高血压病诊断治疗的最新进展

高血压病诊断治疗的最新进展南京鼓楼医院心内科李锡明心脑血管疾病是当今人群死亡的重要原因之一。

而高血压在脑卒中，冠心病、心力衰竭等病征的发病机制方面占有十分重要的地位。

在我国高血压的发病率和患病率均有显著的增长，根据流行病学资料估计我国高血压患病人数约1.6亿。

因此高血压的防治一直是国际医学界的重要研究课题。

随着长达数十年的流行病学及各种大型临床试验研究，人们对高血压的各种危险因素及高血压与冠心病、糖尿病等的相互影响以及高血压对靶器官特别是心、脑、肾损伤的机理都有了一个较为深入清楚的认识。

在这个基础上1998年底（1998年9.29-10.1）在日本召开了第七届世界卫生组织/国际高血压联盟（WHO/ISH）的高血压大会，确定了WHO/ISH高血压治疗指南（WHO/ISH Guidelines for the Management of hypertension）。

1999年公开发表了这一指南。

这一指南颁布是高血压防治工作的里程碑，是20世纪高血压防治研究的总结。

该指南在以下几个方面有较为突出的特点：（1）明确了诊断高血压的水平。

（2）治疗高血压要达到的目标水平。

（3）根据血压水平参考靶器官损伤程度及与高血压密切有关的临床病症确定危险分层。

（4）明确影响预后的各种因素，将心血管事件发生频率紧密地和高血压患者的预后相联系，并特别关注合并糖尿病的高血压患者。

（5）全面提出了高血压的防治方案。

这个指南经过近几年的临床实践及出现了新的相关临床实验结果，WHO/ISH于2003年又发布了新指南。

我国根据2003年美国发表的JNC-Ⅶ、2003年欧洲高血压指南、WHO/ISH 2003年指南及我国的实际情况于2004年10月在北京发布了中国高血压指南的实用本，这个指南与WHO/ISH的指南内容相似。

以下就该指南的有关内容及高血压治疗中的有关问题做一介绍。

一、高血压的诊断与分类1、高血压的定义：收缩压（SBP）≥140mmHg或和舒张压（DBP）≥90mmHg。

在1999年指南以前WHO及我国关于高血压的定义均是SBP>140mmHg,DBP>90mmHg。

虽然，选择某一血压水平作为高血压标准是人为的，但是这一概念性的变化是有重要含义的。

下面提到的正常血压，正常高值以及I级、2级、3级高血压的分类充分反映了20世纪高血压流行病学及临床研究成果即血压水平和脑卒中，冠心病发病的危险性在一定程度上是呈连续线性关系的。

2、高血压的分类：见表1表1 根据血压水平的高血压定义和分级类型收缩压舒张压（mmHg）(mmHg)正常血压<120 <80正常高值120-139 80-89高血压≥140 ≥901级高血压（轻度）140-159 90-992级高血压（中度）160-179 100-1093级高血压（重型）≥180 ≥110单纯收缩期高血压≥140 ＜90注：当收缩压和舒张压处于不同类型时，取较高的类型。

二、影响高血压患者预后的因素影响高血压患者预后的因素见表2。

将这些因素定量化称之为定量预后的危险分层见表3。

表2 影响高血压患者预后的因素心血管的危险因素* 器官损害**与高血压有关的临床疾病I用于危险分层的危险因素左室肥厚（EKG、ULG、X线）脑血管病（出血、卒中、TIA）收缩压和舒张压水平（1、2、3级）蛋白尿和（或）血肌酐↑心脏疾病：心肌梗塞男性>55岁女姓>65岁超声或X线证实有动脉壁增厚心绞痛，冠状动脉血管重建术，吸烟颈动脉IMT≥0.9mm或粥样斑块充血性心力衰竭。

