主动脉夹层案例汇报
主动脉夹层-病例分享
３）呼吸系统：夹层破入胸腔引起胸腔积血可出 现胸痛、呼吸困难、咳嗽、休克。
４）消化系统：夹层影响腹部脏器供血时可引 起相应脏器坏死，出现腹痛、便血；夹层压迫食 管可引起吞咽困难、破入食管出现呕血。 ５）泌尿系统：累及肾动脉可出现腰痛、血尿、 严重高血压和急性肾功能衰竭等。
病历资料
患者女性，47岁，无业市民。主因突发胸 痛2小时急诊入院。患者于2小时前乘公交 车下车过程中突感胸骨后疼痛，伴出汗、 面色苍白、胸闷，持续不缓解。无放散， 无恶心、呕吐、晕厥、反酸、烧心。查体： 痛苦面容，BP110/70mmHg，双肺呼吸音 清。心界不大，心率80次/分，律齐，无杂 音。腹软，无压痛。既往高血压病史10余 年，平素血压最高达180/110mmHg，间断 服药治疗，血压未经常测量。
入院心电图
化验回报
查房发现：患者仍有胸痛、不适，以胸骨 后疼痛尤著，向后背部放散。查体：痛苦 貌，满面细湿汗，BP110/70mmHg，双肺 呼吸音清。心界不大，心率92次/分，律齐， 心前区区可闻及叹气样舒张期杂音。腹 ， 无压痛。
胸部CT平扫
如何想到 接诊病人时应系统仔细查体，及时发现体 征改变 在我院目前情况下如何快速诊断 多思考，多推理
病例分享--主动脉夹层
邯钢医院心内二科
许永顺
定义
由于主动脉内膜突然撕裂，血液进入主动 脉壁，分开其中层形成夹层血肿 （dissecting hematoma），既往称为主 动脉夹层动脉瘤（ aneurysm ）。
病因
(一) 高血压 (二) 遗传性结缔组织紊乱和马凡综合征 (三) 主动脉狭窄与主动脉缩窄 (四) 医源性损伤与夹层分离 (五) 妊娠 (六) 其他少见的合并因素
分型
主动脉夹层3例急诊救治临床分析
主动脉夹层3例急诊救治临床分析主动脉夹层是一种急性、严重的主动脉疾病，常常需要急救治疗。
本文将通过三例主动脉夹层急诊救治的临床案例，来分析该疾病的临床表现、诊断和治疗方法，以帮助医生更好地应对类似情况。
案例一：男性，54岁，突发剧烈胸痛，出现呼吸困难和头晕，经检查发现主动脉夹层，立即进行手术治疗并成功脱离危险。
案例二：女性，63岁，突发剧烈腹痛和背部疼痛，伴有恶心和呕吐，经CT检查确诊为主动脉夹层，紧急手术治疗后病情稳定。
三例患者的临床表现均为突发的激烈胸痛、腹痛或背部疼痛，伴有不同程度的呼吸困难、头晕、恶心和呕吐等症状。
这些症状往往出现在短时间内，且呈剧烈、持续性，对患者的生命构成严重威胁。
对于主动脉夹层的诊断，CT检查是首选的影像学方法。
CT血管造影能够清晰地显示主动脉内膜的撕裂情况，确定夹层的范围和位置，为后续的治疗提供重要依据。
超声心动图、MRI等检查也有助于诊断。
治疗方面，主动脉夹层的紧急手术治疗是目前认可的最有效手段。
手术包括主动脉置换术、主动脉内膜的缝合或贴衬术等，选择适合患者病情的手术方法是至关重要的。
在手术前，患者一般需要进行相关的血管准备，及时纠正血容量不足和电解质紊乱等情况，保证手术的顺利进行。
在术后，患者需要密切观察病情的变化，控制血压和心率，预防术后并发症的发生。
定期复查CT或MRI检查，评估术后主动脉夹层的情况，及时发现并处理可能的并发症。
对于不能立即手术的患者，药物治疗也是必不可少的。
药物治疗包括降压、镇痛和抗凝等处理，以维持患者稳定，争取手术的时机。
在整个治疗过程中，医护人员需要密切配合，协同工作，保证患者及时得到最有效的救治。
患者和家属也需要给予充分的支持和理解，配合医生的治疗方案，积极配合术后的康复工作。
