第二讲医疗保险系统
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医保政策与实践培训课程
医保政策与实践培训课程课程目标通过本课程的，使学员全面了解我国医疗保障体系的构成、政策法规以及实践操作，提高学员的医保业务水平，增强医疗服务质量，提升医疗服务效率。
课程内容第一章：医保概述1.1 医保的基本概念1.2 医保的历史与发展1.3 我国医保体系的构成第二章：医保政策法规2.1 医保政策的基本原则2.2 医保政策的主要内容2.3 医保法规的制定与实施第三章：医保管理体制3.1 医保管理部门的职责与权限3.2 医保管理体制的组织架构3.3 医保管理的运行机制第四章：医保基金管理4.1 医保基金的来源与使用4.2 医保基金的监管与管理4.3 医保基金的运行状况与分析第五章：医保支付方式5.1 医保支付方式的基本类型5.2 医保支付方式的实践与探索5.3 医保支付方式的影响与效果第六章：医保服务与监管6.1 医保服务的范围与内容6.2 医保服务的质量与评价6.3 医保服务的监管与改进第七章：医保信息化建设7.1 医保信息化建设的基本要求7.2 医保信息化建设的实践与探索7.3 医保信息化建设的成果与展望第八章：医保改革与发展8.1 医保改革的背景与动力8.2 医保改革的实践与成效8.3 医保改革的发展方向与挑战课程安排课程共计8章，每章45分钟，共计360分钟。
课程将结合讲解、案例分析、互动讨论等多种教学方式，以提高学员的效果。
考核方式课程结束后，将进行闭卷考试，考试内容涵盖课程全部章节。
考试成绩达到80分以上视为合格，合格者将获得由培训机构颁发的结业证书。
培训对象各级医疗机构管理人员、医保工作人员、医疗技术人员，以及关心和支持医保事业的社会各界人士。
培训时间与地点培训时间：待定培训地点：待定期待各位学员的积极参与，共同为我国医保事业的发展贡献力量！。
医疗保险教学ppt课件
方式：扣除保险、共付保险、限额保险
2020/12/10
35
扣除保险
共付保险
限额保险
方 自付固定费用， 按比例共同支付， 封顶线
式 起付线
共付率
优 降低管理成本 点 控制浪费
分担风险
降低服务价格的 在社会经济 同时控制成本 发展水平较
低适用
缺 限制低收入者的 过高，制约作用 把大额医疗
点 利用；过度利用 小。
偿、疾病、分娩、死亡、对疾病预防、健康维 护给予一定经济支持
2020/12/10
3
提高抵御疾病风险能力 疾病风险
医疗保险理论基础
不可预测
每个人 一个人群
可预测
大数法则
医疗保险 社会共济
2020/12/10
4
医疗保险分类
. 社会医疗保险和商业医疗保险 . 共同点 . 标的：人的身体或生命 . 功能：互助共济、分担风险、保障
医 疗 保 险 需 求 量 ( Q) 随 着 医疗保险费(p)的下降而增加
D
o
2020/12/10
10-1
Q 12
(二)医疗保险需求分析的经济理论
1 消费者追求效用最大化
(1)自我保险
Eu=PiU1+(1-Pi)U3
用效总
Eu 预期效用
Pi 患病概率
U3
B
U1 患病造成经济损失
后效用
U1
A
U3 未患病时拥有财富效用
2020/12/10
17
(三)医疗保险需求的影响因素
1 疾病风险程度
①疾病发生的概率 接近于0或1时，对医疗保险的需求越小，对于确定事 件，更愿意选择疾病风险自担方式。概率接近于0.5 时需求越大，对于不确定事件，消费者支付意愿越高。
2020/12/10
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扣除保险
共付保险
限额保险
方 自付固定费用， 按比例共同支付， 封顶线
式 起付线
共付率
优 降低管理成本 点 控制浪费
分担风险
降低服务价格的 在社会经济 同时控制成本 发展水平较
低适用
缺 限制低收入者的 过高，制约作用 把大额医疗
点 利用；过度利用 小。
偿、疾病、分娩、死亡、对疾病预防、健康维 护给予一定经济支持
2020/12/10
3
提高抵御疾病风险能力 疾病风险
医疗保险理论基础
不可预测
每个人 一个人群
可预测
大数法则
医疗保险 社会共济
2020/12/10
4
医疗保险分类
. 社会医疗保险和商业医疗保险 . 共同点 . 标的：人的身体或生命 . 功能：互助共济、分担风险、保障
医 疗 保 险 需 求 量 ( Q) 随 着 医疗保险费(p)的下降而增加
D
o
2020/12/10
10-1
Q 12
(二)医疗保险需求分析的经济理论
1 消费者追求效用最大化
(1)自我保险
Eu=PiU1+(1-Pi)U3
用效总
Eu 预期效用
