偏瘫康复评定表
康复医学科PT评定表(偏瘫)
1.
2.
步行能力
步行
口不能行走口帮助下行走（助行架/拐杖）口独立行走—m
上下楼梯
步态分析
1.
2.
评定者：
年一月一日
XX市第一人民原院
THEFIRSTPEOP1.E'SHOSPITA1.OFYIBINCITY
康复医学科PT评定表（偏瘫）
口初期口中期口末期
姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号:
发病日期
一年_月一日
入院日期
一年_月一日
康复时机
—年_月_日
临床诊断
备注信息
（既往史、视觉、语言、听觉、单侧忽略、精神状态、自理能力、移动能力）
协调能力
指鼻试验
口正常口减弱口不能完成
跟膝胫试验
口正常口减弱□不能完成
转移能力
翻身
口独立口帮助口不能完成
卧位f坐位
口独立口帮助口不能完成
坐位f站位
口独立口帮助口不能完成
床一轮椅
口独立口帮助口不能完成
平衡能力
坐位平衡
口一级平衡口二级平衡口三级平衡口无法检查
站立平衡
口一级平衡口二级平衡口三级平衡□无法检查
Brunnstrom4
卜级（I级一VI级）
上肢
手
下肢
肌张力评定（改良Ashworth法）
上肢（屈肘肌）
□0□1□1+□2□3□4
手（屈指肌）
□0□1□1+口2□3□4
下肢（伸膝肌）
□0□1□1+□2□3□4
□0□1□1+□2常口减弱口消失口无法检查
浅感觉
口正常口减弱口消失口无法检查
偏瘫康复评定表(医用版)
宜宾市第一人民医院公信仁爱THE FIRST PEOPLE’S HOSPITAL OF YIBIN CITY偏瘫康复评定档案床号：入院日期：年月日住院号：基本信息了解患者的相关信息，建立良好的医患关系以及制定更优的治疗方案等。
姓名出生日期年龄性别男女详细地址语言偏好: 普通话方言_________________病史叙述者：可靠程度籍贯民族职业文化程度联系电话婚姻未婚已婚丧偶离婚其他______________ 紧急联系人关系地址电话号码是否可以在紧急情况下通知此人？是否次要紧急联系人：关系地址电话号码病情摘要( 包括既往史等) ：临床诊断( 简写) ：功能诊断( 简写) ：居住环境：Brunnstrom 偏瘫运动功能评定初期评定中期评定出院评定评定内容疗效评估( ) 上肢( ) 手( ) 下肢上田敏上下肢运动功能评定表偏瘫上、下肢功能检查结果偏瘫恢复等级综合判定初期中期出院综合判定检查内容检查结果（stage ）月日月日月日联合反应不充分，2，3，4 也不充分Ⅰ0 0 01联合反应充分Ⅱ－1 1 1 12 随意收缩充分Ⅱ－2 2 2 2一项不能，另项不充分Ⅲ－1 3 3 33共一项不能，另项充分或两项都不充分Ⅲ－2 4 4 4 同4运一项充分，另项不充分Ⅲ－3 5 5 5 动两项都充分Ⅲ－4 6 6 65一项充分Ⅳ－1 7 7 76部分分离运动两项都充分Ⅳ－2 8 8 87一项充分Ⅴ－1 9 9 9 89 两项充分Ⅴ－2 10 10 10分离运动10三项充分Ⅴ－3 11 11 11 11 速度检查8，9，10 都充分，且速度检查也充分Ⅵ12 12 12注：检查结果用△标记下肢检查结果用○标记word文档可以编辑。
偏瘫患者评定量表
天津蓟县海琦医院中医康复科偏瘫评定表评定内容与标准一、基本情况（一）姓名、性别。
（二）表格部分1.肌力评定2．痉挛评定(改良Ashworth法)改良Ashworth评定法：是评定痉挛最常用的方法，该法简便易行，不需任何仪器。
评定时，检查者徒手牵拉痉挛肌进行全关节活动范围内的被动运动，通过感觉到的阻力及其变化情况，把痉挛分成0~4共5个级别。
改良Ashworth痉挛评定量表3.感觉功能评定（1）浅感觉①轻触觉：让患者闭目，检查者用棉花或软毛笔对其体表的不同部位依次接触，询问患者有无感觉，并且在两侧对称的部位进行比较。
刺激的动作要轻，刺激不应过频。
检查四肢时刺激的方向应与长轴平行，检查胸腹部的方向应与肋骨平行。
检查顺序为面部、颈部、上肢、躯干、下肢。
②痛觉：让患者闭目，检查者用大头针或尖锐的物品（叩诊锤的针尖）轻轻刺激皮肤，询问患者有无疼痛感觉。
先检查面部、上肢、下肢，然后进行上下和左右的比较，确定刺激的强弱。
对痛觉减退的患者要从有障碍的部位向正常的部位检查，而对痛觉过敏的患者要从正常的部位向有障碍的部位检查，这样容易确定异常感觉范围的大小。
③温度觉：包括冷觉与温觉。