主动脉夹层是一种危急的疾病，需要急救治疗。
通过对三例主动脉夹层急诊救治的临床分析，我们了解到该疾病的临床表现、诊断和治疗方法。
医生需要密切关注患者的症状变化，及时进行诊断和治疗，以提高患者的存活率和生存质量。
主动脉夹层分离6例病历临床分析
主动脉夹层分离6例病历临床分析主动脉夹层分离（Aortic Dissection AD）是由于主动脉中层滋养血管的破裂，即随着管壁内血肿的形成，局部出血，然后继发内膜破裂，造成内膜撕裂，AD可沿着主动脉壁延伸剥离，引起严重的心血管病急症，起病急，进展快，病情复杂，预后凶险。
临床尽快明确诊断是治疗的关键。
1 对象和方法分析我院2006年1月～2011年8月共收治11例AD的病人，其中男性8例，女性3例，年龄29～70岁，主要表现剧烈疼痛、晕厥、休克等症状。
2 结果入院时或入院后误诊5例，男性4例，女性1例，年龄29～70岁之间。
其中3例病人出现心前区剧烈疼痛，心电图有心肌缺血表现，诊断为急性冠脉综合征；1例剧烈腹痛并伴有恶心、呕吐症状，误诊为急腹症；1例病人因左侧胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血误诊为肺栓塞。
3 讨论3.1急性主动脉夹层是较少见而严重的血管疾病，但并非十分罕见。
在工业化国家其发生率可能超过每年100-200/10万人口，是主动脉最常见的一种严重疾病[1]。
主动脉夹层分离的病因包括高血压、遗传疾病、创伤、妊娠、梅毒、血管炎、系统性红斑狼疮及马凡综合征。
发病高峰在50-60岁之间，男：女=2～3：1[2、3]。
由于夹层血肿，压迫周围软组织或波及主动脉大分支，可引起相应器官损害的临床症状和体征，最突出的表现为突发难以忍受的撕裂样、刀割样剧痛，伴有大汗淋漓、恶心呕吐，可沿夹层分离方向放射到头颈、腹部、下肢，累及肾动脉时引起腰痛；急性期休克，血压不降反升，血压改变与休克表现不呈平行关系。
波及冠状动脉引起急性心肌梗死可有心电图及心肌酶谱改变，临床误诊为急性冠脉综合征。
有的患者症状酷似消化系统疾病，常被误诊为急性胰腺炎、肠系膜动脉栓塞、胆石症等急腹症[4、5]。
误诊为急性冠脉综合征的3例患者，均有剧烈的胸前区疼痛，且心电图有缺血改变。
AD的胸痛表现为剧痛，其典型的疼痛是突然发生的，开始阶段就是从未有过的剧痛，而心肌梗死的疼痛发作是逐渐增加的。
主动脉夹层案例汇报
胸部体征：双肺湿啰音，气管右移，左肺叩诊浊音
腹部体征：压痛，累及腹腔脏器血管可出现腹部膨隆、叩诊鼓音、肠鸣音消失
神经系统体征：淡漠、嗜睡、偏瘫、昏迷
AD辅助检查
心电图：大多数正常。累及冠脉者有缺血性心电图改变
胸片：心影增大，主动脉结扩大、主动脉增宽，左侧胸腔积液。
血液检查：血常规、尿常规、生化检查、凝血机制（D-dimer升高明显）、血气分析、血沉
经皮覆膜支架腔内隔绝术手术指征
慢性Stanford B型主动脉夹层动脉瘤——绝对适应征
1
破口位于左锁骨下动脉以远的Stanford A型夹层动脉瘤
2
破口位于距左锁骨下动脉开口＜2.5cm 的Stanford B型夹层动脉瘤
3
急性Stanford B型主动脉夹层动脉瘤
4
动脉分支起自假腔并双重供血的Stanford B型夹层动脉瘤
AD外科治疗
根据夹层动脉瘤破口位置及病理分型制定手术方案。
01
一般原则：
02
DeBakeyⅠ、Ⅱ型主动脉夹层：外科手术治疗（人工血管置换术）
03
DeBakeyⅢ型主动脉夹层：外科手术治疗或经皮覆膜支架腔内隔绝术
04
外科手术指征
