(完整版)ICU谵妄与护理
ICU转出病人发生谵妄的护理
ICU转出病人发生谵妄的护理我院于2012年8月成立重症监护病房并收治病人后，我科在两年间共发生从ICU转出病人出现谵妄8例，病情轻重不一，均恢复良好，无任何并发症发生。
现对这些谵妄病人的护理体会如下：一、病因和表现我科发生谵妄的病人年龄最轻的58岁，最大86岁。
病人在ICU治疗期间因病情重，基础病多，无家属陪护，长时间孤独，憋闷产生了恐惧焦虑的心理，病情基本稳定转出ICU后，有的病人便出现了谵妄，重的表现为意识模糊，神志不清，言语错乱或者无目的的高声喊叫，烦躁不安甚至躁狂，并伴有不同程度的幻觉。
谵妄状态呈阵发性，白天转轻夜间加重，有的病人白天处于嗜睡状态，夜间特别兴奋躁狂。
我们对这些病人的表现称之为ICU综合征。
一般出现在转科后第二天，持续二到四天。
二、预防和护理1、预防做好病人入科准备：接到ICU通知后为病人创造良好的环境；准备好舒适的床褥；充分了解病情，认真评估病人的身心状况，与家属沟通；与ICU护士做好交接；制定护理计划；热情迎接病人，以减少谵妄的发生。
2、护理（1）保证安全，防止意外：对发生谵妄且思维混乱的病人，我们采取专人守护，给予一定的约束，防止乱抓扯，防止不自主的起床成剧烈躁动，以保持各种管路畅通，并遵医嘱予以小剂量安定及鲁米那使症状缓解。
以便使治疗及护理操作能及时完成。
对这类病人我们应先与家属做好沟通，取得家属的谅解和支持。
为病人准备柔软的带有护垫的约束带，手戴无爪手套或袜子。
约束时避免动作避免动作粗暴，密切观察约束带的松紧度以及约束引起的不适。
有无血液循环受阻，神经受压或皮肤受损情况。
在完成各种治疗操作后，应解除病人的约束，并针对不同的情绪反应给予耐心，反复地解释、安慰，与病人亲切交谈。
告之不可以过度活动以及其严重后果，从而减轻了症状，防止了意外。
（2）心理护理：及时了解病人的思想及需求。
有一例尿毒症女病人，在病情未恶化之前与我交流过，得知她有一在外地念大学的孙女是她一手带大的，她经常思念。
ICU谵妄护理科普
ICU谵妄护理科普在ICU中，会遇到这类情景：刚入院还算清醒的老年患者，住院几天后突然出现絮絮叨叨，说自己在外地或者看到某些异常的场景、听到某些奇怪的声音，也有的情绪出现波动，拒绝吸氧，拒绝一切治疗，甚至到随意辱骂医护人员。
谵妄是ICU器官功能障碍中最容易被忽视的一种临床表现。
通常不会对它进行监测，也不在病历中提及。
ICU团队认为对谵妄无能为力，而且已在治疗主要疾病，或者认为镇静后出现认知功能障碍似乎是正常的。
此外感觉患者“需要”镇静，病得很重无论如何都不能下床。
一方面，镇静剂可以保证机械通气正常进行，但另一方面会使谵妄进一步加重。
此外重症患者可能住在没有窗户或者不能直接看到外边的ICU病房，出现时间和空间定向障碍，常认为是镇静几天几夜患者的正常状态。
这些原因导致人们对这种形式的脑功能障碍漠不关心，从而导致患者虽然转出了ICU但是痛苦仍然长期存在。
谵妄增加了死亡风险，给患者的家庭和家人增加了负担。
一、谵妄的概念谵妄又称为急性脑综合征，是由于ICU病人手术、疼痛等多种刺激导致的中枢神经系统障碍，是一种精神障碍类疾病，具有发病突然，病情波动明显等特点，主要表现为注意力无法集中、意识障碍、精神恍惚、焦虑、易怒等，谵妄会导致患者出现其他的并发症，严重的甚至会威胁患者的生命安全。
