肝门部胆管癌 叶春华
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肝门部胆管癌局部切除附加肝尾状叶切除
大量 研究 表明 , 胆 管癌 手术 切 除患 者生 存 期及 生存 质 量均 优于 其他 疗法 , 故 对手 术应 持积 极的 态 度。 手术 可 分为 根治 性 和姑 息性 两 种, 根治 性 切除 能 得 到最 佳 的治 疗 效果 [1-4], 而 根治 性 切 除 取决 于 胆管 癌自 身类 型和 浸润 范围 以及 外科 医生 的经 验与 技能 。尾状 叶胆 管开 口于 左右 肝管 汇合 部且 肝 门部 胆管 肿 瘤贴 近尾 状 叶, 易直 接蔓 延。 日本 学者 较提 倡尾 状叶 切 除以 达到 根 治的 目的 , 甚 至 推荐 胆管 癌常 规切 除尾 状叶 。 1 材料 与方 法 1.1 对象
手 术死 亡 1 例, 手 术死 亡率 为 6.25 %。本 组 6 例 发生 并发 症 , 并 发 症发 生率 为 37 .5%; 并 发腹 水 1 例 , 胆 管炎 2 例, 腹 腔 感染 1 例 , 胆 漏 1 例 , 上消 化 道出 血 1 例, 腹腔 感染 手 术引 流治 愈 , 其余 保 守治 疗 治 愈出 院。术后 患者症 状明 显 改善 。病理 检查 , 15 例 切除 的尾 状叶 镜 下 有瘤 细胞 。病 例随 访 3 个月～3 年 半。患者 1、2、3 年存 活率 分别 为 84.7%、56.3% 、36.2%。 3 讨论
静 脉左 前方 的尾 状叶 的左 侧 部, 有 时 还可 看到 肝 左静 脉和 尾 叶短 静 脉 。用 Pringl 法 间歇 阻断 入肝 血流 , 可 减少 失血 量, 每 次 15 分钟 , 间 隔 5 分 钟。找出 门静 脉的 右后 支 , 注入 5 ml 靛 青钠 溶液 , 肝右 后叶 被 染 色 , 而 尾 状叶 不 被染 色 , 从 而两 者 之间 界 限 分明 , 并 用 氩 气 刀、或 者 电凝 刀准 确标 记。 切除 尾 状叶 : 沿 着尾 状叶 右 缘, 用超 声刀 , 或 者 钳 析法 , 由 右向 左切开 肝 实质 , 直到 将尾 状叶 剔除 。 2 结果
肝门部胆管癌治疗方法演变与预后
部切除 ４ ２例 ， 管 癌 切 除 ＋ 肝 部 分切 除 ３ 胆 ｏ例 ， 移 植 ２例 。按 照 时 间节 点 分 析 ， 肝 Ａ组 ６ 例 手 术 中手 术 切 除 １ 率 为 ３ ． （１ ６ ）且 以姑 息 性 切 除 为 主 （ ６ ） Ｂ组 ８ ４４ ２／１， １例 ； ８例 手 术 中 手 术切 除率 为 ６． （３ ８ ）其 中姑 息 ０ ２ ５／ ８ ， 性 切 除 与 根治 性 切 除分 别 为 ２ 例 和 ２ ６ ７例 ， 组 比较 有 统 计 学 意 义 （ ＜ ｏ Ｏ ） Ａ组 仅 ８ 行 局 部 放疗 ， 两 Ｐ ．５。 例 Ｂ组 中８ ９例行 局 部 聚焦 放 疗 。从 治 疗效 果 分 析 ， 手术 内 外 引 流 及 手 术 内 外 引 流 效 果 均 不 好 ， 非 ５年 生 存 为 个 案 。 手术 切 除患 者 中 ， ｉ ｔ Ｂｓ ｈＩ、Ｉ 生 存 率 最 高 ， ｍｕ １期 ５年 生 存 率 ８ ． （ ０ １ ） Ｂｓ ｔ Ｉ 手 术 切 除 效 果 好 于 ３ ３ １／ ２ ； ｉ ｍｕｈ ｌ期 ｌ 非 手 术 治 疗 ； ｉ ｔ Ｖ 手术 切 除 与否 效 果 均 不 好 ， 组 手 术 切 除 后 的 预 后 无 统 计 学 意义 （ ＞ ０ ０ ） Ｂｓ ｈ Ｉ期 ｍｕ 两 Ｐ ． ５ 。手 术 结合术后放疗（ ７刀 ） 可在 一 定 程 度 上 延 长 患 者生 存 时 间 。影 响 患 者 预 后 的 主 要 因 素 为 肿 瘤 复 发 转 移 ， 中局 其 部 淋 巴结 转 移 与肝 内广 泛 转 移 最 为 多 见 。 结 论 肝 门 部 胆 管 癌 Ｉ期 的诊 断 并 未 因为 Ｃ 和 ＭＲＩ 用 而 提 Ｔ 应 高， 中期 Ｂｓ ｔ Ｉ、ｌ 较 前 例 数 有 所 增 多 ， 期 患 者 相 对 下 降 。手 术 切 除 率 较 前 有 所 提 高 ， 治 性 与 姑 息 ｉ ｍｕｈ１ Ｉ期 ｌ 晚 根 性 切 除 均 有利 于延 长患 者 生 存 时 间 ， 术 切 除 结 合局 部放 疗 可在 一 定 程 度 上 延 长 患 者 生 命 。影 响患 者 长期 存 手 活 的 主要 原 因仍 旧是 肿 瘤 的 局 部 与肝 内广 泛 转 移 ， 加 有 效 的治 疗 手 段 有 待 进 一 步 研 究 。 更 ［ 键 词 ］ 肝 门部 胆 管 癌 ； 科 手 术 ； 关 外 预后 ［ 中图 分 类 号 ］Ｒ ３ ． ７５８ ［ 献标 志码 ］ Ｂ 文 ［ 章 编 号］ １０ —４ ７ ２ １ ） ２０ ８—４ 文 ０ ９３ ２ （ ００ ０ —０ ６０