Pi 患病概率
U3
B
U1 患病造成经济损失
后效用
U1
A
U3 未患病时拥有财富效用
2020/12/10
17
(三)医疗保险需求的影响因素
1 疾病风险程度
①疾病发生的概率 接近于0或1时，对医疗保险的需求越小，对于确定事 件，更愿意选择疾病风险自担方式。概率接近于0.5 时需求越大，对于不确定事件，消费者支付意愿越高。
医院医保培训ppt课件
03
费用审核：核对患者的诊疗费用，确保费用与诊疗项目一致，避免漏 费或重复收费。
04
医保报销：根据医保政策，为医保患者提供详细的报销流程和所需材 料说明。
04
医保费用管理
医保费用审核
审核医保报销单据
核对患者的身份信息、就诊记 录、药品和检查项目等是否符 合医保报销规定。
核实医保报销比例
根据不同地区和不同医保政策 ，核实患者应享受的医保报销 比例。
建立完善的内部管理制 度，规范医疗服务行为 ，加强医疗费用审核和 监管；
加强与医保部门的沟通 与协作，及时报告和解 决医保违规问题；
建立奖惩机制，对发现 的医保违规行为进行严 肃处理，同时鼓励举报 和提供线索，对举报人 给予奖励和保护。
06
医保培训效果评估和改进
培训效果评估方法
问卷调查
通过设计问卷，收集参训人员对培训内容、形式 、讲师等方面的反馈，了解培训效果。
医院医保培训PPT课件
汇报人:可编辑
2023-12-26
目
CONTENCT
录
• 医院医保培训概述 • 医保政策解读 • 医保患者服务流程 • 医保费用管理 • 医保违规行为及处理 • 医保培训效果评估和改进
01
医院医保培训概述
培训目的和意义
提高医务人员对医保政策的认知和理解
通过培训，使医务人员全面了解医保政策，掌握医 保知识，更好地为患者提供服务。
实际操作考核
对参训人员进行实际操作考核，检查其在实践中 的运用能力。
考试测评
针对培训内容进行考试，评估参训人员对医保知 识的掌握程度。
跟踪评估
对参训人员进行一段时间的跟踪评估，了解其在 工作中对医保知识的运用情况。
费用审核：核对患者的诊疗费用，确保费用与诊疗项目一致，避免漏 费或重复收费。
04
医保报销：根据医保政策，为医保患者提供详细的报销流程和所需材 料说明。
04
医保费用管理
医保费用审核
审核医保报销单据
核对患者的身份信息、就诊记 录、药品和检查项目等是否符 合医保报销规定。
核实医保报销比例
根据不同地区和不同医保政策 ，核实患者应享受的医保报销 比例。
建立完善的内部管理制 度，规范医疗服务行为 ，加强医疗费用审核和 监管；
加强与医保部门的沟通 与协作，及时报告和解 决医保违规问题；
建立奖惩机制，对发现 的医保违规行为进行严 肃处理，同时鼓励举报 和提供线索，对举报人 给予奖励和保护。
06
医保培训效果评估和改进
培训效果评估方法
问卷调查
通过设计问卷，收集参训人员对培训内容、形式 、讲师等方面的反馈，了解培训效果。
医院医保培训PPT课件
汇报人:可编辑
2023-12-26
目
CONTENCT
录
• 医院医保培训概述 • 医保政策解读 • 医保患者服务流程 • 医保费用管理 • 医保违规行为及处理 • 医保培训效果评估和改进
01
医院医保培训概述
培训目的和意义
提高医务人员对医保政策的认知和理解
通过培训，使医务人员全面了解医保政策，掌握医 保知识，更好地为患者提供服务。
实际操作考核
对参训人员进行实际操作考核，检查其在实践中 的运用能力。
考试测评
针对培训内容进行考试，评估参训人员对医保知 识的掌握程度。
跟踪评估
对参训人员进行一段时间的跟踪评估，了解其在 工作中对医保知识的运用情况。
《医疗保险》PPT课件
6.1 医疗保险的内涵
2、医疗保险的特点 现收现付性
一般当年收进，当年或第二年支出
保险的服务性
保险需要医院的参与，也就是说，该项社会保 险除了对享受该保险保险人补偿医疗费用以外， 其保障的核心在于医疗服务，因此，既存在补 需方，也存在补供方
给付频率高，费用难以控制
给付频率远高于工伤、生育保险，还必须依赖 于医疗机构，患者与医疗机构易合谋
6.3 医疗保险的缴纳
1、单位缴纳义务 医疗期：
企业职工因患病或非因工负伤，需要停止工作 医疗时，根据本人实际参加工作年限和在本单 位工作年限，给予3个月到24个月的医疗期：
实际工作年限十年以下的，在本单位工作年 限五年以下的为3个月；五年以上的为6个月。 实际工作年限十年以上的，在本单位工作年 限五年以下的为6个月，五年以上十年以下的 为9个月；十年以上十五年以下为12个月；十 五年以上二十年以下的为18个月；二十年以 上的为24个月。
Байду номын сангаас
6.3 医疗保险的缴纳
2、缴费比例和基数 缴费比例：
