南京市小学一年级新生水痘疫苗接种告知单
水痘疫苗接种知情告知书1 0000000000000
水痘疫苗接种告知书各位家长朋友们：水痘可怕吗？蛇盘疮又可怕吗？你可知道它们的关系吗？水痘和带状疱疹（俗称蛇盘疮）是由同一种病毒引起的。
水痘及带状疱疹是由水痘—带状疱疹病毒引起的急性呼吸道传染病，初次感染表现为水痘，随后病毒可长期潜伏颅、脊神经节，成年后抵抗力下降引起带状疱疹（俗称蛇盘疮），严重影响身体健康。
水痘主要发生在1～15岁儿童，可引起皮肤斑疹、丘疹和水疱疹，留有疤痕，重症会引发肺炎、脑炎、间质性心肌炎及肾炎等严重疾患，病死率极高。
水痘一年四季均可发生，有冬春季高峰。
水痘病毒传染性极强，主要通过空气飞沫和病毒污染用品接触传播，易在幼儿园、学校等集体单位形成暴发。
所有未患过及未接种过疫苗的人均为易感者。
接种水痘疫苗是预防、控制水痘—带状疱疹病毒感染最直接最经济有效的免疫手段，接种两剂次，免疫有效率达98%，免疫力持续维持20年，请家长们仔细阅读此告知书。
【接种原则】水痘疫苗现为二类疫苗，遵循知情、自愿、自费的原则进行接种。
【接种部位与剂量】接种于上臂外侧三角肌，一剂次为0.5ml.【免疫程序】1.1-12岁儿童常规免疫接种程序:第1剂:满12月龄,接种第1剂;第2剂:满4岁,接种第2剂,与前剂至少相隔3个月;2、13岁及以上:接种2剂,间隔4-10周,每剂接种146元/支【易感人群】适用于12月龄以上水痘易感人群，特别是无水痘发病史或血清阴性的白血病患者、正在接受免疫抑制剂治疗者、器官移植者、慢性肺部疾患、心血管疾病及神经肌肉异常者是感染水痘病毒的高危人群。
【注意事项】1、已知对水痘疫苗的任何组分过敏者（包括对新霉素过敏者）、妊娠期妇女、有脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病患者禁止接种该疫苗。
急性、严重发热性疾病患者应暂缓接种疫苗。
2、接种本疫苗后6周内应避免使用水杨酸盐；育龄期妇女接种后应避免在3个月内妊娠；对急性期白血病患者可在化疗前或后1周接种，使用放射治疗的患者在治疗期间不予接种。
学校水痘疫苗接种告家长书
水痘疫苗接种知情告知书尊敬的家长：您好!目前正值水疽等呼吸道传染病流行季节，部分学校已发生了水痘病例，为了使您的子女健康成长，现将水痘的防治的相关知识告知您，使您能正确认识水痘病的危害，配合市疾控中心，当地卫生院和学校做好防控工作，达到控制疫情，防止蔓延的目的。
水痘由水痘~带状疱疹病毒所引起的一种小儿常见的急性呼吸道传染病，主要临床特征是分批出现皮肤黏膜斑丘疹、疱疹及结痂。
一年四季均可发病,主要通过直接接触和空气飞沫传播,易感儿童接触后90%发病。
日前，预防水痘最经济有效的措施就是接种水痘疫苗。
为控制水痘在幼儿园和学校的暴发和流行，保护儿童及青少年的身体健康，XX市卫生健康局决定在全市开展水痘疫苗查漏补种工作。
在您收到此通知书并愿意为您的小孩接种之前，请您对水痘疫苗的知识，接种注意事项，价格进行详细的了解。
【疾病危害】水疽多发生在儿童密集的地方，如幼儿园、中小学校等，易感者接触水痘病人后常引起流行。
治疗不及时可致化脓性感染，丹毒，败血症，继发性肺类、脑炎、肝炎和肝性脑病，重者可致死亡。
孕妇感染后可致胎儿畸形。
原发感染水痘后，水痘病毒潜伏在感觉神经节的病毒可再激活引起带状疱疹。
带状疱疹多见于成人，其特征为沿身体单侧感觉神经相应皮肤节段出现成簇的疱疹，常伴局部神经痛，可致原发性水痘肺炎，严重者可致死亡。
【疫苗知识】水痘疫苗现为二类疫苗，遵循知情、自愿、自费的原则进行接种适用于12月龄以上水痘易感人群。
免疫程序为1-12岁儿童1岁时接种一剂，4岁时接种第二剂（与第一剂间隔至少三个月）；13岁以上人群接种两剂，接种间隔4-10周。