急性近端夹层分离 急性远端分离并有下列情况： 进展的重要脏器损害 局部压迫症状/或直径大于5厘米 动脉破裂或接近破裂(如囊状主动脉瘤形成 ) 主动脉瓣反流 逆行进展至升主动脉 马凡综合征的夹层分离 急性期应内科治疗,期间若出现主动脉破裂、主动脉进行性扩张、不能控制的胸背疼痛和高血压,则必须立即中转手术
1
急性肺栓塞：呼吸困难、心电图改变、胸片及放射性核素扫描
2
主动脉夹层的治疗策略
第一章
分享主动脉夹层病例查房
伤等
•妊 娠：40岁以下女性主动脉夹层约半数发生在 妊娠期间
主动脉夹层的分型
根据病变部位和扩展范围将本病分为三型 ： 1
I型：内膜破口 位于升主动脉， 扩展范围超越主 动脉弓，直至腹 主动脉，此型最 为常见
2
II型：内膜破口 位于升主动脉， 扩展范围局限于 升主动脉或主动 脉弓
3
III型：内膜破 口位于降主动脉， 扩展范围累及降 主动脉或和腹主 动脉
予以抗感染，解痉感染、抑酸护胃、止血、解痉、纠酸、大量补液等对症支持治疗后患者腹痛仍持续， 且患者出现无尿。
2019-02-17 21：40 复查
血常规：白细胞数 31.24(*10^9/L)↑，中性粒细胞% 88.9(%)↑，血小板总数 64(*10^9/L)↓ HGB 140g/L; 肾功能+电解质：肌酐 169(μ mol/L)↑，二氧化碳结合力 14.2(mmol/L)↓L，钾 5.4(mmol/L)↑，钙 2.1(mmol/L)↓，尿酸 943(μ mol/L)↑H。 血气分析：AaDO2 66(mmHg)↑，BE -20(mmol/L)↓，BEecf -21.9(mmol/L)↓，Ca++ 1(mmol/L)↓，血 糖 14.1(mmol/L)↑，HCO3 7.1(mmol/L)↓，K+ 5.1(mmol/L)↑，Lac 15(mmol/L)↑，pCO2 21(mmHg)↓， PO2 115(mmHg)↑，stHCO3 9.3(mmol/L)↓，pH(T) 7.00↓tCO2 7.7(mmol/L)↓，tHb 14.5(g/L)↓； 考虑诊断：1.急性出血坏死性肠炎 弥漫性腹膜炎 血压病3级 很高危 代谢性酸中毒 电解质平衡紊乱 急性肾功能不全 高
近端夹层
主动脉夹层破裂病例分析
13
-3~+3mmol/L ≥95％
7.35-~7.45 85~100mmol/L
24~32mmol/L 135~145mmol/L 3.5~5.5mmol/L
病例介绍
6
ǁ、ƖƖƖ、aVF导联ST段抬高、T波倒置提示下壁心肌梗死。
病例绍
升主动脉
积血
降 主 动 脉
颅脑CT未见异常。胸部CT示：主动脉夹层破裂、心包积血较厚径约26mm。
7
急救处理措施
1.保持呼吸道通畅： 遵医嘱予气管插管，接无创呼吸机辅助护理。
2.开放静脉通道、遵医嘱用药： ①力月西10mg静脉推注：镇静利于气管插管 ②阿托品0.5mg静脉推注 ③肾上腺素1mg 静脉推注：升压 ④异丙肾上腺素1mg+0.9％NS500ml静脉滴注
03.给予导尿、促进排尿
4.给予心肺复苏
2.紧急开胸抢救手术是挽救主动脉夹层破裂的唯一有效方 法。绿色通道和抢救小组的建立可缩短抢救时间，尽快建立体外
0循环是抢救的关键。围手术期感染相关并发症多，要严格无菌操
作[2]
12
研究进展
参考文献：
[1] 程振华,高波.主动脉夹层破裂伴发心包积液的临床特征分析[J].中 西医结合心血管病杂志，2017,10. [2] 施婷婷,马艳,贾晶,李萌.紧急开胸手术抢救急性A型主动脉夹层破裂 的护理配合 [J].中国循环杂志，2017,8.