肝门部胆管癌的临床特点及诊治体会
１ ． １ 一般 资料
选 取 笔者 所 在 医 院 ２ ０ ０ ９年 １ ２月 一 ２ ０ １ ０年 １ ２月 收治 的
全部 患者进行 Ｂ超 检查 ，检查 发现所有病例 均存在肝 内胆 管扩张和胆囊萎缩情 况 ，存在 肝门部肿物 ４ Ｏ例 （ ８ ８ ． ８ ９ 。３ ５例 进行 Ｃ Ｔ检查 ，检查发现所有病例均存在肝 内胆管扩张 ，存在肝
门部 占位 病变 ２ ８ 例（ ８ ｏ ． ０ ０ ％ １ 。１ ｌ 例进 行 Ｐ Ｃ Ｔ 检查 ，１ ０ 例 发现
占位性病变 （ ９ ０ ． ９ １ ％） 。 １ ． ５ 治疗方法 手术切 除治疗 ２ ３例 （ ５ １ ． １ １ ％） ，内引流治疗 １ １ 例（ ２ ４ ． ４ ４ ％） ， 经 肝 内胆 管穿 刺外 引流治疗 ５例 （ １ １ ． １ １ ％） ，单 纯行 剖腹探 查手
１ ． １ ２ ｇ ／ Ｌ ，最高 ４ ４ ． ３ ２ 。 同时 实验室监 测发 管癌 患者 ４ ５例 为研 究对象 ，对这些患者 的临床 资料、诊治资料 血 清 白蛋 白最 低 ２ 现Ａ Ｌ Ｔ 、Ａ Ｓ Ｔ、ＡＫ Ｐ、ｒ － Ｇ Ｔ等数值 均有不 同程度 的升高 。
１ ． ４ 影像学检查
【 关键词 】 肝 门部胆管癌 ； 临床特点 ； 诊断 ； 治疗 ； 体会
中图分类号 Ｒ ５ ７ ５ 文献标识码 Ｂ 文章编 号 １ ６ ７ ４ — ６ ８ ０ ５ （ ２ ０ １ ３ ） １ ７ — ０ １ ２ ３ － ０ ２
肝 门部胆 管癌 也称 Ｋ ｌ ａ ｔ ｓ ｋ ｉ ｎ瘤 ｝ １ Ｊ ，为 胆道 系统 常见 恶性 肿 瘤 。肝 门部胆管 癌 由于解 剖位 置具有一定 的特殊 性 ，所 以在 临
２ １例 （ ４ ６ ． ６ ７ ％） ，Ｉ Ｉ 型 １ １例 （ ２ ４ ． ４ ４ ％） ，］ Ｉ Ｉ 型 ８例 （ １ ７ ． ７ ８ ％） ，
《肝门部胆管癌》课件
胆管癌的解剖与生理
肝脏解剖
深入了解肝脏解剖结构和生理 功能。
胆道解剖
探索胆道结构和其在身体内的 重要作用。
肝脏与胆管的联系
了解肝脏和胆管之间的关系， 以及它们在胆管癌中的重要性。
肝门部胆管癌的危险因素
病毒感染
了解与肝门部胆管癌发生有关的病毒感染，如乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒。
肝胆疾病
探索与肝胆疾病，如肝硬化和胆结石，相关的危险因素。
了解免疫疗法如何增强机体免疫系统来对 抗肝门部胆管癌。
《精品肝门部胆管癌》 PPT课件
这是我们的《精品肝门部胆管癌》PPT课件。在本课件中，我们将详细介绍肝 门部胆管癌的相关知识，包括解剖和生理、危险因素、分类、诊断技术、分 期、手术治疗、替代治疗、预后和存活率、辅助治疗和治疗并发症、成功治 疗案例、患者教育和生活方式改变、随访护理和预防复发策略、研究前景、 全球发病率和流行趋势、经济负担、晚期阶段的支持性护理和姑息治疗、患 者及照顾者的心理社会影响、多学科护理团队在治疗中的作用，以及总结和 重点。
通过胃镜和结肠镜等内窥镜检查，观察胆管是否异常。
3
组织检查
通过组织活检和细胞学பைடு நூலகம்查确定肿瘤的类型和恶性程度。
肝门部胆管癌的分期
分期标准
了解肝门部胆管癌的分期标准以确定恶性程度 和治疗方案。
分期结果
详细解释各个分期的治疗和生存率，以及预后 和复发风险。
肝门部胆管癌的手术方法
传统手术
介绍传统手术方法，如开放手 术和腹腔镜手术。
机器人手术
探索机器人辅助的手术技术在 肝门部胆管癌治疗中的应用。
腹腔镜手术
了解腹腔镜手术的优势和风险， 并探索其在肝门部胆管癌治疗 中的应用。
联合肝叶切除治疗肝门部胆管癌疗效论文