国家： 在职职工：单位：6%；个人：2% 退休人员：不缴纳 上海： 在职职工：单位：12%；个人：2%
单位的12%，其中，10%为基本医保费，2% 为地方附加医保费
退休人员：不缴纳
6.3 医疗保险的缴纳
2、缴费比例和基数
缴费基数
6.1 医疗保险的内涵
3、参加医疗保险的好处 病有所医
修复自身身体障碍，恢复健康
医有所保
劳动者一旦患病，直接导致其不能正常进行工 作劳动，医有所保，就能使其不会“贫困交加 ”、“因病致贫”
降低费用
参加医疗保险，进入互济程序，生病后费用有 所降低
有病也可参保
医疗保险信息系统
信管0902 班第二小组组长：成员：医疗保险信息系统可行性分析随着社会的发展，人们对健康越来越关注，医院的业务不断增长，处理越来越复杂，简单的人工经营管理，已无法满足医院的需要, 成为医院发展的瓶颈，人们对医疗服务的要求也越来越高。
传统的手工操作模式,病人帐目繁杂，病人查帐艰难, 职工的医疗保健系统和报销的问题浮现错误严重现象严重且无法追踪, ,如何提高服务水平、提高工作效率，成为迫待解决的问题。
因此医疗保险信息系统恰好满足了这些需求。
本系统是医院管理信息系统的子系统。
在本系统中要实现的系统模块是医疗保险信息系统和系统维护子系统。
本文在对系统进行了详细的需求分析后，确定了本系统的业务流程，介绍了开辟本系统所用的关键技术。
医疗保险信息系统(MIIS)是信息系统在管理领域的具体应用，具有信息系统的普通属性。
从管理信息系统的建立、功能等方面来分析，管理信息系统可以定义为：管理信息系统是用系统思想建立起来的，以电子计算机为基本信息处理手段，以现代通讯设备为基本传输工具，且能为管理决策提供信息服务的人机系统。
即，管理信息系统是一个由人和计算机等组成的，能进行管理信息的采集、传输、存储、加工、维护和使用的系统。
具体作用如下5 点内容：(1)用统一标准处理和提供信息，排除使用先后矛盾的不完整的数据。
(2)完整、及时提供在管理及决策中需要的数据。
(3)利用指定的数据关系分析数据，客观预测未来。
(4)向各级管理机构提供不同详细程度的报告，缩短分析和解释的时间。
(5)用最低的费用最短的时间提供尽可能精确、可靠的信息，以便使决策者选择最佳的实施方案，以提高医院的经济效益。
MIIS 的目的就是支持医院的行政管理与事务处理业务,使医院的业务操作流程和日常管理规范化。
采集、分析处理、存储各种基础数据并使之标准化，通过网络在院内各科室之间传递，简化信息流程，为医院查询、分类汇总、统计、决策分析提供及时准确的数据，杜绝以前手工操作带来的差错，减少工作流程，提高工作效率。
医疗保险PPT课件
险体系。
03
医疗保险的参保与报销
医疗保险的参保流程
01
02
03
04
确定参保类型
根据个人需求和实际情况选择 适合的参保类型，如职工医保
、居民医保等。
准备相关材料
根据参保类型准备所需材料， 如身份证明、收入证明、居住
证明等。
缴纳保险费
按照规定的缴费标准，按时缴 纳保险费。
登记备案
将参保信息登记备案，建立个 人医保账户。
服务质量监管
阐述医疗保险服务质量的监管机 制，包括服务质量评估、服务标 准制定和实施、服务投诉处理等 。
医疗保险的信息系统建设与数据管理
信息系统建设
介绍医疗保险信息系统的建设情况， 包括系统架构、功能模块、技术应用 等。
数据管理
阐述医疗保险数据的管理方式，包括 数据采集、存储、处理、分析和利用 等。
支付标准
医疗保险的支付标准包括起付线、封顶线和报销比例等。起付线是指参保人需要 自己承担一定额度的医疗费用，超过起付线部分由医疗保险支付；封顶线是指医 疗保险支付的最高限额；报销比例则是指医疗保险支付的比例。
医疗保险费用控制与管理
控制措施
医疗保险费用的控制与管理包括实行总额控制、加强医疗服务监管、推广电子病历和医 保智能审核等措施。总额控制是指对医疗保险支付总额进行限制，防止费用过度增长； 医疗服务监管则是指对医疗机构和医生的行为进行监督，防止过度医疗和欺诈行为；电
类型
医疗保险可以分为公共医疗保险和私人医疗保险两大类。公 共医疗保险由政府提供，覆盖全体公民或特定群体，如老年 人、儿童、残疾人等。私人医疗保险则由保险公司提供，针 对特定人群或特定需求。
医疗保险的重要性
01
02
03
医疗保险的参保与报销
医疗保险的参保流程
01
02
03
04
确定参保类型
根据个人需求和实际情况选择 适合的参保类型，如职工医保
、居民医保等。
准备相关材料
根据参保类型准备所需材料， 如身份证明、收入证明、居住
证明等。
缴纳保险费
按照规定的缴费标准，按时缴 纳保险费。
登记备案
将参保信息登记备案，建立个 人医保账户。
