外科感染

疖（furuncle）
面疖
常较严重，红肿范围较大，且容易伴有寒战 发热和头痛
鼻、上唇及周围（称“危险三角区”）的疖， 加重或被挤碰时，病菌可经内眦静脉、眼静 脉进入颅内，引起颅内化脓性感染，可有发 热、头痛、呕吐、意识失常等
4、真菌感染： 真菌侵入黏膜和深部组织---局部炎症
---肉芽肿、溃疡、脓肿或空洞，甚至全身反应
六、临 床 表 现
1、局部表现：
急性炎症：红肿热痛、功能障碍 慢性炎症：疼痛轻、局部肿胀或硬节肿块 浅表脓肿---波动感
2、全身表现 ：发热、呼吸心率加快、血象紊乱、
尿少、休克、MOF
3、受累器官-系统的功能障碍 4、特异性表现 ：如破伤风引起强直性痉挛
B细胞免疫应答
B细胞活化---克隆扩增为浆细胞---抗体与细胞因子 抗体：
① 中和抗原使之失去毒性 ② 抗体和抗原结合形成复合物
活化补体杀伤病原菌 调理清除病原体 ③ 分泌型Ig---防止呼吸道、消化道感染
免疫记忆
记忆性T、B细胞-----远期保护作用 相同病原体再次入侵，再次免疫应答
更快速、强烈和持久 细胞免疫和体液免疫功能均提高
1、病菌的粘附因子、荚膜和微荚膜
( 有利入侵、抗吞噬作用和细胞内繁殖）
2、病菌毒素： 病菌的胞外酶类、外毒素、内毒素
3、侵入组织内病菌的数量与增殖速率
伤口污染的细菌数>105/g----感染 局部有坏死组织、血肿或异物>100/g---感染 伤口污染的细菌数<105/g ----不感染
病菌毒素的作用
人体易感染的原因 ③
3、条件性感染
条件性感染（机会感染）：
表皮葡萄球菌是正常菌群，人体抵抗力降低 时引起泌尿道感染、心内手术后感染
二重感染（菌群交替症）：
与病菌的耐药性有关
四、 致病菌
1. 非特异性感染的致病菌 2. 特异性感染的致病菌：
结核杆菌、破伤风杆菌、梭状芽孢杆菌、 炭疽杆菌
3. 其他感染的致病微生物：病毒、真菌 4. 寄生虫：阿米巴原虫、蛔虫、血吸虫
3、深在的病变： 应视其所在的组织器官以及进展程度，参考全身 情况，直接施行手术处理或先用非手术疗法
（二）改善全身状态
休息、饮食 纠正水电酸硷紊乱以维持体液平衡 营养支持：热量、维生素、EN或TPN 适当输血、丙球 治疗原发病 并发休克和MOF者，加强监护治疗 重症----激素、炎症介质抑制剂
（三）抗菌药物的应用
病菌的鉴定：
涂片G染色、细菌培养+药敏、 免疫学诊断（结核、包虫病、CMV） 肝功能、肾功能、尿常规等
辅助检查 ②
2、影像学检查 用于深部感染的诊断
X片 超声 CT MRI
八、外科感染的预防
1、防止微生物污染---正确清创、无菌原则 2、增强机体的抗感染能力
① 及时使用有效的特异性免疫疗法 ② 积极治疗糖尿病、尿毒症等抗感染能力降低的病症 ③ 改善病人的营养状态 ④ 合理应用抗菌药物
非特异性感染 (nonspecific infection)
化脓性感染或一般感染
如疖、痈、丹毒、急性乳腺炎、急性阑尾炎等
常见致病菌有葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌等 其特点是： 1) 同一种致病菌可以引起几种不同的化脓性感染 2) 而不同的致病菌又可引起同一种疾病 3) 有化脓性炎症的共同牲特征，即红、肿、热、 痛和功能障碍 4) 防治上也有共同性
七、外科感染的诊断
（一）临床检查 1、病史和体格检查 2、局部表现：
深部脓肿：波动感不明显，表面水肿压痛，可有发热，
白细胞增高，穿刺（+）
波动感是脓肿的主要诊断依据
3、全身表现和特异性表现 4、器官-系统的功能障碍
（二）辅助检查 ①
1、实验室检查 白细胞数及分类：
总数>12×109/L或小于4×109/L或发现未成熟 的白细胞，应警觉病情较重
慢性感染：
超过2个月或更久者，部分为急性感染迁延而致
亚急性感染： 介于急慢性感染之间者
➢ 部分为急性感染迁延而致 ➢ 部分与毒力弱、有耐药性的细菌或宿主抵抗力
较弱有关：如白色念珠菌、变形杆菌的尿路感染
按病原体来源和入侵时间分
1) 原发性感染：伤口直接污染造成的感染 2) 继发性感染：伤口愈合过程中出现的感染 3) 外源性感染：
3、切断病原菌的传播途径：预防院内感染
九、外科感染的治疗
治疗原则：
消除感染病因和毒性物质， 制止病菌生长，
增强机体抗感染能力以及促进组织修复
（一）局部处理：
l、保护感染部位，以免感染范围扩展。 2、浅部的急性病变：
未成脓时促使病变消退或局限成脓（制动、外用药、理疗） 成脓后应及时使脓液排出，切开或、扩大破溃口引流 感染的伤口创面则用换药方法处理
（二）特异性感染
1、结核病的局部病变：