联合肝叶切除治疗肝门部胆管癌的疗效【摘要】目的探索联合肝叶切除治疗肝门部胆管癌的临床疗效。
方法整理分析我院2005到2012年30例肝门部胆管癌患者临床治疗资料。
i型2例（6.7%），ⅱ型3例（10.0%），ⅲ型5（16.7%），ⅳ型9例（30.0%），ⅴ型11例（36.7%），联合左半肝切除16例，右半肝切除8例，尾状叶切除4例，右三叶切除2例。
22例病例根治性切除手术，占73.3%，8例病例姑息性切除，占26.7%。
结果切除手术治疗后中位生存时间为28.5月，发生并发症4例，死亡1例，随访根治性切除1，3，5年生存率分别为72.7%、45.4%和22.7%，姑息性切除1、3、5年生存率为50.0%、25.0%、12.5%。
结论采用联合肝叶切除治疗肝门部胆管癌患者，生存率有明显的提高，并发症有所下降，能提高患者术后的生活质量，值得在临床治疗上推广。
【关键词】肝叶切除；肝门部；胆管癌；临床疗效胆管癌是指源于肝外胆管，包括肝门区至胆总管下端的恶性肿瘤，近年来把肝内胆管癌也归入胆管癌的范畴，肝内胆管癌是位于二级胆管以上的肝内小胆管癌。
近十年来胆管癌发病率逐年升高，在个别高发地区十年来胆管癌发病率甚至已经翻番。
胆管癌恶性程度高，根治性手术切除是目前治疗胆管癌最重要的方法。
本文研究对30例肝门部胆管癌患者，采用联合肝叶切除治疗，结果切除手术治疗后中位生存时间为28.5月，发生并发症4例，死亡1例，随访根治性切除1，3，5年生存率分别为72.7%、45.4%和22.7%，姑息性切除1、3、5年生存率为50.0%、25.0%、12.5%。
现将研究总结报道如下。
1资料与方法3讨论胆管癌，根据部位可分为肝内和肝外胆管癌，胆管癌发生的部位不同，临床表现也不尽相同。
肝内胆管癌同原发性肝细胞肝癌一样，早期无明显临床症状。
一般有腹部不适、乏力、恶心、黄疸，其他如发热等。
就诊时多为晚期，可出现腹痛、体重下降、腹部包块，黄疸较少见；肝外胆管癌90%-98%的患者可出现黄疸，大多数是逐渐加深的持续的无痛性黄疸，大便灰白，尿色深黄。
2022肝门部胆管癌的诊治进展(全文)
2022肝门部胆管癌的诊治进展（全文）摘要肝门部胆管癌(HCCA)是肝胆外科领域的研究热点和难点。
HCCA是最常见的胆管癌类型，具有早期临床表现不典型、进展快、预后差的特点。
HCCA 无特定的标志物，其术前诊断和评估主要依靠影像学检查。
外科手术治疗仍是主要治疗手段，但多数患者就诊时已失去手术切除的机会。
近年来，国内外就HCCA的诊断和治疗进行了大量研究，对于HCCA的疗效有所改善。
围手术期的处理包括术前引流方式的选择、围手术期放化疗等改善了患者的术后生存。
其中，术前放化疗在肝移植领域的应用取得了相当不错的效果。
可选择的术式从传统的胆管切除术及肝切除术衍生出其他复杂的术式。
靶向治疗和免疫治疗为HCCA提供了新的治疗手段。
本文就HCCA的诊断和多模式治疗作一综述。
肝门部胆管癌(Hilar cholangiocarcinoma，HCCA)是一种起源于胆管黏膜上皮的恶性肿瘤，指发生于胆囊管开口以上胆管的恶性肿瘤，是胆管癌最常见的类型[1]。
由于其起病隐匿，早期症状隐蔽，同时具有胆管浸润和血管侵犯的特点，导致HCCA早期诊断困难，疾病进展迅速，患者就诊时常常已是进展期，仅有20%~40%的患者可获得根治性切除的机会[2]。
手术切除是目前唯一可能治愈的方式，但远期疗效仍不令人满意。
研究表明，HCCA切除术后的中位生存期仅为21~24.4个月，五年生存率为11.5%~18.6%[2,3]。
HCCA的多模式治疗可提高HCCA的疗效，本文就HCCA的诊断、术前评估和处理、手术策略和方式选择以及辅助治疗等方面的最新进展，结合笔者经验体会作一综述，以期为临床提供参考。
1 肝门部胆管癌的诊断1.1 临床表现HCCA最常见的表现是梗阻性黄疸，可伴有肝脏肿大、肝硬化、不明显的腹痛或不适、瘙痒、体重减轻、厌食症、疲劳等全身症状，而长期胆管梗阻和(或)门静脉受累的患者可能同时伴有门脉高压，但较少见。
1.2 实验室检查HCCA患者可有肝功能异常、胆红素升高、癌胚抗原、CA19-9、CA125等升高。
肝门部胆管癌的诊断和治疗专家共识可修改文字
肝门部胆管癌的综合治疗
▪ 目前，新型程序性细胞死亡蛋白1和程序性细胞死亡配体-1的免疫 治疗的研究发展迅速，具有广阔的应用前景。