服务质量监管
阐述医疗保险服务质量的监管机 制，包括服务质量评估、服务标 准制定和实施、服务投诉处理等 。
医疗保险的信息系统建设与数据管理
信息系统建设
介绍医疗保险信息系统的建设情况， 包括系统架构、功能模块、技术应用 等。
数据管理
阐述医疗保险数据的管理方式，包括 数据采集、存储、处理、分析和利用 等。
支付标准
医疗保险的支付标准包括起付线、封顶线和报销比例等。起付线是指参保人需要 自己承担一定额度的医疗费用，超过起付线部分由医疗保险支付；封顶线是指医 疗保险支付的最高限额；报销比例则是指医疗保险支付的比例。
医疗保险费用控制与管理
控制措施
医疗保险费用的控制与管理包括实行总额控制、加强医疗服务监管、推广电子病历和医 保智能审核等措施。总额控制是指对医疗保险支付总额进行限制，防止费用过度增长； 医疗服务监管则是指对医疗机构和医生的行为进行监督，防止过度医疗和欺诈行为；电
类型
医疗保险可以分为公共医疗保险和私人医疗保险两大类。公 共医疗保险由政府提供，覆盖全体公民或特定群体，如老年 人、儿童、残疾人等。私人医疗保险则由保险公司提供，针 对特定人群或特定需求。
医疗保险的重要性
01
02
医疗保险管理信息系统PPT课件
参保人员
各级医、药服务 提供者
食品与药品监督管 理局
制药企业 药品市场
药品服务供给与 管理
医疗保险管理信息系统
17
一、中国医疗保障制度的发展历史和存在的 问题
（一）公费医疗和劳保医疗的发展历史与问 题
• 公费医疗：1952年开始建立，1989年规定， 行政机关、事业单位、人民团体的干部职 工、退休人员、高等院校的大学生、二级 乙等以上的革命伤残军人可享受，是一种 国家医疗保险制度。
3、疾病和职业伤残社会保障
4、反贫困社会保障 5、针对各类群体的专门社会保障
医疗保险管理信息系统
4
医疗保障制度：
通过保障减少被保障者利用医疗服务的经 济障碍，从医疗服务提供的角度保护生命 和健康等不受侵害的一种保障形式。
医疗保险管理信息系统
5
现代快报：卫生部，请听听“医疗民谣”吧！
• 医生戏言：“癌症患者一半是被天价治疗费 吓死的。”（9月13日《北京商报》）
医疗保险管理信息系统
18
• 劳保医疗制度：劳保医疗覆盖的主要是 企业职工，医疗保险经费由企业在职职 工福利基金中提取，一般由企业自行管 理。效益好的企业基本是全免费医疗， 效益差的企业基本医疗都难以得到保障。
医疗保险管理信息系统
19
• 以上二者均没有体现国家、集体、个人共 同筹集资金的原则，医疗制度覆盖面窄， 管理和社会化程度低，公费医疗给国家带 来很大的负担，而劳保医疗的费用没有保 障。
• 其实我们身边遍布着太多类似的民谣和顺口
溜了。“有啥别有病，没啥别没钱”；“救
护车一响，两条猪白养”；“做个阑尾炎，
白耕一年田”，“住院一次，破产一次”；
“兢兢业业五十年，一病回到解放前”；
2024年医疗保险政策培训课件
医疗费用直接结算
患者持社保卡在就医地定点医 疗机构直接结算医疗费用，无 需垫付。
报销材料准备
患者需妥善保管发票、费用清 单、出院小结等相关报销材料 。
报销申请与审核
患者将相关材料提交至参保地 医保经办机构进行审核，审核 通过后将报销款项拨付至患者
个人账户。
14
CHAPTER 04
医疗保险监管与服务提升
CHAPTER 03
医疗保险待遇与权益保障
2024/2/29
11
基本医疗保障待遇
门诊医疗待遇
包括普通门诊、急诊、专科门诊等医疗费用报销 。
住院医疗待遇
涵盖床位费、护理费、检查费、手术费、药品费 等各项费用。
特殊病种医疗待遇
针对重大疾病、罕见病等特殊病种，提供更高的 报销比例和限额。
2024/2/29
随着医疗技术的不断发展和人口老龄 化趋势的加剧，医疗保险政策将面临 更多的挑战和机遇。
未来医疗保险政策还将更加注重与其 他社会保障制度的衔接和协调，形成 更加完善的社会保障体系。
26
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
2024/2/29
27
在学习中，我深刻体会到医疗保险政 策的复杂性和专业性，需要不断学习 和掌握相关知识，才能更好地为人民 群众服务。
2024/2/29
25
未来医疗保险政策展望
未来医疗保险政策将更加注重公平性 和可持续性，推动实现全民医保。
未来医疗保险政策将更加注重预防和 治疗结合，推动医疗卫生事业全面发 展。
2024/2/29
12
大病保险及补充医疗保险待遇
大病保险待遇
对高额医疗费用进行二次报销，减轻 患者经济负担。
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.
