感觉统合训练测试量表
新修订感觉统合能力测量表
儿童感觉统合能力发展评估量表儿童姓名：性别：出生日期：测查日期：家庭住址：邮编：联系电话： E-mail：各位家长：儿童学习能力的发展主要是大脑和身体运动神经系统的良好协调，为了了解儿童学习能力存在哪些障碍，首先要了解他们脑生理和行为发展状况。
请家长根据孩子的日常表现认真填写下了问卷，题中所述情况只要有一项符合就算。
5从不这样；4很少这样；3有时候；2常常如此；1总是如此（一）大肌肉及平衡能力1、特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施而不会晕。
5 4 3 2 12、喜欢旋转或绕圈子跑而不晕不累。
5 4 3 2 13、虽然看到了仍然碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。
5 4 3 2 14、行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。
5 4 3 2 15、手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。
5 4 3 2 16、俯卧地板和床上，头、颈、胸无法抬高。
5 4 3 2 17、爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。
5 4 3 2 18、不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。
5 4 3 2 19、喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。
5 4 3 2 110、经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。
5 4 3 2 111、表面左撇子，其实左右手都用，无固定使用哪只手。
5 4 3 2 112、分不清左右方向，鞋子、衣服常穿反。
5 4 3 2 113、对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。
5 4 3 2 114、组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。
5 4 3 2 1 （二）触觉敏感及情绪稳定15、对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。
5 4 3 2 116、害怕到新场合，常常不及就要求离开。
5 4 3 2 117、偏食、挑食、不吃青菜或软皮。
5 4 3 2 118、害羞不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。
5 4 3 2 119、容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢恐怖镜头。
感觉统合能力测评量表
感觉统合能力测评量表填写方法：根据儿童的情况在“总是如此（1）”、“常常（2）”、“有时候（3）”、“很少（4）”、“从不（5）”的五个选项中较符合情况的一项上画上圈，题例举的情况只要是一项符合就算。
（一）从不很少有时常常总是这样这样这样这样这样1.特别爱玩旋转凳椅或游乐设施，而不会头晕。
2.喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累3.虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙4.行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边_5.手脚笨拙，容易跌倒，扶他时仍显得笨重。
6.俯卧地板床上时全身很软，无法把头、颈、胸无法抬高7.常不停的爬上爬下和跑进跑出不停,不听劝止。
8.不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，外罚无效。
9.喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。
10.经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。
11.表面左撇子，其实左右手都用，并且无固定使用哪只手。
12.分不清左右，鞋子、衣服常常穿反。
13.对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。
14.组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。
（二）15. 穿脱衣服、扭扭扣、拉拉链、系鞋带等动作缓慢、笨拙。
16.顽固、偏执，不合群，孤僻。
17.吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。
