脓毒症和脓毒性休克治疗流程图
脓毒症及脓毒性休克ppt课件
ACCP/SCCM Consensus Conference: Bone et al, Chest
4
Parasite
Virus
Infection
Fungus
Severe Sepsis
Sepsis
shock
Bacteria
BSI
SCCM ACCP Consensus Guidelines
SIRS
Severe
7
临床特征
精神萎靡，四肢温暖 高热或体温不升，大汗 呼吸急促 低氧血症 代谢性酸中毒 少尿 其他脏器功能不全表现
8
检查
急查：血常规，酶谱，CRP，凝血4项 +DD二聚体，肝肾功，电解质，血乳酸 ，动脉血气
培养：血培养，痰，尿，便及分泌物培 养
影像学：床边胸片或急诊CT，腹部超声
严重脓毒症，Severe Sepsis 脓毒症合并脓毒症诱导的器官 功能障碍或组织低灌注
– 器官功能障碍
– 低灌注：收缩压(SBP) <90 mm Hg 或平均动脉压<70 mm Hg或收缩 压下降>40 mm Hg或按年龄下降>2个标准差
脓毒性休克，Septic shock:充分液体复苏后仍表现低灌注
• 联合治疗
评价疗效
• 体温趋势 • 精神状态
何时停药
• 体温正常35天
• 粒细胞恢复 • 感染灶清除 • 血培养阴性
13
血管活性药物使用
几个问题
– 目标：MAP≥65 mmHg – 充分的补液 – 选哪个升压药，单用还是联用
去甲肾上腺素
– NS 48ml+4mg=0.08mg/ml – 调整量： 0.02 μg.kg.min =0.9ml/h(60kg) – 最大量： 0.19 μg.kg.min =8.5ml/h(60kg)
脓毒症脓毒性休克ppt课件
案例二：腹腔感染导致脓毒性休克
患者情况
一位42岁男性，因急性阑尾炎穿孔 导致腹腔感染，出现脓毒性休克症状 。
治疗方案
立即手术清除感染病灶，术后给予抗 生素治疗、液体复苏等综合治疗措施 。
治疗效果
经过积极治疗，患者病情逐渐好转， 最终康复出院。
案干预和综合治疗对于改善预 后至关重要。
脓毒症脓毒性休克ppt课件
汇报人：可编辑 2024-01-11
• 脓毒症和脓毒性休克概述 • 脓毒症脓毒性休克的治疗原则 • 脓毒症脓毒性休克的预防措施
• 脓毒症脓毒性休克的临床案例分 析
• 脓毒症脓毒性休克的护理与康复
01 脓毒症和脓毒性休克概述
定义与分类
定义
脓毒症是指由感染引起的全身性炎症反应综合征，常伴随器官功能不全。脓毒 性休克则是指脓毒症引发低血压和组织灌注不足，导致多器官功能不全的综合 症。
临床表现与诊断标准
临床表现
发热、寒战、呼吸急促、心率加快、白细胞计数升高等全身 性炎症反应综合征表现；低血压、意识障碍、少尿等器官功 能不全表现。
诊断标准
根据2016年国际脓毒症和脓毒性休克指南，诊断需满足以下 条件：存在感染；SIRS表现；器官功能不全（如低血压、少 尿等）；血培养或组织样本培养阳性。
05 脓毒症脓毒性休克的护理与康复
护理要点
密切监测生命体征
包括体温、心率、呼吸、血压等，以及意识状态 和尿量等指标，及时发现病情变化。
维持有效循环血容量
根据病情需要，遵医嘱给予补充血容量，维持正 常血压和组织灌注。
ABCD
保持呼吸道通畅
及时清理呼吸道分泌物，保持患者平卧位，头偏 向一侧，防止误吸。
根据患者的血气分析结果 ，使用适当的药物纠正酸 碱平衡失调。
(Word版)中国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南(2018)