第四节 医疗服务的提供方 health care provider
一、医疗服务提供方的概念
狭义医 指经医疗保险机构认可，由医 医院、医生诊 疗服务 疗保险方支付费用的各类与诊 所、护理院、 提供者： 治疾病有关的诊疗、护理、药 药房
剂等服务的提供者。
广义医 按照健康保险的概念来解释， 卫生防疫、妇 疗服务 除上述人员和部门外，还包括 幼保健、健康 提供者： 提供各种卫生保健等服务的人 教育等。
三级医疗机构 中央/省/自治区直属的城市大医院及医学院校的附属医院
按举办主体分类
公立医疗机构 私立或民办医疗机构
政府举办，社会效益首位 社会团体、企业、个人，营利性
按主要功能分类
以诊疗疾病为中心 的机构
以预防疾病为主体 的机构
以康复疗养为重点 的机构
医院 门诊部、诊所、医务室 妇幼保健院、结核病防治所 疗养院
或 许
市医疗保险处
设 立
医疗保险事务/基金 管理中心
卫生部 各级各类医疗机构 卫生医疗服务供给
食品与药品监督管 理局
制药企业 药品市场
药品服务供给与 管理
参保人员
各级医、药服务 提供者
中国社会医疗保险机构的组织网络图
16
（二）医疗保险结构的微观组织
1.部门设置 (1)行政管理部门
日常政务、组织人事、综合协调、后勤保障、教育培训等
四、医疗保险组织机构的设置
（一）医疗保险机构的宏观组织 1．医疗保险机构的设置和分布 以地区为单位设置医疗保险机构 以行业为单位设置医疗保险机构 倾向市场需求设置医疗保险机构
2.医疗保险机构的组织系统
2．医疗保险机构的组织系统
人力资源和社会保障部
医疗保险司、处
各省劳动和社会保障厅
省医疗保险处
愿意购买； 低风险人群
不愿意购买；
结果：
保险公司提高 保费，更多低 风险人群退出， 投保结构更加 恶化。
政府：
立法约束商业 医疗保险的逆 向选择；举办 强制性社会医 疗保险。
一、政府介入医疗保险市场的原因
（四）道德风险、道德损害(moral hazard)
美国一所大学学生自行车被盗比率约为10%，有几 个有经营头脑的学生发起了一个对自行车的保险，保 费为保险标的15%。
私立医院都是 营利性医院吗？
非营利性医疗机构 营利性医疗机构
不以营利为目的，收入弥补医疗成本，结余用 于自身发展
市场化运行，利润最大化，利润分配
▽按 医疗技术水平/服务层次 分类
一级医疗机构 二级医疗机构
农村乡镇卫生院/城市街道卫生院/地市级的区级医院/相当 规模的工矿/企事业单位的职工医院
市/县医院以及省/自治区/直辖市的区级医院
★美国医疗保险主 要掌握在私营企业 手中。其组织与操 作方法同商业保险 公司在提供健康保 险方面基本一致。
三、医疗保险组织机构的职能
1.参与制定有关医疗保险的法规、政策和计划 2.筹集医疗保险资金 3.保证医疗服务的提供 4.支付被保险人的医疗费用 5.对医疗服务提供者和被保险人进行监督和控制。 6.对医疗保险基金的管理。
Ｐ
ＭＰＣ
ＭＥＢ
ＭＳＢ ＭＰＢ
提供社会医疗保 险、医疗救助实 质是政府通过再 分配的方式干预 医疗保险市场失 灵的一种措施。
Ｑ0 Ｑ1
Ｑ
一、政府介入医疗保险市场的原因
（三）信息不对称下的逆向选择
保险市场，保险公司和消费者信息不对称。
保险公司： 根据平均预期 损失和平均风 险水平计算保 险费。
消费者： 高风险人群
社会医疗保险系统与其他系统的关系
与社会保障系统的关系 社会医疗保险系统可以看成是社会保障系统中提供 医疗服务、保护人民健康的社会子系统。
社会保障 系统
医疗保 险系统
医疗卫 生系统
第二节 医疗保险组织机构
一、医疗保险机构的概念与地位
1.医疗保险组织机构含义
指在医疗保险活动过程中，具体负责承办医疗保险费用的筹集、管 理和支付等医疗保险业务的机构和组织，即医疗保险系统中的保险 人（insurer）。
提供医疗服务
医疗保险系统
医疗卫生系统
财力支持、费用偿付 两个系统既有 相互重叠的部分 又有 相对独立性 。