入室后予心电监护、监测血糖、采集血标本、中心静脉穿刺、留 置导尿、气管插管术、呼吸机辅助呼吸、行颅脑、胸部CT检查等。
诊断：主动脉夹层破裂、下壁心肌梗死、高血压。
3
病例介绍
检验项目 TNT BNP BS CVP
4
测定结果
主动脉夹层 第二稿
病例分享——主动脉夹层主动脉夹层(aortic dissection，AD)是指主动脉腔内血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，并使中膜从外膜剥离、沿主动脉长轴方向拓展，进而形成主动脉真腔与假腔的分离。
由于病变部位、累及范围不同，患者的症状和体征呈现复杂多样、缺乏特异性，临床上漏诊、误诊率极高。
以下分享一例主动脉夹层病人，以加深对主动脉夹层的认识。
病例资料患者，男，33岁，以“突发胸背部疼痛4小时”为主诉急诊入院。
患者于入院前4小时突发胸背部剧烈疼痛，呈持续性撕裂样，伴全身大汗、呼吸急促、精神烦躁、坐卧不安，无咳嗽、咯血，无恶心、呕吐，无晕厥发作。
既往无类似胸背部疼痛发作史；有高血压病史，血压控制不佳；嗜烟10年，未戒。
入院查体：神志清楚，对答切题，精神烦躁，表情痛苦，右上肢血压165/86mmHg，左上肢血压156/89mmHg；双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音；心浊音界无扩大，心率112次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，腹主动脉、肾动脉区未闻及血管杂音；双侧颈动脉搏动正常对称，双侧桡动脉及足背动脉搏动速弱。
神经系统检查未见异常。
入院急查：心电图示：窦性心动过速非特异性ST-T段改变；超敏肌钙蛋白、CK-MB未见异常；D-二聚体 1.26ug/mL;动脉血气pH 7.44 ,二氧化碳分压39mmHg，血氧饱和度96%，钠136mmol/L ，钾3.4mmol/L ,Lac 0.9mmol/L。
血常规示：WBC 11.2*10^9 (3.5-9.5)，NE% 77.5%，RBC 4.43*10^12，PLT189*10^9，HGB 144g/L ；急诊彩超示：心内结构未见异常；主动脉根部扩张、降主动脉内径增宽；肝胆胰脾未见异常。
临床思维（I）这是一个胸背部疼痛查因的病例。
临床上胸背部疼痛的常见原因有：（1）胸壁疾病（如肋间神经炎、带状疱疹）；（2）心血管疾病（如心绞痛、心肌梗死、肺动脉栓塞、主动脉夹层、急性心包炎）；（3）呼吸系统疾病（如胸膜炎、自发性气胸、支气管炎）；（4）消化系统疾病（胃食管反流病、食管裂孔疝、消化性溃疡）。
主动脉夹层病例报告
临床表现
急性主动脉夹层发病突然，90%以上 表现为前胸、后背或腹部突发性剧烈的撕 裂样或刀割样锐痛，疼痛可沿大动脉走行 方向传导和转移至腹部或下腹部,80%病人 伴有高血压和心动过速。
小结
1 疾病的特点
前胸、后背或腹部突发性剧烈 的撕裂样或刀割样，常伴有高 血压
2 鉴别诊断的分析
1.心肌梗死 2.肺栓塞 3.心绞痛
StanfordB型主动脉夹层,应在药物控制 血压、心率稳定后，限期行血管腔内修 复术
病因
主动脉夹层的确切病因尚不明确，常与以下情 况有关:高血压、遗传性结缔组织病(如马方综合 征、Tumer综合征、EhlersDanlos综合征)、 主动脉炎性疾病、动脉粥样硬化及其溃疡、动 脉瘤、主动脉缩窄、先天性主动脉瓣膜病多囊 肾高龄、妊娠钝性或医源性创伤等。
心电图
CT
初步诊断？
• 1.腹主动脉夹层 • 2.高血压病2级（极高危）
鉴别诊断
1.心肌梗死 2.肺栓塞 3.心绞痛
进一步辅助检查？
1.CTA 2.MRI
时间分类
01
2周以内
急性夹层
02 2周至2月 亚急性夹层
03 2月以后 慢性夹层
解剖分型：
Debakey分型 I型AD起源于升主动脉并累及腹主动脉 Ⅱ型AD局限于升主动脉 Ⅲ型AD起源于胸主动脉 ⅢA未累及腹主动脉 Ⅲ B累及腹主动脉
3 辅助检查
CT CTA MRI
4 疾病的治疗
Stanford A型 立即行急诊手术治 疗
Stanford B型 药物控制血压、心 率稳定后，限期行血管腔内修复术
