否可以接种本疫苗。
如果对任何问题的回答为“是”，并不表示受种者不应接种本疫苗，而只是表示还需要询问其他问题。
如果对有些问题不清楚，请要求医护人员说明。
（请在方框内打“√”，如选“是”预检医生签字：__________________受种者或者监护人签字：_______________年月日-----------------------------------------------------------预防接种现场验证记录已与接种护士现场核实即将接种的疫苗名称、批号、效期，预防接种登记与实际接种的疫苗名称、批号、效期一致，疫苗均在有效期内，验证后无异议。
水痘疫苗接种告知书1
水痘疫苗接种告知书水痘为水痘—带状疱疹病毒原发感染引起的急性传染病，主要侵染儿童。
水痘主要通过病人呼吸道分泌物以飞沫传播，也可以直接接触方式感染。
其特征为皮肤和粘膜上出现疱疹，若破溃继发感染则可留有瘢痕。
愈后病毒并未消除，继续潜伏在神经系统，数十年后可引发以神经痛为主要特征的带状疱疹。
水痘传染性很强，20岁以下人群普遍易感，流行季节往往在学校和托幼园所引起局部暴发流行，造成停学停课。
水痘发病急，并伴有头痛、无力、发热、食欲减退等。
主要并发症有肺炎、脑炎、脑膜炎、急性小脑共济失调等。
Reye氏综合症少见，但病死率极高。
近期在我县的部分学校发生水痘流行，严重影响学校正常的教学秩序和学生身体健康。
为控制水痘疫情，根据县卫生局、教育局通知，现决定在全县范围内，以“自愿、自费”原则对小学生进行水痘疫苗的接种工作。
接种对象：12月龄以上少年儿童，重点为托幼机构儿童、小学生、中学生接种费用：120元（含疫苗、注射器）注意事项：1、对本疫苗中任何成分过敏者，发热和慢性病发作期，及医生认为不适合接种的人群，不宜接种水痘疫苗。
2、接种后偶见轻度发热或接种部位轻微疼痛、红肿，可在短时期内自行消退。
接到通知后，请于＿＿月＿＿日，到＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿接种水痘疫苗咨询电话：----------县疾控中心年月日–––––––––––––––––––––––––––––––––水痘疫苗接种通知单存根编号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿学校：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿班级：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿家长签字：＿＿＿＿＿＿＿＿水痘疫苗接种通知水痘为水痘—带状疱疹病毒原发感染引起的急性传染病，主要侵染儿童。
水痘主要通过病人呼吸道分泌物以飞沫传播，也可以直接接触方式感染。
其特征为皮肤和粘膜上出现疱疹，若破溃继发感染则可留有瘢痕。
愈后病毒并未消除，继续潜伏在神经系统，数十年后可引发以神经痛为主要特征的带状疱疹。
水痘传染性很强，20岁以下人群普遍易感，流行季节往往在学校和托幼园所引起局部暴发流行，造成停学停课。
水痘疫苗接种知情同意书
水痘疫苗接种知情同意书水痘是由水痘-带状疱疹病毒初次感染引起的急性传染病，主要发生在儿童，冬春两季多发，其传染力强，接触或飞沫均可传染，接触被病毒污染的尘土、衣服、用具等也可能被传染，易感儿童发病率可达95%以上。
临床以发热、皮肤粘膜分批出现斑丘疹、水疱和结痂，而且各期皮疹同时存在为特点，儿童患水痘后有可能继发水痘脑炎、原发性水痘肺炎等严重的并发症，成年后，或者当机体免疫状态发生变化时，病毒再度活跃，而引起带状疱疹。
接种水痘疫苗是预防水痘的有效手段。
【疫苗品种】冻干水痘减毒活疫苗，每支0.5ml。
【接种对象】水痘易感者：主要是12月龄以上的健康儿童。
【接种原则】为了预防水痘，向上述人群推荐接种本产品。
