心血管疾病患者行非心脏手术术前风险评估指南新进展详解
院内讲座：非心脏手术术前心血管风险评估ACC指南
针对中高危患者，推荐采 取术前优化措施，如药物 治疗、生活方式干预等， 以降低围术期心血管事件 的风险。
提供围术期心血管事件的 管理建议，包括监测、预 防和治疗措施，以确保患 者的安全。
PART 04
非心脏手术术前心血管风 险评估实践
评估工具和方法
风险评估量表
使用经过验证的风险评估量表， 如ACC/AHA指南推荐的修订心 脏风险指数（RCRI），综合考虑 患者的临床因素，以评估非心脏
定期对术前心血管风险评估工作进行评估 和改进，及时发现问题并采取措施加以改 进，不断提高评估工作的质量和效率。
PART 06
结论和展望
研究结论和成果总结
01 02
术前心血管风险评估的重要性
通过本次讲座，我们了解到术前心血管风险评估对于非心脏手术患者具 有重要意义，它可以帮助医生识别患者潜在的心血管风险，从而制定相 应的预防措施和手术方案。
• 评估内容：包括患者的病史、体格检查、心电图、超声心动图、血液检查等多个方面，以全面了解患者的心血管状况。
评估的内容和步骤
评估步骤 1. 收集患者病史，包括心血管疾病史、高血压、糖尿病等；
2. 进行体格检查，包括血压、心率、心脏杂音等；
评估的内容和步骤
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3. 进行心电图检查，了解心 脏电活动情况；
适用范围
acc指南适用于所有进行非心脏手 术的患者，特别是在术前需要进 行心血管风险评估的患者。
适用对象
包括外科医生、麻醉师、心血管 专科医生、护士以及其他参与患 者术前评估的医疗团队成员。
acc指南的实践意义和价值
提高评估准确性和一致性
通过提供标准化的评估流程和方法，acc指南有助于提高不同医疗 团队成员之间评估结果的一致性和准确性。
《非心脏手术围手术期心血管评估及治疗指南》
▪ 心血管疾病流行随年龄增大而增加，估计
美国65岁以上人口数在未来30年将增加 25%～35%，相应地该年龄组是外科手术 数量最大的人群。因此在年龄较大者中， 非心脏手术将从现在的每年6百万增加到1 千2百万，其中近1/4患者（主要是需要进 行腹腔、胸腔、血管和骨科手术者）与围 手术期心血管致残和致死明显有关。
第四步
▪ 患者功能状态好否？有无症状？功能状态可用代
谢当量（METs）来判断。例如一名40岁，体重 70公斤的男性在休息状态下基础性氧耗量是 3.5ml/kg.min，即为1MET。功能状态分为优秀 （＞10METs），良好（7～10METs），中等 （4～7METs）和差（＜4METs）。如果患者 MET≥4，且无症状，可按计划手术（IB）。在 大多数正常的日常生活中无法达到4METs的患 者，其围手期术期心脏和长期风险增加，如果状 态功能不好或不明确，则进入下一步。
疗，要尽可能继续应用阿司匹林，并在外科手术后尽早恢复双重抗
血小板治疗，以防止晚期血栓形成。阿司匹林联合氯吡格雷双重抗 小板治疗与单用阿司匹林比较，增大出血绝对风险为0.4%～1.0%。 有些手术出血风险低，例如牙科手术，不必停止双重抗血小板治疗。 选择性非心脏手术，如单用阿司匹林或单用氯吡格雷不必停用。
▪ 某些心律失常，尽管相对良性，但可能掩
盖潜在的心脏问题，例如房颤和室上性心 律失常可以引起冠脉疾病患者心肌需氧量 的增加，导致心肌缺血。伴有旁路的房颤 其快速心律可能恶化为室颤。室性心律失 常无论是单个室早、复杂性异位室早或非 持续性室速，通常不需要治疗，除非危及 患者血流动力学。尽管频发室早和非持续 室速被认为是术中和术后长期随访有发展 为心律失常和室性心律失常的危险因素， 但并不增加围手术期非致命性心梗或心脏 性死亡的危险
非心脏手术心血管评估指南