主动脉夹层是一种致命性疾病，未经治疗的急性夹 层6小时内病死率将超过22.7％，24小时内将超过 50％，一周内将无论夹层起源于哪一部位,只要累及升主动脉 B型 夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动脉者
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临床表现
特点：
多样性、复杂性பைடு நூலகம்易漏诊、易误诊
• 疼痛
• 出血症状
• 缺血症状
• 压迫症状
• 心功能不全症状
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主动脉夹层临床表现
突发剧烈胸痛（见于90%的患者） 疼痛强度比部位更具有特征性 疼痛部位有助于提示夹层分离的起始部位 疼痛部位呈游走性提示夹层范围在扩大 疼痛常呈持续性，若突然消失又复出现提示 夹层再次撕裂 少数病人呈无痛性夹层
Ⅲa型：内膜剥离限于胸降主动脉，止于膈肌上 Ⅲb型：内膜剥离越过膈肌达腹主动脉
Stanford 分型 A型：夹层累及升主动脉，无论远端范围如何 B型：夹层累及左锁骨下动脉开口以远的降主动脉
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DeBakey分 型
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Stanford分 型
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AD发生率
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主动脉夹层病例讨论
外科多学科病例讨论—心外科
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1
病例汇报
鲍某某 女，41岁，因“突发昏迷1天”急诊入院，患者1天前 饮酒后出现肢体抽搐后晕厥，伴恶心、呕吐，嗜睡状态，呼 之可应，语言含糊不清，并进行性加重，小便正常，大便未 排。
既往高血压病史4年，自服药物控制，监测情况不详。饮酒史 查体：瞳孔等大等圆，对光反射正常，体温37.8，心率119次
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主动脉瓣关闭不全
• 突发主动脉反流是Ａ型AD常见并发症 • 目前认为其发病原因可能系夹层引起瓣
环扩大或瓣叶受累 ,或撕裂的内膜片突 入左室流出道所致 • 易误诊为其他病因所致主动脉瓣关闭不 全
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急性心肌梗塞
• 冠状动脉开口受累，导致急性心肌梗塞，以右冠多见 • 这种情况可能掩盖AD的诊断，如进行溶栓治疗会引起严重
/分，血压150/82mmHg,呼吸20次/分，双肺呼吸音清，主动 脉瓣听诊区可问及舒张期杂音，肠鸣音2次/分，四肢末梢凉， 左侧肢体肌力3级，右侧正常，四肢血压无差异，双侧足背动 脉波动可。 检验：血常规： WBC11.56*109 ，NE%82.2，HGB110g/l, 凝血：FIB4.43；生化基本正常，心肌酶谱正常。
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头颅CT
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入院诊断
主动脉夹层（ DeBakey Ⅰ型） 主动脉瓣关闭不全 高血压病3级（极高危组） 脑血管病变？
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治疗经过
患者于2015-1-14凌晨1点入院，于当日3时出现心率增快，脑 血氧症状加重明显。
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主动脉夹层病因
高血压病. 动脉粥样硬化性. 动脉中层病变（马凡综合症、 ED综合症、大动脉炎）. 遗传因素（无症状家族性夹层动脉瘤）. 外伤. 其他（先天性因素[弓缩窄、二瓣化畸形] 、 妊娠）.