▪ 最近已有数据表明，在胆管癌中存在40%程序性细胞死亡蛋白1高 表达及15%程序性细胞死亡配体-1表达[32]。
▪ 因而，程序性细胞死亡蛋白1/程序性细胞死亡配体-1抑制剂可能 成为治疗HCCA患者的免疫靶向药物。
(1)高龄、胆道梗阻持续时间久合并明显营养不良的HCCA患者； (2)合并急性胆管炎或者肝功能不全的HCCA患者； (3)术前总胆红素显著升高(总胆红素>400 μmol/L)、评估后决定行大 范围肝切除术(术后残余肝脏体积<30%)的HCCA患者[10]。
围术期处理和术前评估
2、术前门静脉栓塞 ▪ 门静脉栓塞是为了避免根治性切除术后，残余肝脏功能不足，增加肝功
▪ 目前HCCA的发病原因不是十分明确，肝吸虫寄生感染、原发性硬 化性胆管炎(Primary sclerosing cholangitis，PSC)、胆总管囊肿、胆 管的结石以及病毒性肝炎等是其重要的危险因素。
前言
▪ HCCA起病较隐匿，早期无特异性临床症状，主要为进行性加重的 无痛性黄疸、皮肤瘙痒、腹痛等，而此时多数HCCA患者已处于中 晚期阶段，导致患者根治性切除手术治疗机会小，长期生存率较 低，但根治性手术切除仍然是使患者获得长期生存的最主要策略。
并被证实对多种恶性肿瘤有效。 ▪ 其治疗机制是从静脉注射与肿瘤细胞有亲和力的光敏剂，光敏剂
可以积聚在恶性肿瘤组织中，肿瘤组织被应用特定波长的光源照 射后，产生一系列光动力学反应破坏肿瘤组织，从而起到杀死肿 瘤的目的[28]。
肝门部胆管癌的综合治疗
▪ 目前有研究显示，PDT联合支架引流治疗HCCA时，黄疸减退速度 快、术后胆管炎的发生率低。PDT联合化疗可以延长晚期胆管癌患 者的生存时间[29]。
肝门部胆管癌的术前准备相关研究进展
叶 或扩 大肝 叶 切除 、 肝外 胆道 切 除 、 区域性 淋 巴结 清 扫 和 Ｒ ｏ ｕ ｘ — ｅ ｎ — Ｙ胆 管空 肠 吻合 。 因此 ， 如 何 提高 手术 的 安全
性 和彻 底性 、 改善 肝 门部 胆管 癌 患者 的预后 具有 极 大 的挑 战 性 ， 这 同时也 要 求 我们 做 好 肝 门部 胆 管癌 患 者 的术 前 准备 。 【 关 键 词】 肝 门部 胆 管癌 ； 术前 准备
３ ２ ３ ０ ０ ０
【 摘 要】 肝 门部胆 管 癌亦 称 为胆 管近 端 癌 、 胆 管上 段癌 、 围肝 门胆 管癌 、 Ｋ ｌ ａ ｔ ｓ ｋ ｉ ｎ瘤等 。自 ２ ０ 世纪 ８ ０年代 以来 ， 肝
门部 胆 管癌 的外 科 治疗 理 念和 策 略发 生 了 巨大 的变 化 ， 针 对 大多 数 的肝 门部 胆 管 癌 ， 外 科 手术 最 常采 用 的是 肝
Ｒｏ ｕ ｘ － ｅ ｎ － Ｙ ｂ ｉ ｌ ｉ ａ ｒ ｙ ｎａ ａ ｓ ｔ ｏ ｍｏ ｓ ｉ ｓ ｈ ｏ ｗ ｔ ｏ ｉ ｍｐ ｒ ｏ ｖ ｅ ｓ ｕ ｒ ｇ ｉ ｃ ｌ ａ ｓ ａ ｆ ｅ ｔ ｙ ａ ｎ ｄ ｔ ｈ ｏ ｒ ｏ ｕ ｇ ｈ ｎ ｅ ｓ ｓ ｏ ｆ ｈ ｉ ｌ ａ ｒ ｃ ｈ ｏ ｌ ａ ｎ ｇ ｉ ｏ ｃ ａ ｒ ｃ ｉ ｎ ｏ ｍａ ｉ ｍｐ ｒ ｏ ｖ ｅ ｔ ｈ ｅ ｐ ｒ ｏ ｇ ｎ ｏ ｓ ｉ ｓ ｏ ｆ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｗｉ ｔ ｈ ａ ｓ ｉ ｎｉ ｇ ｉｃ ｆ ａ ｎ ｔ ｃ ｈ ａ ｌ ｌ ｅ ｎ ｇ ｅ，ｉ ｔ ａ ｌ ｓ ｏ ｒ ｅ ｑ ｕ ｉ ｒ ｅ ｓ Ｕ Ｓ ｔ ｏ ｄ ｏ ｐａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｗｉ ｔ ｈ ｈ ｉ ｌ ａ ｒ ｃ ｈ ｏ ｌ ａ ｎ ｇ ｉ ｏ ｃ ａ ｒ ｃ ｉ ｎ ｏ ｍａ
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右前叶、右后叶、左内叶肝段胆管 左内叶肝段胆管 右前叶肝段胆管 左内叶、右前叶肝段胆管 汇合部胆管或尾状叶胆管 肝总管未累及汇合部 肝左叶、肝右叶二级以上肝段胆管
左三叶、尾状叶、胆管
右三叶、尾状叶、胆管切除；考虑术前 门静脉栓塞 左内叶、尾状叶、胆管切除 右前叶、尾状叶、胆管切除 左内叶、右前叶、尾状叶、胆管切除 尾状叶、胆管切除 肝外胆管切除 全肝切除加肝移植