根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，接种本产品属第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。
【免疫程序和剂量】每1人次用剂量为0.5ml。
【不良反应】注射后偶有轻微局部反应。
罕见中度发热，伴有一过性出疹，一般不超过3天可自行缓解。
通常不需特殊处理，必要时可对症治疗。
【禁忌】有严重疾病史（包括白血病及肿瘤患者）、过敏史、免疫缺陷者禁止接种、孕妇禁用；一般疾病治疗期、发热者暂缓接种；使用过免疫球蛋白、麻疹疫苗者应推迟1个月接种；育龄妇女接种本疫苗后应至少间隔3-4个月后方可怀孕。
【其他注意事项】本品不能预防除水痘病毒以外的病原体导致的感染；受种者在接种时如正处于水痘潜伏期，本品在这种情况下可能不能预防水痘感染。
到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
如需了解更多信息，请查看产品说明书。
若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。
为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种单位医师咨询。
受种方充分理解后自愿决定是否接种本产品。
受种方不愿接种，不必填写以下内容；受种方愿意接种，请阅读下方斜体字并填写受种方信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。
水痘疫苗应急接种告知书
水痘疫苗应急接种告知书各位同学：你好！水痘是由水痘-带状疱疹病毒引起的急性传染病。
该病极易通过空气飞沫或直接接触传播，发病率高，传播性强。
水痘潜伏期一般为12-21天，随后出现发热、不适等前驱症状。
皮疹首先出现在头部和躯干，逐渐波及四肢，剧烈瘙痒，如不出现并发症，可在2周左右痊愈。
水痘最常见的并发症为继发细菌感染、肺炎及脑炎。
如发生继发细菌感染，可能遗留疤痕。
目前，临床上对水痘并无有效的治疗方法。
预防和控制水痘最有效、最可靠的措施就是接种水痘减毒活疫苗。
水痘减毒活疫苗能够刺激机体产生抗水痘-带状疱疹病毒的免疫力，用于预防水痘。
你所在班级现有水痘病例发生，为了有效控制水痘疫情发展，保护身体健康，现决定进行水痘疫苗的应急接种，请你密切配合学校工作，及时接种疫苗，以得到有效保护（由于部分学生可能已经感染水痘病毒，处于疾病潜伏期，接种疫苗后仍会发病，但是临床症状会较轻）。
为安全有效地接种水痘减毒活疫苗，接种之前我们将与接种有关信息告知如下：【接种对象】未患过水痘、未接种过水痘疫苗和无疫苗接种禁忌症者。
【不良反应】注射后一般无不良反应。
个别人在接种部位可出现疼痛，偶有发热或伴有一过性皮疹，一般不超过3天，必要时可对症治疗。
【接种禁忌】免疫缺陷和接受免疫抑制剂治疗者禁用；过敏体质者慎用；发热和患严重疾病者暂缓接种。
【注意事项】接种水痘减毒活疫苗后，1个月内不要接种其它减毒活疫苗。
【接种时间】年月日预防保健科咨询电话：均请完成以下的接种回执，并将接种回执交回给学校。
本次应急接种为自愿自费接种，其中疫苗费为168元，接种费为3元。
接种工作由预防保健科及学校共同完成。
―――――――――――――――――――――――――――――――――――――水痘疫苗应急接种回执姓名所在班级学院级班1.以前患过水痘么？①患过②没患过③不记得2.以前接种过水痘疫苗么？①接种过②没接种过③不记得3.如果接种过水痘疫苗，最后一剂疫苗接种日期：年月日4.有以上提到的接种禁忌症么？①有②无5.如果需要接种水痘疫苗，同意我们给你应急接种么？①同意②不同意学生签名日期年月日。
水痘减毒活疫苗接种告知书及腮腺炎水痘知情同意书
水痘减毒活疫苗接种告知书家长学校：班级：儿童出生年月日水痘是由水痘带状疱疹病毒引起的急性呼吸道传染病，传染率很高，主要发生在儿童及青少年。
以发热及全身斑丘疹、疱疹、痂皮为特征，也可能会出现肺炎、脑炎等严重并发症。