中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）脓毒症和脓毒性休克是急危重症医学面临的重要临床问题，全球每年脓毒症患病人数超过1900万，其中有600万患者死亡，病死率超过１/４，存活的患者中约有300万人存在认知功能障碍。
早期识别与恰当处理可改善脓毒症患者的预后。
近年来，国内外对脓毒症领域的研究不断深入，临床实践及证据不断增加，2016年美国重症医学会（SCCM）与欧洲重症医学会（ESICM联合发布脓毒症３.定义及诊断标准，新定义的出现及临床证据的积累都会对临床决策产生重要影响。
为了更好地指导我国急诊与危重症医学工作者对脓毒症和脓毒性休克的治疗，中国医师协会急诊医师分会和中国研究型医院学会休克与脓毒症专业委员会组织专家基于循证医学的方法制定了《中国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》（以下简称为“本指南”）。
1检索策略（略）2推荐等级（略）3投票过程（略）4定义脓毒症是指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。
脓毒性休克定义为脓毒症合并严重的循环、细胞和代谢紊乱，其死亡风险较单纯脓毒症更高。
本指南虽然更新了脓毒症的定义，但是在制定时选用的临床证据还是沿用了之前定义的脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克。
5诊断标准对于感染或疑似感染的患者，当脓毒症相关序贯器官衰竭评分较基线(ｔ)上升≥２分可诊断为脓毒症，见表６。
由于SOFA 评分操作起来比较复杂，临床上也可以使用床旁快速SOFA （quick SOFA）标准识别重症患者，见表７，如果符合qSOFA标准中的至少２项时，应进一步评估患者是否存在脏器功能障碍。
脓毒性休克为在脓毒症的基础上，出现持续性低血压，在充分容量复苏后仍需血管活性药来维持平均动脉压（MAPP）≥65mmHg（1mmHg＝0.133 kPa）以及血乳酸浓度＞2mmol/Ｌ。
脓毒症和脓毒性休克的临床诊断流程见图１。
6 诊断推荐意见１：对于怀疑脓毒症或脓毒性休克患者，在不显著延迟启动抗菌药物治疗的前提下，推荐常规进行微生物培养（至少包括两组血培养）（BPS）。
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抗感染治疗
推荐应在诊断严重脓毒症的1h内使用经验性 抗菌药物。
使用抗菌药物前尽可能留取血培养标本。 新生儿及儿童建立血管通路及采血更为困难， 血管通路建立前可肌肉注射或口服(能耐受的前 提下)抗菌药物，成人则要求静脉使用。
抗感染治疗
不建议采用促肾上腺皮质激素刺激试验来判定患者 是否需要给予氢化可的松治疗。
儿童建议对儿茶酚胺抵抗性休克和怀疑或证实肾上 腺功能绝对不全的患儿及时使用类固醇激素治疗。
初始治疗阶段氢化可的松以应激剂量50mg／(m2·24 h)输注；短期内逆转休克需要最大50 mg／(kg·d)持续 输注。
正性肌力药、升压药、扩血管药
血管活性药物的配伍
高排低阻：多巴胺+去甲肾上腺素 低排高阻：多巴酚丁胺+硝普钠/6542 心源性：强心、利尿、扩血管 低血容量：扩容+药物 血管活性药物的使用必须基于病因治疗 和液体复苏
皮质类固醇激素
脓毒性休克患者对液体复苏和血管收缩药治疗无反 应（液体复苏+心血管支持稳定患者不用，不存在休克 时不用）。
美国2009年颁布的脓毒性休克指南
液体复苏
最初液体复苏以等渗晶体液或白蛋白开始，以 20m/kg的晶体液(等量白蛋白)不少于5-10 min内快速 输注。
严重溶贫无低血压的患儿，输血（晶体液及白蛋白 之前）。