手术仍然是目前治愈肝门胆管癌的唯一希望
手术
―手术禁区”；
术前胆道引流； 肝切除范围； 联合血管切除； 淋巴清扫范围； 肝移植
R0切除率增加；
并发症和死亡 率下降； 长期生存率增加
手术并发症
感染（50%~80%）
围手术期 出血 胆瘘
主要并发症
肝衰竭
术后复发
复发率：高达50%~75% 常见复发部位：括肝门，肝实质及腹膜 复发的中位时间：12~43个月
①胆管的透壁性浸润和 向胆管周围组织及邻近 组织的放射状扩散。 ②在胆管粘膜下层沿胆 管纵向扩散。
肝门部胆管癌淋巴结转移
肝门部胆管癌也常经淋巴转移。在手术 切除患者中有 30%~50%发现淋巴转移。
1、胆总管旁淋巴结（42.7%） 2、门静脉旁（30.9%） 3、肝总动脉旁（27.3%）
4、胰头十二指肠后（1ຫໍສະໝຸດ .5%）肝门部胆管癌 外科治疗
湘潭市中心医院 普外一科 叶春华 博士
定 义
肝门部胆管癌，是指原发于胆 囊管开口以上肝总管与左、右二级 肝管起始部之间，主要侵犯肝总管、 肝总管分叉部和左、右肝管的胆管 癌。占胆管癌的 58%-75% ，是各类胆 管癌中最常见、处理最困难和预后 最差的肿瘤。
文献复习
• 胆管癌占人类癌症2% • 肝门部胆管癌占胆管癌半数以上（56%~67%） • 男女比例为1.5-3.0：1，好发于50-60岁以上的中老 年，具有一定的地理和种族分布差异，美国1.0/10万， 以色列7.3/l0万，美洲印第安人6.5/l0万，日本为 5.5/10万，亚洲发病率较局。 • 术前1/3患者评估不可切除 • 2/3术前评估可切除，但术中仅有一半可达根治性切 除，20%病理报告为阳性切缘 • 根治切除的5年生存率9%~33%，其手术死亡率为 3%~18%
Kinoshita H, Sakai K, Hirohashi K, et al. Preoperative portal vein embolization for hepatocellular carcinoma. World J Surg. 1986;10:803– 808.
手术切除成果与争议
我们的思考
如何尽早期发现？ 如何提高R0切除率？ 如何提高长期生存率？ 如何给予有效的辅助治疗？
思考
外科医师的共同目的：提高肝门部胆管癌外 科治疗水平。 1、外科手术规范化 2、外科干预多元化 3、外科策略个体化
谢 谢
肝移植
优势：达到R0切除 缺点：长期生存率低（五年生存率约30%） 复发率高（约53%） 供肝缺乏、价格昂贵
近期研究：通过对患者的严格选择和联合术前新 辅助治疗，治疗HCC可以得到良好效果，但仍需要进 一步验证。
结 论
1、手术切除仍是唯一希望。 2、联合肝切除术，提高了R0切除率，改 善了肝门胆管癌的预后。 3、选择性的术前胆道引流，门静脉栓塞 和腹腔镜检查可以提高手术安全性和改善预后。 4、原位肝移植联合新辅助疗法的作用还 有待进一步研究。 5、有效的辅助治疗是改善长期疗效，必 不可少的。
有效，并发症相对 较多，适用于晚期 患者，无法接受胆 道支架患者
肝门胆管癌支架引流
金属支架长 期通畅率和相对 成本效益比塑料 支架高，金属支 架能保持通畅长 达9个月，尤其 于不可切除性肿 瘤患者。
姑息性治疗
光动力疗法（Photodynamic therapy，PDT） 已经作为肝门胆管癌的主要姑息性治疗手段 作用： 利于胆道减压 改善生存期优于单纯应用胆道支架
肿瘤可切除性
无法手术切除的判定标准
患者因素 体检不合格 肝硬化 局部因素 肿瘤侵犯至双侧二级胆管 邻近门静脉分叉处的门静脉主干包埋或闭锁 肝一叶萎缩伴有对侧门静脉分支包埋或闭锁 肝一叶萎缩伴有肿瘤扩散至对侧二级胆管 肿瘤侵犯至单侧二级胆管伴有对侧门静脉分支包埋或闭锁 远处转移 组织学证明有肝十二指肠韧带以外的淋巴结转移 肺、肝或腹膜转移
或该区域胆管切除不能重建
淋巴结清扫
肝门部胆管癌常见区域淋巴结转移，是影响术后生 存率的重要预后因素。 Kitagawa等对110例施行了联合淋巴结清扫的手术切 除患者进行了评估。
五年生存率30%
47%
无淋巴结转移
区域淋巴结转移 腹主动脉旁淋巴 结转移
五年生存率15%
35%
五年生存率12%
临床特征
肝门部胆管癌病理生物学特点所带来的挑战：
高度侵袭性
特殊的解剖部位
难以获得根 治性切除