【注意事项】1. 已知对水痘疫苗的任何组分过敏者、妊娠期妇女、患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者、患急性疾病。
严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者禁止接种该疫苗。
以下情况慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、患癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女。
小学生入学疫苗接种查证要求
小学生入学疫苗接种查证要求
为了保障小学生的健康和安全，学校对入学学生的疫苗接种情况有一定的要求。
以下是小学生入学疫苗接种查证的要求：
1. 疫苗接种证明：家长需要提供小学生的疫苗接种证明，证明上应包括疫苗接种的种类、接种日期和接种机构等信息。
学校将核对证明的真实性和完整性。
2. 必备疫苗：小学生入学前应完成以下疫苗接种：麻疹、腮腺炎、风疹（MMR疫苗）、百白破（DTP疫苗）、脊髓灰质炎（IPV疫苗）、白喉（DTaP疫苗）、乙脑（JE疫苗）等。
家长需要确保孩子已按照疫苗接种时间表接种完毕，并提供相应的疫苗接种证明。
3. 其他疫苗：除了必备疫苗外，学校可能还要求提供其他疫苗接种的证明，如流感疫苗、水痘疫苗等。
具体要求可能会因地区和学校而异，请家长提前咨询相关学校或卫生部门。
4. 疫苗接种有效期：家长应确保提供的疫苗接种证明在有效期内。
如果疫苗接种证明已过期，学校可能要求重新接种或提供最新的接种证明。
5. 特殊情况：对于因健康原因不能接种疫苗的学生，家长需要提供医生出具的相关证明，并与学校协商制定个别化的健康管理计划。
以上是小学生入学疫苗接种查证的要求。
家长应按照学校的要求及时提供相关证明，以确保小学生的健康和安全。
如有疑问，建议家长与学校或卫生部门进行详细沟通和咨询。
水痘疫苗接种告知书【模板】
水痘疫苗接种告知书【模板】尊敬的家长：您好！为了保障儿童的健康和预防水痘的传播，根据相关法律法规，我们建议您对您的孩子进行水痘疫苗接种。
在您决定是否接种水痘疫苗之前，请您仔细阅读以下信息。
1. 水痘疫苗的作用和安全性水痘疫苗是一种预防水痘的疫苗，通过注射水痘病毒的弱毒株，激发人体免疫系统产生抗体，以达到预防水痘的目的。
根据研究数据和临床实践，水痘疫苗接种的主要好处包括：- 预防水痘病毒感染，降低患水痘的风险；- 减少水痘的症状和并发症，如皮肤感染、肺炎等；- 有效控制水痘的传播，保护儿童和他人的健康；- 安全性高，副作用较少。
2. 水痘疫苗的适应症和禁忌症水痘疫苗适用于以下人群：- 12个月至12岁的儿童；- 12岁以上的未感染水痘病毒的青少年和成年人。
但注意：以下情况下，请暂缓接种水痘疫苗：- 孩子身体不适，如发热、感冒症状等；- 对水痘疫苗存在过敏反应；- 免疫系统存在问题或正在接受免疫抑制药物治疗；- 孕妇。
3. 水痘疫苗的接种方法和注意事项- 水痘疫苗通常以注射的方式给予；- 接种后可能会出现短暂的接种部位不适或轻微的发热等反应；- 注意观察接种后的反应，如有异常情况，请及时告知医生；- 确保接种后继续保持良好的个人卫生惯。
4. 孩子接种水痘疫苗的明确同意本人已充分了解了水痘疫苗接种的作用、安全性、适应症和禁忌症、接种方法和注意事项等相关信息，并决定接种水痘疫苗。
同时，本人知晓接种水痘疫苗是一项自愿活动，有权在接种前提出问题、要求有关证明材料并做出自己的决定。
本人明确同意接种水痘疫苗，并理解可能出现的疫苗接种反应及相应处理方法。
本人承诺在接种后继续与医生保持密切联系，及时向医生报告接种后的任何状况。