总胆固醇>5.7mmol/L、LDL＞3.3 血肌酐轻度升高（男115-133，女肾脏疾病：糖尿病肾病，mmol/L、HDL＜1.0 mmol/L 107-124umol/l 肾损害Cr男＞133，女＞124，早发心血管病家族史微白蛋白尿（30-300mg/24hr）肾功能衰竭腹型肥胖腰围男＞85cm，女＞80cm 外周血管疾病或BMI≥28kg/m2视网膜病变：出血或渗出，视C反应蛋白＞1mg/dl渗出，糖尿病乳头水肿* 器官损害相当于以前WHO制定的2期高血压，**与高血压有关的相关疾病相当于以前WHO的3期高血压。

表3 定量预后的危险分层其它I级2级3级危险因素（轻型高血压）（中型高血压）（重型高血压）和疾病史SBP140-159或SBP160-179或SBP≥180mmHgDBP90-99mmHg DBP100-109mmHg DBP≥110mmHgI 无其它危险因素低危中危高危II 1～2个危险因素中危中危很高危III 3个或以上危险因高危高危很高危素或TOD或糖尿病IV 与高血压有关的很高危很高危很高危相关疾病注：危险分层指10年内脑卒中或心肌梗塞危险：低危组<15%；中危组15-20%；很高危组≥30%。

TOD指靶器官损害。

从这2种表中我们看到指南高度重视影响高血压病人的各种危险因素；明确靶器官损害的判断标准；有或无有关临床疾病是影响预后的重要指标；特别指出了糖尿病防治的重要性。

对预后的判断不但要看血压的分级水平而且要对其进行危险分层。

这一改变的结果使人们注意到高血压治疗成功与否不仅取决于血压下降水平，还要治疗和有效控制伴随的危险因素和相关疾患。

三、高血压降压目标近年来，明确提出治疗高血压病人的主要目标是要取得最大程度地减少心血管发病和死亡的危险。

由于心血管病事件的危险与血压之间呈连续性相关，因此，血压被控制的目标应该是和血压诊断标准一致，即将血压降到“正常高值”以下甚至降到“正常”水平。

HOT研究结果提供了这方面的依据。

英国的UKPDS也证实了严格血压控制组主要心血管病的危险性有明显降低。

对有糖尿病的高血压病人，血压应降到<130/85mmHg。

建议对已有肾病表现的即尿蛋白>1g/d，理想血压为〈125/75mmHg，尿蛋白0.25-1g时,理想血压为130/80mmHg.四、高血压的药物治疗1、高血压药物开始治疗的时间：高血压人何时开始药物治疗，JNC第六次报告做了明确的规定见表4。

表4 危险分级与治疗血压水平（mmHg）A组B组C组（无危险因子）（≥1危险因子，无糖尿病（有TOD/CCD或糖尿病TOD/CCD）正常高值生活方式调整生活方式调整药物治疗（130-139/85-89）1级12个月的生活6个月的生活方式调整药物治疗（140-159/90-99 方式调整2级和3级药物治疗药物治疗药物治疗（≥160/≥100）从表中可以看到病人开始治疗与其所具有的危险分级有密切关系，例如一个病人具有糖尿病或有中风史的病人（TOD/CCD）虽然其血压在正常高值也应给予药物处理。