ACC/AHA ESC
3、围手术期β受体阻滞剂使用 长期服用β受体阻滞剂的手术患者可继续服用（I，B）。 术后根据临床情况使用β受体阻滞剂是合理的，无关何时开始使用（IIa，B）。 对于心肌缺血中高危的患者，围手术期开始服用β受体阻滞剂是合理的（IIb，C）。 对于有 3 项或 3 项以上 RCRI 危险因素（糖尿病、心力衰竭、冠心病、肾功能不全及脑血管意 外）的患者，术前开始使用β受体阻滞剂有可能是合理的（IIb，B）。 对于有长期使用β受体阻滞剂适应症但无其它 RCRI 危险因素的患者，围手术期开始使用β受体 阻滞剂降低围手术期风险的获益尚不明确（IIb，B） 对于开始使用β受体阻滞剂的患者，提前评安全性和耐受性是合理的，最好是在 1 天之前（IIb， B）。 不推荐手术当天开始使用β受体阻滞剂（III，B）。
• 肺动脉高压患者，尤其是围手术期高风险者，除非延迟风 险高于可能的益处，非心脏手术前由肺动脉高压专家进行 围手术期评估是有益的。（IIa，C）。
多因素危险指数
• 验证有效的风险预测工具可有效预测非心 脏手术患者围手术期主要心脏不良事件 MACE 的风险（IIa，B）。
• 对于围手术期 MACE 低风险的患者，不推 荐计划手术前进一步的检测（III，C）。
ESC 手术风险评估
对于接受低中度危险非心脏手术的
心脏病患者，建议在麻醉师辅助下
评估期 CVD 风险率，优化治疗。 （Ⅱb，C）
对于接受高危非心脏手术的已知心 脏病患者或 CVD 高风险患者，建议
组合多学科专家组进行会诊评估围
手术期 CVD 风险率。（Ⅱa，C）
MET-代谢当量
ESC患者功能能力评估 ESC/ESA 新指南明确提出评估患者功能能力（Functional capacity，FC）是评估围手术期 CVD 风险率的重要一步，具
ESCESA 非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南(全文)
ESC/ESA 非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南(全文)欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲麻醉学会（ESA）联合发布了非心脏手术中心血管疾病（CVD）的评估及防治的最新指南。
该指南汇集当今欧洲医学界非心脏手术方面的最新进展，同时继承了已往指南的合理内容, 是为内科及相关医师对进行非心脏手术的患者术前、围手术期及术后管理制定。
以下为ESC/ESA 非心脏手术CVD 评估及防治最新指南要点概述，指南对治疗的建议以国际通用方式表示：建议分类：I级推荐某种治疗或措施已证实和（或）一致公认有益、有用和有效；II级推荐某种治疗或措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同的观点；IIa级推荐有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效；IIb级推荐有关证据和（或）观点不能充分说明有用和（或）有效；III级推荐已经证实和（或）一致公认某诊疗措施无用和无效，并在有些病例可能有害。
证据级别：A级证据数据来源于多项随机临床试验或荟萃分析。
B级证据数据来源于单项随机临床试验或大型非随机化研究。
C级证据专家共识和/或小型研究、回顾性研究、注册研究。
一、新指南简介：ESC/ESA 在新指南指出了当前非心脏手术中CVD 并发症带来的治疗损失，而且统计结果显示随着欧洲老龄化等问题日趋严重，非心脏手术CVD 并发症比例也相应升高。
围手术期并发症的风险取决于患者术前的状况、合并症的情况、外科手术的紧迫性、手术大小、类型及持续时间。