水痘感染痊愈后，病毒可能潜伏在神经细胞内，进入中老年后如重新激活会引起带状疱疹。
我省水痘发病水平较高，2007-2013年报告年平均发病率达35/10万，暴发疫情集中在学校、幼托机构。
接种水痘疫苗是预防和控制水痘最有效的手段。
大量流行病学研究证实了水痘疫苗的安全性和免疫效果。
研究发现，仅接种1剂次水痘疫苗无法有效阻断水痘传播，在接种率较高地方仍会因为突破病例发生暴发疫情。
为此，美国、德国等较多国家已经采用了2剂次的水痘疫苗免疫程序，国内北京市、天津市、山东省和河南省等27个省份也推荐和实施水痘疫苗2剂次免疫程序，并下发了接种指导意见。
为进一步加强我县水痘疫情的预防控制，我县实际情况，建议3-12周岁儿童进行水痘疫苗第二针加强接种。
注意事项：1、禁忌症：免疫功能缺陷、患严重性疾病者禁用，对新霉素全身过敏者禁用，孕妇禁用。
发热者应推迟接种，对其他药物过敏者慎用。
2、皮下注射0.5ml.3、对接受了免疫球蛋白或者输血的个体，免疫应推迟至少3个月。
因为被动获得的抗体有可能导致免疫失败。
4、由于麻疹疫苗可导致细胞介导免疫反应的短期活动抑制，因此接种麻疹疫苗后接种水痘疫苗至少间隔1个月以上。
5、注射后局部一般无反应。
偶尔有轻微局部反应，罕见轻度、中度发热，伴有暂时性的出疹，一般不超过3天。
6、如遇一般反应或其他较严重反应，请及时与接种医生联系，以便正确处理。
7、如需了解更多信息，请查看产品说明书。
若本告知单的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。
8、来接种时请带好接种证及接种告知单：接种后留观30分钟。
9、本着“知情同意、自愿自费”原则，如符合接种条件，请到社区卫生服务中心接种水痘减毒活疫苗，费用为160左右（含注射器、注射费），并在回执上签字。
水痘疫苗接种告知书
水痘疫苗接种告知书水痘是由水痘-带状疱疹病毒引起的急性呼吸道传染病。
初次感染水痘-带状疱疹病毒后机体则患水痘，特别是缺乏免疫力的婴幼儿。
部分水痘患者病愈后，病毒潜伏在体内神经节，与人体和平共处，当机体遇到某些有碍健康的因素（疾病、疲劳等），潜伏的病毒被激活复制（繁殖），复发感染，通常在一侧肋下缘，皮肤红肿、水疱，呈带状分布即带状疱疹，俗称“缠腰龙”。
水痘的并发症危害严重：如肾脏出血，心肌炎、心包炎、心内膜炎、肝炎、肾小球肾炎、关节炎等；喉部损伤可引起水肿，严重者导致呼吸窘迫；神经系统脑炎常在出疹后数日出现，发病率＜1 ‰，死亡率约5%。
水痘病毒通过日常接触、飞沫均可传播，因此传染性极高，易感儿发病率可达90％以上，常在托幼机构、学校等儿童密集的场所内集中出现，尤其是冬春两季。
近年来水痘报告病例数、事件数均呈明显升高。
预防水痘最有效的措施是接种疫苗，使受种者产生抗体，从而在流行季节里能有效的保护接种者免受感染！1、接种对象：≥12月龄人群。
2、接种时间：3、接种地点：4、接种价格：元/人份5、接种禁忌症：患严重疾病（急性或慢性感染）；发热者；有过敏史者及孕妇。
6、接种异常反应：注射后一般无不良反应。
偶有轻微局部反应，罕见轻度或中度发热、一过性皮疹，一般不超过3天，必要时可对症治疗。
7、接种前后注意事项：接种前应如实向医生讲述即往病史、过敏史、家族病史及以往疫苗接种反应史等，配合医生进行接种前的体检和询问。
接种后请留在观察室观察30分钟，无不正常情况即可离开。
8、咨询电话：为了保障您的知情同意权，特告知上述内容，如不理解，可向发放本告知书的接种单位的医师咨询。
××××××2015年月日。
2023水痘疫苗接种知情同意书
2023水痘疫苗接种知情同意书尊敬的家长：在您对孩子接种水痘疫苗之前，请您详细阅读以下内容，并在充分了解并同意后签字确认。
1. 疾病简介水痘是由水痘病毒引起的传染病，绝大多数人感染水痘病毒后都会产生充足的免疫力，此后便不会再次感染水痘。
虽然水痘大多数情况下为自限性疾病，但部分个体感染后会发生严重症状，并可导致并发症和危及生命的后遗症，如脑病和肺炎等。