1.两个系统在工作内容上有相互独立， 不可替代的部分。 2.在实际运营过程中，为了造成一定的 竞争态势，以提高医疗保险系统和医疗 卫生系统的效率，起到相互监督、相互 制衡的目的，以维护医疗市场的效率和 公平，也常常需要两个系统相对独立运 行。
？疗 保 险
医疗服务提供者
现代医疗保险系统
一、政府介入医疗保险市场的原因 （一）医疗保险业的公共性
医疗保险的福利性、公益性，是对劳动者基本权利的保障
需要政府对其监督管理，以维护众多被保险人及家庭的利益，保证社会的稳定。
医疗保险市场与标准竞争市场的区别
标准竞争市场
医疗市场
有许多卖者
医院的数量有限
公司目标是利润最大化
管理与服务
被保险人
补
税
贴
收
政府
委托代理
分
补
配
偿
医疗保险机构
确定服务项目 支付服务费用 监督服务质量
医疗服务提供者
管理与监督
社会医疗保险系统中各方的关系
医疗保险机构与被保险人的关系 被保险人与医疗服务提供者的关系 医疗服务提供者与医疗保险机构的关系 政府与医疗保险系统其他三方的关系
社会医疗保险系统与其他系统的关系
员和机构。
二、医疗服务提供者的性质与作用 （一）性质
公立医院不以营 利为目的，是否
就是不盈利？
商业性、经营性，盈利，公益性，不以营利为目 的。
（二）作用
1．是医疗服务质量的主要保证方 2．调控医疗保险资金消耗 3. 医疗被保险方理性消费的主导者
三、医疗服务提供方的构成和分类 ▽按 经济性质/运行目标 分类
儿童先天性心脏病和 急性白血病将全面推 开免费治疗。
三、医疗被保险方的消费特点
被保险人
被保险人
参加医疗 保险前
参加医 疗医疗 保险后
（一）医疗保险制度下，医疗需求由被动到主动 （二）医疗消费受到医疗保险制度的影响 （三）医疗保险制度下，可能引发道德风险 （四）服务地点受到限制 （五）服务范围、服务标准有明确的规定 （六）第三方付费 （七）需要医疗保险政策的引导
（四）道德风险、道德损害(moral hazard)
消费者：
在第三方付费 下，医疗服务 需求量会更高；
医疗服务提 供方：
诱导需求；
结果：
消耗更多医 疗资源；无 效率
政府：
介入医疗保险 市场，进行干 预。
二、政府管理医疗保险的方式
1.政府对医疗保险的计划管理
2.政府对医疗保险实行市场化管理
3.政府保险组织机构类型 政府主导型保险机构 （加拿大 英国） 独立经营型保险机构 （美国 荷兰） 中间型保险机构 （德国）
（二）医疗保险机构类型
★英国是政府直 接举办医院，为 公众提供支付得
起的服务；
★德国，医疗保险机 构不隶属于政府部门， 实行自我管理的社会 自治机构。保险费率 高低由各公司自行确 定。政府主要负责制 度设计、制定相关法 律以及对医疗保险事 业的宏观调控。
三、政府在医疗保险中的职责和作用
（一）进行医疗保险立法 （二）对医疗保险制度承担经济责任 （三）加强对医疗保险的宏观管理
①设计、规范医疗保险市场 ②促进和协调医疗保险市场的发展 ③监控医疗保险市场的运转 ④参与和弥补医疗保险市场的不足
三、政府在医疗保险中的职责和作用
（四）做好医疗保险制度改革的相关配套改革 ①实施医药分离经营 ②对医疗服务机构进行合理补偿 ③改革医院现行的经济运行模式 ④推进医疗机构的人事制度和分配制度改革 ⑤推进区域卫生规划，合理配置卫生资源、提高卫生
医疗保险系统和医疗卫生系统密不可分，医疗保险 系统不可能没有医疗服务的提供方，卫生系统中不 可能没有医疗保险系统的财力支持。但，二者又有 相对独立性。
1.与医疗卫生系统的关系
医疗卫生系统
医疗卫生服 务提供系统
医疗卫生资 源提供系统
医疗卫生 保障系统
医疗卫生 监管系统
谁来偿付？ 偿付哪些服务？ 如何偿付？
保险人（医生）
提供服务 支付费用
被保险人（患者）
（二）近代医疗保险系统 医疗保险形式的基础结构
医疗保险机构
支付费用 医疗服务提供者
付保 险金
被保险人
提供 服务
医疗保险机构通过一定形式向医疗服务提供者支付被保 险人的医疗费用，而非由被保险人直接向提供者付费， 出现了第三方付费.