更具体地说，下列患者心脏并发症的风险升高：明确诊断或无症状的缺血性心脏病(IHD)、左室功能不全、心脏瓣膜病((VHD) 、心律失常，以及既往经历较长时间血液动力学及心脏负荷异常状态外科手术患者。
指南指出老龄化自身对于非心脏手术CVD 并发症的影响较小，急症或重症心脏、肺部及肾脏疾病与CVD 并发症风险率关联性更为显著。
因此，以上因素也应纳入CVD 并发症的评估指标。
二、术前评估为了减少围手术期心脏并发症风险，手术前询问患者疾病史并进行心脏评估必不可少。
ESCESA非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南(全文)
ESC/ESA非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南（全文）欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲麻醉学会（ESA ）联合发布了非心脏手术中心血管疾病（CVD ）的评估及防治的最新指南。
该指南汇集当今欧洲医学界非心脏手术方面的最新进展，同时继承了已往指南的合理内容，是为内科及相关医师对进行非心脏手术的患者术前、围手术期及术后管理制定。
以下为ESC/ESA非心脏手术CVD评估及防治最新指南要点概述，指南对治疗的建议以国际通用方式表示：建议分类：I级推荐某种治疗或措施已证实和（或）—致公认有益、有用和有效；II级推荐某种治疗或措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同的观点；Ha级推荐有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效；Hb级推荐有关证据和（或）观点不能充分说明有用和（或）有效；III级推荐已经证实和（或）—致公认某诊疗措施无用和无效，并在有些病例可能有害。
证据级别：A级证据数据来源于多项随机临床试验或荟萃分析。
B级证据数据来源于单项随机临床试验或大型非随机化研究。
C级证据专家共识和/或小型硏究、回顾性研究、注册硏究。
一、新指南简介:ESC/ESA在新指南指出了当前非心脏手术中CVD并发症带来的治疗损失，而且统计结果显示随着欧洲老龄化等问题日趋严重，非心脏手术CVD并发症比例也相应升高。
围手术期并发症的风险取决于患者术前的状况、合并症的情况、外科手术的紧迫性、手术大小、类型及持续时间。
更具体地说，下列患者心脏并发症的风险升高：明确诊断或无症状的缺血性心脏病(IHD)、左室功能不全、心脏瓣膜病((VHD)、心律失常，以及既往经历较长时间血液动力学及心脏负荷异常状态外科手术患者。
指南指出老龄化自身对于非心脏手术CVD并发症的影响较小,急症或重症心脏、肺部及肾脏疾病与CVD并发症风险率关联性更为显著。
因此，以上因素也应纳入CVD并发症的评估指标。
二、术前评估为了减少围手术期心脏并发症风险,手术前询问患者疾病史并进行心脏评估必不可少。
非心脏手术病人术前心脏危险性的评估.
心脏手术病人术前心脏危险性的评估时间：2010-08-24 11:39:41 来源：作者:随着人类寿命的不断延长，老年人口所占比例日益增加，因病就医需外科手术者也逐渐增多。
在老年人中多数患有冠心病（coro nary artery disease, CAD ）、高血压、支气管炎等心肺疾病。
心脏病人施行非心脏手术的术前评估是降低围术期心血管事件并发症和死亡率的重要步骤，理想的术前评估与治疗，不仅可提高围术期的治疗效果，而且对病人的长期治疗也起到了一定的帮助。
因此，如何合理评估病人的心脏功能，提高对围术期病人心脏突发事件的预防，是21世纪麻醉学乃至整个医学界面临的重大课题。
