胸前外侧壁浅层与
局部解剖学(二十九)胸部局解
（二十九）胸部局解问：试述第四胸椎下缘平面（胸部）的解剖结构?(中大2001)答：胸骨角 sternal angle胸骨柄与胸骨体连接处微向前突的角。
该角两侧平对第2肋软骨，是计数肋的标志。
向后平对第4胸椎体下缘，纵隔内一些重要器官在此平面行程和形态改变，如主动脉弓与升、降主动脉的分界，气管分为左、右主支气管，胸导管由右转向左行，左主支气管与食管交叉等。
1．胸壁的层次结构一、浅层结构（一）皮肤胸前、外侧区皮肤较薄，除胸骨表面皮肤外，均有较大的活动性。
胸前部皮肤面积大，颜色和质地与面部相近，可用于颌面部创伤的修复。
（二）浅筋膜浅筋膜内含脂肪、皮神经、浅血管、浅淋巴管和乳腺。
1．皮神经胸前、外侧区的皮神经来自颈丛和上部肋间神经的分支。
（1）锁骨上神经supraclavicular nerves：约2－4支，属于颈丛皮支，自颈丛发出后向下跨越锁骨的前面，分布于胸前区上部和肩部皮肤。
（2）肋间神经的外侧皮支和前皮支：肋间神经在腋前线附近（或腋中线）发出外侧皮支，分布于胸外侧区和胸前区外侧部皮肤；在胸骨两侧发出前皮支，分布于胸前区内侧部皮肤。
肋间神经的皮支分布具有两个特点：①明显的节段性和带状分布，自上而下按神经序数排列，第2肋间神经皮支分布于胸骨角平面的皮肤，其外侧皮支分出肋间臂神经分布于臂内侧部皮肤，第4肋间神经分布于男性乳头平面，第6肋间神经至剑突平面，第8肋间神经至肋弓平面。
根据皮神经的阶段性分布，可判断麻醉平面和脊髓损伤节段。
②重叠分布，相邻的三条皮神经互相重叠，共同管理一带状区的皮肤感觉。
一条肋间神经受损，其分布区的感觉障碍不明显，只有在相邻两条肋间神经受损时，才出现这一共同管理带状区的感觉障碍。
2．血管（1）动脉：主要是胸廓内动脉、肋间后动脉和腋动脉的分支（如胸肩峰动脉和胸外侧动脉）。
胸廓内动脉穿支：在距胸骨侧缘约1cm处穿出，一般与肋间神经前皮支伴行，分布至胸前区内侧部。
肋间后动脉的前、外侧穿支：与肋间神经前、外侧皮支伴行，分布于胸前、外侧区的皮肤、肌和乳房。
体 壁
胸
壁
境界 体表标志 和定位线
胸
层次
壁
1.皮肤 2.浅筋膜 3.深筋膜 4.肌肉 骨 血管 神经干层 5.胸内筋膜
胸部手术常用切口及其层次
根据胸壁的结构特点，进入固有胸腔的 切口基本上可分别经肋间切口和肋骨截除 经肋床切口两种。在胸前外侧切口时（前 外侧切口），则须切断胸大肌和部分前锯 肌。如果在背上部做切口（后外侧斜切 口），则须切断背阔肌、斜方肌、菱形肌 部分和大部分前锯肌。一般进入胸腔的入 路，则须切开皮肤、浅筋膜、深筋膜、肌 肉、分离或者切断肋骨，切开胸内筋膜和 壁层胸膜才能进入胸腔。
背部肌间结构
听诊三角 triangle of auscultation
下界-背阔肌 内上界-斜方肌 外界-肩胛骨 脊柱缘 背部听诊
列氏四角或腰上三角 superior lumbar
triangle 内侧界-竖脊肌外缘 外下界-腹内斜肌 上界-下后锯肌(和12肋) 底-腹横肌 其深面有肋下N.髂腹下和髂腹 股沟N. 肾手术入路. 腰薄弱区(腰疝) 腰三角或腰下三角 inferior lumbar triangle 下界-髂嵴 外上界-腹外斜肌 内上界-背阔肌 底-腹内斜肌 腰部薄弱区(腰疝)
腋窝内容—臂丛及其分支
brachial plexus