社会医疗保险系统的组成
3．按年龄分类 （1）许多国家把65岁以上的老年人作为特殊保护对象 （2）按不同年龄段收取不同的保险费
4．按健康状况分类
(1)对一些特殊疾病的人 群（如残疾人、癌症患者、 艾滋病患者等），提供特 殊照顾（由国家负担保费、 医疗费等）。
(2)对社会医疗保险基本项 目外的医疗保险或商业保险， 常按人群健康状况分类，决 定是否允许其投保及收取不 同的保险金额；
(2)业务管理部门
参保审理、基金征缴、医疗服务管理等
(3)信息部门
网络、数据、医保卡
(4)财务审计部门
基金收入单据、财政专户、个人账户、会计报表、预算决算等
2.医疗保险机构的人员配置
管理人员 经济师（精算师Actuaries） 保险业务人员 财会人员 保险医师 信息和计算机工程技术人员
一、医疗被保险方的概念和地位 医疗保险系统的被保险方（Insured）是医疗保险参 保人（applicant/applicant unit ），也可称为 投保人。
第四节 医疗服务的提供方 health care provider
一、医疗服务提供方的概念
狭义医 指经医疗保险机构认可，由医 医院、医生诊 疗服务 疗保险方支付费用的各类与诊 所、护理院、 提供者： 治疾病有关的诊疗、护理、药 药房
剂等服务的提供者。
广义医 按照健康保险的概念来解释， 卫生防疫、妇 疗服务 除上述人员和部门外，还包括 幼保健、健康 提供者： 提供各种卫生保健等服务的人 教育等。
三级医疗机构 中央/省/自治区直属的城市大医院及医学院校的附属医院
按举办主体分类
公立医疗机构 私立或民办医疗机构
政府举办，社会效益首位 社会团体、企业、个人，营利性
按主要功能分类
以诊疗疾病为中心 的机构
以预防疾病为主体 的机构
以康复疗养为重点 的机构
医院 门诊部、诊所、医务室 妇幼保健院、结核病防治所 疗养院
或 许
市医疗保险处
设 立
医疗保险事务/基金 管理中心
卫生部 各级各类医疗机构 卫生医疗服务供给
食品与药品监督管 理局
制药企业 药品市场
药品服务供给与 管理
参保人员
各级医、药服务 提供者
中国社会医疗保险机构的组织网络图
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（二）医疗保险结构的微观组织
1.部门设置 (1)行政管理部门
日常政务、组织人事、综合协调、后勤保障、教育培训等
四、医疗保险组织机构的设置
（一）医疗保险机构的宏观组织 1．医疗保险机构的设置和分布 以地区为单位设置医疗保险机构 以行业为单位设置医疗保险机构 倾向市场需求设置医疗保险机构
2.医疗保险机构的组织系统
2．医疗保险机构的组织系统
人力资源和社会保障部
医疗保险司、处
各省劳动和社会保障厅
省医疗保险处
愿意购买； 低风险人群
不愿意购买；
结果：
保险公司提高 保费，更多低 风险人群退出， 投保结构更加 恶化。
政府：
立法约束商业 医疗保险的逆 向选择；举办 强制性社会医 疗保险。
一、政府介入医疗保险市场的原因
（四）道德风险、道德损害(moral hazard)
美国一所大学学生自行车被盗比率约为10%，有几 个有经营头脑的学生发起了一个对自行车的保险，保 费为保险标的15%。
私立医院都是 营利性医院吗？
非营利性医疗机构 营利性医疗机构
不以营利为目的，收入弥补医疗成本，结余用 于自身发展
市场化运行，利润最大化，利润分配
▽按 医疗技术水平/服务层次 分类
一级医疗机构 二级医疗机构
农村乡镇卫生院/城市街道卫生院/地市级的区级医院/相当 规模的工矿/企事业单位的职工医院
市/县医院以及省/自治区/直辖市的区级医院
★美国医疗保险主 要掌握在私营企业 手中。其组织与操 作方法同商业保险 公司在提供健康保 险方面基本一致。
三、医疗保险组织机构的职能
1.参与制定有关医疗保险的法规、政策和计划 2.筹集医疗保险资金 3.保证医疗服务的提供 4.支付被保险人的医疗费用 5.对医疗服务提供者和被保险人进行监督和控制。 6.对医疗保险基金的管理。
Ｐ
ＭＰＣ
ＭＥＢ
ＭＳＢ ＭＰＢ
提供社会医疗保 险、医疗救助实 质是政府通过再 分配的方式干预 医疗保险市场失 灵的一种措施。
Ｑ0 Ｑ1
Ｑ
一、政府介入医疗保险市场的原因
（三）信息不对称下的逆向选择
保险市场，保险公司和消费者信息不对称。
保险公司： 根据平均预期 损失和平均风 险水平计算保 险费。
消费者： 高风险人群
社会医疗保险系统与其他系统的关系
与社会保障系统的关系 社会医疗保险系统可以看成是社会保障系统中提供 医疗服务、保护人民健康的社会子系统。
社会保障 系统
医疗保 险系统
医疗卫 生系统
第二节 医疗保险组织机构
一、医疗保险机构的概念与地位
1.医疗保险组织机构含义
指在医疗保险活动过程中，具体负责承办医疗保险费用的筹集、管 理和支付等医疗保险业务的机构和组织，即医疗保险系统中的保险 人（insurer）。
提供医疗服务
医疗保险系统
医疗卫生系统
财力支持、费用偿付 两个系统既有 相互重叠的部分 又有 相对独立性 。