二、谵妄的具体表现如果患者出现以下情况，我们就要多留意：1.定向障碍：语言或行为表现为分不清时间地点或周围其他人身份；2.行为异常：患者行为与其所处场所或本人身份不相称，如试图拽拉导管或衣服；企图下床或相似行为；3.交流障碍：患者言语交流与其所处场合或本人身份不相称，如语无伦次，胡言乱语，缄默或不能交流；4.幻觉或错觉：看到或听到根本不存在的事物；所视事物变形；5.精神运动迟缓：反应迟钝，无或者少有自发活动或言语；如有轻推患者时，反应延迟或不能唤醒。
三、谵妄的原因及相关危险因素导致谵妄的因素非常的多，我将它们归为三大类：1.易患因素：高龄（大于65周岁）、酗酒、高血压、老年痴呆；2.疾病因素：严重感染、创伤、休克、呼吸衰竭、代谢酸中毒、体外循环；3.促发因素：疼痛、焦虑、抑郁、药物、制动。
ICU谵妄危险因素和护理干预
ICU谵妄的危险因素
三、气管插管及身体约束 气管插管导致病人咽喉部极度不适应和不能发音，患者失 去语言交流能力，使其长期处于一个紧张、焦虑、兴奋的 状态，从而诱发ICU谵妄
ICU谵妄的危险因素
身体约束：
会导致患者情绪沮丧、 烦躁、愤怒、认知功能低 下等，从而诱发谵妄。
约束
导致
恶性循环
增加
谵妄
ICU谵妄的危险因素
ICU谵妄的危险因素
二、术后：研究表明术后疼痛、药物等多种因素与术后 谵妄有关。 Pandharipande 报道苯二氮卓类药物是外科和创伤ICU患 者谵妄的独立危险因素。 因为镇静、镇痛药物主要是通过改变CNS的神经递质水平 来发挥药理作用，而神经递质水平的改变可能是谵妄发生 的基本机制。 代表药物有：丙泊酚、芬太尼等
优秀的护理是成功干预谵妄的前提条 件
所以我们只有充分的了解ICU瞻妄的危险因素和 护理干预才能提高患者的安全与健康。
谢谢！
到亲友的关怀与爱护、理解与支持，从中得到心理安慰。 树立战胜疾病的信心，自然ICU谵妄也就不易发生。
指尖探视 ——即患者和家属只需要用指尖点击频 幕就可以进行远程 视频对话、探视。
护理干预
指尖探视
ICU内的姚老先生微微抬起右手向 “久违”的家人打招呼
10分钟的视频探视时间，姚先 生不断给ICU内的父亲加油鼓劲。
优势：时间更灵活、多人探视、外源性感染下降 患者、家属——双赢
护理干预
八、监测药物的不良反应，降低ICU谵妄的发生率。 九、预防并发症
对于躁动的谵妄患者，要注意患者安全，防止患者自行 拔除气管插管、引流管，加床档，采取适当约束，预防坠 床和脱管。
对于比较安静的谵妄患者，要加强基础护理防止压疮、 深静脉血栓等并发症。
ICU谵妄监测与护理
改善睡眠环境，提供舒适的睡 眠条件，必要时使用药物治疗
失眠。
06
家属沟通与教育
家属沟通重要性
减轻家属焦虑情绪
及时、有效的沟通有助于家属了解患者的病情和治疗方案，从而 减轻他们的焦虑情绪。
提高家属配合度
通过沟通，家属可以更好地理解医护人员的工作，提高他们对治 疗方案的配合度。
促进医患关系和谐
量表评估法
使用专业的谵妄评估量表 ，如CAM-ICU、ICDSC等 ，对患者进行定期评估， 确定谵妄的严重程度。
神经心理学测试
运用神经心理学测试方法 ，评估患者的认知功能、 注意力、定向力等，以发 现潜在的谵妄症状。
监测工具
CAM-ICU
Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit，用于ICU患者的谵妄 评估，包括四个核心特征和两个
延长住院时间
谵妄可能导致患者治疗过程复杂化，从而 延长住院时间。
影响患者生活质量
谵妄可能导致患者认知功能受损、情感障 碍等，严重影响患者的生活质量。
增加医疗费用
由于治疗过程复杂化和并发症风险增加， 谵妄患者的医疗费用也相应增加。
02
ICU谵妄监测
监测方法
01
02
03
