[医学]一例剖宫产病人的麻醉

第二类子痫前期：子痫前期是一种综合征， 它有两条基本诊断标准， 高血压和蛋白尿。孕妇血压超过 140/90mmHg，伴有尿蛋白超过 300 mg/24小时（或≥+的蛋白尿），为轻度子痫前期。血压达到 或超过 160/110mmHg、尿蛋白超过 2 g/24小时（蛋白尿 ≥++）、血肌酐新近超过 1.2mg/dL、 寡尿（<500mL）、持续 性大脑和视觉不适、肺水肿或紫紺、持续性上腹疼痛、肝功能异常、 血小板减少症（<100，000/mm3）、或胎儿发育生长受限等，为 重度子痫前期。
讨论
术中可能会出现什么事件？ 重度子痫前期患者麻醉方式的选择？ 重度子痫前期患者麻醉应注意哪些问题？ 此患者如何进行麻醉诱导和维持避免麻醉并
发症？
术前评估分析
患者孕2产1，孕28W，胎死宫内，慢高合并重度 子痫前期。从未行产前检查，血压控制不良， 已 发展为急进性恶性高血压，已发生急性肾功能不全、 心脏、视网膜等重要脏器损伤、水电解质紊乱及凝 血机制障碍。
治疗
25%硫酸镁10ml入壶，25%硫酸镁 60ml+0.9%Nacl250ml12滴/分，硝苯地平 20mg口服，甘露醇125ml降颅压， 0.9%Nacl50ml+硝普纳12.5mg3-5ml/h泵入， 速尿60mg静推。患者经解痉、降压、利尿、降颅 压、补钾等一系列治疗后血压下降至 163/94mmHg，诉头痛、头晕症状好转，入院后 10小时经产科讨论决定剖宫产结束妊娠。
手术后处理情况
术后 40给于过度通气，甘露醇降颅压，冰帽，纠酸， 激素，降压等一系列治疗。术前中心静脉置管时留 取的血样结果显示血镁4.06mmol/ml，立即给与葡 萄糖酸钙 1g 拮抗。呼吸机SIMV模式，Vt 450ml， R 20—25 次/分，每2小时复查血气，PCO2下降缓 慢，术后10h在血镁降至正常时呼吸恢复 Vt 50— 70ml，未苏醒，术后 12h 发生肺水肿，甲强龙、 强心利尿等治疗，术后 16h 苏醒。患者术后发生了 苏醒延迟，肺水肿。动态血气分析显示急性呼吸衰 竭、酸中毒、生化显示镁离子中毒。肾功能未进一 步恶化，术后在ICU先后发生了肺部感染、胃溃疡出 血、视网膜剥离--失明、心衰等多脏器衰竭。
初步诊断
孕2产1，G 28W，胎死宫内 慢高合并重度子痫前期、高血压危象 急性肾功能不全 脑水肿？视乳头水肿？ 心肌缺血 低钾血症、低蛋白血症 血小板减少症。
麻醉管理
患者入室神志模糊，四肢软瘫，言语不清，血压 220/120mmHg，心率 96次/分，呼吸 16次/分，挠动脉、 颈内静脉置管监测 ART、CVP。查看血镁正常，行颅脑CT正 常，血小板 5*109/L，选择静脉全麻气管插管。麻醉诱导： 咪唑安定2.5 mg，丙泊酚 50mg，瑞芬太尼 60ug，爱可松 50mg，气管插管顺利，呼吸机：Vt 500ml，R 12 次/分。 麻醉维持：TCI丙泊酚3ug/ml（120mg），TCI瑞芬太尼4ng ／ml（400ug），术中循环稳定，SpO２ 100％。术中用药： 硝普纳、速尿、压宁定、欧贝，手术历时45分钟，出血300ml， 尿量100ml，共补液1000ml.
治疗
入院后12小时患者进入手术室， P98次/分，R16次/分， Bp220/120mmHg，吸氧后SPO294%--98%，患者呈嗜睡 状态，呼之能应，言语不清，四肢无力，双瞳孔直径约5mm， 等大等圆，对光反射存在，右侧鼻唇沟稍浅，病理征未引出， 双肺呼吸音稍粗未闻及罗音，四肢肌力1级，膝腱反射消失。 化验检查：尿蛋白3+，WBC 14.01*109，Hb 11g/dl， PLT 3*109-5*109/L（输血小板后），TP 45 g/l，ALT 2.1 g/l，GLU 5.7 mmol/l，Di-dimer 2207 mg/ml，Cr 341mmol/l，BUN 21 mmol/l，K+ 2.79 mmol/l， Mg2+ 2.83 mmol/ml，ECG：QT间期延长，T波低平、倒 置，B超胎死宫内，余化验检查大致正常。
妊娠相关死亡率，妊娠期高血压疾病高居第一或第二位。妊娠 期高血压疾病剖宫产的麻醉属于高危麻醉。
大多重度子痫前期的孕产妇均能得到很规范的系统治疗，这些 人血压控制良好，发生并发症的危险性不高。
从未作过围产保健的高血压孕妇、慢性高血压妇女、慢高合并 子痫前期的妇女，并发症的危险性较高。
轻度原发性高血压 (舒张压<105mmHg)通常无妊娠并发症。 大约10%的高血压会发生先兆子痫，妇女和胎儿的死亡率最高。 中度至重度高血压妇女由于长期持续高血压而出现了终末靶器
一例剖宫产病人的麻醉
病史
患者，女，33岁，体重65kg，身高148cm，在家 中晕厥，由120急救车平车入院，主诉：停经7+月， 下腹痛5天，头痛头晕视物不清伴晕厥1天。入院查 体：T36.8C ，P80次/分，BP220/140mmHg， SPO294%，患者神志清醒，查体合作，自觉头痛 头晕眼花，心肺（-），双下肢水肿，未闻及胎心。 既往有高血压病史，服用降压药治疗（具体不详）， 否认糖尿病﹑肾病﹑脑血管病及心脏病史。无烟酒 嗜好，无药敏史。
手术方式为剖宫产+绝育术，预计手术时间1小时， 手术为高危手术。
围术期可能发生的风险包括： 脑血管意外、急性 肾功能衰竭、心衰、急性呼吸衰竭、DIC、失明、 水电解质及酸碱紊乱、苏醒延迟、MOFS。
妊娠期高血压的分类
第一类 ：妊娠 20周以后出现的短暂性高血压，一般在分娩后 12周 之内恢复正常，无蛋白尿。
第三类 子痫：在子痫前期的基础上新近出现的、 不能用其他原因解 释的癫痫大发作。
第四类 慢性高血压：妊娠 20周以前即存在的高血压，或者妊娠 20 周以后诊断的高血压并一直持续到产后12周之后。
第五类 慢性高血压合并子痫前期：慢性高血压患者妊娠 20周以后 出现蛋白尿或血小板减少。
妊娠期高血压的风险评估