18.语言不清，发音不佳，语言能力发展缓慢。
19.懒惰，行动慢，做事没有效率。
20.不喜欢翻跟头、打滚、爬高。
21.上幼儿园仍不会洗手，擦脸，剪纸及自已擦屁股。
22.上幼儿园大、中班时，仍无法用筷子，不会拿笔，攀爬或荡秋千23.对小伤特别敏感，依赖他人过度照。
24.不善于玩积木，组合东西，排队，投球25.怕爬高，拒走平衡木26.到新的陌生环境很容易迷失方向。
（三）27.对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。
28.害怕到新场合，常常不久便要求离开。
29.偏食，挑食，不吃青菜或软皮。
30.害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩31.容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。
32.看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。
感觉统合能力量表
感觉统合能力量表儿童感觉统合能力发展评定量表由父母或教师填写，各条目按程度不同(从不这样、很少这样、有时候、常常如此、总是如此)进行分级评定(分别记为5、4、3、2、1分)，结果判断时根据儿童的年龄将原始分换算成标准分进行评定。
凡标准分≤40者说明存在感觉统合失调现象。
一般来说，标准分在30～40之间为轻度;20～30为中度，20分以下为重度。
儿童感觉统合能力发展评定量表具体测量内容如下：1、特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此2、喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此3、虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此4、行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此5、手脚笨拙、容易跌倒、拉他时仍显得笨重。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此6、俯卧地板和床上、头、颈、胸无法抬高A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此7、爬上爬下，跑进跑出、不听劝阻。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此8、不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此9、喜欢惹人、捣蛋、恶作剧。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此10、经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此11、表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手。
12、分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此13、对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此14、织织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。
感统测评表 (内附使用说明)
感统评量表的使用说明感觉统合量表用来判断儿童感觉统合能力发展程度及失常的严重程度。
一、儿童发展核对表共64题，分有八个方面。
1.第1题至11题是前庭平衡和大脑双侧分化部分；2.第12题至20题是脑神经生理抑制部分；3.第21题至34题是触觉防御部分；（脾气敏感）4.第35题至45题是发育期运用障碍部分；5.第46题至50题是视觉空间和形态感觉失常部分；6.第51题至60题是重力不安症部分；7.第61题至62题是心绪自我形象不良部分；8.第63题至64题是近期头痛或头晕，学习成绩下降部分。
儿童发展核对表，每一个问题设计简单、明确、容易懂，不受文化程度的限制。
二、如何填写儿童发展核对表正确填写儿童发展核对表时评定儿童感觉统合情况的关键和客观必要的。
具体要求：填表人应时了解儿童生长情况的父母（综合家庭成员及专业教师的意见）做客观勾选。
参考B/P值作填写填写时，要求不漏选项。
学龄前儿童遇到学龄期问题可不答（61-64不填）。
1-8项目，可单独核计分数，不受总分数影响，专业教师可作交叉分析。
解释B/P含义：B：以往曾发生过；P：是目前的情况；B+P时从小至今继续出现的情况。
三、儿童发展核对表的结果评定有赖于常模的应用1.常模适用年龄0-12岁儿童，学前儿童可以参考应用。
2.记分时按八个部分分别计1—5分。
