男职工报销生育保险情况说明

成都武侯区医保经办机构：

本人姓名，身份证号，户籍所在地，生育前12个月在成都市及户籍所属地无任何工作单位，未在任何地区参加生育保险、城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险（城乡居民医疗保险）等任何社会保险，也未享受任何社会保险待遇。由于原因，本人愿意放弃报销。如今后发现有重复享受社会保险待遇的情形，本人将承担相应法律责任。本人在成都武侯区医保经办机构报销男职工配偶生育医疗补贴后，今后不再以任何理由要求成都武侯区医保经办机构撤销结算或要求退还存档资料。

特此承诺！

姓名（按手印）：

单位盖章：

年月日