冷觉用装有5—10 c的冷水试管，温觉用40一45C的温水试管。
在闭目的情况下交替接触患者皮肤，嘱患者说出冷或热的感觉。
选用的试管直径要小。
管底面积与皮肤接触面不要过大，接触时间以2—3秒为宜，检查时两侧部位要对称。
（2）深感觉：①位置觉：患者闭目，检查者将患者手指、脚趾或一侧肢体被动摆在一个位置上，让患者说出肢体所处的位置，或用另一侧肢体模仿出相同的角度。
②运动觉：患者闭目，检查者以手指夹住患者手指或足趾两侧，上下移动5度左右，让患者辨别是否有运动及移动方向，如不明确可加大幅度或测试较大关节，让患者说出肢体运动的方向。
患肢做4—5次位置的变化，记录准确回答的次数，将检查的次数做为分母．准确地模仿出关节位置的次数做为分子记录(如上肢关节觉4/5)。
偏瘫病人康复评定内容与标准【范本模板】
偏瘫病人康复评定表一、身体结构与功能(一)填写部分视觉:正常有视野缺损偏盲全盲语言：正常Broca失语Wernick失语混合性失语构音障碍全哑听觉：正常减退耳聋患侧忽略：有无病前的自理能力: 完全自理大部分自理完全不能自理病前的移动能力：可走动: 无辅助使用拐杖、助行器等不可走动：坐轮椅卧床（二)表格部分1．痉挛评定（改良Ashworth法）改良Ashworth评定法:是评定痉挛最常用的方法，该法简便易行,不需任何仪器.评定时,检查者徒手牵拉痉挛肌进行全关节活动范围内的被动运动，通过感觉到的阻力及其变化情况，把痉挛分成0～4共5个级别.改良Ashworth痉挛评定量表级别痉挛程度0 无肌张力的增加I 肌张力轻度增加：受累部分被动屈伸时，在持续被动运动（ROM）之末时呈现最小的阻力或出现突然卡住和释放I+肌张力轻度增加：在ROM〈50％范围内出现突然卡住，或呈现最小的阻力II 肌张力较明显地增加：在>50%ROM范围，肌张力较明显地增加，但受累部分仍能较易地被移动III 肌张力严重增高：全ROM被动运动困难IV 僵硬；受累部分被动屈伸时呈现僵硬状态而不能动2.感觉功能评定(1）浅感觉①轻触觉：让患者闭目，检查者用棉花或软毛笔对其体表的不同部位依次接触，询问患者有无感觉，并且在两侧对称的部位进行比较。
刺激的动作要轻，刺激不应过频。
检查四肢时刺激的方向应与长轴平行,检查胸腹部的方向应与肋骨平行。
检查顺序为面部、颈部、上肢、躯干、下肢。
②痛觉：让患者闭目，检查者用大头针或尖锐的物品(叩诊锤的针尖）轻轻刺激皮肤,询问患者有无疼痛感觉.先检查面部、上肢、下肢，然后进行上下和左右的比较,确定刺激的强弱。
对痛觉减退的患者要从有障碍的部位向正常的部位检查,而对痛觉过敏的患者要从正常的部位向有障碍的部位检查，这样容易确定异常感觉范围的大小。
③温度觉：包括冷觉与温觉。
冷觉用装有5-10 c的冷水试管，温觉用40一45C的温水试管。
新版偏瘫康复评定表
姓名： 职业： 利手： 诊断： 病历摘要：
性别：
年龄：
床号：
申请医师：
申请科室：
家ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ住址：
基础病/并发症：
住院号： 评定时间： 联系电话：
入院时间：
出院时间：
康复天数：
项目（阳性＋ 阴性－）
左
右
项目（阳性＋ 阴性－） 左
右
反射 检查
肱二头肌 肱三头肌 桡骨茎突 膝腱反射 跟腱反射
4.Brunnstrom 分级：左\右（ ）， 上肢____期、手____期、下肢____期；
5. 平衡功能：坐位不能（ ），坐位____级、站位不能（ ），站位____级； Berg 量表：得___分
6. 运动协调性：正常 稍差 极差
7.步行能力： 正常 不能步行 上下楼梯 异常步态 描述：____________________________________________________
9.感觉： 浅感觉：正常 稍差 极差 深感觉：正常 稍差 极差 复合感觉：正常 稍差 极差
10.心肺功能：正常 稍差 极差 11.言语功能：正常 失语症 构音障碍 主要问题：
近期目标：
远期目标：
康复计划：
注意事项：
评定医师：
评定日期：
8.Barthel 指数： 评价 进食 洗澡 项目 评分
修饰
穿衣 大便 小便 上厕所 床椅 行走 上下 总分
转移
楼梯
极严重功能缺陷（0-20） 严重功能缺陷（25-45） 中度功能缺陷（50-70） 轻度功能缺陷（75-95） ADL 自理（100）