感谢您对儿童健康的关注与支持！签字：__________________日期：__________________注意：请在决定接种水痘疫苗前，进一步咨询专业医生以确保自身和子女的安全。
水痘减毒活疫苗接种告知单
水痘减毒活疫苗接种告知单家长地址儿童出生年月日水痘是由水痘带状疱疹病毒初次感染引起的急性传染病，传染率很高，主要发生在婴幼儿，以发热及成批出现周身性红色斑丘疹、疱疹、痂疹为特征；原发感染后，病毒在体内未被清除，而是潜伏存在，潜伏的病毒再次激活后则为带状疱疹，多见于成人，以沿身体周围神经分布成簇状疼痛性水泡为特征。
水痘冬春两季多发，其传染力强，接触或飞沫均可传染，在儿童中的传播占90%以上。
水痘患者发生水泡疹平均数量为200-300个，个别患者可多达500个，通常还伴有发热，最常见的并发症是皮肤感染、水痘病毒性肺炎和脑炎，遗留下瘢痕是另一个引人担心的问题。
水痘患儿不能入托、上学。
注意事项：1、禁忌症：免疫功能缺陷、患严重性病者禁用，对新霉素全身超敏者禁用，孕妇禁用。
发热者应推迟接种，对其它药物过敏者慎用。
2、皮下注射0.5ml。
3、对接受了免疫球蛋白或输血的个体，免疫应推迟至少3个月。
因为被动获得的抗体有可能导致免疫失败。
4、由于麻疹疫苗可导致细胞细胞介导免疫反应的短期活动性抑制，因此接种麻疹疫苗后接种水痘疫苗，至少间隔1个月以上。
5、注射后局部一般无反应。
偶有轻微局部反应，罕见轻度、中度发热，伴有暂时性的出疹，一般不超过3天。
6、育龄妇女免疫后3个月内避免怀孕。
7、如遇一般反应或其他较严重的反应，请及时与接种医生联系，以便正确处理。
8、如需了解更多信息，请查看产品说明书。
若本告知书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。
9、来接种时请带好接种证及接种告知单；接种后留观30分钟。
10、本着“知情同意、自愿自费”原则，如符合接种条件，请到社区卫生服务中心接种水痘减毒活疫苗，费用为（含注射器、注射费），并在下面空格处签名。
接种时间为年月日，接种地址：。
接种单位：（盖章）我已了解以上事项，我（我的孩子）身体健康，符合接种条件，自愿自费接种。
签名：时间：。
关于开展儿童水痘疫苗接种工作的通知
关于开展儿童水痘疫苗接种工作的通知
水痘和带状疱疹是由同一病毒，即水痘——带状疱疹病毒（英文简称VZV）所引起的两种不同表现的疾病,原发感染为水痘，潜伏在感觉神经节的VZV再激活引起带状疱疹。
水痘为小儿常见急性传染病，临床特征是分批出现的皮肤粘膜的斑、丘、疱疹及结痂，全身症状一般较轻微。
带状疱疹多见于成年人，俗称“蛇缠”，其特征为沿身体单侧感觉神经相应皮肤节段出现成簇的疱疹，常伴局部神经痛。
水痘传染性很强，易感儿童接触后90%发病，主要通过直接接触水痘疱疹液和空气飞沫传播；水痘全年均可发生，以冬春季多见，学校、幼儿园等儿童聚集单位易发生局部爆发。
接种水痘疫苗是预防水痘和带状疱疹的有效手段，预防效果较为可靠。
为预防和控制水痘疫情，降低儿童水痘发病率，根据省、市疾控部门有关文件要求，结合我区实际，决定开展水痘疫苗接种，现将有关事项通知如下：
1、接种对象：（1）本次接种对象为2001年出生儿童（包括外来流动儿童）。
（2）若既往已接种水痘疫苗或已患过水痘者不予接种。
2、接种时间：定于12月10～11日。
3、接种部位：上臂外侧三角肌附着处皮下注射。
4、收费标准：按浙江省物价局浙价药备[2003]5346号药品价格备案通知，核定每人份收费166.90元（含一次性注射器及注射费用）。