3.每一题都分为“没有”计1分；“很少”计2分；“偶尔”计3分；“常常”：计4分；“总是”计5分。
将每一题的分数累计起来，总分数为该部分的原始分，再将原始分转换为“T”分。
（1）T分小于30分为重度失常；（2）T分30—40分为中度失常；（3）T分40—50分为轻度失常；（4）T分50+5分正常值。
感觉统合核对结果表，感觉统合训练计划表，感觉统合诊疗追踪表，根据个体情况，因人而已，可详细或简明扼要填写，教师清楚即可。
2-12岁感觉统合评价测量表(教师必备)
从不 很少 有时候 常常 总是 1分 2分 3分 4分 5分
测评结果： 10-15 正常 16-21轻度失调 22-30 中度失调 31-40 重度失调
（七）学习和情绪状态
64.成绩“最近”迅速下降，神态恍惚，读书很容易分心，有情绪和行为问题。 65.脾气暴躁，自制能力差，打架骂人等恶劣行为加剧。
测评结果：5-6分正常 7-10分轻度失调 11-14 中度失调 15-20 重度失调
（六）本体觉（重力不安症)
54.个性内向，不喜出去玩，朋友少，沉默寡言，喜欢独处。 55.上下阶梯或过马路多迟疑；登高会觉得头重脚轻不敢向别处看或走动。 56.被抱起举高时，很焦虑的要把脚着地，经可信赖人的帮助会安心配合。 57.总设法避免从高处跳到低处，对高地或有跌落危险时，表现非常害怕。 58.不喜欢把头倒置：如避免翻筋斗，打滚，或室内打斗游戏活动。 59.对游戏设施不感兴趣，也不喜欢活动性玩具。 60.对不寻常移动（如上下车，前座移到后座，走不平地面）动作缓慢。 61.上下楼梯很慢，紧紧的抓住栏杆；尽量避免攀登。 62.旋转时，很容易感到失去平衡。车行进中，转弯太快也会吓坏自己。 63. 在凸起的平地上走时，总会抱怨或心中感到不愉快。
总分
从不 很少 有时候 常常 总是 1分 2分 3分 4分 5分
测评结果： 14-19 正常 20-25 轻度失调 26-32 中度失调 33-43 重度失调
（二）脑神经生理抑制困难
15.容易分心、不专心，坐着动个不停，或上课左顾右盼。 16.偏食或挑食：不吃水果、肉类、蛋类；只吃白饭、牛奶等。 17.害羞；见到陌生人赶紧躲避或紧张，皱眉头，口吃说不出话。 18.看电视电影时，高兴又叫又跳，或很易感动；恐怖场面不敢看。 19.很怕黑暗，到暗处要有人陪，晚上总拒绝出去，不喜欢到空屋子。 20.换床睡不着，换枕头或被子睡不好，出外总是对睡眠空间担心。 21.如被人用棉棒清洁鼻子和耳朵时，往往感到不舒服。 22.喜欢往亲人的身上挨靠或搂抱，常被认为是被宠坏或被溺爱的孩子。 23. 睡觉时总爱触摸被角，抱棉被，衣物或玩具，否则会出现不安或睡不好。
感统测评表全
感统测评表编号：儿童姓名：性别：年龄：老师或家长姓名：儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系,要提升学习能力,和使儿童保持良好的情绪,必先了解儿童的生理发展,因此我们设计了下面的问卷,请您根据平时对幼儿的观察填写;请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难和问题：1. 2.3. 4.5. 6.★P目前情况★B以往曾有过★P+B从小至今继续出现所述情况●请与指导老师作客观勾选●儿童若未到该题所指年龄,请不要圈选该题●题中情况若只呈部分现象而非全部,请评勾该部分情况,并划线标出没很偶常总有少尔常是一前庭平衡和大脑双侧分化：1.儿童特别爱玩旋转圆凳,玩公园中旋转地球或飞转设施,不觉晕; BP □□□□□2.儿童看来正常、健康,有正常智慧,但学习阅读或做算术特难; BP □□□□□3.在眼看得见情况下,屡碰撞桌椅、被子或旁人,方向和距离感差; BP □□□□□4.手舞足蹈,吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良,常忘另一边; BP □□□□□5.表面上左撇子,左右手都用,或尚未固定偏好使用哪一只手; BP □□□□□6.大动作笨拙,容易跌倒,并不会用手支撑保护自己；拉他时显得笨重; BP □□□□□7.语音不清晰,组合句子或编组故事困难; BP □□□□□8.看书眼睛会累,却可以长时间看电视; BP □□□□□9.俯卧地板床上时,无法把头、颈、胸、手脚举高离地如飞机状; BP □□□□□10.喜欢听故事,不喜欢看书,听的容易记住,看的却容易忘记; BP □□□□□11．走路跑跳常碰撞东西,不善与同伴投球和传球,排队和游戏有困难; BP□□□□□二脑神经生理抑制困难：12.注意力分散,不专心,小动作多,或上课左顾右盼; BP□□□□□13.偏食或挑食：不吃水果、软皮的事物、肉类、蛋类,只吃白饭、奶等; BP□□□□□14.害羞,见到陌生人赶紧躲避或紧张捻衣角,皱眉头,口吃说不出话; BP□□□□□15.看电视电影,很容易激动；高兴时又叫又跳,恐怖片不敢看; BP□□□□□16.严重怕黑,到暗处要有人陪,晚上拒绝出去,不喜欢到空屋子去; BP□□□□□17.