菌体的磷脂、糖脂和结核菌素---较独特的浸润、结节、 肉芽肿和干烙样坏死----冷脓肿、混合性感染
2、破伤风： 急性炎症，痉挛毒素引起随意肌紧张与痉挛，
不引起明显的局部炎症
3、气性坏疽： 产气荚膜梭菌---多种毒素---血细胞、
肌细胞崩解并有气泡---严重全身中毒
病程演变（病理）②
非特异性感染
病程演变与结局
决定于致病菌的数量和毒力、人体的局部和 全身的抵抗力、治疗措施的及时性和正确性 1、感染局限化，炎症好转或治愈 （有效治疗） 2、局部化脓，肉芽生长瘢痕愈合 3、炎症扩展（菌血症、脓毒症、SIRS）
病菌多、毒力大，机体抵抗力降低
4、转为慢性炎症（少量病菌残留，抵抗力降低，感染再发）
2、获得性免疫
特异性免疫
T细胞免疫应答 B细胞免疫应答 免疫记忆
T细胞免疫应答
T细胞识别抗原---细胞因子作用下激活---效应细胞
效应细胞：
➢ 细胞毒性T细胞----杀伤病原体感染细胞 ➢ Th1细胞----诱发以单核巨噬细胞浸润为主的
局部炎症，介导抗病毒和抗胞内 菌感染的细胞免疫 ➢ Th2细胞----促进抗体形成，介导抗胞外菌和 寄生虫感染的体液免疫
1) 胞外酶: 侵蚀和分解组织，使感染易扩散
如蛋白酶、磷脂酶、胶原酶
2) 外毒素：细菌体内产生后释放或菌体崩解后生
成的毒素，如溶血毒素破坏血细胞，破伤风 毒素作用于神经而引起肌痉挛
3) 内毒素：G-细胞壁的脂多糖成分，可激活补体、
凝血系统，释放细胞因子等，引起发热、休 克、代谢改变、白细胞变化等全身反应
非特异性感染的致病菌
细菌
G
脓液特点
葡萄球菌
+ 稠厚、黄色无臭
链球菌
+ 稀薄、淡红、量多
大肠杆菌
- 稠厚、恶雷伯菌、沙雷菌 - 脓液恶臭产气
类杆菌（厌氧菌）感染特点：内源性；多菌性；
迟发性；脓液恶臭产气；普通培养（-- ）；耐药性
五、病程演变（病理）①
吞噬细胞： ①巨噬细胞：吞噬病原体与异物，清除凋亡细胞，
分泌细胞因子，介导炎症
②中性粒细胞：直接吞噬病原体，释放溶酶体酶、
过氧化物和杀菌物质，杀灭化脓菌
细胞因子
病原体---免疫细胞活化---细胞因子 细胞因子： IL、TNF、IFN、趋化因子、生长因子 内毒素、G+菌、真菌能刺激巨噬细胞分泌 细胞因子 启动炎症反应的细胞因子： TNF、IL-1、IL-6和趋化因子 抗病毒细胞因子： IL-12、IL-15和IFN
根据细菌培养和药敏合理选择 给药方法和时间 预防性用药 联合用药 注意事项（轻、局限可不用）
第二节 浅部化脓性感染
一、疖（furuncle）
1、定义：俗称疗疮
单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染
2、病因：
以金黄葡萄球菌为主，偶可由表皮葡萄球 菌或其他病菌致病。
疖（furuncle）
3、好发部位：
第 一 节 概 论
外科感染的定义：
指需要外科治疗的感染性疾病，包括 创伤、手术、烧伤、介入性诊疗等并 发的感染 在外科领域中最常见，约占所有外科 疾病的1/3～1/2
外科感染特点：
1. 多是几种需氧菌与厌氧菌的混合感染 2. 以内源性感染为主 3. 多有明显而突出的局部症状和体征 4. 常需手术治疗 5. 病变常比较集中在某个局部，发展后常
（二）人体的抗感染免疫
1、天然免疫 2、获得性免疫
1、天然免疫
宿主屏障：
完整的皮肤、黏膜和抑菌作用物质---体表屏障
吞噬细胞与NK细胞（固有免疫） 补体：
感染早期---膜攻击复合物---溶细胞作用 补体激活---趋化、调理作用---提高吞噬细胞杀菌作用
细胞因子
固有免疫
固有免疫：
吞噬细胞与NK细胞能够识别多种病原体的共同 成分，吞噬、杀伤病原体或病原体感染的细胞
（三）、人体易感染的原因 ①
1、 局 部 情 况 ：
① 皮肤粘膜的缺损或病变：如创伤、手术 ② 管腔阻塞：如乳腺导管阻塞---乳腺炎 ③ 局部组织血流障碍或缺血 、水肿、积液 ④ 留置导管处理不当 ⑤ 异物或坏死组织存在---吞噬细胞不能发挥功能 ⑥ 皮肤或粘膜先有某种其他病变如褥疮、下肢
静脉曲张的溃疡继发感染
二、病原体致病因素 与宿主防御机制
正常菌群（有重要生理意义）变成病 菌或者外界的病菌大量侵入组织内繁殖， 同时人体的抗感染能力有一定的缺陷。
（一）、病原体致病因素 ①
外科感染的发生与致病微生物的数量 和毒力有关
毒力：
病原体形成的毒素或胞外酶的强度 以及入侵、穿透和繁殖的能力
病原体的致病因素 ②
2) 医院内感染： nosocomial infection
指在医院内因致病微生物侵入人体所引起的感染 如医院内发生的创伤和烧伤感染，呼吸和泌尿系统感染
主要病菌是条件性病原菌
3) 二重感染（菌群交替症）：superinfection