2. 疫苗接种原则为减少水痘的发病率和减轻疾病的严重程度，建议满足下列条件的个体接种水痘疫苗：- 没有患过水痘的儿童；- 生过水痘的个体，可作为补种；- 密切接触过水痘感染者的儿童，接种时间为暴露后72个小时内。
3. 疫苗的安全性和有效性水痘疫苗是一种安全、有效、经过多项大规模临床试验验证的疫苗，可显著降低水痘的发病率和并发症的发生率。
接种水痘疫苗后，个体可获得持久性的免疫保护，并可预防宝宝患上水痘，同时降低感染水痘后并发症的风险。
在临床应用中，极少数接种者可能会出现疫苗相关的不良反应，如轻度疼痛、肿胀、发热或者皮疹，多数情况下不需要特殊处理即可缓解，极少数情况下可见到严重的过敏反应，但发生的概率非常小，且能得到及时的紧急处理。
4. 疫苗接种须知- 接种疫苗前，请告知医生孩子的疾病和过敏史等情况，医生会针对性的进行评估后再决定是否接种。
- 疫苗接种过程中，请确保接种者身体健康，避免发生既往未知情的疾病或其他不良反应。
- 疫苗接种后，请注意观察接种者身体情况，如出现发热、疲倦、不适等症状，请及时告知医生或就诊。
- 疫苗接种后，宝宝可同吃母乳，但不推荐接种前给接种者服用解热镇痛药。
本人已经详细了解水痘疫苗接种相关问题，已经了解水痘症状发生的危害和水痘疫苗的安全、有效性及可能的并发症，并决定自愿为孩子接种水痘疫苗。
同时，本人将在接种前告知医生孩子的疾病和过敏史等情况，并确保接种前身体健康。
如出现不良反应，本人将及时就医并向医生描述不良反应情况。
签字：___________________日期：___________________。
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水痘疫苗应急接种告知书
各位同学：你好！
水痘是由水痘-带状疱疹病毒引起的急性传染病。
该病极易通过空气飞沫或直接接触传播，发病率高，传播性强。
水痘潜伏期一般为12-21天，随后出现发热、不适等前驱症状。
皮疹首先出现在头部和躯干，逐渐波及四肢，剧烈瘙痒，如不出现并发症，可在2周左右痊愈。
水痘最常见的并发症为继发细菌感染、肺炎及脑炎。
如发生继发细菌感染，可能遗留疤痕。
目前，临床上对水痘并无有效的治疗方法。
预防和控制水痘最有效、最可靠的措施就是接种水痘减毒活疫苗。
水痘减毒活疫苗能够刺激机体产生抗水痘-带状疱疹病毒的免疫力，用于预防水痘。
你所在班级现有水痘病例发生，为了有效控制水痘疫情发展，保护身体健康，现决定进行水痘疫苗的应急接种，请你密切配合学校工作，及时接种疫苗，以得到有效保护（由于部分学生可能已经感染水痘病毒，处于疾病潜伏期，接种疫苗后仍会发病，但是临床症状会较轻）。
为安全有效地接种水痘减毒活疫苗，接种之前我们将与接种有关信息告知如下：
【接种对象】未患过水痘、未接种过水痘疫苗和无疫苗接种禁忌症者。
【不良反应】注射后一般无不良反应。
个别人在接种部位可出现疼痛，偶有发热或伴有一过性皮疹，一般不超过3天，必要时可对症治疗。
【接种禁忌】免疫缺陷和接受免疫抑制剂治疗者禁用；过敏体质者慎用；发热和患严重疾病者暂缓接种。
【注意事项】接种水痘减毒活疫苗后，1个月内不要接种其它减毒活疫苗。
【接种时间】年月日预防保健科咨询电话：
均请完成以下的接种回执，并将接种回执交回给学校。
本次应急接种为自愿自费接种，其中疫苗费为198元，接种费为3元。
接种工作由预防保健科及学校共同完成。
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咨询电话：62288412 ―――――――――――――――――――――――――――――――――――――
水痘疫苗应急接种回执
姓名所在班级学院级班
1.以前患过水痘么？①患过②没患过③不记得
2.以前接种过水痘疫苗么？①接种过②没接种过③不记得
3.如果接种过水痘疫苗，最后一剂疫苗接种日期：年月日
4.有以上提到的接种禁忌症么？①有②无
5.如果需要接种水痘疫苗，同意我们给你应急接种么？①同意②不同意
学生签名日期年月日。