观察法
医护人员通过直接观察患 者的行为、言语、情绪等 变化，判断是否存在谵妄 症状。
随着人工智能和大数据技术的发展，未来ICU谵妄监测将更加智能化，
能够实现实时监测和自动预警。
02
个性化护理方案制定
针对不同患者的个体差异和需求，将制定更加个性化的护理方案，提高
护理效果和患者满意度。
03
多学科协作模式推广
ICU谵妄监测与护理
ICU谵妄监测与护理ICU（Intensive Care Unit，重症监护室）是医院中负责治疗危重病人的特殊病房。
在ICU内，病人可能因为严重的伤病、手术后的恢复、呼吸衰竭、心脏疾病等而需持续接受监测和护理。
谵妄（Delirium）是指意识、认知功能和周围注意失常，是ICU中常见的心理状态障碍。
本文将探讨ICU谵妄监测与护理的重要性和方法。
ICU谵妄的监测是早期发现和干预的关键。
研究表明，ICU谵妄患者需要更长的机械通气时间、住院时间和康复时间，且其发生率高达30%-80%。
谵妄还与病人的病死率增加、住院费用上升以及家庭负担加重等不良结果相关。
因此，对于ICU病人的谵妄监测至关重要。
ICU谵妄的监测方法主要包括以下几个方面。
首先，进行标准化的谵妄评估工具，如CAM-ICU（Confusion Assessment Method for the ICU）等，以帮助护士识别并评估病人的谵妄程度。
其次，监测病人的意识状态、认知功能和周围注意力，例如观察病人的定向力、意识清晰度、反应时间等指标。
第三，监测病人的心理症状，例如焦虑、抑郁、幻觉等，以了解病人的情绪状态和认知障碍情况。
最后，记录病人的谵妄历史、用药情况以及其他可能导致谵妄的因素，以便进一步分析和干预。
谵妄患者的护理需要多学科的团队合作。
护士在ICU中扮演着至关重要的角色。
他们应该密切观察病人的意识状态和认知功能，并根据病人的谵妄程度和病情变化采取相应的护理措施。
例如，对于轻度谵妄的病人，可以提供适度的刺激，如音乐、游戏和日常活动，以促进病人的认知功能恢复；对于严重谵妄的病人，则需要实施限制性环境的护理措施，如给予镇静药物、约束措施（在医生的指导下使用）以及提供安全的环境。
此外，护士还应关注病人的情绪状态，提供情感支持和安慰，并与病人的家属进行有效沟通，以减轻病人和家属的焦虑和压力。
除了护士，其他医务人员如医生、心理学家和物理治疗师也都在ICU谵妄患者的护理中起着重要作用。
ICU病人谵妄躁动的处理
药物治疗的原则与方法
药物治疗原则 药物给药方式
灵活应用药物，并根据病情调整剂量和给药方式。
静脉给药、雾化吸入给药和口服给药等方式可根 据病人情况选择。
谵妄躁动的预后及后续照顾
1 预后
谵妄躁动通常在积极治疗后能够得到改善，并不会对病人的长期健康产生明显影响。
2 后续照顾
病人出院后，家属和医护人员需要给予持续的心理支持，以帮助病人恢复身心健康。
预防
通过减少诱发因素、提供舒适的环境、限制物理约 束等手段可以有效预防谵妄躁动的发生。
专业护理干预
1
环境控制
调整光线、降低噪音等措施，创造舒适的ICU环境。
2
情绪支持
护理人员的情绪支持和安慰能减少病人的焦虑和恐惧。
3
镇痛治疗
科学合理地给予镇痛治疗，缓解疼痛带来的焦虑和不适。
中药干预
中药治疗
选用适当的中药来改善病人的心理状态，并降低谵妄躁动的发生。
ICU病人谵妄躁动的处理
谵妄躁动是ICU病人常见的心理状态，本文将介绍谵妄躁动的定义、病因、临 床表现，以及预防和治疗措施。
定义
1 什么是谵妄躁动？
谵妄躁动是指在ICU环境中，病人出现思维混乱、认知障碍以及情绪异常的症状。