换床睡不着,换枕头或被子睡不好,出外总是对睡眠空间担心; BP□□□□□18.别人为他用棉棒清洁鼻子和耳朵时,他往往觉得不舒服; BP□□□□□19．喜欢往亲人的身上挨靠或搂抱,像被宠坏或被溺爱的孩子; BP□□□□□20.睡觉时总爱触摸被角,抱棉被,衣物或玩具,否则会出现不安或睡不好; BP□□□□□三触觉防御过多及反应不足：21.脾气不好,对亲人特别暴躁,常常为琐事无故发脾气,遇事会强词夺理; BP□□□□□22.到新的场合或人多的地方不久,就要求离开或自己跑掉; BP□□□□□23.轻微病后多次向人表示不喜欢去幼儿园；没原因或为小事对幼儿园产生恐惧; BP□□□□□24.常吮舔手指头或咬指甲,不喜欢别人帮剪指甲; BP□□□□□25.不喜欢脸被别人碰和帮他洗脸;洗头或理发为最痛苦的事; BP□□□□□26.成人帮他拉袖口和袜子,或协助穿衣服而碰他皮肤时会引起他的反感; BP□□□□□27.游戏中或玩玩具时,担心别人从后面逼近,为此而引起苦恼; BP□□□□□28.到处碰、触摸不停,但又避免触碰毛毯和编织玩具的表面; BP□□□□□29.常常喜欢穿宽松的长袖衣衫,不冷也不常喜欢穿毛线衫或夹克; BP□□□□□30.爱谈天或做无接触的交往,但很不愿意跟朋友搭肩或做肌肤接触; BP□□□□□31.对某些布料很敏感,不喜欢那类不料所做的衣服; BP□□□□□32.对自己的事物很敏感,很容易动情,计划或结果改变时不能容忍; BP□□□□□33.对无所谓的瘀伤,小肿块,小刀伤等,总觉得很痛而诉怨不止; BP□□□□□34.顽固偏执不合作,一直坚持依自己的方式办事,对事没有灵活性; BP□□□□□四发育期运用障碍：35.三、四岁尚不会洗手,上厕所不会自行擦屁股; BP□□□□□36.三、四岁尚不会使用筷子,或一直用汤勺吃饭,不会拿笔; BP□□□□□37.四、五岁不会玩骑上、爬下或钻进去等的大玩具; BP□□□□□38.五、六岁不会站起来用脚荡秋千,不会攀绳网或爬竹竿; BP□□□□□39.穿脱袜子、衣服、扣纽扣、系鞋带等动作,向来非常慢,或做不来; BP□□□□□40.入学后尚不会自己洗澡；单脚跳,跳绳等都做不好也学不好; BP□□□□□41.入学后对拿笔写字,剪贴作业,着色等做得不好或非常慢; BP□□□□□42.饭桌上经常弄得很脏,成人要求他收拾好书桌或玩具很困难; BP□□□□□43.做手工、做家务事很笨拙,使用工具抓握动作很不顺手; BP□□□□□44.动作懒散,行动迟缓不积极；做事非常没效率; BP□□□□□45.常惹事,如弄翻碗盘,弄洒牛奶,从车上跌落等,需家长特别保护; BP□□□□□五视觉空间、形态：46.在年幼时,玩积木总比别人差; BP□□□□□47.外出或远行时常达不到目的地,很容易迷失,不喜欢到陌生的地方; BP□□□□□48.蜡笔着色和铅笔写字都不好,比别人慢,常超出轮廓或方格之外; BP□□□□□49.拼图总比别人差；对模型或图样的异同辨别常有困难; BP□□□□□50.混淆背景中的特定图形,不易看出或认出; BP□□□□□六本体觉重力不安症：51.内向,不喜欢出去玩,朋友少,沉默寡言,喜欢独处或帮家里做事; BP□□□□□52.上下阶梯或过马路多迟疑；登高会觉得头重脚轻不敢向别处看或走动; BP□□□□□53.被抱起举高时,很焦虑的要把脚着地,经可信赖人的帮助会安心配合; BP□□□□□54.避免从高处跳到低处,对高地或有跌落危险时,表现非常害怕; BP□□□□□55.不喜欢把头脚倒置：如避免翻筋斗,打滚,或参加室内打斗游戏活动; BP□□□□□56.对游乐设施不感兴趣,不喜欢移动性玩具; BP□□□□□57.对不寻常移动如上下车,前座移到后座,走不平地面动作缓慢; BP□□□□□58.上下楼梯很慢,紧紧的抓住栏杆；双手可抓紧的简单攀登,都尽量避免; BP□□□□□59.旋转时,很容易感到失去平衡;车行进中,转弯太快也会吓坏自己; BP□□□□□60.不喜欢在凸起的地面上走,总会抱怨或心中感到太高; BP□□□□□七工作压力情绪反应：61.成绩暴落,神态恍惚,读书很容易分心,常有情绪行为问题; BP□□□□□62.脾气暴躁,自制能力差,打架骂人等恶劣行为加剧; BP□□□□□63.对师长的要求或学习,环境等压力,常承受不了,易产生挫折感; BP□□□□□64.对自己的形象感觉不良,认为自己很差劲,产生情绪和行为问题; BP□□□□□感统评量表的使用说明感觉统合量表用来判断儿童感觉统合能力发展程度及失常的严重程度;一、儿童发展核对表共64题,分有八个方面;1. 第1题至11题是前庭平衡和大脑双侧分化部分；2. 第12题至20题是脑神经生理抑制部分；3. 第21题至34题是触觉防御部分；脾气敏感4. 第35题至45题是发育期运用障碍部分；3岁以上5. 第46题至50题是视觉空间和形态感觉失常部分；6. 第51题至60题是重力不安症部分；7. 第61题至62题是心绪自我形象不良部分；5岁以上8. 