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流行病学
发病率约为5-30/百万 男女比例为2 ～5 :1 近侧主动脉夹层发病的高峰年龄在50～55 岁 而远侧主动脉夹层在60～70 岁 在主动脉夹层的病人中,有62 %～78 %的病人有高血压,尤
完善检查后急诊行主动脉成型+升主动脉人工血管置换+主动 脉全弓人工血管置换+象鼻支架植入术
术后10小时意识恢复；术后3日拔除气管插管；术后5日下地 活动；术后2周恢复良好（左侧肌力恢复正常）出院。
分别于1月、3月、6月随访无不适主诉。
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８０％-９０％有高血压，特别累及肾动脉时
低血压常见于近端动脉夹层
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主动脉夹层临床表现
夹层破裂或压迫症状：心血管系统
主动脉瓣返流：是近端夹层的重要特征之一 脉搏异常：夹层血肿压迫或内膜片阻塞头臂血管
或锁骨下动脉或股动脉致脉搏减弱或消失 夹层血肿累及冠状动脉致心绞痛或心肌梗死 夹层血肿压迫上腔静脉出现上腔静脉阻塞综合征 夹层血肿破裂至心包腔引起心包积血、心脏压塞
胸痛 可见于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型ＡＤ 腹部剧痛 常见于Ⅲ型ＡＤ
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主动脉夹层临床表现
高血压伴“休克”外貌
约半数近端夹层和几乎全部远端夹层有高血压 除少数Marfan综合征外，急性发作时都有高血压，并伴
有面色苍白、大汗淋漓、烦躁不安而貌似休克 夹层累及头臂动脉可出现一侧假性低血压 低血压时常是夹层破裂到心包腔或胸腹腔的结果
其是近侧主动脉夹层,占70 % 40岁以下的ＡＤ患者 50%发生于妊娠妇女
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自然预后
病时间 24小时
1周内 2周内 1年内
死亡率 1%每小时
50% 70% 90%
该病为心血管疾病中最致命的重症之一。
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致死原因
1.主动脉破裂、心包填塞
主动脉夹层致死的首要原因
2. 主动脉瓣关闭不全急性左心衰
后果，早期死亡率高达71% ，因此临床上必须高度重视这 种特殊情况。急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在进 行溶栓或抗凝治疗前，首先要除外AD
脉仍存在夹层，需随访，定期复查。
3）治疗方式及时机的选择
4）病例病情急、重、死亡率高，需医院大力支持，需兄弟科
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室多多帮助，在此感谢手术室、麻醉科、血液科、放射科、
主动脉夹层 (Aortic Dissecction, AD)
概述：主动脉腔内的血 液通过破裂的内膜，进 入主动脉壁中层形成夹 层血肿，并沿主动脉壁 纵轴延伸剥离的严重心 血管疾病。
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病例总结
1）典型夹层易于诊断，特殊类型夹层动脉瘤存在误诊的风险
，该患者首要表现为神经系统症状，易于误诊，易于漏诊，文 献报道AD无疼痛表现的约占10%，首要表现神经系统症状约占 17-30%，首要表现胃肠道症状占约20%。
2）该患者为DeBakeyⅠ型夹层，累及全程主动脉，本次解决 问题主要是升主动脉、主动脉弓以及降主动脉动脉，腹主动
近端夹层主动脉瓣关闭不全的发生率在 70%～90%
3. 重要脏器供血障碍
脏器缺血坏死，造成脏器功能衰竭（脑、 脊髓、腹腔
脏器(肝、肾、肠道）、下肢）
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病理分型
DeBakey分型
Ⅰ型：内膜破口位于升主动脉或弓部，内膜剥离至主动脉弓 和降主动脉，甚至 达髂动脉
Ⅱ型：内膜破口位于升主动脉，内膜剥离限于升主动脉和部分弓部 Ⅲ型：内膜破口位于主动脉之左锁骨下动脉开口远端