5、注意事项：（1）有严重疾病史、过敏史、免疫缺陷病者及孕妇禁用本疫苗；（2）处于一般疾病治疗期、发热者应暂缓接种本疫苗；（3）注射过免疫球蛋白者应至少间隔1个月后方可接种本疫苗；（4）接种本疫苗一般无反应，少数人在接种后可有短暂一过性的发热或轻微皮疹，一般无需治疗会自行消退，必要时可对症治疗；（5）处于水痘发病潜伏期的儿童接种本疫苗不能阻止其发病。
水痘疫苗接种告知书
水痘疫苗接种告知书水痘是由水痘-带状疱疹病毒引起的急性呼吸道传染病。
初次感染水痘-带状疱疹病毒后机体则患水痘，特别是缺乏免疫力的婴幼儿。
部分水痘患者病愈后，病毒潜伏在体内神经节，与人体和平共处，当机体遇到某些有碍健康的因素（疾病、疲劳等），潜伏的病毒被激活复制（繁殖），复发感染，通常在一侧肋下缘，皮肤红肿、水疱，呈带状分布即带状疱疹，俗称“缠腰龙”。
水痘的并发症危害严重：如肾脏出血，心肌炎、心包炎、心内膜炎、肝炎、肾小球肾炎、关节炎等；喉部损伤可引起水肿，严重者导致呼吸窘迫；神经系统脑炎常在出疹后数日出现，发病率＜1 ‰，死亡率约5%。
水痘病毒通过日常接触、飞沫均可传播，因此传染性极高，易感儿发病率可达90％以上，常在托幼机构、学校等儿童密集的场所内集中出现，尤其是冬春两季。
近年来水痘报告病例数、事件数均呈明显升高。
预防水痘最有效的措施是接种疫苗，使受种者产生抗体，从而在流行季节里能有效的保护接种者免受感染！1、接种对象：≥12月龄人群。
2、接种时间：3、接种地点：4、接种价格：元/人份5、接种禁忌症：患严重疾病（急性或慢性感染）；发热者；有过敏史者及孕妇。
6、接种异常反应：注射后一般无不良反应。
偶有轻微局部反应，罕见轻度或中度发热、一过性皮疹，一般不超过3天，必要时可对症治疗。
7、接种前后注意事项：接种前应如实向医生讲述即往病史、过敏史、家族病史及以往疫苗接种反应史等，配合医生进行接种前的体检和询问。
接种后请留在观察室观察30分钟，无不正常情况即可离开。
8、咨询电话：为了保障您的知情同意权，特告知上述内容，如不理解，可向发放本告知书的接种单位的医师咨询。
××××××2015年月日。
水痘疫苗应急接种告知书
水痘疫苗应急接种告知书各位同学：你好！水痘是由水痘-带状疱疹病毒引起的急性传染病。
该病极易通过空气飞沫或直接接触传播，发病率高，传播性强。
水痘潜伏期一般为12-21天，随后出现发热、不适等前驱症状。
皮疹首先出现在头部和躯干，逐渐波及四肢，剧烈瘙痒，如不出现并发症，可在2周左右痊愈。
水痘最常见的并发症为继发细菌感染、肺炎及脑炎。
如发生继发细菌感染，可能遗留疤痕。
目前，临床上对水痘并无有效的治疗方法。
预防和控制水痘最有效、最可靠的措施就是接种水痘减毒活疫苗。
水痘减毒活疫苗能够刺激机体产生抗水痘-带状疱疹病毒的免疫力，用于预防水痘。
你所在班级现有水痘病例发生，为了有效控制水痘疫情发展，保护身体健康，现决定进行水痘疫苗的应急接种，请你密切配合学校工作，及时接种疫苗，以得到有效保护（由于部分学生可能已经感染水痘病毒，处于疾病潜伏期，接种疫苗后仍会发病，但是临床症状会较轻）。
为安全有效地接种水痘减毒活疫苗，接种之前我们将与接种有关信息告知如下：【接种对象】未患过水痘、未接种过水痘疫苗和无疫苗接种禁忌症者。
【不良反应】注射后一般无不良反应。
个别人在接种部位可出现疼痛，偶有发热或伴有一过性皮疹，一般不超过3天，必要时可对症治疗。
【接种禁忌】免疫缺陷和接受免疫抑制剂治疗者禁用；过敏体质者慎用；发热和患严重疾病者暂缓接种。
【注意事项】接种水痘减毒活疫苗后，1个月内不要接种其它减毒活疫苗。
【接种时间】年月日预防保健科咨询电话：均请完成以下的接种回执，并将接种回执交回给学校。
本次应急接种为自愿自费接种，其中疫苗费为168元，接种费为3元。
接种工作由预防保健科及学校共同完成。