初始复苏阶段可给予40-60ml/kg或更多的液体量。 临床目标：纠正低血压，增加尿量，改善毛细血管再 充盈时问和外周血管搏动，意识状况改善，并且不引 起肝肿大及肺部哕音（如果出现明显的肝肿大及肺部 罗音，需给予强心治疗，并暂停液体复苏）。
血压： 年龄 0-1月
脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南(SSC)
• 14 、 抗菌药物的输注：对成人脓毒症或脓毒性休克患者，推荐在
首次给药后，采取持续性输注 β- 内酰胺类药物，而非常规短时 快速、大剂量静注。（弱推荐，中等证据质量）
• 15、对成人脓毒症或脓毒性休克患者，推荐根据公认的 PK/PD
原则和特定药物特性来优化抗菌药物给药策略。（最佳实践声明）
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
足够的情况下，灌注仍持续不足，推荐在去甲肾上腺素基础上加 用多巴酚丁胺或单独使用肾上腺素。（弱推荐，低证据质量）
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
血流动力学管理
• 11、对成人脓毒性休克伴心功能不全的患者，在容量和动脉血压
足够的情况下，灌注仍持续不足，不推荐使用左西孟旦。（弱推 荐，低证据质量）
感染
• 16 、 对成人脓毒症或脓毒性休克患者，新版指南推荐迅速识别或
排除需要紧急控制传染源的具体解剖诊断，并在医疗条件许可的 情况下尽快实施任何必要的感染源控制措施。（最佳实践声明）
• 17、对成人脓毒症或脓毒性休克患者，推荐在其他血管通路建立
后，立即移除可能导致脓毒症或脓毒性休克的血管内通路装置。 （最佳实践声明）
略（6 mL/kg），而非大潮气量通气策略（＞10 mL/kg）。 （强烈推荐，高证据质量）
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
机械通气
• 5、对脓毒症所致的严重 ARDS 成人患者，推荐将呼吸末正压（
PEEP）的上限目标设为 30 cmH2O（1 cmH2O≈0.098 kPa） ，而非更高。（强烈推荐，中等证据质量）
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
感染
• 10、 MDR 风险较低的成人脓毒症或脓毒性休克患者，不推荐联
儿科脓毒症、脓毒性休克ppt课件
治疗
如仍无效或存在毛细血管渗漏或低蛋白血症可给予等量5％白蛋白。接 近成人体重的患儿液体复苏量为：每次等渗晶体液500—1000ml或5％ 白蛋白300—500ml，30min内输入。
治疗
液体复苏期间严密监测患儿对容量的反应性，如出现肝大和肺部啰音( 容量负荷过度)则停止液体复苏并利尿。如有条件可同时监测CVP数值 的动态变化，当液体复苏后CVP升高不超过2mmHg时，提示心脏对容量 的反应性良好，可以继续快速输液治疗；反之，机体不能耐受快速补 液。也可采用被动抬腿试验评估患儿的容量反应。第1小时液体复苏不 用含糖液，若有低血糖可用葡萄糖0.5～1g/kg纠正。
CRT延长(≥3s)或花斑
脓毒症诊断：发热(肛温>38.5℃)或低体温(肛温<35℃)、心动过速(低体温者可以无心动过
速)，伴以下至少一个脏器功能异常：意识改变、低氧血症、血清乳酸增高或洪脉
严重脓毒症诊断：脓毒症诱导的组织低灌注或器官功能障碍
脓毒性休克诊断
表3（不同年龄儿童低血压标准 ）
年龄
收缩压（mmHg）
国内指南
脓毒症：指感染（可疑或证实）引起的全身炎症反应综合征（SIRS） ；
