脊柱结核的误诊及鉴别诊断(最新课件)
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肢肌力下降，至我院就诊，诊断考虑：“胸11椎体成形术后，胸11椎体结核待查”。
2020-11-19
12
病例1：误诊压缩性骨折
• 入院后完善相关检查： • C反应蛋白：65mg/L • 血沉：67mm/H • TSPOT：阳性。 • 予诊断性抗结核治疗，方案:HRZE+左氧氟沙星
• 正规抗结核治疗3周后行“胸11椎体骨水泥取出+结核病灶清除植骨+后路椎弓根源自文库固定术”
•误诊的主要原因是患者早期综合医院就诊 •影像学目前是确定诊断的关键依据—晚期患者 •诊断性抗结核治疗现在也成为早期诊断的依据
2020-11-19
3
WHO--漏诊（Missed cases）
2012年登记报告患者数 2012年估算新发患者数 报告病例占估算新病数的比例 未被发现的病例
2020-11-19
全球 610万 900万 67% 约300万
中国 86万 98万 87% 12万
印度 142万 210万 67% 68万
4
国内有多少骨结核患者？ 文献统计： 骨结核占结核患者的1-3%，
脊柱结核占骨结核患者的50-70%左右。
推测：骨关节结核总发病： 5-15万？ 脊柱结核 2.5-7.5万 ,需要手术患者20-50%， （5000-1500） 耐药 7-33%（文献、推测）
2020-11-19
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PKP术后X线
2020-11-19
14
PKP术后CT
2020-11-19
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病例1：误诊压缩性骨折 • 术后X线
2020-11-19
18
病例1：脊柱结核误诊-压缩性骨折
• 术后病理检查 • 960结核杆菌培养：阳性 • 证实结核诊断
2020-11-19
19
病例2：脊柱结核误诊-压缩性骨折
患者，女，75岁，因“腰背部疼痛进行性加重4年余”,拟“腰椎结核伴脓肿形成”入院。 2011年5月外伤后腰痛，MRI检查考虑：腰1-2椎体急性压缩性骨折，完善相关检查后，予“腰1-2椎体成形术”， 术后患者要不疼痛缓解不明显。 2015年10月，患者因腰背部疼痛再次发作，再次在行“腰3椎体成形术”，术后患者疼痛未见明显缓解。 2015年11月，术后1月余发现右下腰部肿胀，肿块逐渐增大伴有腰部疼痛不适。
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5
影像学检查
Ø X线检查 Ø CT检查
Ø MRI检查
2020-11-19
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X线像诊断 one
X线摄片在病早期多为阴性，椎体骨质 50%受累时，常规 X 线摄片才能显示出。
MRI早期诊断敏感
CT检查发现早期骨破坏
2020-11-19
7
CT扫描诊断 two
• CT检查能早期发现细微的骨骼改变, 椎间隙改变, 以及脓肿的范围，还可以显示椎间盘、椎管的情况 . 能明确骨 质破坏范围、程度、死骨形成和骨质硬化情况，并可显示附件受累情况及椎管内碎骨片或软组织肿块影. 但不能 十分准确地显示椎管内肉芽组织或脓液的压迫情况。
脊柱结核的椎体改变是多样性的。大多数脊柱结核的椎体在T1WI上呈均匀的低信号，少数病灶在T1WI上呈混杂 低信号，极少为中等信号和高信号；在T2WI上呈混杂高信号，部分病例呈均匀高信号，极少呈中等信号和低信号，受 累的椎体增强扫描可见强化，以不均匀强化较常见，少数可见均匀强化，脓液流注现象是其特有的现象。
2020-11-19
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病例2：结核误诊压缩性骨折
查腹部CT示：右下腹部及腰部巨大软组织肿块，伴腰椎骨质破坏；腰椎增强MRI示：胸11-腰4椎体多发骨质破 坏、部分可疑融合，椎前间隙增厚，异常强化，结核？ 下腹部增强CT示：脊柱结核伴椎旁脓肿形成首先考虑。
2015年11月，拟“腰椎结核伴脓肿形成，腰椎PKP术后”入院。 入院后予完善相关检查： T-SPOT：阳性 结核抗体：阳性 白细胞：9.1 血沉：89mm/h C反应蛋白：45.28
2020-11-19
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病例2
2012.5.23第一次PKE 术后 X线
2020-11-19
22
病例2
2011.8.29 第一次术 后MRI
2020-11-19
23
病例2 2013.2.19术后 MRI
2020-11-19
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病例2 2013.4.2 MRI
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25