2、抗高血压的常用药物：目前，治疗高血压病的药物品种繁多。

但在临床常用的一线药物有利尿剂，钙拮抗剂，β受体阻滞剂，转换酶抑制剂以及血管紧张素-Ⅱ受体拮抗剂。

以下就这些药物的一些特点及问题做一简介。

1），利尿剂：利尿剂治疗高血压已有近40年的历史。

多个临应实验已证实小剂量的噻嗪类利尿剂治疗高血压可降低心衰，冠心病和中风的发病率，其还可以促进钙的重吸收，对绝经期后妇女骨质疏松有特殊的益处。

对血清肌酐>2.5mg/dl的患者使用袢利尿剂。

关于利尿剂与肾细胞癌的关系，并无证据。

利尿剂对糖、电介质及脂代谢的影响由于使用量很小一般可以不考虑。

噻嗪类利尿剂（双克）一般剂量12.5mg-25mg，最好不超过50mg，大剂量噻嗪类利尿剂，并不特别增加降压疗效，反而增加付作用。

2）钙拮抗剂钙拮抗剂的应用也曾有过争论，但多项临床试验包括Syst-Eur, HOT, INSIGHT等均提示钙拮抗剂通过血压的降低可以降低心血管系统的病死率。

临床使用的钙拮抗剂包括二氧吡啶类及地尔硫草。

对心衰患者如需使用钙拮抗剂可考虑使用氨氯地平或非洛地平。

尽量使用长效的钙拮抗剂，钙拮抗剂对高血压肾脏的保护作用基于系统动脉压的降低，对于已有蛋白尿的病人，ACEI优于钙拮抗剂。

在这种情况下钙拮抗剂可考虑做为ACEI不能控制血压时的补充用药。

3）、β受体阻滞剂：该药已有长期使用的经验，多项临床实验也证明其可减少心血管事件的发生率，其降压作用机制尚未完全明了，主要可能与抑制肾素的分泌有关。

由于其有负性频率作用，该类药物对于年青人，心率偏快的可首先考虑使用，而对于老年人，心率偏慢的，并不做为首先考虑的药物，除非有特殊需要。

β受体阻滞剂有影响糖脂代谢方面的作用，但它的收益是明确的，所以并不防碍其在糖尿病患者中的使用，（如英国UKPDS试验）。

但对于有糖尿病倾向的高血压患者，如无特殊需要，可考虑选择其它抗高血压药物。

其禁忌症及付作用众所周知，但要注意一些人疲乏感很重，影响其生活质量。

4）、转换酶抑制剂：目前已可做为一线用药。

在高血压合并心功能不全，心肌梗塞，中等度以下的肾功能不全，糖尿病肾病，蛋白尿等可首先考虑使用此类药物。

在肾功能不全的病人使用，要监测血肌酐浓度，和保钾利尿剂合用要慎重。

禁用于妊娠妇女，单或双侧肾动脉狭窄。

其突出的付作用为咳嗽。

血管性水肿少见但严重，一般在黑人中发生较高。

5）、血管紧张素II受体拮抗剂：在近年逐步应用于临床，由于时间较短，临床应用经验不多。

但一些临床试验显示其对心力衰竭和肾脏保护的益处。

总的来说ARB的应用范围及禁忌症与ACEI类似，但其没有咳嗽的付作用，所以在患者不能耐受ACEI时，可选用ARB。

各种ARB目前的资料看来在降血压方面差异不大，部分资料认为伊贝沙坦的作用可能更强。

目前也可考虑将此药列为一线用药。

6）、α受体阻滞剂：去年美国心肺血液委员会终止了多沙唑嗪（doxazosin）继续在ALLHA T试验中应用，因为与其它抗高血压药物，如利尿剂相比心血管事件的发生率增高，这一结果影响了α受体阻滞剂作为抗高血压的一线用药的地位，目前定位只能与其它抗高血压药物合用。

3、关于联合用药及剂型：尽可能使用一天一次的长效药物，这样可以使降压平稳。

而短效的药物，可造成血压波动较大，（可以说是间断降压），对病人不利。

因为高血压牵涉到多个升、降压环节，单一药物常规剂量往往不能降至目标血压，这种情况下考虑联合用药。

目前认为有协同作用的联合为：（1）β受体阻滞剂+钙拮抗剂；（2）β受体阻滞剂+利尿剂；（3）钙拮抗剂+转换酶抑制剂（4）转换酶抑制剂+利尿剂；ARB的联合用药与ACEI相同。

目前已有一些小剂量复方固定制剂，如海捷亚等，这将是以后药物剂型发展的方向之一。

4、单纯收缩期高血压：流行病学资料显示脉压增大、收缩压升高是心血管疾病的高危因素。

这种人群年龄偏大，大动脉顺应性降低，收缩压高，舒张压不高或偏低。

脉压增大已是心血管病的一个独立危险因素。

已有一些试验如SHEP、 Syst-Eur及Syst-China等证实对老年收缩期高血压治疗可降低心肌梗塞，心衰及中风的发病率。