严重脓毒症：指脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注； 脓毒性休克：指脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍；
SIRS
全身炎症反应综合征（SIRS） 符合以下四项标准中至少二项，其中一项必须是体温异常或白细胞计
数异常
病理生理
在“指南”中成人脓毒性休克定义为：脓毒症在给予液体复苏后仍无 法纠正的持续低血压。
儿童脓毒性休克不能以血压为衡量标准，以低灌注组织状态更能早期 识别，即出现意识状态改变、周围脉搏减弱、毛细血管再充盈时间>2 S、皮肤花纹、肢端发冷、尿量减少等就考虑休克的存在，而低血压是 休克晚期和失代偿的表现。
脓毒症的治疗
液体复苏
只有在患者血红蛋白降至＜7.0g/dl且排除心肌缺血、 严重低氧血症或急性出血等情况时才可输注红细胞
不建议预防性输注新鲜冰冻血浆纠正凝血功能障碍。
仅当证实有凝血因子缺乏、活动性出血或在外科手术 或侵入性操作之前建议输注新鲜冰冻血浆。
脓毒症患者可以从最小化镇静中获益。
镇静评估的护理方案。
镇静和镇痛
ICU患者非神经性疼痛，建议首选阿片类药物作为镇痛 药物。
镇静和镇痛
苯二氮卓类和丙泊酚仍然应作为目前镇静治疗的基本 药物。
血糖管理
推荐采用程序化血糖管理方案，推荐每1～2h监测一 次血糖，连续两次测定血糖＞10mmol/L时启用胰岛 素治疗。
病原学诊断及药敏结果明确或临床症状充分改善后推 荐进行降阶梯治疗。
早期降阶梯可减少细菌耐药的发生。
PCT（降钙素原）
PCT细菌感染后快 速上升
感染后 3 - 4 小时 即可测得，且上升 速度快。
最高可达 1000 ng/ml
半衰期短，约 24 小时，且不受肾功 能影响。
体内，体外性状稳 定。
算机辅助脱机。
与常规治疗相比，采用方案化脱机治疗的患者脱机持 续时间及ICU住院时间缩短，ICU 病死率或重新机械 通气比率之间差异无统计学意义。
脱机标准
脱机方案
可唤醒； 血液动力学稳定； 无新发潜在严重疾病； 低呼吸机条件，低呼吸末压支持； 面罩或鼻导管低流量给氧氧合可维持。 自主呼吸试验成功后可考虑拔管。
脓毒症的治疗
脓毒症及脓毒性休克 的临床诊断流程
快速序贯器官衰竭评分（qSOFA）
脓毒症的治疗
脓毒症与多发性创伤、急性心肌梗塞以及卒中一样， 在严重脓毒症发生的最初几个小时内及时采取有效的 治疗措施，很有可能改善预后。
中国脓毒症、脓毒性休克急诊治疗指南(2018)
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临床急诊杂志
第１ ９卷
［ ］ ， 从高 （ 确定推荐等级（ 表２ 到极低（ Ａ 级） Ｄ 级）
〔 ４〕 。 ） ～３
。 强推荐并不代表医疗标准 。 ） 不适用 （ 表４ 这份文件中 出 现 这 份 文 件 中 出 现 了 很 多 最 佳 ， 这些声明代表了未分级的强推 实践声 明 （ Ｐ Ｓ） Ｂ 荐， 并且需要 在 严 格 标 准 下 使 用 。 比 如 ， 当获益和 危害不确定 ， 采用 Ｇ Ｒ Ａ Ｄ Ｅ 方 法 很 难 总 结 证 据 时， 采用 Ｂ Ｐ Ｓ 是合适 的 。Ｇ Ｒ Ａ Ｄ Ｅ 系 统建议的 Ｂ Ｐ Ｓ标