病因及流行病学
1 病因复杂多样
谵妄躁动可能由多种因素引起，包括药物副 作用、疼痛、感染、睡眠障碍等。
结语
谵妄躁动是ICU病人常见问题，但通过合理的预防和专业护理干预，我们可以最大程度地减少其发生，提高病 人的康复率。
2 高发人群
特定群体如老年病人、重症监护病人以及有 心理疾病史的患者更容易出现谵妄躁动。
临床表现
1 认知功能障碍
病人可能出现注意力不集中、错觉、幻觉以及记忆困难等认知障碍症状。
ICU谵妄护理有哪些？
ICU谵妄护理有哪些？重症监护室（简称：ICU）是救治危急重症患者的病房，这样陌生的环境对本身就处于危重症情况下的患者会造成较大的心理压力，容易发生谵妄。
谵妄是脑功能发生了急性障碍，会存在注意力不集中、基线心理波动及改变思维和意识改变紊乱的表现。
患者发生谵妄就会对病情有着较大的影响，造成康复的延迟，需要更久的机械通气时间，也就增加了病死率和住院费用等。
临床工作者意识到这样的危害，对ICU谵妄患者实施有效护理，帮助他们更快地恢复健康。
那么ICU谵妄护理有哪些呢？今天就给你带来详细的科普。
一、ICU患者谵妄护理（一）手术前访视护理人员需要择期对手术患者和家属做手术前的访视，对ICU病房内的环境和ICU治疗的必要性做出详细的讲解，让患者可以有心理准备，提高个人配合度，不会过度地恐惧和焦虑。
手术前的访视还可以对患者的精神情况做出全面的评估，多了解一些患者入院前的情况，帮助治疗。
（二）对病情密切观察对患者的心率、血压、呼吸等基本体征做好严密监测，让患者的呼吸道保持通畅，保证呼吸机的运行正常。
动脉压维持在平均70-80 mmHg，不能出现过高和过低的血压，防止发生ICU谵妄。
（三）机体维持水电解质平衡对患者的糖尿病、高血压等原发及继发病症做积极的治疗，控制好这些指标对于手术具有重要的意义。
手术后要对每一项生命体征和化验结果进行密切监测，按照患者的检查结果做好对症处理，维持机体内外环境的稳定。
（四）环境的护理保证治疗环境的安静和舒适，维持病房内的温、湿度，保证安全的情况下将各种监护报警声音降低。
不要在夜间做侵袭性操作，合理规整床上活动的导线。
保证患者的睡眠，病房内放置时钟、日历等帮助患者提升时间理解能力的物体。
清醒患者尽量不用约束带，处置或抢救患者防止患者发生负面情绪可以适当进行遮挡。
（五）唤醒护理对患者进行唤醒护理，把镇静药物的使用减少，这样可以让患者早日出ICU病房；每天定时对镇静药物进行减少或中断，直到患者可以睁眼还可以正确回答3个左右的问题，以及做一些转眼珠、动手指的指令动作等。
ICU谵妄病人的护理
监测
睡眠
弹性 探视
减轻 疼痛
减少应激源
根据谵妄的病因，减少或是尽量避免 诱发患者发生谵妄的因素。如：
•掌握沟通的技巧，建立相互信任 的护患关系 •操作前充分的解释，取得患者配 合 •减轻患者焦虑和恐惧 •了解患者心理需求，给予心理疏 导
保持环境的舒适
•向患者介绍ICU的环境及工作时间（24小时不间断看护， 夜晚也有治疗），让患者有心理准备，尽快适应。
保证睡眠
最大限度地降低各种监护仪的报警声音 夜间尽量协调和减少护理操作 强迫体位及使用约束的患者使患者保持舒
适的体位 在不影响医疗护理的前提下，夜间适当将
调整病区灯光亮度 夜间合理使用镇静药，改善睡眠
减轻疼痛
• 疼痛可致谵妄发生 • 正确评估疼痛程度 • 减少或消除疼痛刺激源 • 合理应用镇痛药物 • 运用暗示疗法、音乐疗法、交谈及给
• 8、被迫暴露身体，使患者感到羞愧和人 格受侵犯。
9、ICU限制探视时间使患者缺 乏安全感，患者容易产生焦虑.