第63题至64题是近期头痛或头晕,学习成绩下降部分;5岁以上儿童发展核对表,每一个问题设计简单、明确、容易懂,不受文化程度的限制;二、如何填写儿童发展核对表正确填写儿童发展核对表时评定儿童感觉统合情况的关键和客观必要的;具体要求：填表人应时了解儿童生长情况的父母综合家庭成员及专业教师的意见做客观勾选;参考B/P值作填写填写时,要求不漏选项;学龄前儿童遇到学龄期问题可不答61-64不填;1-8项目,可单独核计分数,不受总分数影响,专业教师可作交叉分析;解释B/P含义：B：以往曾发生过；P：是目前的情况；B+P时从小至今继续出现的情况;三、儿童发展核对表的结果评定有赖于常模的应用1. 常模适用年龄0-12岁儿童,学前儿童可以参考应用;2. 记分时按八个部分分别计1—5分;3. 每一题都分为“没有”计1分；“很少”计2分；“偶尔”计3分；“常常”：计4分；“总是”计5分; 将每一题的分数累计起来,总分数为该部分的原始分,再将原始分转换为“T”分;1T分小于30分为重度失常；2T分30—40分为中度失常；3T分40—50分为轻度失常；4T分50+5分正常值;感觉统合核对结果表,感觉统合训练计划表,感觉统合诊疗追踪表,根据个体情况,因人而已,可详细或简明扼要填写,教师清楚即可;儿童感觉统合测评结果表。
儿童感觉统合能力发展评定量表(sits)
儿童感觉统合能力发展评定量表(Sensory Integration and Praxis Test, SIPT)是一种用于测定儿童感觉统合能力的评定量表。
该量表通过对儿童进行一系列的感觉、运动和感知测试，以评估其感觉统合能力的不同方面。
本文将就该量表的背景、测试内容和应用进行详细介绍。
一、背景1. 儿童感觉统合能力儿童感觉统合能力指的是儿童对外界感官信息的整合和处理能力。
这一能力对于儿童的运动协调、学习能力、情绪控制等方面都具有重要意义。
而对于某些特殊儿童来说，感觉统合能力的发展可能存在较大障碍，这就需要通过评定量表对其进行评估。
2. SIPT量表的出现SIPT量表最早由美国克雷格夫人（A. Jean Ayres）博士于1970年设计而成，是对儿童感觉统合能力进行评估的重要工具。
该量表经过多年的研究和实践，已经成为国际上公认的儿童感觉统合能力评定标准之一。
二、测试内容SIPT量表主要包括以下方面的测试内容：1. 触觉和压力感受：通过对儿童在不同触觉和压力条件下的反应，来评估其触觉和压力感受能力。
2. 运动感觉：通过运动感觉测试，评估儿童对于身体运动的感觉知觉和反应能力。
3. 视觉感受和感知：通过对儿童视觉感受和感知能力的测试，评估其视觉信息处理能力。
4. 平衡与空间定位：评估儿童平衡能力和空间定位能力。
5. 感觉运动整合：通过对儿童感觉和运动的整合能力进行测试，来评估其感觉和运动信息的整合水平。
6. 感觉对话：评估儿童对于感觉信息的适当反应和调节能力。
以上这些测试内容涵盖了儿童感觉统合能力的多个方面，能够全面地评估儿童的感觉统合能力发展情况。
三、应用SIPT量表主要用于以下几个方面的应用：1. 发现感觉统合能力障碍SIPT量表可以帮助医务人员及早发现儿童感觉统合能力的发展障碍，为他们制定合理的康复方案提供依据。
2. 指导康复训练通过对儿童进行SIPT量表测试，可以为康复训练提供有针对性的指导，使儿童能够更好地进行感觉统合能力的训练。
感觉统合测评表
编号：＿＿＿＿＿姓名：＿＿＿＿＿性别：男□女□出生日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日核对日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日监护人姓名：年龄：关系：职业：：联系：主要问题：一、母孕期情况：孕期：服用药物＿＿＿＿＿被动吸烟＿＿＿＿＿营养状况＿＿＿＿＿□早产□足月□过产期□自然产□产钳□胎吸□窒息□剖腹产胎位：□头位□臀位□横位出生体重：＿＿＿＿＿千克父母生产时年龄：父＿＿＿岁母＿＿＿岁二、生长发育史：□母乳□人工□混合断乳时间：＿＿＿＿＿□个月会抬头□个月会翻身□个月会爬□个月会坐□个月会走□个月会笑□个月会叫妈妈□个月会说话三、疾病史：健康状态：＿＿＿＿＿＿＿□抽风史□脑外伤史其他疾病史：＿＿＿＿＿＿＿四、生活环境：养育者：□父母□祖（外祖）父母□外人□其他养育者文化程度：□博士□硕士□学士□中专□其他养育方法：父：□宽□严□放任□普通□不定母：□宽□严□放任□普通□不定养育者与儿童沟通时间：□长□短□没有密切程度：□很密切□密切□一般□不密切生活空间：□大□中□小被动吸烟：□有□无编号：＿＿＿＿＿姓名：性别：年龄：学校：老师或家长姓名：：地址：儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。
●儿童若未到该题所指年龄，请不要圈选该题●题中情况若只呈部分现象而非全部，请评勾该部分情况，并划线标出●没有：计1分；很少：计2分；偶尔：计3分；常常：4分；总是：计5分（一）前庭平衡和大脑双侧分化：没很偶常总有少尔常是1．儿童特别喜欢被抱起来摇晃、旋转。
□□□□□2．儿童看来健康、聪明，但看卡片、图画书、阅读时，会排斥、不配合。