8.认知： 注意力：正常 稍差 极差 记忆力：正常 稍差 极差 理解力：正常 稍差 极差
中医康复科偏瘫评定表
2
2
1
1
1
运动接近正常水平
0
0
0
第一次评定
第二次评定
第三次评定
完全依赖
较大依赖
稍依赖
自理
完全依赖
较大依赖
稍依赖
自
理
完全依赖
较大依赖
稍依赖
自理
进食
0
0
5
10
0
0
5
10
0
0
5
10
洗澡
0
0
0
5
0
0
0
5
0
0
0
5
个人卫生
0
0
0
5
0
0
0
5
0
0
0
5
穿脱衣服
0
0
5
10
0
0
5
10
0
0
5
10
大便控制
0
0
5
10
0
0
5
10
中医康复科
偏瘫评定量表
科别：床号：住院号：姓名：年龄：性别:
诊断：
痉挛的评定
第一次评分
第二次评分
第三次评分
无肌张力的增加
5
5
5
肌张力轻度增加，受累部分被动屈伸时，ROM之末未出现突然的卡主，然后释放或出现最小的阻力
4
4
4
肌张力轻度增加，被动屈伸时，在RoM后50%范围内突然出现卡主，当继续把RoM检查到底时，始终有小的阻力
0
0
5
10
小便控制
0
0
5
10
0
偏瘫康复评定表医用版
偏瘫康复评定档案床 号： 入院日期： 年 月 日 住院号：基本信息 了解患者的相关信息，建立良好的医患关系以及制定更优的治疗方案等。
姓 名出生日期年 龄详细地址性 别 男 女语言偏好:普通话 方言病史叙述者：可靠程度籍 贯 民族 职业 文化程度 联系电话 婚姻未婚已婚丧偶离婚 其他紧急联系人关 系 地址电话号码是否可以在紧急情况下通知此人？是否次要紧急联系人： 关 系 地址电话号码病情摘要(包括既往史等)：临床诊断(简写)：宜宾市第一人民医院 公信仁爱THE FIRST PEOPLE’S HOSPITAL OF YIBIN CITY功能诊断(简写)：居住环境：Brunnstrom偏瘫运动功能评定评定内容初期评定中期评定出院评定疗效评估( )上肢( ) 手( )下肢上田敏上下肢运动功能评定表偏瘫上、下肢功能检查结果偏瘫恢复等级综合判定检查内容检查结果综合判定（stage）初期中期出院月日月日月日1联合反应不充分，2，3，4也不充分Ⅰ000联合反应充分Ⅱ－1111 2随意收缩充分Ⅱ－22223 4共同运动一项不能，另项不充分Ⅲ－1333一项不能，另项充分或两项都不充分Ⅲ－2444一项充分，另项不充分Ⅲ－3555两项都充分Ⅲ－466656 7部分分离运动一项充分Ⅳ－1777两项都充分Ⅳ－28888 91 0分离运动一项充分Ⅴ－1999两项充分Ⅴ－2101010三项充分Ⅴ－311111111速度检查8，9，10都充分，且速度检查也充分Ⅵ121212注：检查结果用△标记下肢检查结果用○标记。
OT偏瘫评价表(全)
手功能检查表手指机能检查手的实用性判定序号出发肢位检查动作检查结果序号检查方法动作判定结果月 日月 日月 日月 日月 日月 日1 手指的集团运动123腕关节分离运动24手指的分离运动536748速度检查9联合反应健手用力握力计、观察患手反应5综合判定结果级级级手实用性判定单侧忽略评定量表请划出下面线段的中点：痉挛评定表躯干、上肢评定MMSE评定量表项目内容初期评定/ /中期评定/ /末期评定/ /1 今年的年份？2 现在是什么季节？3 今天是几号？4 今天是星期几？5 现在是几月份？6 现在我们在哪个省，市?7 你现在在哪一县（区）？8 你现在在哪一乡（镇、街道）？9 你现在在哪一层楼上？10 这里是什么地方？11 复述：皮球12 复述：国旗13 复述：树木14 100－7=？（继续减下去，不要提示）15 93－7=？16 86－7=？17 79－7=？18 72－7=？19 辨认：铅笔20 复述：四十四只石狮子21 按图片做：把写有“闭眼睛”大字的卡片给患者看22 回忆：皮球23 回忆：国旗24 回忆：树木25 用右手拿纸26 将纸对折27 放在大腿上28 说一句完整的，有意义的句子(句子必须有主语，动词)记下所叙述句子的全文：29 辨认：手表30按样做图总分评分标准：满分30分，正确为1分。
错误为0分。
文盲≥17分；小学≥20分；初中及以上≥24分。
注：文化程度：FIM记录表*此处不评分，仅在所用方式上打√，如为步行，可在步行的横线上打√FIM功能独立分级：126分：完全独立；108—125分：基本上独立；90—107分：极轻度依赖或有条件的独立；72—89分：轻度依赖；54—71分：中度依赖；36—53分：重度依赖；19—35分：极重度依赖；18分：完全依赖为首两级可列为独立：最后3级可列为完全依赖：中央3级可列为有条件的依赖。