臂内侧皮N. 前臂内侧皮N. 内侧束 尺N.→肱二头肌内侧沟 正中N.内侧头 胸内侧N↘胸大肌 胸外侧N↗和胸小肌 外侧束 正中N.外侧头 肌皮N.→穿喙肱肌,臂前群肌 肩胛下N.→肩胛下肌和大圆肌 胸背N.→伴胸背A.到背阔肌 后束 桡N.→伴肱深A.到臂后 腋N.→伴旋肱后A.穿四边孔 至三角肌等 正中N.内侧头和正中N.外侧头 合成正中N.入肱二头肌内侧沟下行
腋区与临床
实习一胸前外侧壁浅层解剖
实习一胸前外侧壁浅层解剖Anterioral lateral thoracic wall一、实验目的1. 了解实地解剖的方法及注意事项2. 掌握常用解剖器械的使用方法3. 了解胸壁的结构与层次4. 掌握胸大肌深面的血管，神经等结构的位置关系5. 掌握女性乳房的位置，淋巴引流二、基本内容（一）体表标志锁骨、锁骨下窝、胸锁关节、颈静脉切迹、胸骨柄、剑突、腋前襞、腋后襞、肩峰、喙突（二）浅层结构浅筋膜、肋间神经前皮支和外侧皮支、肋间臂神经、锁骨上神经、乳房（女性）、胸腹壁静脉（三）深层结构胸大肌、胸小肌、锁骨下肌、锁胸筋膜、胸内侧神经、胸外侧神经、胸外侧血管、胸肩峰动脉分支、胸肌淋巴结、头静脉图一三、解剖方法（一）尸位：尸体仰卧位（二）皮肤切口1. 皮肤切口：如图一。
注意此区皮肤较薄，切皮要浅。
3. 翻皮：自中线向两侧外方各翻开上、下两个皮瓣，显露出胸前外侧区的浅筋膜。
（二）修洁浅筋膜，寻找皮神经1.锁骨上神经supraclavicular nerves的解剖观察：去除锁骨下方的浅筋膜，寻找锁骨上神经的末梢。
2.肋间神经前皮支anteriro braches of intercostol nerves及胸廓内动脉internal thoracic artery前穿支的解剖观察：沿胸骨外侧缘1-2 cm处，切开浅筋膜，逐渐向外剥离并翻开，可见肋间神经的前皮支伴随胸廓内动脉的穿支穿出肋间隙前部。
在女性，由若干动脉的穿支分布到乳房。
（至少要找到２－３组）3. 肋间神经外侧支和肋间臂神经intercostobrachial nerve的解剖观察：沿腋中线附近，胸大肌下缘稍后方，切开浅筋膜并翻向前，可见肋间神经外侧皮支穿出肋间隙外侧部，其中第２肋间神经的外侧皮支还分支走向外侧，经腋窝至臂内侧上份的皮肤，及肋间臂神经（至少要找出２－３组）4. 去除全部胸前外侧壁的浅筋膜（包括女性乳房）显露其下方的深筋膜。
（三）切开深筋膜，观察其下面的结构1. 头静脉cephalic vein的解剖观察：沿三角肌胸大肌间沟切开深筋膜，找到头静脉的末段，向近端修洁至锁骨下窝处。
胸部局部解剖
2、乳房(mamma)：
（1）形态、位置 （2）内构 （3）淋巴回流
（4）临床：乳腺炎（化脓切开引流） 乳腺Ca体征（酒窝征、乳头内陷、橘皮样改变） 乳腺Ca手术
（1）.形态、位置：
以成年女性未哺乳女性为标准呈半球形，
位于胸肌筋膜浅面，胸骨旁线与腋中线之 间，平第2~6肋高度，（“乳房后间 隙”）。
肌部 肋部 腰部
胸肋三角 腰肋三角
二、裂孔：
腔V孔 T8 食管裂孔 T10 主A裂孔 T12
1.皮神经：
胸前、外侧区的皮神经来自颈丛和上位的肋间神经的分支。
（1）.锁骨上神经（supraclavicular nerves) （2）.肋间神经的外侧皮支和前皮支
肋间神经分布的特点： ①明显的节段性和带状分布 ②重叠分布
（2）.内构
由纤维组织、脂肪组织、乳腺构成。 乳晕：乳头周围色泽较深的环行区。 乳腺叶：15~20个（乳腺小叶） 输乳管：开口于乳头，呈放射状排列。 乳房悬韧带：两端分别附于皮肤和胸肌筋膜的纤维束。