□□□□□3．在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、杯子或旁人，方向和距离感差。
□□□□□4．手舞足蹈，吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边。
□□□□□5．表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。
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儿童感觉统合训练测试量表Ⅳ
（儿童感觉统合能力发展评定量表）
姓名性别年龄出生日期年月日
测试日期年月日
1. 爱玩旋转的登椅或游乐设施而不会晕，或者是特别容易晕。
………… 5 4 3 2 1
2. 喜欢旋转或绕圈子跑而不晕不累或乘车时经常晕车。
………………… 5 4 3 2 1
3. 虽然看到了，但仍然碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙等。
……………… 5 4 3 2 1
4. 行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。
………… 5 4 3 2 1
5. 手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。
…………………………… 5 4 3 2 1
6. 俯卧地板和床上，头、颈、脚无法抬高。
……………………………… 5 4 3 2 1
7. 爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。
……………………………………… 5 4 3 2 1
8. 不安多动，东摸西扯，不听劝阻，惩罚无效。
………………………… 5 4 3 2 1
9. 喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。
……………………………………………… 5 4 3 2 1
10. 经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告词。
……………… 5 4 3 2 1
11. 表面左撇子，其实左右手都用，无固定使用哪只手。
………………… 5 4 3 2 1
12. 分不清左右方向，鞋子、衣服经常反穿。
……………………………… 5 4 3 2 1
13. 对陌生地方的电梯或楼梯，不敢上或动作缓慢。
……………………… 5 4 3 2 1
14. 组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。
……………… 5 4 3 2 1
15. 对亲人特别暴躁，强词夺理；到陌生环境则害怕，常常不久就要求离开。
5 4 3 2 1
16. 不愿穿毛衣或不喜欢盖被，或无故常搔抓皮肤，衣服商标要剪掉。
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17. 偏食、挑食、不吃青菜或软皮肉、鱼类。
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18. 害羞不安，喜欢孤独，不爱和人玩。
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19. 容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。
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20. 看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。
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21. 严重怕黑，不喜欢在空房，到处要人陪。
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22. 早上赖床，晚上不睡，上学前常不愿到校，放学后又不想回家。
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23. 容易生小病，生病后便不想上学，常常没有原因拒绝上学。
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24. 常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮剪指甲或咬衣物。
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25. 独占性强，不让别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。