谵妄有什么危害呢？
• 谵妄一天，死亡率增加10%； • 气管插管的病人难以拔管，已经拔管的病
人容易再次插管。 • 使患者发生认知损害 • 使住院时间延长，治疗费用增加 • 易发生坠床、非计划性拔管等事件 • 浪费医护人员精力
谵妄的临床表现：
轻度→嗜睡、中度→意识混着、重度→昏迷
患者的认知会发生明显的障碍。并且意识障 碍在24小时会有明显的变化，有昼轻夜重的 特点（又称“日落效应”）。
多为恐怖性的错视和幻视。 如看见小人在天花板上跑，把 输液器看做蛇等。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
转出ICU或出院前3小时进行评估
特征①②③或④ 消失则视为好转
仍有特征①②加③或④ 则为阳性，继续治疗
谵妄的诊断标准
特征1：意识状态急性改变
+
特征2：注意缺损
+
特征3：思维紊乱
或
特征4：意识清晰度改变
CAM-ICU评估流程
先用RASS评估患者意识状态
-4或-5分
≥-3分
暂停评估
以此判断患者意识状态的急性 改变或反复波动，注意缺损、 思维混乱及意识清晰度的改变
ICU谵妄分型
躁动型
躁动、对 刺激过度 敏感，有 幻觉和妄 想
混合型
症状不断 变化，认 知缺陷发 生的快消 失得也快
安静型 （抑郁型）
行动受到 抑制、嗜 睡
临床特点
• 急性起病 • 症状昼轻夜重,呈波动性 • 一过性病程 • 结局:可继发昏迷,甚至死亡
对病中表现全部或者大部遗忘
谵妄评估工具
• ICU意识状态评估法（CAM-ICU) • ICU谵妄筛查表（ICDSC)
内容
ICU谵妄的概念 发病原因
临床表现及分型 评估工具及应用
护
理
ICU谵妄的概念
• 谵妄：是一种意识和注意的障碍，伴有认知 功能的改变或感知障碍，以急性起病和病情 波动为特征。
• ICU谵妄：也称ICU综合征。是指由于普通 疾病病人入住ICU而发生的谵妄，病人经历 一系列打击所致的一种中枢神经系统的急性 功能障碍。
RASS评分表
ICU谵妄的护理
1.严密观察病情 做到早期评估，积极探查，尽可能发现先兆。 预防脑血管并发症、掌握呼吸机的应用指征、 控制感染、维持水电解质平衡，补充营养。 2.对轻型患者要介绍ICU环境 介绍各种监护仪器、导管及茶馆的重要性， 使患者事先有良好的心理准备，避免紧张、焦 虑、恐惧心理发生。
发病原因
个体因素 药物因素 环境因素
ICU谵妄
1.个体因素
1
2
3
4
疾病本身的 对疾病认识
因素
不足
引起脑功能改变的 病情的严重程度与
因素、电解质紊乱、 患者对疾病的认识 术后持续低氧血症、 程度有关
低血压、酸碱平衡 紊乱、营养不良
老年患者
激素分泌
生理机能减退，肾 体内褪黑素显著降 上腺皮质机能低下， 低 脑细胞能量代谢障 碍，高血糖损害神 经细胞
CAM-ICU工具的应用
入住ICU患者
①神经外科和心脏外科手术 ②既往有精神疾病史 ③物质滥用史 ④儿童 ⑤区域阻滞麻醉 ⑥生命体征不稳
入住当天3h内对患者进行评估 具有特征①②加③或④均为阳性
进行治疗和护理干预
不适用
入住ICU48小时后再评估
特征： ①意识状态的急性发作或反复波动 ②注意力不集中或不能引起注意 ③思维混乱 ④意识清晰度改变
ICU谵妄发病率
• 普通病房患者：发生率为15%--60%，是老年住 院患者最常见的并发症。
• ICU患者： 一般为15%--40%，最高的报道达80%。老年患 者发生率为60%。 活动增多型谵妄：一般所说的ICU综合征发生率为 7%--72%不等。