表 ２ 证据质量的确定 方法／因素 基本方法 质量等级 Ｒ Ｃ Ｔ； ① 高质量 ： ： 中等质 量 降 级的 Ｒ Ｃ Ｔ 或升级的观察 ② 研究 ； 进展顺利的观察研究与对照 ③ 低质 量 ： Ｃ Ｔ； Ｒ 降级的对 照 研 究 或 基 于 其 他 ④ 极低质量 ： 证据的专家意见 削弱 证 据 强 度的因素 ① 低质量的计划与实 施 的 随 机 对 照 试 验 ， 意味着存在偏倚的可能性较大 ； 包括亚组分析的相关 ② 结果的不一致性 ， 问题 ； 不 同 群 体、 干 预 性、 对 ③证据 的 间 接 性 （ ； 照、 结果 、 比较 ） ④ 结果的不精确性 ； ⑤ 报告偏倚的高可能性 可能 会 增 加 证据 强 度 的 主要因素 直接 证 据 、 相 对 危 险 度 ＞２ ① 影响范围大 （ ） ； 无可信的混杂因素 相 对 危 险 度 ＞５ 且 不 ② 影响范围非 常 大 （ （ ； 会影响有效性 ） 两个级别 ） ③ 剂量 － 反应梯度 Ｒ Ｃ Ｔ 为随机对照试验 。 注 ：
〔 ５〕 。 准见表 ５
Ｇ Ｒ Ａ Ｄ Ｅ 系统的建立首先需要对证据质量进 行连续评估 ， 然 后 评 估 疗 效 与 风 险 之 间 的 平 衡、 负 担以及费 用 ， 根据这些评估情况确定治疗推荐等 级 。 证据质 量 和 推 荐 强 度 的 明 确 分 级 是 Ｇ Ｒ Ａ Ｄ Ｅ 。 系统评价方法 的 关 键 及 典 型 特 点 将 证 据 质 量 分 、 。随 、 、 中（ 低（ 极低（ 为高 （ Ｂ 级） Ｃ 级） Ｄ 级） Ａ 级） 机试验最初为高证据质量 ， 但可能因试验实施过程 的限制 、 结果的 不 一 致 或 不 精 确 、 证据为间接证据 。 以及可能的报告偏 倚 而 造 成 证 据 质 量 下 降 （ 表 ２） 间接证据包括 研 究 人 群 、 干 预 措 施、 结果的评定以 及这些因素与相关问题之间的关联情况 。 Ｒ Ａ Ｄ Ｅ 方法通过以 下 ６ 项 对 证 据 进 行 评 估 ： Ｇ ① 偏倚风险 ； ② 不 一 致 性； ③ 间 接 性； ④ 不 精 确 性； 随后评估疗效与风险之 ⑤ 发表偏倚 ； ⑥ 其 他 标 准； 间的平衡 、 患者价值观与偏好 、 费用与来源 、 干预措 施的可行 性 和 可 接 受 性 等 因 素 。Ｇ Ｒ Ａ Ｄ Ｅ 系统证 据质量评估方法见表 ２。 但是如果存在 Ｃ Ｔ 最开始 作 为 高 质 量 证 据 ， Ｒ 上面提到任何 一 种 局 限 性 都 会 造 成 降 级 。 而 观 察 性（ 非随机 ） 研究最开始作为低证据质量 ， 但如果基 于效应量足够 大 或 其 他 因 素 ， 质 量 级 别 可 能 提 升。 决定推荐强 Ｒ Ａ Ｄ Ｅ 系统将推荐强 度 分 为 强 和 弱 ， Ｇ 度的影响 因 素 见 表 ３。 将 推 荐 等 级 分 为 强 或 弱 的 临床意义比证 据 质 量 分 级 更 大 。 我 们 评 估 推 荐 项 目的有利效果是否优于其不良 效 果 ， 推荐强度反映 该评估可信度 及 专 家 的 意 见 。 强 推 荐 的 有 利 效 果 将明显优于不 良 效 果 。 弱 推 荐 等 级 表 明 推 荐 的 有 利效果很可能将超过不良效果 ， 不过专家对这些推 — —这 是 因 为 某 些 证 据 质 量 较 荐的权衡 把 握 不 足 — 低（ 因此优势 和 风 险 仍 存 在 不 确 定 性 ） 或其优点和 缺点接近平衡 。 强推荐等级用 “ 推荐 ” 表示 ， 而弱推 荐等级用 “ 建议 ” 表示 。 强推荐是指大多数患者接受的 ， 并且大多数医 生在大多数情 况 下 采 用 的 干 预 手 段 。 对 于 患 者 个 体来说 ， 可能存在的环境因素会造成强推荐不能或 者不应该适用 ， 比如患者的偏好或临床特征是推荐
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脓毒症和脓毒性休克治疗流程
一、诊断
脓毒症3.0定义：宿主对感染的反应失控导致危及生命的器官功能衰竭