―――――――――――――――――――――――――――――――――――――水痘疫苗应急接种回执姓名所在班级学院级班1.以前患过水痘么？①患过②没患过③不记得2.以前接种过水痘疫苗么？①接种过②没接种过③不记得3.如果接种过水痘疫苗，最后一剂疫苗接种日期：年月日4.有以上提到的接种禁忌症么？①有②无5.如果需要接种水痘疫苗，同意我们给你应急接种么？①同意②不同意学生签名日期年月日。
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南京市小学一年级新生水痘疫苗接种告知单
学生家长:
您好!
水痘是由水痘-带状疱疹病毒初次感染引起的急性呼吸道传染病，具有高度传染性，主要发生在儿童，以发热、成批出现（可同时存在）周身性红色斑丘疹、疱疹、痂疹为特征。
该病为自限性疾病，但若处理不当，会并发肺炎、脑炎等严重疾病。
有些儿童水痘痊愈后，病毒仍潜伏在体内，多年后，一旦抵抗力下降，病毒复发而出现带状疱疹。
接种水痘疫苗是预防水痘和带状疱疹的有效手段。
根据南京市卫生和计划生育委员会、南京市教育局和南京市财政局文件（宁卫疾控〔2018〕15号、宁教体〔2018〕39号、宁财社〔2018〕612号）要求，对南京市小学一年级新生进行水痘疫苗免费接种。
【疫苗种类】接种疫苗为水痘减毒活疫苗
【接种对象】本市小学一年级学生；既往无水痘疫苗接种史或既往有1剂次自费水痘疫苗接种史但与本次间隔在3年以上；既往无确诊的水痘疾病患病史。
【接种剂量和接种途径】每 1 次人用剂量为 0.5 mL，皮下注射。
【不良反应】 1.常见不良反应：疼痛、触痛、红肿、瘙痒，散在皮疹或水痘样疱疹，一过性发热。
2. 罕见不良反应：重度发热。
3.极罕见不良反应：过敏性皮疹、过敏性休克、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜等。
必要时应及时与接种单位联系，由后者给予处置指导。
【禁忌】1.已知对疫苗的某种成分过敏，包括辅料以及对硫酸庆大霉素、乳糖酸红霉素过敏者；2.有脑病、癫痫、惊厥、其他进行性神经系统疾病者及过敏史者；3.患严重疾病（包括急性或慢性感染）、慢性疾病的急性发作期和发热者；4.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者，包括 HIV 感染者； 5.有先天性免疫病史者；
【注意事项】注射免疫球蛋白者至少间隔 3 个月以上接种本疫苗；接种后应在接种单位的留观区域留观 30 分钟；到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到 100%；少数人接种后未产生保护力，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关；若本知情同意书的内容与疫苗说明书发生冲突的，以疫苗说明书为准。
--------------------------------------------------回执------------------------------------------------------ 学生所在学校____________________ 班级_________
本人已认真阅读并理解本知情同意书内容，□接种□不接种
如选择接种，嘱咐孩子根据学校统一安排或在规定时间至有关接种单位接种。
如选择不接种，请勾选原因（单选）：□1不属于接种对象，□2禁忌，□3暂缓，□4外出，□5拒种，□6其他，如为其他，请注明具体原因：__________________
请填写好相关信息后将回执上交给学校，谢谢配合！
学生姓名：_____________ 学号：_____ 家长签名：______________。