1对病人临床特征的评估1996年美国心脏协会非心脏手术术前心血管功能评估指南认为，根据病史和体格检查的结果，可判断病人心脏的危险因素和心功能状况。
根据病人的临床特点可分为高危、中危和低危（如表1 ）。
注意临床特点为中度危险的病人，尽管术前的心功能状况较稳定，但围术期的应激状态将会使其恶化，同时还要考虑合并症，如糖尿病、中风、肾功能不全以及肺部疾患，这些因素均可影响围术期病人的恢复。
根据临床特点与手术危险程度的分级，确定患者是否可进行手术或需要进一步检查和评估。
2007年ACC/AHA补充方案认为，心肌梗死后的择期手术尽可能延迟至梗死后6个月进行；对于急诊手术，如果病情危及生命，则当尽早进行，但必须做到全面的血流动力学监测；对于恶性肿瘤评估可以切除的病人，如果属于低危程度，则一般可考虑在梗死后4〜6周进行手术；如果属高危程度病人则需先施行心导管、超声心动图或心脏核素检查，然后再做岀是否预先做经皮冠状动脉成型术，或同期做冠状动脉主动脉旁路吻合术的决定。
2对心脏功能的评估5km/hr（3.3METS）、打高尔夫球（2METS-3METS ）如果病人不能进行大于4个代谢当量（METS ）的活动，则表明心脏功能较差。
一个代谢当量为静息状态下的代谢率或休息状态下的耗氧量（3.5mL/kg/min ）。
非心脏手术前的心脏风险评估
非心脏手术前的心脏风险评估非心脏手术前的心脏风险评估引言许多接受重大非心脏手术的患者有发生围术期心血管事件的风险。
该风险与患者特异性特征及手术特异性特征均相关。
识别出风险升高能够为患者(及外科医生)提供信息，帮助其更好地了解手术的获益-风险比，并可能因此采取降低风险的干预措施。
本专题将总结初始术前心脏评估，包括尝试量化风险。
心脏风险的处理(以降低并发症发病率和死亡率)，以及心力衰竭(heart failure, HF)或心肌梗死(myocardial infarction, MI)的围术期评估及处理相关问题将单独讨论。
(参见非心脏手术患者的心脏风险管理和非心脏手术后围术期心肌梗死和Perioperative management of heart failure in patients undergoing noncardiac surgery) 发生率和机制不良心血管结局的发生率与基线风险相关。
1995 年一项系统评价纳入了重要的已发表病例系列研究，结果发现心肌梗死和心脏死亡的某些结局的平均汇总发生率因研究人群不同而异[1]：●40 岁以上的非特定患者围术期心肌梗死和心脏死亡的发生率分别为 1.4%和 1.0%。
●有某些选择标准的连续外科患者围术期心肌梗死和心脏死亡的发生率分别为 3.2%和1.7%。
1/ 3●一项回顾性研究中，663,635 例未使用受体阻滞剂的成人在2000 年和 2001 年接受了重大非心脏手术，根据下文将介绍的改良心脏风险指数(revised cardiac risk index, RCRI)进行术前风险评估，风险最低组患者的院内死亡率为 1.4%，风险最高组患者的院内死亡率为 7.4%，风险越高则死亡率也越高[2](表 1)。
(参见下文改良心脏风险指数)。
与当前无动脉粥样硬化的患者相比，存在基础心血管疾病(包括外周动脉疾病或脑卒中)的患者发生围术期心脏并发症的风险更高，原因有两点：●此类患者所构成的特定人群，严重冠状动脉疾病的发病率较高[3,4]。
非心脏手术心血管风险评估和管理指南解读PPT课件
29
脑血管疾病
① 之前6个月内有一过性脑缺血发作(TIA)或 卒中病史的患者在术前推荐行颈动脉或脑 血管成像检查(Ⅰ类适应证，C级证据)； ② 颈动脉疾病患者在围手术期推荐继续服用 他汀和抗血小板药物(Ⅱa类适应证，C级证 据)； ③ 行非心脏手术的颈动脉疾病患者，其颈动 脉血管重建的适应证和一般人群相同(Ⅱa 类适应证,C级证据)。
24
瓣膜性心脏病
