二级医院感染管理方案控制指标.docx
医院感染二级质控管理
1
19、神经外二科
97.5
2
43、发热门诊
98
5
20、眼科
98
1
44、污水处理室
97
21、VIP综合科
99
45、医疗废物暂存
99
22、心内二科
98.5
46、洗衣房
95
5
23、肿瘤血液内科
98.5
1
47、物业
96
24、心胸外科
97
2
48、卫生科
97.5
第二部分——考核 考核工具
考核工具
考核工具
考核评分办法 (2012年) 两个改变，同罪同罚： 改变“百分制”的评分办法，即不设总分。 改变“累积得分制”的评分办法。 每项次不达标扣0.5分，累积扣分。
2010年2月份院感考核评分汇总
病房科室
重点科室
科室
得分
隐患
科室
得分
隐患
1、ICU
96
3
25、手术室
96.5
3
2、骨一科
97
26、透析室
99.5
03
院感二级质控项目 （17项） 院感一级质控考核标准 院感教育培训考核标准 院感档案管理考核标准 医疗护理院感记录质控考核标准 院感监测质控考核标准 环境卫生学监测质控考核标准 医院感染暴发防控考核标准
多重耐药菌防控考核标准
01
职业暴露与个人防护考核标准
02
现患率调查质控考核标准
03
抗菌药物合理应用考核标准
实施缺陷管理
2011年制定标准时把2008-2010年三年考核中存在的问题一一找出，纳入新标准考核内容。
02
03
01
二级医院院感控制管理制度
第一章总则第一条为加强我院医院感染（以下简称“院感”）管理工作，预防和控制医院感染的发生与传播，保障医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构管理条例》及国家卫生和计划生育委员会的相关规定，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于我院所有医护人员、工作人员及就诊患者。
第三条我院院感控制管理工作遵循以下原则：1. 预防为主，防治结合；2. 依法管理，科学防控；3. 责任明确，分工协作；4. 持续改进，持续发展。
第二章组织机构与职责第四条成立院感管理委员会，负责我院院感控制工作的全面领导、协调和监督。
第五条院感管理委员会职责：1. 制定和修订院感控制管理制度；2. 审批重大院感事件的处理方案；3. 监督检查院感控制措施的落实情况；4. 组织院感控制培训和考核；5. 定期分析院感控制工作，提出改进措施。
第六条设立院感管理科，负责我院院感控制工作的具体实施。
第七条院感管理科职责：1. 制定和修订各科室院感控制制度；2. 组织开展院感监测、调查和报告；3. 对院感事件进行调查、分析和处理；4. 监督检查各科室院感控制措施的落实情况；5. 组织院感控制培训和考核。
第三章预防与控制措施第八条医院感染预防与控制措施包括：1. 严格执行手卫生制度；2. 加强医疗废物管理；3. 规范消毒、灭菌工作；4. 合理使用抗菌药物；5. 加强重点部门（如手术室、重症监护室、新生儿病房等）的院感控制；6. 定期进行环境卫生学监测；7. 加强对医护人员和工作人员的培训与考核。
第九条院感监测与报告：1. 建立院感监测系统，定期收集、分析、报告院感相关数据；2. 发现院感病例，立即进行调查、报告和处理；3. 对院感病例进行追踪调查，分析原因，采取措施，防止疫情扩散。
第四章应急处理第十条发生院感事件时，立即启动应急预案，采取以下措施：1. 及时报告上级卫生行政部门；2. 采取措施隔离感染源，防止疫情扩散；3. 对患者进行救治，减少感染风险；4. 对相关人员实施隔离、观察和治疗；5. 对院感事件进行调查、分析，制定整改措施。
二级综合医院医院感染管理制度
医院感染监测与报告制度
定期开展医院感染监测工作，了解医院感染现状和发 展趋势。
建立健全医院感染报告制度，及时报告医院感染病例 和事件。
对监测数据进行汇总和分析，为制定针对性的防控措 施提供依据。
对报告数据进行审核和管理，确保数据的准确性和及 时性。
04
医院感染高风险科室与环节的管理
ICU病房管理
对消毒供应中心的环境进行定期监测和消毒，确保空气 、物体表面的清洁卫生。
05
医院感染的监测与控制
医院感染监测内容与方法
监测对象
包括住院病人、医护人员、医 疗器械及环境等。
监测方法
主动监测和被动监测相结合，定 期对监测数据进行整理和分析。
监测内容
包括医院感染的发病率、病原体特 点、传播途径、易感人群等。
严格控制ICU病房探 视时间和人数，减 少人员流动。
医护人员需进行专 门的培训，提高感 染防控意识和技能 。
探视者需穿戴一次 性帽子、口罩和鞋 套。
手术室管理