高风险人群
危害
• 住院时间延长 • 发生并发症的危险性增加 • 影响机械通气患者的脱机成功率 • 病死率增加 • 增加远期并发症或后遗症的发生率 • 增加医疗费用
ICU综合征概念的提出与变迁
• 1966年Mckegney首次报道了因ICU监护引起精神障碍的 病例。
• 日本学者黑泽提出新概念：入住ICU后，经2～3d的意识 清醒期后，出现以谵妄为主的症状，后者持续3～4d或直 至转出ICU；症状消失后不留后遗症。
• 专业书刊至少出现过25个名称，以“ICU精神病”、 “ICU综合征”、“术后谵妄”等最多。直到最近医学界 对此有了正确的认识，明确这种症状实际上是谵妄。并以 “ICU谵妄” 命名。
ICU谵妄的护理
3.改善环境，舒适护理 妥善安排治疗操作时间，尽量维持患者的 生物钟；房间应设有窗户和钟表并置于患者视 野范围内，以保持时间概念，改善患者的感觉 缺失；医务人员尽量避免在患者床旁讨论病情、 大声喧哗，呼吸机、监护仪等仪器设备发出的 声音调至合适大小。
ICU谵妄的护理
4.提高操作技能 熟练掌握仪器的性能、操作规程、注意事项， 并能对有关数据、图像、检验结果做出正确分析 与处理，对患者说明使用仪器的必要和安全性， 防止患者焦虑不安。监护仪报警时应沉着镇定， 方应迅速，避免造成紧张气氛。
2.药物因素
ICU中常用的药物常可产生精神毒性作用
3.环境因素
①视觉、听 觉混乱
②限制探视
③信息缺如 ④限制活动
ICU谵妄的发病机制
• 多巴胺和胆碱能系统 • 中枢性去甲肾上腺素产生增多 • 细胞毒性因素
ICU谵妄的临床表现
谵妄 （最常见）
感知障碍
意识障碍
临床表现
认知障碍
情感障碍
行为障碍 睡眠-觉醒周期紊乱
以上症状在ICU期间反复发作。Fra bibliotek案例二
患者男性，34岁，脊柱结核病灶清除术后入住外科监护室， 医嘱给予重症监护、特级护理、止血、抗感染对症治疗。 患者卧床休息，突然诉全身难受，要求坐起，护士立即阻 止并协助其平卧位休息。患者突然抓起护士的手放在嘴里 咬，并说护士和相邻床一位术后的患者要害他，并将正在 做磁疗的磁疗灯打倒在地。主管医生立即给予心理安慰并 强制其卧床休息，半小时后患者平静休息，对之前发生的 事无印象。
ICU谵妄与护理
外科 王月
案例一
张XX，男性，76岁，因突发脑梗由神经内科转入ICU。 转入第一天白天，患者神情淡漠，不愿与人交流，对刺激 反应慢，夜间突发躁动不安，并试图拔出导管，被护士发 现后予以约束，但患者躁动更加剧烈并打骂医务人员，遵 医嘱给予镇静剂后入睡。
第二天早上家属探视时，不能正确认出家属，并出现幻听， 自诉肚子里有个人在骂他，还要打他，说他病得很重。患 者出现多动，手一直动个不停，并间断的自言自语。到中 午突然又能正常交流，可以辨认出家属，能正确回答问题。
ICU谵妄的护理
5.加强护患沟通 语言交流可以提高护士语言沟通技巧，根据 不同患者实施针对性护理。鼓励患者及时告诉 医护人员他感到奇怪的现象，如幻觉，可以让 患者感到轻松。这个过程可以减少患者焦虑和 忧郁的发生，增进护患关系。
ICU谵妄的护理
6.鼓励家属参与心理护理 定时允许家属探视，增加患者与外界的 交流，减轻孤单感和分离的恐惧。 7.尽量减少约束带使用 对患者有保护作用的约束带在实际使用 过程中存在不自觉的伤害。其结果使病人产 生明显的心理反应，如激动、逆反、丧失尊 严、恐惧等。