对明确或疑诊瓣膜性心脏病患者,在计划行中 高危非心脏手术前应进行临床和心脏超声评估 (Ⅰ类适应证，C级证据)； 症状明显的重度主动脉瓣狭窄患者，计划行择 期非心脏外科手术前，若患者瓣膜外科手术风 险较低，推荐行主动脉瓣置换(Ⅰ类适应证，B 级证据)； 无症状的重度主动脉瓣狭窄患者，计划行择期 高危非心脏外科手术前，若患者瓣膜外科手术 风险较低，推荐行主动脉瓣置换(Ⅱa类适应证， C级证据)；
23
高血压
建议对术前新诊断的高血压患者进行靶器官损 害的评价和危险分层(Ⅰ类适应证，C级证据)； 对于高血压患者应尽量避免围手术期血压大幅 波动(Ⅱa类适应证，B级证据)； 对于1~2级高血压患者即<180/110 mmHg 非心脏手术不必延期，但推荐级别较低(Ⅱb类 适应证，B级证据)。 外科医生应综合患者的全身情况，权衡患者高 血压和外科风险及紧急程度后酌定。
12
围手术期抗凝血药物的管理
维生素K拮抗剂
若INR<1.5，外科手术大多可安全进行，但对于栓塞高危 人群，停服维生素K拮抗剂后栓塞风险明显增加，围手术 期大多需要低分子肝素桥接治疗。 对于栓塞高危患者，推荐皮下注射低分子肝素每天两次； 低危患者推荐每天1次皮下注射，应用至术前12h。 新指南推荐术前停服维生素K拮抗剂3~5d，后每天监测INR， 直至INR≤1.5。停服维生素K拮抗剂后第2天或INR>2.0后 即开始普通肝素或低分子肝素桥接治疗。
非心脏手术术前心血管风险评估ACC指南
具体疾病的评估-心律失常和传导阻滞
无症状的室性心律失常，并不增加术后心脏并发症 通常不需要治疗，除非危及患者血流动力学 房颤和室上性心律失常尽管相对良性，但可能掩盖潜在的心脏问题，例 如导致心肌缺血；伴有旁路的房颤其快速心律可能恶化为室颤 完全性房室传导阻滞，必须行永久或临时经静脉起搏 起搏器患者是否有依赖 明确起搏器的程控调整（VOO）和电池状态 埋藏式心律转复除颤器（ICD）应在手术前关闭
冠状动脉造影
时间？10分钟左右 辐射？<<冠脉CT 5 vs 15 造影剂？<<冠脉CT 30ml vs 80ml 影响外科手术？时间，肝素 依从性？ 桡动脉途径 vs 股动脉途径 诊断价值？ 金标准
具体疾病的评估-高血压
1级或2级高血压不是围手术期心血管并发症的独立危险因素
抗高血压的药物在围手术期应继续使用
具体疾病的评估-瓣膜性心脏病
严重主动脉瓣狭窄极度危险，其手术死亡率约为10%。 如果有症状，择期非心脏手术通常应取消或推迟 对于非做不可的非心脏手术，择期手术前患者应行主动脉瓣 置换术 经皮穿刺球囊主动脉瓣扩张术可作为过渡性方法 二尖瓣狭窄（轻中度）应控制围手术期心率，非心脏手术前 用外科手术纠正二尖瓣狭窄并无指征 二尖瓣狭窄（重度）病人可能从高风险手术前行二尖瓣球囊 扩张术或开胸外科修复术中获益 主动脉瓣返流推荐应注意容量控制和减轻后负荷
非心脏手术患者 围手术期心血管评估
心血管疾病临床危险因素分级
高危 不稳定性心绞痛
中危 稳定性心绞痛
低危 高龄、高血压和卒中史
急性（<1周）或 近期（<1月）心肌梗死
失代偿性心力衰竭 有临床意义的心律失常 严重瓣膜疾病
超过一个月的心肌梗死
左束支传导阻滞
ESCESA-非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南
ESCESA-非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南简介ESCESA(ESC/EACTS 非心脏手术心血管疾病评估及防治)指南是由欧洲心脏病学会和欧洲胸心外科学会联合推出的一份针对非心脏手术患者的心血管疾病评估及防治指南。
该指南以系统性的方法来评估患者的心血管风险，并为患者提供预防和管理方案。