病例2
2015.11第二次PKP术 后X线
脊柱结核的误诊 及鉴别诊断
2020-11-19
1
2020-11-19
2
骨关节结核的诊断：没有特异性诊断依据 难！
随着近年来骨关节结核患者逐渐增多，脊柱结核的早期诊断越来越为受到学者的关注，由于脊柱结核早 期并无特异性症状，且影像学表现不典型，准确诊断早期脊柱结核仍然是个难题，往往被误诊或漏诊而 延误治疗
2020-11-19
9
脊柱结核鉴别诊断
压缩性骨折 急性化脓性脊椎炎 脊柱肿瘤 布氏杆菌染 嗜酸性肉芽肿 多发性骨髓瘤 其他细菌感染等
2020-11-19
10
脊柱结核误诊压缩性骨折
• 病史：一般有外伤史，疼痛明显 • MRI检查：急性T1低信号，T2高。亚急性T1T2均高，晚期均等信号。 • 特点：
• 最基本的 CT表现——椎体溶骨性或虫蚀状骨破坏，表现为斑片状、蜂窝状低密度灶，边界清楚, 可见死骨 . 椎间盘破坏，可见椎间盘密度不均，边缘模糊，重建图像上显示椎间隙变窄。
2020-11-19
8
MRI扫描诊断
three
• 脊柱结核以多椎体，椎间隙受累变窄为特征，且以相邻椎体受累为特点。椎体的破坏可累及整个椎体，也可表现为椎 体部分的受累，其中以前中部多见。极少数病例在椎体破坏的同时可累及附件（椎弓根、椎小关节、横突及棘突）。 单独累及附件的结核灶甚少见，应与转移性肿瘤相鉴别。
1.椎间盘破坏少 2.椎旁无软组织变化
2020-11-19
11
病例1：误诊压缩性骨折
• 病例,女性，81岁，因“胸椎椎体成形术后1年，再发疼痛4月余”入院 • 1年前外伤后出现胸背部疼痛，当地医院就诊，MRI检查:“胸11椎体压缩性骨折考虑”。完善相关检查后行
“T11椎体成型术”， • 4月前患者再次感腰背部疼痛加重，伴有发热，最高体温38.1，同时伴有咳嗽咳痰不适，1月前患者循序出现双下
2020-11-19
26
病例2：
2015.11.25第二次PKP 术后 CT
2020-11-19
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病例1：误诊压缩性骨折
• 入院后完善相关检查： • C反应蛋白：65mg/L • 血沉：67mm/H • TSPOT：阳性。 • 予诊断性抗结核治疗，方案:HRZE+左氧氟沙星
• 正规抗结核治疗3周后行“胸11椎体骨水泥取出+结核病灶清除植骨+后路椎弓根源自文库固定术”
•误诊的主要原因是患者早期综合医院就诊 •影像学目前是确定诊断的关键依据—晚期患者 •诊断性抗结核治疗现在也成为早期诊断的依据
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WHO--漏诊（Missed cases）
2012年登记报告患者数 2012年估算新发患者数 报告病例占估算新病数的比例 未被发现的病例
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全球 610万 900万 67% 约300万
中国 86万 98万 87% 12万
印度 142万 210万 67% 68万
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国内有多少骨结核患者？ 文献统计： 骨结核占结核患者的1-3%，
脊柱结核占骨结核患者的50-70%左右。
推测：骨关节结核总发病： 5-15万？ 脊柱结核 2.5-7.5万 ,需要手术患者20-50%， （5000-1500） 耐药 7-33%（文献、推测）
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PKP术后X线
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PKP术后CT
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病例1：误诊压缩性骨折 • 术后X线
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病例1：脊柱结核误诊-压缩性骨折
• 术后病理检查 • 960结核杆菌培养：阳性 • 证实结核诊断
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病例2：脊柱结核误诊-压缩性骨折
患者，女，75岁，因“腰背部疼痛进行性加重4年余”,拟“腰椎结核伴脓肿形成”入院。 2011年5月外伤后腰痛，MRI检查考虑：腰1-2椎体急性压缩性骨折，完善相关检查后，予“腰1-2椎体成形术”， 术后患者要不疼痛缓解不明显。 2015年10月，患者因腰背部疼痛再次发作，再次在行“腰3椎体成形术”，术后患者疼痛未见明显缓解。 2015年11月，术后1月余发现右下腰部肿胀，肿块逐渐增大伴有腰部疼痛不适。
2020-11-19
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影像学检查