乳房淋巴回流：分为浅、深两组。
浅组：位于皮下或皮内。
两者有广泛的吻合
深组：位于乳腺小叶周围和输乳管壁内
穿刺的层次：
皮肤 浅筋膜 深筋膜 胸大、小肌 肋间外肌 肋间内肌 胸内筋膜 壁胸膜
第四节 肺
一、肺门、肺根 二、肺根内结构排列关系
自前向后：肺V、肺A、支气管
自上而下
左肺：肺A、支气管、肺V 右肺：支气管、肺A、肺V
三、支气管肺段
第一节 概述
胸壁 胸部 胸腔
胸腔内容物
一、境界
上界: 以颈静脉切迹、胸锁关节、锁骨上缘、
肩峰至第7 颈 椎棘突的连线。
下界：以剑突、两侧沿肋弓、第11
《局部解剖学》简答及论述题
《局部解剖学》简答及论述题第一章头部1.额顶枕区软组织分层及各层特点？答：额顶枕区软组织分层由浅入深：皮肤、浅筋膜、帽状腱膜及额枕肌、腱膜下疏松组织和颅骨外膜。
皮肤特点：厚而致密，含有大量毛囊、汗腺和皮脂腺；血管丰富外伤易出血。
浅筋膜特点：由致密结缔组织和脂肪组织构成，并有许多纤维小隔，内有丰富血管神经，感染物不易扩散，早期有压迫性神经末梢痛。
帽状腱膜及额枕肌特点：帽状腱膜坚韧致密，前连额枕肌的额腹，后连该肌的枕腹，两侧至颞区逐渐变薄，与颞浅筋膜相续；腱膜下疏松组织：又称腱膜下间隙，此隙范围广，头皮借此层与颅骨外膜疏松连接，移动性大，此层多发生头皮撕裂伤，此间隙内静脉借导静脉与颅骨的板障静脉及颅内海绵窦相通，发生感染可继发颅骨骨髓炎或向颅内扩散，此隙被称为颅顶部的“危险区”。
颅骨外膜特点：不具生骨能力；血管对颅骨不营养，骨膜下血肿可局限。
2.垂体的位置、毗邻关系及临床意义？答：垂体的位置：位于蝶鞍中央的垂体窝内。
毗邻关系及临床意义：垂体借漏斗穿过鞍隔与第三脑室底的灰结节相连。
垂体的肿瘤可突入第三脑室，发生脑脊液循环障碍，引起颅内高压。
顶为鞍隔，其前上方有时交叉和视神经，垂体前叶瘤可将鞍隔的前部推向前上方，压迫视交叉，出现视野缺损。
底为蝶窦，垂体病变，可使垂体窝加深，侵袭蝶窦。
前为鞍结节，后为鞍背，垂体瘤时可使两处的骨板压迫变薄，骨质破坏。
两侧海绵窦，垂体肿瘤向两侧扩散压迫发生海绵窦淤血和脑神经受损。
3.海绵窦的交通支及穿经的结构？答：海绵窦的交通：向前经眼静脉、内眦静脉与面静脉相交通；经眼下静脉与面深部的翼静脉丛相交通。
向上经大脑中静脉与上矢状窦、横窦相交通。
向后经颞骨岩尖部，分别与乙状窦或横窦相交通，经岩下窦与乙状窦或颈内静脉相交通。
向下经卵圆孔、破裂孔等处的导静脉与翼静脉丛相交通。
穿经的结构：在前床突和后床突之间的海绵窦外侧壁的内层中，由上而下依次排列着动眼神经、滑车神经、眼神经和上颌神经。
(自)胸前外侧壁浅层和腋区
⑶ 第3段：胸小肌下缘与大圆肌下缘之间，第3段末 端位置较浅，仅覆皮肤和浅、深筋膜，临床常在此处显露 腋动脉。
毗邻： 前方有正中神经内侧根、胸外侧神经；
后方有桡神经、腋神经、旋肱后血管； 外侧有肌皮神经、正中神经外侧根、正中神经； 内侧有尺神经、胸内侧神经、腋静脉、臂内侧皮神经和前臂内 侧皮神经。
⑵ 第2段：胸小肌深面。 毗邻：前方有胸小肌； 后方有臂丛后束； 外侧有臂丛外侧束； 内侧有臂丛内侧束和腋静脉。
发支：胸肩峰动脉，穿锁胸筋膜后分为胸肌支、三角肌支 和肩峰支，分布于胸大肌、胸小肌、三角肌和肩峰等处。
胸外侧动脉，沿胸小肌下缘走向前下方，分支分布 于胸大肌、胸小肌、前锯肌和乳房等处。