手术室应严格执行无菌技术操 作规程。
限制手术室内人员数量，减少 不必要的进出。
对手术器械、器具、敷料等物 品进行严格的清洁和消毒。
血液透析室管理
医院感染暴发与处置
暴发定义
01
指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上同种
病原体感染病例的现象。
处置流程
02
立即报告、迅速开展流行病学调查、制定防控措施、组织医疗
救治。
记录存档
03
对暴发事件的处理过程和结果应详细记录，并定期进行总结分
析。
消毒灭菌效果监测与评价
监测内容
对消毒剂的浓度、细菌污染情 况、医疗器械的灭菌效果等进
最新二级医院医疗质量管理控制指标
随县中医医院医疗质量管理控制指标为加强医疗质量管理及监管，参照《二级医院评审细则》“主要统计指标”内容及规定，现制定我院医疗质量管理控制指标如下：（一）法定传染病报告率100％。
（二）医疗过失、差错、医疗事故报告率100％。
（三）入出院诊断符合率≥95％。
三日确诊率达95%。
（四）临床主要诊断、病理诊断符合率≥50％。
（五）手术前后诊断符合率≥95％。
（六）清洁手术切口甲级愈合率≥97％。
（七）清洁手术切口感染率≤1.0％。
（八）麻醉死亡率≤0.02％。
（九）手术离体组织、肿瘤切除组织送检率100%（十）重大手术、非计划再次手术报告率100%（十一）病情告知、病危通知、输血、有创诊疗、手术、麻醉等知情同意书执行签署率100%（十二）手术安全核查表落实并签字率100%。
（十三）急危重症抢救成功率≥85％，急危重症中医参与治疗率≥80％。
（十四）CT检查阳性率≥75%（无此设备不作要求）。
（十五）大型X光机检查阳性率≥75％。
彩超检查阳性率≥80。
（十六）急诊常规检验、心电图、DR、CT、彩超等项目报告时间≤30分钟；普通常规检验、心电图、DR、CT、彩超等项目报告时间项目≤2小时。
（十七）危急值报告率100%。
（十八）治愈好转率≥90％。
（十九）病历归档率100%，甲级病历率≥90％。
无丙级病历。
出院病历7日归档≥95％（二十）处方合格率≥95％。
（二十一）病床使用率≥90%。
（二十二）平均住院日≤15天。
（二十三）病床周转次数≥20次／年（二十四）院内急会诊到位时间≤10分钟。
（二十五）急救物品完好率100％。
（二十六）产后出血率＜5%（二十七）围产儿死亡率＜10‰（二十八）住院患者抗菌药物使用率≤60％。
（二十九）I类切口手术预防使用抗菌药物≤30％（使用≤24小时）（三十）门诊患者抗菌药物处方比例≤20％。
（三十一）住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%；（三十二）基础护理合格率（合格分85分）≥100％。
二级综合医院感染管理制度
二级综合医院感染管理制度1、医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分；2、定期讨论在贯彻医院（医院感染部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。
3、住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。
住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。
其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员，建立与完善医院感染突发事件应急管理程序与措施。
4、医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。
5、将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。
6、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。
7、医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度。
8、执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。
制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。
开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。
9、应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。