诊 断
临床表现：进行性加重的无痛 性黄疸等
肝门部胆 管癌
影像学检查：MRCP、ERCP、B 超、CT、PET-CT等
肿瘤标志物:胆管癌相关抗原 (CCRA) 、CEA等 病理检查：胆汁脱落细胞、刷取 细胞检查 、或组织检查等
HCC分期
0期 ⅠA期 Tis T1 N0 N0 M0 M0
ⅠB期
ⅡA期 ⅡB期 Ⅲ期
T2
T3 T1、T2或T3 T4
N0
N0 N1 任何N
M0
M0 M0 M0
Ⅳ期
任何T
任何N
M1
原发肿瘤（T） T0 无原发肿瘤证据；Tis 原位癌；T1 肿瘤组织学上局限于胆道；T2 肿瘤侵 犯超出胆管壁；T3 肿瘤侵犯肝脏、胆囊、胰腺、和（或）同侧的门静脉分支 （右或左）或肝动脉分支（右或左）；T4 肿瘤侵犯下列任一项：门静脉主干 或双侧分支、肝总动脉，或其他邻近结构如：结肠、胃、十二指肠或腹壁； 区域淋巴结（N） N0 无区域淋巴结转移；N1 区域淋巴结转移； 远处转移（M） M0 无远处转移；M1 发生远处转移
该研究认为对患者施行PVE可以增加术后残肝体积 和功能 术前PVE标准：
对于肝功能正常的患者残肝小于全肝体积的20%时
考虑术前进行PVE；而对于肝功能受损的患者，当预期 的FLR小于全肝体积的40%时，也应当推荐行术前PVE。 黄志强教授认为，当肝切除量大于肝实质总量的 60%时，需行术前一侧门静脉栓塞术。
术前胆道引流
肝门胆管癌伴黄疸病人术前是否行胆管引流一直存在争议
术前减黄的好处在于降 低胆红素水平，减少胆管 炎风险，改善营养状态， 改善肝肾功能，促进术后 肝再生等
VS
术前胆道引流会延长住 院时间、增加胆管炎、术后 感染发生率，还可导致肿瘤 播散、胆汁性腹膜炎及胆道 出血等并发症
门静脉栓塞术（PVE）
内 容
1.临床特征 2.术前评估 3.术前处理 4.手术 5.结论
临床特征
肝门部胆管癌的病理学分型
形态学分型：
乳头状癌与浸润型癌
<5%t
结节型癌
20%
硬化型癌
70%
组织学类型：绝大多数为腺癌(>90%)，包括高分化腺 癌、中分化腺癌、低分化腺癌和腺鳞癌少数粘液癌， 未分化癌等。
肝门部胆管癌的扩散模式特点
摘自美国癌症联合会，AJCC癌症分期手册，第六版。
肝门部胆管癌Bismuth-Corlette临床分型
a
b
I型
II 型
IIIa型 IIIb型
IV型
肝门部胆管癌的改良临床分型
a
b
I型 a b
II型
Ⅴ型
III型
IV型
术前评估
术前评估包括疾病的诊断、肿瘤 分期以及可切除性的评估等，客观准 确的术前评估是制定治疗方案、判断 预后的基础。先进的影像学技术，是 我们的“眼睛”。
联合肝大部分切除术
以往观点：Bismuth—CodetteⅡ型以上则行联合 肝切除 近年观点：主张将联合肝切除术作为治疗本病的基 本策略 1、选择性的联合肝叶切除； 2、手术效果与损伤兼顾。
联合肝切除策略
彭淑牖教授推荐切除策略
癌肿累计范围
左外叶和左内叶肝段胆管
切除范围
左半肝、尾状叶、胆管切除
左外左内叶、右前叶肝段胆管
17%
门静脉切除和重建
门静脉切除和重建治疗效果存在争议。 三种观点：
1、作”整块切除”，常规门静脉切除和重建； 2、根据门静脉受累情况选择性行门静脉切除和 重建； 3、门静脉切除不能提高生存率和R0切除率，不 主张行门静脉切除。
手术治疗结果
1、R0切除率增加 2、五年生存率增加 3、手术死亡率和并发 症下降
总体围手术期外 科治疗水平提高
姑息性治疗
大多数肝门部胆管癌患者并没有接受手术治 疗的机会，解除胆道梗阻成为主要治疗目的，主 要包括胆肠吻合旁路手术、内镜胆道引流和经皮 肝穿刺胆道引流。
内镜胆道 引流 经皮肝穿刺 胆道引流 胆肠吻合旁路 手术
安全，有效廉 价，应用广泛
有效，相对安全， 适用于无法内镜 胆道引流时
联合肝切除策略
当发生肝门部胆管癌时尾状叶首当其冲，因 此我们将联合尾状叶切除作为手术的基本策略， 收到良好效果。
Bismuth—Codette 分型 Ⅰ、Ⅱ型 Ⅲa 型由肝门部向右后叶胆管 分支进展，未累及左胆管根部 Ⅲa 型浸润左肝管根部； 或Ⅳ型 Ⅲb型向右前叶侵润广泛时 左三叶加尾状叶切除 肝右三叶加尾状叶切除 手术策略 肝门部胆管切除加尾状叶切除 肝右叶加尾状叶切除
左三叶、尾状叶、胆管