参与构成臂丛的神经根先合成上中下3个干，即C5、6前支合成上干，C7的前支自 合成中干，C8与T1的前支合成下干。在锁骨上方，每个干再分为前后两股，上中 干的前支合成外侧束，下干的前支自合成内侧束，3个干的后股汇为后束。3个束分 别从外、内、后三面夹腋动脉中断。
外侧束(C5-7)：肌皮神经、胸外侧神经； 内 侧 束 (C8-T1) ： 尺神经、胸内侧 神经、前臂内侧 皮神经、臂内侧 皮神经； 内、外侧束 分别发出内、外 侧根组成正中神 经。
3. 腋神经损伤
损伤的原因：肱骨外科颈骨折、肩关节脱位、使用 腋杖不当等。 表现：三角肌瘫痪，肩关节不能外展； 臂外侧上部皮肤感觉丧失； 时间过久，三角肌萎缩，形成“方形肩” 肩或军官肩）。
（方
4. 腋路臂丛阻滞麻醉
适用于臂下部以下的某些手术。
体位：仰卧，臂外展、旋外、屈肘位。 进针点：腋动脉搏动明显处，在搏动点 的上方或下方经皮刺入腋鞘内。 腋动脉上方注药麻醉肌皮神经及正中神经； 腋动脉下方注药麻醉尺神经、桡神经及前臂内侧皮神经。 在腋动脉第 2段周围进行，阻滞臂丛各束 ; 在锁骨上斜角肌 间隙内阻滞臂丛各根。
解剖胸壁
解剖胸壁胸壁可分为浅、深两层结构。
浅层结构包括皮肤、浅筋膜；深层结构包括深筋膜、胸廓外肌层、胸廓、肋间隙软组织（肋间肌、血管和神经）以及胸内筋膜等。
▍浅层结构>>>>皮肤胸前区和胸外侧区皮肤较薄。
胸骨区皮肤移动性小，其余部位皮肤有较大的移动性。
胸前区皮肤面积大，颜色和质地与面部相近，可用于颌面部创伤的修复。
>>>>浅筋膜胸前区和胸外侧区的浅筋膜与颈部、腹部和上肢浅筋膜相延续。
浅筋膜内含浅血管、皮神经、浅淋巴管、女性乳腺和脂肪。
其厚度个体差异大。
1.浅血管(1)动脉：主要有胸廓内动脉、肋间后动脉和脑动脉的分支。
1）胸廓内动脉穿支：在距胸骨外侧缘约1cm处穿出，一般与肋间神经前皮支伴行，分布至胸前区内侧部。
女性胸廓内动脉的第1~4穿支较粗大，发出分支至乳房，在作乳腺癌根治术时应注意结扎这些动脉。
2）肋间后动脉的分支：与肋间神经外侧皮支伴行，分布于胸前区和胸外侧区的皮肤、肌和乳房。
3）腋动脉的分支：胸肩峰动脉和胸外侧动脉的分支也分布于胸壁。
(2)静脉：主要有胸廓内静脉的穿支和肋间后静脉的属支，分别注入胸廓内静脉和肋间后静脉。
浅筋膜内的浅静脉吻合成静脉网，并汇集成胸腹壁静脉（thoracoepigastric veins)。
胸腹壁静脉起于脐周静脉网，沿腹前外侧壁上部上行至胸前、外侧区，汇入胸外侧静脉，收集腹前外侧壁上部、胸前区和胸外侧区浅层的静脉血。
此静脉是上、下腔静脉之间的重要交通之一，当肝门静脉回流受阻时，借此静脉可建立门-腔静脉侧支循环，血流量增大时产生静脉曲张。
2. 皮神经胸前、外侧区的皮神经来自颈丛和上部肋间神经的分支。
(1)锁骨上神经（supraclavicular nerves）：约3-4支，为颈丛的分支，自颈丛发出后经颈部向下跨越锁骨前面，分布于胸前区上部和肩部皮肤。
(2) 肋间神经的外侧皮支和前皮支：肋间神经在腋前线或腋中线附近发出外侧皮支，分布于胸外侧区和胸前区外侧部的皮肤；近胸骨外侧缘处发出前皮支，分布于胸前区内侧部皮肤。
胸部局部解剖
胸壁分胸前区、外侧区、胸背 区；
胸腔有中部的纵膈和容纳肺、 胸膜腔的左右部。
胸部的分区
胸壁： 胸前区位于前正中线和 腋前线间； 胸外侧区于腋前线与腋 后线间； 胸背区位于腋后线与 后正中线间。