医院感染控制监测指标精选全文
精选全文完整版医院感染控制监测指标医院感染控制监测指标一、卫生学监测标准1、各类环境空气、物体表面、医务人员手卫生标准不同环境类别有不同的标准，如Ⅰ类层流洁净手术室、层流洁净病房的空气标准为≤10 cfu/m3，物体表面标准为≤5cfu/cm2，医务人员手标准为≤5 cfu/cm2.监测时间根据不同部门的特殊重点，每1～3个月监测一次，若发生医院感染流行或怀疑与空气、物体表面、医务人员手的污染有关，可随时进行监测。
2、医疗用品卫生标准灭菌的医疗用品不得检出任何微生物，消毒的医疗用品不得检出致病微生物。
内镜经消毒后合格标准为：细菌总数<20 cfu/件，不得检出致病微生物。
接触皮肤的医疗用品标准为≤200 cfu/g或100cm2，不得检出致病微生物。
3、使用中消毒剂灭菌剂卫生标准使用中的消毒剂细菌含量应<100 cfu/ml，不得检出致病性微生物，每季度监测一次。
使用中的灭菌剂不得检出任何微生物，每月监测一次。
二、紫外线消毒效果监测日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。
照射强度监测应对新的和使用中的紫外灯管进行，新灯管的照射强度不得低于90uw/cm2，使用中灯管不得低于70uw/cm2，照射强度监测应每半年一次。
物理监测用于紫外线灯管安置后及使用前、使用中的灯管照射强度监测，应每6个月监测一次。
总之，在这一学年中，我不仅在业务能力上，还是在教育教学上都有了一定的提高。
金无足赤，人无完人，在教学工作中难免有缺陷，例如，课堂语言平缓，语言不够生动，理论知识不够，教学经验不足，组织教学能力还有待提高。
在今后的工作中，我将更严格要求自己，努力工作，发扬优点，改正缺点。
医院感染质量控制指标
医院感染质量控制指标引言概述：医院感染是指患者在医院内接受治疗过程中因各种原因引起的感染。
医院感染不仅会延长患者的住院时间和治疗成本，还可能导致患者病情恶化甚至危及生命。
因此，医院感染的质量控制至关重要。
本文将重点介绍医院感染质量控制的指标。
一、感染率指标1.1 感染发生率：即单位时间内医院感染的发生次数，通常以千分比或百分比表示。
1.2 感染密度：即单位时间内感染的发生次数与患者的住院天数的比值，反映了医院感染的严重程度。
1.3 感染部位分布：记录不同部位感染的发生情况，有助于分析感染的发生规律和采取相应的预防措施。
二、感染控制措施指标2.1 消毒灭菌合格率：评估医院消毒灭菌措施的有效性，确保医疗器械和环境的清洁卫生。
2.2 手卫生合格率：评估医护人员的手卫生操作是否规范，减少交叉感染的风险。
2.3 抗生素使用合理率：评估医生开具抗生素的合理性，避免过度使用导致细菌耐药性的增加。
三、感染监测指标3.1 感染监测覆盖率：评估医院感染监测的全面性和及时性，确保感染事件不被遗漏。
3.2 感染监测报告率：评估医院感染监测数据的填报情况，保证数据的准确性和可靠性。
3.3 感染监测结果反馈率：评估医院对感染监测结果的分析和反馈情况，及时调整感染控制措施。
四、感染防控培训指标4.1 培训覆盖率：评估医护人员接受感染防控培训的情况，确保每位员工都具备相应的防控知识。
4.2 培训效果评估：评估培训后员工感染防控知识的掌握情况，及时发现并解决培训不足的问题。
4.3 培训内容更新率：评估医院感染防控培训内容的更新情况，保证培训内容与最新的感染防控要求保持一致。
五、感染事件报告指标5.1 报告覆盖率：评估医院感染事件的报告情况，确保每起感染事件都能及时上报。
5.2 报告准确率：评估医院感染事件报告的准确性，避免信息失实导致感染控制措施不力。
5.3 报告反馈率：评估医院对感染事件报告的反馈情况，及时改进感染控制措施，防止类似事件再次发生。
二级医院感染管理控制指标十二月份
十二月份二级医院感染管理控制指标一、医院感染发病率≤8%二、医院感染现患率≤10%三、现患调查实查率≥96%四、医院感染漏报率≤20%五、I类切口感染率≤0.5%六、I类手术切口预防抗生素使用率≤30%七、感染病人病原学送检率≥50%八、消毒灭菌合格率100%九、手卫生依从率≥60%十、手卫生知晓率100%十一、洗手方法正确率100%十二、医院感染暴发率为0十三、三管监测目标持续改进附（概念）：一、医院感染发病（例次）率定义：医院感染新发病例是指观察期间发生的医院感染病例，即观察开始时没有发生医院感染，观察开始后直至结束时发生的医院感染病例，包括观察开始时已发生医院感染，在观察期间又发生新的医院感染的病例。
医院感染发病（例次）率是指住院患者中发生医院感染新发病例（例次）的比例。