Ø X线检查 Ø CT检查
Ø MRI检查
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X线像诊断 one
X线摄片在病早期多为阴性，椎体骨质 50%受累时，常规 X 线摄片才能显示出。
MRI早期诊断敏感
CT检查发现早期骨破坏
2020-11-19
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CT扫描诊断 two
• CT检查能早期发现细微的骨骼改变, 椎间隙改变, 以及脓肿的范围，还可以显示椎间盘、椎管的情况 . 能明确骨 质破坏范围、程度、死骨形成和骨质硬化情况，并可显示附件受累情况及椎管内碎骨片或软组织肿块影. 但不能 十分准确地显示椎管内肉芽组织或脓液的压迫情况。
脊柱结核的椎体改变是多样性的。大多数脊柱结核的椎体在T1WI上呈均匀的低信号，少数病灶在T1WI上呈混杂 低信号，极少为中等信号和高信号；在T2WI上呈混杂高信号，部分病例呈均匀高信号，极少呈中等信号和低信号，受 累的椎体增强扫描可见强化，以不均匀强化较常见，少数可见均匀强化，脓液流注现象是其特有的现象。
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病例2：结核误诊压缩性骨折
查腹部CT示：右下腹部及腰部巨大软组织肿块，伴腰椎骨质破坏；腰椎增强MRI示：胸11-腰4椎体多发骨质破 坏、部分可疑融合，椎前间隙增厚，异常强化，结核？ 下腹部增强CT示：脊柱结核伴椎旁脓肿形成首先考虑。
2015年11月，拟“腰椎结核伴脓肿形成，腰椎PKP术后”入院。 入院后予完善相关检查： T-SPOT：阳性 结核抗体：阳性 白细胞：9.1 血沉：89mm/h C反应蛋白：45.28
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病例2
2012.5.23第一次PKE 术后 X线
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病例2
2011.8.29 第一次术 后MRI
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病例2 2013.2.19术后 MRI
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病例2 2013.4.2 MRI
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病例2
2015.11第二次PKP术 后X线
脊柱结核的误诊 及鉴别诊断
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骨关节结核的诊断：没有特异性诊断依据 难！
随着近年来骨关节结核患者逐渐增多，脊柱结核的早期诊断越来越为受到学者的关注，由于脊柱结核早 期并无特异性症状，且影像学表现不典型，准确诊断早期脊柱结核仍然是个难题，往往被误诊或漏诊而 延误治疗
2020-11-19
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脊柱结核鉴别诊断
压缩性骨折 急性化脓性脊椎炎 脊柱肿瘤 布氏杆菌染 嗜酸性肉芽肿 多发性骨髓瘤 其他细菌感染等
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脊柱结核误诊压缩性骨折
• 病史：一般有外伤史，疼痛明显 • MRI检查：急性T1低信号，T2高。亚急性T1T2均高，晚期均等信号。 • 特点：
• 最基本的 CT表现——椎体溶骨性或虫蚀状骨破坏，表现为斑片状、蜂窝状低密度灶，边界清楚, 可见死骨 . 椎间盘破坏，可见椎间盘密度不均，边缘模糊，重建图像上显示椎间隙变窄。
2020-11-19
8
MRI扫描诊断
three
• 脊柱结核以多椎体，椎间隙受累变窄为特征，且以相邻椎体受累为特点。椎体的破坏可累及整个椎体，也可表现为椎 体部分的受累，其中以前中部多见。极少数病例在椎体破坏的同时可累及附件（椎弓根、椎小关节、横突及棘突）。 单独累及附件的结核灶甚少见，应与转移性肿瘤相鉴别。
1.椎间盘破坏少 2.椎旁无软组织变化
2020-11-19
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病例1：误诊压缩性骨折
• 病例,女性，81岁，因“胸椎椎体成形术后1年，再发疼痛4月余”入院 • 1年前外伤后出现胸背部疼痛，当地医院就诊，MRI检查:“胸11椎体压缩性骨折考虑”。完善相关检查后行
“T11椎体成型术”， • 4月前患者再次感腰背部疼痛加重，伴有发热，最高体温38.1，同时伴有咳嗽咳痰不适，1月前患者循序出现双下
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病例2：
2015.11.25第二次PKP 术后 CT