1.两个系统在工作内容上有相互独立， 不可替代的部分。 2.在实际运营过程中，为了造成一定的 竞争态势，以提高医疗保险系统和医疗 卫生系统的效率，起到相互监督、相互 制衡的目的，以维护医疗市场的效率和 公平，也常常需要两个系统相对独立运 行。
？疗 保 险
医疗服务提供者
现代医疗保险系统
一、政府介入医疗保险市场的原因 （一）医疗保险业的公共性
医疗保险的福利性、公益性，是对劳动者基本权利的保障
需要政府对其监督管理，以维护众多被保险人及家庭的利益，保证社会的稳定。
医疗保险市场与标准竞争市场的区别
标准竞争市场
医疗市场
有许多卖者
医院的数量有限
公司目标是利润最大化
管理与服务
被保险人
补
税
贴
收
政府
委托代理
分
补
配
偿
医疗保险机构
确定服务项目 支付服务费用 监督服务质量
医疗服务提供者
管理与监督
社会医疗保险系统中各方的关系
医疗保险机构与被保险人的关系 被保险人与医疗服务提供者的关系 医疗服务提供者与医疗保险机构的关系 政府与医疗保险系统其他三方的关系
社会医疗保险系统与其他系统的关系
员和机构。
二、医疗服务提供者的性质与作用 （一）性质
公立医院不以营 利为目的，是否
就是不盈利？
商业性、经营性，盈利，公益性，不以营利为目 的。
（二）作用
1．是医疗服务质量的主要保证方 2．调控医疗保险资金消耗 3. 医疗被保险方理性消费的主导者
三、医疗服务提供方的构成和分类 ▽按 经济性质/运行目标 分类
儿童先天性心脏病和 急性白血病将全面推 开免费治疗。
三、医疗被保险方的消费特点
被保险人
被保险人
参加医疗 保险前
参加医 疗医疗 保险后
（一）医疗保险制度下，医疗需求由被动到主动 （二）医疗消费受到医疗保险制度的影响 （三）医疗保险制度下，可能引发道德风险 （四）服务地点受到限制 （五）服务范围、服务标准有明确的规定 （六）第三方付费 （七）需要医疗保险政策的引导
（四）道德风险、道德损害(moral hazard)
消费者：
在第三方付费 下，医疗服务 需求量会更高；
医疗服务提 供方：
诱导需求；
结果：
消耗更多医 疗资源；无 效率
政府：
介入医疗保险 市场，进行干 预。
二、政府管理医疗保险的方式
1.政府对医疗保险的计划管理
2.政府对医疗保险实行市场化管理
3.政府保险组织机构类型 政府主导型保险机构 （加拿大 英国） 独立经营型保险机构 （美国 荷兰） 中间型保险机构 （德国）
（二）医疗保险机构类型
★英国是政府直 接举办医院，为 公众提供支付得
起的服务；
★德国，医疗保险机 构不隶属于政府部门， 实行自我管理的社会 自治机构。保险费率 高低由各公司自行确 定。政府主要负责制 度设计、制定相关法 律以及对医疗保险事 业的宏观调控。
三、政府在医疗保险中的职责和作用
（一）进行医疗保险立法 （二）对医疗保险制度承担经济责任 （三）加强对医疗保险的宏观管理
①设计、规范医疗保险市场 ②促进和协调医疗保险市场的发展 ③监控医疗保险市场的运转 ④参与和弥补医疗保险市场的不足
三、政府在医疗保险中的职责和作用
（四）做好医疗保险制度改革的相关配套改革 ①实施医药分离经营 ②对医疗服务机构进行合理补偿 ③改革医院现行的经济运行模式 ④推进医疗机构的人事制度和分配制度改革 ⑤推进区域卫生规划，合理配置卫生资源、提高卫生
医疗保险系统和医疗卫生系统密不可分，医疗保险 系统不可能没有医疗服务的提供方，卫生系统中不 可能没有医疗保险系统的财力支持。但，二者又有 相对独立性。
1.与医疗卫生系统的关系
医疗卫生系统
医疗卫生服 务提供系统
医疗卫生资 源提供系统
医疗卫生 保障系统
医疗卫生 监管系统
谁来偿付？ 偿付哪些服务？ 如何偿付？
保险人（医生）
提供服务 支付费用
被保险人（患者）
（二）近代医疗保险系统 医疗保险形式的基础结构
医疗保险机构
支付费用 医疗服务提供者
付保 险金
被保险人
提供 服务
医疗保险机构通过一定形式向医疗服务提供者支付被保 险人的医疗费用，而非由被保险人直接向提供者付费， 出现了第三方付费.
社会医疗保险系统的组成
3．按年龄分类 （1）许多国家把65岁以上的老年人作为特殊保护对象 （2）按不同年龄段收取不同的保险费
4．按健康状况分类
(1)对一些特殊疾病的人 群（如残疾人、癌症患者、 艾滋病患者等），提供特 殊照顾（由国家负担保费、 医疗费等）。
(2)对社会医疗保险基本项 目外的医疗保险或商业保险， 常按人群健康状况分类，决 定是否允许其投保及收取不 同的保险金额；
(2)业务管理部门
参保审理、基金征缴、医疗服务管理等
(3)信息部门
网络、数据、医保卡
(4)财务审计部门
基金收入单据、财政专户、个人账户、会计报表、预算决算等
2.医疗保险机构的人员配置
管理人员 经济师（精算师Actuaries） 保险业务人员 财会人员 保险医师 信息和计算机工程技术人员
一、医疗被保险方的概念和地位 医疗保险系统的被保险方（Insured）是医疗保险参 保人（applicant/applicant unit ），也可称为 投保人。