右三叶、尾状叶、胆管切除；考虑术前 门静脉栓塞 左内叶、尾状叶、胆管切除 右前叶、尾状叶、胆管切除 左内叶、右前叶、尾状叶、胆管切除 尾状叶、胆管切除 肝外胆管切除 全肝切除加肝移植
手术仍然是目前治愈肝门胆管癌的唯一希望
手术
―手术禁区”；
术前胆道引流； 肝切除范围； 联合血管切除； 淋巴清扫范围； 肝移植
R0切除率增加；
并发症和死亡 率下降； 长期生存率增加
手术并发症
感染（50%~80%）
围手术期 出血 胆瘘
主要并发症
肝衰竭
术后复发
复发率：高达50%~75% 常见复发部位：括肝门，肝实质及腹膜 复发的中位时间：12~43个月
①胆管的透壁性浸润和 向胆管周围组织及邻近 组织的放射状扩散。 ②在胆管粘膜下层沿胆 管纵向扩散。
肝门部胆管癌淋巴结转移
肝门部胆管癌也常经淋巴转移。在手术 切除患者中有 30%~50%发现淋巴转移。
1、胆总管旁淋巴结（42.7%） 2、门静脉旁（30.9%） 3、肝总动脉旁（27.3%）
4、胰头十二指肠后（1ຫໍສະໝຸດ .5%）肝门部胆管癌 外科治疗
湘潭市中心医院 普外一科 叶春华 博士
定 义
肝门部胆管癌，是指原发于胆 囊管开口以上肝总管与左、右二级 肝管起始部之间，主要侵犯肝总管、 肝总管分叉部和左、右肝管的胆管 癌。占胆管癌的 58%-75% ，是各类胆 管癌中最常见、处理最困难和预后 最差的肿瘤。
文献复习
• 胆管癌占人类癌症2% • 肝门部胆管癌占胆管癌半数以上（56%~67%） • 男女比例为1.5-3.0：1，好发于50-60岁以上的中老 年，具有一定的地理和种族分布差异，美国1.0/10万， 以色列7.3/l0万，美洲印第安人6.5/l0万，日本为 5.5/10万，亚洲发病率较局。 • 术前1/3患者评估不可切除 • 2/3术前评估可切除，但术中仅有一半可达根治性切 除，20%病理报告为阳性切缘 • 根治切除的5年生存率9%~33%，其手术死亡率为 3%~18%
Kinoshita H, Sakai K, Hirohashi K, et al. Preoperative portal vein embolization for hepatocellular carcinoma. World J Surg. 1986;10:803– 808.
手术切除成果与争议
我们的思考
如何尽早期发现？ 如何提高R0切除率？ 如何提高长期生存率？ 如何给予有效的辅助治疗？
思考
外科医师的共同目的：提高肝门部胆管癌外 科治疗水平。 1、外科手术规范化 2、外科干预多元化 3、外科策略个体化
谢 谢
肝移植
优势：达到R0切除 缺点：长期生存率低（五年生存率约30%） 复发率高（约53%） 供肝缺乏、价格昂贵
近期研究：通过对患者的严格选择和联合术前新 辅助治疗，治疗HCC可以得到良好效果，但仍需要进 一步验证。
结 论
1、手术切除仍是唯一希望。 2、联合肝切除术，提高了R0切除率，改 善了肝门胆管癌的预后。 3、选择性的术前胆道引流，门静脉栓塞 和腹腔镜检查可以提高手术安全性和改善预后。 4、原位肝移植联合新辅助疗法的作用还 有待进一步研究。 5、有效的辅助治疗是改善长期疗效，必 不可少的。
有效，并发症相对 较多，适用于晚期 患者，无法接受胆 道支架患者
肝门胆管癌支架引流
金属支架长 期通畅率和相对 成本效益比塑料 支架高，金属支 架能保持通畅长 达9个月，尤其 于不可切除性肿 瘤患者。
姑息性治疗
光动力疗法（Photodynamic therapy，PDT） 已经作为肝门胆管癌的主要姑息性治疗手段 作用： 利于胆道减压 改善生存期优于单纯应用胆道支架
肿瘤可切除性
无法手术切除的判定标准
患者因素 体检不合格 肝硬化 局部因素 肿瘤侵犯至双侧二级胆管 邻近门静脉分叉处的门静脉主干包埋或闭锁 肝一叶萎缩伴有对侧门静脉分支包埋或闭锁 肝一叶萎缩伴有肿瘤扩散至对侧二级胆管 肿瘤侵犯至单侧二级胆管伴有对侧门静脉分支包埋或闭锁 远处转移 组织学证明有肝十二指肠韧带以外的淋巴结转移 肺、肝或腹膜转移
或该区域胆管切除不能重建
淋巴结清扫
肝门部胆管癌常见区域淋巴结转移，是影响术后生 存率的重要预后因素。 Kitagawa等对110例施行了联合淋巴结清扫的手术切 除患者进行了评估。
五年生存率30%
47%
无淋巴结转移
区域淋巴结转移 腹主动脉旁淋巴 结转移
五年生存率15%
35%
五年生存率12%
临床特征