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26. 不喜欢同别人谈天或玩碰触游戏，视洗脸、洗澡、洗头或理发为苦事。
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27. 过分保护自己的东西，尤其讨厌别人碰触他或从后面接近他。
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28. 怕玩沙土、水，有洁癖倾向，讨厌或特别喜欢毛茸茸的玩具。
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29. 谈话时目光闪烁，常逃避别人对他的注视或者用手势来表达其需要。
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30. 对危险或疼痛反应迟钝或反应过于激烈。
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31. 听而不见，表情淡漠又无故嬉笑。
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32. 睡不安宁、磨牙、瞌睡或尿床，过分安静或坚持奇怪玩法。
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33. 睡眠时换床睡不着，不接收换被或睡衣或出外常担心睡眠问题。
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34. 喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故碰坏东西。
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35. 内向、软弱、爱哭，又常会触摸生殖器。
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36. 穿脱衣裤、扣纽扣、拉拉链、系鞋带动作缓慢。
………………………… 5 4 3 2 1 37. 顽固、偏执、不合群，孤僻或过分驯服。
…………………………………… 5 4 3 2 1 38. 吃饭时常掉饭粒，口水控制不住，手抓物不中，常掉地上。
……………… 5 4 3 2 1 39. 语言不清，发音不准，语言能力发展缓慢。
……………………………… 5 4 3 2 1 40. 懒惰，行动慢，做事效率低。
……………………………………………… 5 4 3 2 1 41. 不喜欢翻跟斗、打滚和爬高。
……………………………………………… 5 4 3 2 1 42. 上幼儿园仍不会洗手、擦脸、剪纸、穿衣袜以及自己擦屁股。
……………… 5 4 3 2 1 43. 上幼儿园（大、中班）仍不会用筷子，拿笔、攀爬或荡秋千。
………… 5 4 3 2 1 44. 对小伤特别敏感，依赖他人过度照料。
…………………………………… 5 4 3 2 1 45. 不善玩积木或组合东西，排队、投球和游泳。
……………………………… 5 4 3 2 1 46. 怕爬高，拒走平衡木。
………………………………………………………… 5 4 3 2 1 47. 到新的陌生环境很容易迷失方向。
………………………………………… 5 4 3 2 1 48. 看来有正常智慧，但学习阅读或做算术特别困难。
………………………… 5 4 3 2 1 49. 阅读常跳字，抄写常漏字、漏行，写字笔画常颠倒。
…………………… 5 4 3 2 1 50. 不专心，坐不住，上课常左右看。
………………………………………… 5 4 3 2 1 51. 用蜡笔着色或用笔写字写不好，写字慢而且常超出格子外。
……………… 5 4 3 2 1 52. 看书容易眼酸，特别害怕数学。
……………………………………………… 5 4 3 2 1 53. 认字能力虽好却不知其意义，而且无法组成较长的语句。
……………… 5 4 3 2 1 54. 辩色能力差，不易看出或认出混淆背景中的特殊图形。
………………… 5 4 3 2 1 55.
对老师的要求及作业无法完成，做作业拖拉。
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5 4 3 2 1 以下为十岁以上的儿童家长填写：
56. 使用工具能力差，对劳作或家务均做不好。
……………………………… 5 4
3 2 1 57. 自己的桌子或周围无法保持干净，收拾上很困难。
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(以下各项由评定老师填写)
评定维度 原始分 标准分 前庭失调 触觉过分防御 本体感失调 学习能力不足 其他的特殊问题
结果及建议 结果：儿童感觉统合失调 轻度 中度 重度 建议：
签名 日期。