这份最新指南于2014年发布，被广泛应用于临床实践中。
患者选择和基础评估首先，患者的选择对于非心脏手术的成功非常重要。
在患者评估阶段，应该注意以下情况：年龄、病史、危险因素、体格检查、ECG和其他检查如有。
ESCESA指南的基础评估包括了评估患者患有或患有的风险因素类别，如下：•心动过缓或心律紊乱•心血管病•心力衰竭•动脉狭窄和血管壁的缩小•心血管疾病的高危。
在评估了基础评估后，确诊患者是否患有心血管疾病至关重要。
可撤销风险如果患者的基础评估表明他们有些潜在的可撤销因素，这些因素应该得到遏制。
可撤销因素包括：•高血压•低养分饮食•锻炼不足•室颤和室性心动过速•心肺复苏所有这些因素都可以通过过往经验温和的改变而加以消除。
预防性治疗在ESAES指南中，针对预防和治疗患有心血管疾病的患者，指南建议患者应该使用的预防性治疗包括以下几点：•输液•心脏影像学检查•口服药物•抗凝治疗•靶向治疗•健康维护。
所有这些预防性治疗都需要在严格的监控下进行。
近期事件ESCESA指南对近期的事件作出了评估，包括：•低钾血症•安全和药物特异性合规性•上呼吸道感染•晕厥/昏厥•电解质紊乱•怀孕这些事件将对治疗方案和应对措施产生影响。
手术风险和患者模型选择ESCESA指南关注手术风险和患者模型选择，比较正确的模型被认为是一个预测中患者特定几率的最佳方法。
在ESCESSA指南中，包括以下目标：•减轻危险•减少心血管疾病并发症的风险•减少术中和术后恢复期的风险。
这意味着，选择合适的患者模型是非常重要的。
ESCESA指南建议，使用目前可用的最佳模型并将其与手术风险因素结合使用，将是评价患者的心血管疾病风险的最佳方式。
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欧洲指南与本文指南存在一些差异，在临床上， 医师应自行决定采纳或综合各项指南意见。
术前心脏评估的作用
评估患者目前医疗状况及并发症风险。 确定风险因素及其严重程度，从而制定风险评估体
系以制定相应治疗方案。 最新的指南强调医患沟通的重要性。
目前一些研究显示比索洛尔和阿替洛尔使用更优于 美托洛尔。
他汀类药物
他汀类药物与围手术期发病率及死亡率减少相关。 一项随机对照研究显示对于血管手术，他汀类药物
临床危险因素
冠状动脉疾病、缺血性症状、心肌病史、心肌梗死 和心脏生物标志物的升高均为心血管不良事件发生 预测因子。
修改之后：什么时候发生的心梗，什么类型的冠脉 介入手术。
根据指南现在发生及近期发生的急性冠脉综合征的 择期手术患者被视为高危风险手术患者，应推迟手 术。
心衰
心衰可能是等同于甚至更严重于冠脉疾病的心脏风 险。
手术及其风险分类
手术分类： 一、发病到手术的时间 1、6小时内必须的急诊手术 2、6-24小时内必须的急诊手术 3、可推迟的限期手术（1-6周） 4、择期手术（可推迟1年以上）
二、手术的风险
1、低风险手术：内镜手术、体表手术、白内障手术、 乳腺手术和门诊手术。
2、风险增高手术：血管外科手术，腹腔和胸腔外科 手术，头颈外科，骨科手术，前列腺手术。
心血管疾病患者行非心脏手术术 前风险评估指南新进展
CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEECEMBER 2014 --黄汉昌译
文章摘要
ACC/AHA2014-8更新了心脏病病人行非心脏手术术前 风险评估指南，同时发表了关于β受体阻滞剂围手术 期的应用一些观点；更新一些原有观点和提出新的 围手术期心血管风险评估建议。
阿司匹林术前停3到7天停药，氯吡格雷和替卡格雷 术前5天停药，普拉格雷术前7天停药。
β-受体阻滞剂
一项研究表明术前β-受体阻滞剂的使用可减少术后心 肌缺血、非致死心脏事件及心梗发生，但无明显证 据显示可以降低术后死亡率。