胸腔有中部的纵膈和容 纳肺、胸膜腔的左右部
表面解剖
体表标志 标志线
胸部解剖体表标志
颈静脉切迹：平对第二胸椎
以胸廓为支架，皮肤、筋 膜、肌等软组织覆盖表面， 内衬以胸内筋膜，构成胸 壁。与膈肌围成胸腔，上 通颈部ห้องสมุดไป่ตู้中部为纵膈，有 心、出入心的大血管
气管、食管、胸导管等， 两侧部容纳左右肺和胸膜 腔。
概
述
境界；
上界以颈静脉切迹、胸锁关节、 锁骨丄缘、肩峰至第七颈椎棘 突连线；
下界自剑胸结合向两侧肋弓、 11肋前端、12肋下缘至第12 胸椎棘突。
投影 胸膜的血管、淋巴
引流和神经
胸膜壁层
肋胸膜： 膈胸膜 纵膈胸膜 胸膜顶
胸膜隐窝
肋膈隐窝：位于肋胸膜下 缘与膈胸膜转折处，呈半 环形，自剑突向后至脊柱 两侧，后部较深，是胸膜 腔的最低点，深吸气时肺 缘不能深入其内，胸膜腔 积液首先积聚于此。胸膜 腔穿刺在此引流。
肋纵隔隐窝：位于肋胸膜 前缘与纵膈胸膜前缘转折 处下部，以左侧较为明显， 在胸骨左侧4~5肋间隙后 方，心包前方，肺的心切 迹内侧。
右肺根
自上向下（ 管、动、管、静 ） 主支气管 肺动脉 肺静脉
肺韧带
支气管肺段
肺的血管、淋巴引流和神经
肺动静脉 功能性血管
血 管
支气管动静脉 营养性血管
神经 交感神经来自脊髓2-5节段侧角 副交感干来自迷走神经
二者在肺根前、后方组成肺丛
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一、胸前、外侧壁浅层结构 1、皮神经 fig （1）肋间神经前皮支 （2）肋间神经外侧皮支 （3）锁骨上神经 2、浅动脉 3、浅静脉 4、浅淋巴管
5、乳 房 breast
1）位置： fig 2）形态： 3）构成：fig ）构成：fig 4）乳房的淋巴引流 fig 乳腺癌导致橘皮样变的原因？ 5）乳房的动脉供应： 6）乳房的静脉： 7）乳房神经分布：
（二）腋窝的内容及相互关系
1、腋动脉 axillary artery 1)分段:以胸小肌为标志,将其分为三段 fig 1)分段:以胸小肌为标志, 2)各段的分支: 2)各段的分支: 3)各段的毗邻: 3)各段的毗邻: 2、腋静脉axillary vein 、腋静脉axillary
3、臂丛brachial plexus 、臂丛brachial 1)臂丛与腋动脉的位置关系：fig 1)臂与腋动脉的位置关系：fig 与腋动脉第一段： 与腋动脉第二段： 与腋动脉底三段： 2）臂丛各束的分支 外侧束： 内侧束： 后 束：
二、腋 区 axillary region
(一)腋窝（axillary fossa）构成 fig fig 腋窝（axillary fossa）构成 1、顶： fig 2、底： 3、四壁: 1）前 壁：fig 、四壁: 1）前 壁：fig 锁胸筋膜（clavipectoral 锁胸筋膜（clavipectoral fascia) fig （1）概念：（2）出入结构： ）概念：（2 2）后 壁： 3）内侧壁： 4）外侧壁：
4、腋淋巴结
axillary lymph nodes fig
1）胸 肌 淋 巴结 （1）位置 （2）收纳 2）肩胛下淋巴结 3）外 侧 淋 巴结 4）中 央 淋 巴结 5）尖 淋 巴结 乳腺癌手术，清除腋淋巴结时，勿损伤 哪些神经？
5、腋 鞘 axillary sheath
1）概念：fig ）概念：fig 2）内容： 3）交通： 4）临床意义：