脓毒症休克：指脓毒症患者尽管充分的液体复苏仍存在持续的低血压，需要使用升压药物维持平均动脉压65mmHg以上，血乳酸2mmol/L以上。
二、入科或诊断后一般处理
卧床休息，头低位；开放气道并保持通畅，必要时气管插管
建立大静脉通道
吸氧，保持sPaO295%以上
监护心电、血压、脉搏和呼吸
留置导尿，有条件行中心静脉置管测中心静脉压（CVP）
记每小时出入量（特别是尿量）
三、检验与检查
急查：血培养（双侧双瓶）、可疑感染部位或途径的样本留取、血气分析+电解质、血常规、DIC、降钙素、急诊生化+急诊肌酐、心梗三项、BNP；
非急查：G试验、G-M试验、淋巴细胞亚群监测、白介素-6、CD64感染指数、CRP、生化、尿液常规、大便常规+潜血。
急查：心电图（新入、心脏病情变化时）、可疑或感染部位的检查（X-R、CT、超声）。
非急查：床头胸片、心脏超声、下肢静脉超声、上肢静脉超声、肝胆胰脾肾超声、胸腔积液超声等。
四、沟通病情、签署相关知情同意书
入重症医学科告知书、病危病重告知书、常用自费药品耗材知情同意书
有创操作相关知情同意书（气管插管+机械通气、深静脉置管、动脉置管等）、特殊治疗、监测相关耗材知情同意（血液净化自费耗材知情同意书、PICCO耗材等）、特殊治疗相关知情同意书（血液净化等）
五、治疗
1小时内给予广谱抗感染药物
早期容量复苏：3小时内给予至少30ml/Kg晶体液
早期容量复苏下仍持续低血压则给予血管活性药：
MAP<65mmHg：5%GS 45ml+去甲肾上腺素10mg-----3ml/h起始，据病情、血压调泵速5%GS 40ml+去甲肾上腺素20mg
加：5%GS 30ml+多巴酚丁胺200mg------3ml/h起始，据病情、血压调泵速
加：血管加压素（最大剂量0.03U/min）
加：肾上腺素0.9%NS 40ml+肾上腺素10mg------3ml/h起始，据病情调泵速纠正酸中毒：机械通气和液体复苏无效的严重酸中毒则考虑碳酸氢钠100～250ml （PH≤7.15）
存在消化道出血危险因素：
应用PPI或H2RA：0.9%NS 100ml+奥美拉唑40mg qd或bid
洛赛克
耐信
0.9%NS 100ml+西咪替丁0.6g bid
糖皮质激素：充分的液体复苏以及血管活性药物治疗后，无法达到血流动力学稳定，建议静脉使用氢化可的松，剂量为每天200mg。
Hb <7g/dl时→输注去白悬浮红细胞;
PLT<10×109/L+无明显出血征象or<20×109/L+出血高风险→预防性进行血小板输注;活动性出血、外科手术、侵入性操作，PLT需达到≥50×109/L。
镇痛与镇静：机械通气的患者最小化连续性或者间断性镇静
0.9%NS 46ml+右美托咪定400ug------2ml/h起始（注意HR、BP）
丙泊酚400mg-----3ml/h起始（可静推，小于5ml/次）
血糖控制：2次血糖＞10mmol/L时→启动胰岛素降糖+QH或Q2H测血糖
0.9%NS 47.5ml+胰岛素100U------2ml/h起始（据血糖水平调泵速和起始泵速）
血栓预防：无禁忌时低分子肝素预防
低分子肝素（齐征）5000U QD 皮下注射
或：依诺肝素1支QD 皮下注射
营养：早期TPN不可行→前7天静脉葡萄糖+可耐受的肠内营养；
尽早启动足量肠内或滋养型、低热量肠内营养。
六、评估
皮肤表现：肢端发凉改善、苍白、灰暗、出汗、瘀斑改善
神志
循环：心率↓、脉压↓、MAP≥65mmHg、CVP 8-12mmHg、ScvO2≥70% 呼吸：R改善？氧合？ScvO2≥70%、
肾脏：尿量≥0.5ml/Kg﹒h、肾功
代谢改变：早期呼吸性碱中毒、后期代谢性酸中毒。