Fugl-Meyer评定表金子翼简易上肢机能检查表检手限制时间所要时间得分差的指标10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 时间内个数检查1 （大球）右30 5.9 7.7 9.5 11.3 13.1 14.9 18.7 18.5 20.3 30.0 1.2 左30 6.5 8.6 10.7 12.8 14.5 17.0 19.1 21.2 23.3 30.0 1.4检查2 （中球）右30 5.3 7.1 8.9 10.1 12.5 14.3 16.1 17.9 19.7 30.1 1.2 左30 5.6 7.4 9.2 11.0 12.8 14.6 16.4 18.2 20.2 30.0 1.2检查3 （大立方）右40 8.7 11.4 14.1 16.8 19.5 22.2 24.9 27.6 30.0 40.0 1.8 左40 9.5 12.5 15.5 18.5 21.5 24.5 27.5 30.5 33.5 40.0 2.0检查4 （中立方）右30 8.3 10.7 13.1 15.5 17.9 20.3 22.7 25.1 27.5 30.0 1.6 左30 8.7 11.1 13.5 15.9 18.3 20.7 23.1 25.5 27.9 30.0 1.6检查5 （大圆片）右30 6.3 8.4 10.0 12.6 14.7 16.9 18.9 21.0 23.1 30.0 1.4 左30 7.0 9.4 11.8 14.2 16.6 19.0 21.4 23.8 26.2 30.0 1.6检查6 （小立方）右30 7.2 9.3 11.4 13.5 15.6 17.7 19.5 21.9 24.0 30.0 1.4 左30 7.7 9.8 11.9 14.0 16.1 18.2 20.3 22.4 24.5 30.0 1.4检查7（布）右30 6.1 8.2 10.3 12.4 14.5 16.6 18.7 20.8 22.9 30.0 1.4 左30 6.8 9.2 11.6 14.0 16.4 18.8 21.2 23.6 26.0 30.0 1.6检查8 (金属圆片) 右60 10.2 13.5 16.8 20.1 23.4 26.7 30.0 33.3 36.6 60.0 2.2 左60 11.7 15.9 20.1 24.3 28.5 32.7 36.9 40.1 45.3 60.0 2.8检查9 （小球）右60 12.4 17.5 22.6 27.7 32.8 37.9 43.0 48.1 53.2 60.0 3.4 左60 13.1 18.5 23.9 29.3 34.7 40.1 45.5 50.9 56.3 60.0 3.6检查10（钉子）右70 15.4 21.1 26.8 32.5 38.2 43.9 49.6 55.3 61.0 70.0 3.8 左70 16.5 22.2 27.9 33.6 39.3 45.0 50.7 56.4 62.1 70.0 3.8检查方法总分月日左分月日左分月日左分右分右分右分观察事项各年龄组得分界限年龄组界限得分18~39 9940~54 9655~64 9465~74 8375~84 75。
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偏瘫康复评定表 偏瘫康复评定档案
基本信息 了解患者的相关信息，建立良好的医患关系以及制定更优的治疗方案等。
姓 名 出生日期
年 龄
详细地址
性 别 男 女
语言偏好: 普通话 方言 _________________
病史叙述者：
可靠程度 籍 贯 民族
职业
文化程度
联系电话
婚姻
未婚
已婚 丧偶 离婚 其他______________ 紧急联系人
关 系 地址
电话号码
是否可以在紧急情况下通知此人？
是
否
次要紧急联系人：
关 系 地址 电话号码
病情摘要(包括既往史等)：
临床诊断(简写)：
功能诊断(简写)：
居住环境：
宜宾市第一人民医院 公信仁爱
THE FIRST PEOPLE’S HOSPITAL OF YIBIN CITY
Brunnstrom偏瘫运动功能评定
上田敏上下肢运动功能评定表。