指南提出对于已经口服β-受体阻滞剂患者继续维持或 心脏风险评估中-高风险患者术前口服β-受体阻滞剂 是合理的。
心衰的影响主要取决于它是否稳定、是否有症状以 及左心室功能。
对于稳定的心衰患者依照指南进行围手术期评估和 治疗可能预后更好。
心脏瓣膜病
心脏瓣膜病患者手术风险取决于瓣膜病类型及严重 程度和手术类型。
主动脉和二尖瓣狭窄相较反流性瓣膜病是围手术期 心血管不良事件发生更高的类型。
对于非心脏手术，建议超声心动图检测评估，或合 理选择麻醉方式及严密的围手术期监测；必要时外 科手术干预是可行的。
左室功能障碍或缺血试验
不明原因呼吸困难及恶性性呼吸困难行左室功能评 估是合理的，对于高风险或左室功能较差患者行药 物应力测试也是合理的。
在心功能评估中多巴酚丁胺超声心动图略优于药物 应力测试，建议依据当地医疗条件及医师个人经验 而选取合适评估方法。
冠状动脉血运重建
新指南推荐只是在非心脏手术前必须的才行冠状动脉血 运重建术。因术前冠状动脉血运重建无明显降低围手术 期风险作用。
术前冠状动脉血运重建术应严格限定于严重左主干血管 病变病人。
对于限期手术，指南推荐优先选择球囊扩张或裸金属支 架置入。
新指南同时推荐对于择期非心脏手术最佳手术时间：球 囊扩张术后14天，裸金属支架置入术后30天，药物洗脱 支架置入术后一年。
一项新的IIb类推荐（效益≥风险）指出“对于术前行 药物洗脱支架置入术的择期非心脏手术患者最佳时 间可能为支架置入术后180天。
这是一个很重要的附加指南推荐，因为我们会经常 碰到一些需要在支架置入术后6-12月内进行手术的病 人。
药物治疗
抗血小板治疗停止or继续？ 首先应权衡出血与血栓形成风险，理想情况下是一
些抗血小板药物治疗在围手术期应继续使用。 指南推荐只要允许，阿司匹林应在围手术期内继续
使用。 根据指南推荐，如术前需要停用抗血小板治疗，则
心率失常
心率失常在围手术期内很常见，但对于围手术期影 响研究有限。
像房颤、室速等心率失常对心脏血流动力学有明显 影响提示潜在心脏疾病患者需要术前进一步评估。
新指南中对于上诉心率失常的处理及治疗也是基于 既往已发表的文献中提出的治疗方案。
新的心脏功能术前评估
1. 以往心脏风险评估中依据患者心脏疾病类型（不 稳定冠状动脉综合征，失代偿期心力衰竭，显著 性心律失常，重症心脏瓣膜病）判定高风险手术 而推迟手术，新指南中指出应结合患者心脏病类 型及目前评估及治疗情况。
2. 新指南中提出结合围手术期心脏风险评估及手术 类型定义低风险或风险升高手术。
3. 对于低风险手术（大于10METS、4-10METS）同 以往一样无需进一步评估；对于小于4METS患者， 新指南提出药物应力测试，如有缓解，可考虑原 方案，如不能缓解则考虑冠脉血运重建（特别是 严重的左主干疾病）。
文章关键点
1、同之前指南一样，新指南也提出如果心脏疾病影 响患者围手术期结果，建议行心脏风险评估。
2、除非手术需要，术前心血管干预是很少必要的。 3、该更新提出新的围手术期心血管风险评估系统。 4、该文还提出了经皮冠状动脉介入术后的手术病人
抗血小板治疗方案。
ACC/AHA发布的关于围手术期心血管疾病患者风 险评估新指南提出：术前心血管干预（冠状动脉 支架植入术或经皮冠状动脉搭桥术）很少是必要 的，除非手术本身必须的。
风险评估和生物学标志物
RCRI是基于六个危险因素：高风险外科手术、缺 血性心脏病、心脏衰竭、中风或短暂性脑缺血发 作、糖尿病人需要胰岛素、肾功能不全（血肌酐 > 2毫克/升）。
新指南中将原来糖尿病人注射胰岛素淘汰。 生物学标志物方面，BNP和NT-proBNP是心血管
不良事件发生的独立预测因子，它们对术前风险 预测有一定价值，但如何运用上诉指标及是否对 应治疗以降低风险是不明确的，而且新指南也不 推荐使用。