计算公式：医院感染发病（例次）率= ×100%意义：反映医院感染总体发病情况。
一般指月发病（例次）率和年发病（例次）率。
二、医院感染现患（例次）率定义：确定时段或时点住院患者中，医院感染患者（例次）数占同期住院患者总数的比例。
计算公式：医院感染现患（例次）率= ×100%意义：反映确定时段或时点医院感染实际发生情况，为准确掌握医院感染现状，判断变化趋势，采取针对性干预措施及干预效果评价提供基础。
三、医院感染病例漏报率定义：应当报告而未报告的医院感染病例数占同期应报告医院感染病例总数的比例。
计算公式：医院感染病例漏报率= ×100%意义：反映医疗机构对医院感染病例报告情况及医院感染监测、管理情况。
四、医务人员手卫生依从率定义：受调查的医务人员实际实施手卫生次数占同期调查中应实施手卫生次数的比例。
计算公式：医务人员手卫生依从率= ×100%意义：描述医务人员手卫生实际执行依从程度，反映医务人员手卫生执行情况。
五、住院患者抗菌药物使用率定义：住院患者中使用抗菌药物（全身给药）患者数占同期住院患者总数的比例。
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十二月份
二级医院感染管理控制指标
一、医院感染发病率≤ 8%
二、医院感染现患率≤ 10%
三、现患调查实查率≥ 96%
四、医院感染漏报率≤ 20%
五、 I 类切口感染率≤ 0.5%
六、 I 类手术切口预防抗生素使用率≤30%
七、感染病人病原学送检率≥50%
八、消毒灭菌合格率100%
九、手卫生依从率≥ 60%
十、手卫生知晓率100%
十一、洗手方法正确率100%
十二、医院感染暴发率为0
十三、三管监测目标持续改进
附（概念）：
一、医院感染发病（例次）率
定义：医院感染新发病例是指观察期间发生的医院感染病例，即观察开始时没有发生医院感染，观察开始后直至结束时发生的医院感染病例，包括观察开始时已发生医院
感染，在观察期间又发生新的医院感染的病例。
医院感染发病（例次）率是指住院患者
中发生医院感染新发病例（例次）的比例。
计算公式：
医院感染发病（例次）率 =×100%
意义：反映医院感染总体发病情况。
一般指月发病（例次）率和年发病（例次）率。
二、医院感染现患（例次）率
定义：确定时段或时点住院患者中，医院感染患者（例次）数占同期住院患者总数
的比例。
计算公式：
医院感染现患（例次）率 =×100%
意义：反映确定时段或时点医院感染实际发生情况，为准确掌握医院感染现状，判
断变化趋势，采取针对性干预措施及干预效果评价提供基础。
三、医院感染病例漏报率
定义：应当报告而未报告的医院感染病例数占同期应报告医院感染病例总数的比例。
计算公式：
医院感染病例漏报率 =× 100%
意义：反映医疗机构对医院感染病例报告情况及医院感染监测、管理情况。
四、医务人员手卫生依从率
定义：受调查的医务人员实际实施手卫生次数占同期调查中应实施手卫生次数的比例。
计算公式：
医务人员手卫生依从率 =×100%
意义：描述医务人员手卫生实际执行依从程度，反映医务人员手卫生执行情况。
五、住院患者抗菌药物使用率
定义：住院患者中使用抗菌药物（全身给药）患者数占同期住院患者总数的比例。
计算公式：
住院患者抗菌药物使用率 =×100%
意义：反映医院内住院患者抗菌药物使用及管理情况。
六、抗菌药物治疗前病原学送检率
定义：以治疗为目的使用抗菌药物的住院患者，使用抗菌药物前病原学检验标本送检病例数占同期使用抗菌药物治疗病例总数的比例。
病原学检验标本包括：各种微生物培养、降钙素原、白介素 -6 等感染指标的血清学检验。
计算公式：
=×100%
意义：反映抗菌药物使用的规范性。
七、 I 类切口手术部位感染率
定义： I 类切口手术部位感染是指发生在Ⅰ类（清洁）切口，即手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件的手术切口的感染，包括无植入物手术后 30天内、有植入物手术后 1年内发生的手术部位感染。
I 类切口手术部位感染率，是指发生 I 类切口手术部位感染病例数占同期接受 I 类切口手术患者总数的比例。
计算公式：
I 类切口手术部位感染率 =× 100%
意义：描述Ⅰ类切口手术患者发生手术部位感染的频率 , 反映医院对接受 I 类切口手术患者医院感染管理和防控情况。
八、 I 类切口手术抗菌药物预防使用率
定义： I 类切口手术预防使用抗菌药物的患者数占同期I 类切口手术患者总数的比例。
计算公式：
=×100%
意义：反映 I 类切口手术患者抗菌药物预防用药使用及管理情况。