肝门部胆管癌病理生物学特点所带来的挑战：
高度侵袭性
特殊的解剖部位
难以获得根 治性切除
诊 断
临床表现：进行性加重的无痛 性黄疸等
肝门部胆 管癌
影像学检查：MRCP、ERCP、B 超、CT、PET-CT等
肿瘤标志物:胆管癌相关抗原 (CCRA) 、CEA等 病理检查：胆汁脱落细胞、刷取 细胞检查 、或组织检查等
HCC分期
0期 ⅠA期 Tis T1 N0 N0 M0 M0
ⅠB期
ⅡA期 ⅡB期 Ⅲ期
T2
T3 T1、T2或T3 T4
N0
N0 N1 任何N
M0
M0 M0 M0
Ⅳ期
任何T
任何N
M1
原发肿瘤（T） T0 无原发肿瘤证据；Tis 原位癌；T1 肿瘤组织学上局限于胆道；T2 肿瘤侵 犯超出胆管壁；T3 肿瘤侵犯肝脏、胆囊、胰腺、和（或）同侧的门静脉分支 （右或左）或肝动脉分支（右或左）；T4 肿瘤侵犯下列任一项：门静脉主干 或双侧分支、肝总动脉，或其他邻近结构如：结肠、胃、十二指肠或腹壁； 区域淋巴结（N） N0 无区域淋巴结转移；N1 区域淋巴结转移； 远处转移（M） M0 无远处转移；M1 发生远处转移
该研究认为对患者施行PVE可以增加术后残肝体积 和功能 术前PVE标准：
对于肝功能正常的患者残肝小于全肝体积的20%时
考虑术前进行PVE；而对于肝功能受损的患者，当预期 的FLR小于全肝体积的40%时，也应当推荐行术前PVE。 黄志强教授认为，当肝切除量大于肝实质总量的 60%时，需行术前一侧门静脉栓塞术。
术前胆道引流
肝门胆管癌伴黄疸病人术前是否行胆管引流一直存在争议
术前减黄的好处在于降 低胆红素水平，减少胆管 炎风险，改善营养状态， 改善肝肾功能，促进术后 肝再生等
VS
术前胆道引流会延长住 院时间、增加胆管炎、术后 感染发生率，还可导致肿瘤 播散、胆汁性腹膜炎及胆道 出血等并发症
门静脉栓塞术（PVE）
内 容
1.临床特征 2.术前评估 3.术前处理 4.手术 5.结论
临床特征
肝门部胆管癌的病理学分型
形态学分型：
乳头状癌与浸润型癌
<5%t
结节型癌
20%
硬化型癌
70%
组织学类型：绝大多数为腺癌(>90%)，包括高分化腺 癌、中分化腺癌、低分化腺癌和腺鳞癌少数粘液癌， 未分化癌等。
肝门部胆管癌的扩散模式特点
摘自美国癌症联合会，AJCC癌症分期手册，第六版。
肝门部胆管癌Bismuth-Corlette临床分型
a
b
I型
II 型
IIIa型 IIIb型
IV型
肝门部胆管癌的改良临床分型
a
b
I型 a b
II型
Ⅴ型
III型
IV型
术前评估
术前评估包括疾病的诊断、肿瘤 分期以及可切除性的评估等，客观准 确的术前评估是制定治疗方案、判断 预后的基础。先进的影像学技术，是 我们的“眼睛”。
联合肝大部分切除术
以往观点：Bismuth—CodetteⅡ型以上则行联合 肝切除 近年观点：主张将联合肝切除术作为治疗本病的基 本策略 1、选择性的联合肝叶切除； 2、手术效果与损伤兼顾。
联合肝切除策略
彭淑牖教授推荐切除策略
癌肿累计范围
左外叶和左内叶肝段胆管
切除范围
左半肝、尾状叶、胆管切除
左外左内叶、右前叶肝段胆管
17%
门静脉切除和重建
门静脉切除和重建治疗效果存在争议。 三种观点：
1、作”整块切除”，常规门静脉切除和重建； 2、根据门静脉受累情况选择性行门静脉切除和 重建； 3、门静脉切除不能提高生存率和R0切除率，不 主张行门静脉切除。
手术治疗结果
1、R0切除率增加 2、五年生存率增加 3、手术死亡率和并发 症下降
总体围手术期外 科治疗水平提高
姑息性治疗
大多数肝门部胆管癌患者并没有接受手术治 疗的机会，解除胆道梗阻成为主要治疗目的，主 要包括胆肠吻合旁路手术、内镜胆道引流和经皮 肝穿刺胆道引流。
内镜胆道 引流 经皮肝穿刺 胆道引流 胆肠吻合旁路 手术
安全，有效廉 价，应用广泛
有效，相对安全， 适用于无法内镜 胆道引流时
联合肝切除策略
当发生肝门部胆管癌时尾状叶首当其冲，因 此我们将联合尾状叶切除作为手术的基本策略， 收到良好效果。
Bismuth—Codette 分型 Ⅰ、Ⅱ型 Ⅲa 型由肝门部向右后叶胆管 分支进展，未累及左胆管根部 Ⅲa 型浸润左肝管根部； 或Ⅳ型 Ⅲb型向右前叶侵润广泛时 左三叶加尾状叶切除 肝右三叶加尾状叶切除 手术策略 肝门部胆管切除加尾状叶切除 肝右叶加尾状叶切除